龙胆泻肝汤治疗肝阳上亢证高血压的机理分析

龙胆泻肝汤治疗肝阳上亢型高血压的机理分析 笔者：冯振鸿 【摘 要 】高血压是危害人民健康的常见病，以动脉血压增高为其主要临床现，可引起血管、脑、心、肾等器官的病变。一般说来，病的早期多为“肝” 阳偏盛即肝阳上亢，中期多数属肝肾阴虚，晚期多属阴阳两虚。自古以来接中医辨证分型进行治疗肝阳上亢型一般治以平肝潜阳，用天麻钩藤饮加减。但笔者认为在临床中，此病症更适宜用龙胆泻肝汤进行治疗。结果表明，口服龙胆泻肝汤加减治疗肝阳上亢型高血压病，其降压及改善眩晕、头痛等临床症状效果明显，尤以对改善临床症状效果显著。 【关键字】高血压 肝阳上亢 天麻钩藤饮 龙胆泻肝汤 高血压是危害人民健康的常见病，以动脉血压增高为其主要临床表现，可引起血管、脑、心、肾等器官的病变。祖国医学所记载的“肝阳”、“肝火”、“肝风”、“中风”、“眩晕”、“头痛”等症，包括了本病及其并发症等的一系列症状。祖国医学认为，本病与“肝”、“肾”两脏有关。体质的阴阳偏盛或偏虚，气血功能失调，是发病的内在因素。其发病机理主要为上实下虚，上实为“肝”气郁结，“肝”火，“肝”风上扰，气血并走于上。下虚为“肾”阴虚损，水不涵木，“肝”失去滋养，而致为“肝”阳偏盛。患病日久，阴损及阳，又导致阴阳两虚，出现相应的征候。一般说来，病的早期多为“肝” 阳偏盛即肝阳上亢，中期多数属“肝”“肾”阴虚，晚期多属阴阳两虚。自古以来接中医辨证分型进行治疗肝阳上亢型一般治以平肝潜阳，用天麻钩藤饮加减。但笔者认为天麻钩藤饮须有平肝熄风、清热活血、补益肝肾之功效，但其解肝郁、清肝火之力不及龙胆泻肝汤。在临床中，此病症更适宜用龙胆泻肝汤进行治疗。 1．龙胆泻肝汤方剂学分析 1．1《兰室秘藏．阴痿阴汗门》：龙胆草、生地、当归、各三分，柴胡、泽泻各一钱，车前子、木通各五分。《医宗金鉴》方有黄芩、栀子、甘草、龙胆草、生地、当归、柴胡、泽泻、车前子、木通。《卫生宝鉴》黄芩、栀子、甘草、龙胆草、柴胡、人参、天门冬、黄连、知母、麦门冬、五味子。《症因脉治》方无天门冬、五味子有连翘。《杂病源流犀烛.身形门》栀子、龙胆草、柴胡、黄连、连翘、大黄、白芍、青皮、滑石、木通。《医方集解》黄芩、栀子、甘草、龙胆草、生地、当归、柴胡、泽泻、车前子、木通。关于龙胆泻肝汤的组成出处甚多，今人多以《医宗金鉴》为准方，所以笔者谈的龙胆泻肝汤是以《医宗金鉴》的为准方。 1．2龙胆泻肝汤组成：黄苓、栀子、甘草、龙胆草、生地、当归、柴胡、泽泻、车前子、木通。 1．3方解：方中龙胆草大苦、大寒，归肝、胆、胃经，上能清肝胆实火，下能泻肝胆温热，两擅其长；《别录》：“除胃中伏热，时气温热，热泄下利……益肝胆气，止惊惕。”故以为君。黄芩苦寒、归肺、胆、大肠经，泻火燥湿。栀子苦寒、归肺、心、脾、胃、三焦经，清热泻火，除烦利胆。《药性论》“治时疾，除热及消渴，口干，目赤肿痛。”故用黄芩、栀子为臣，以助龙胆草，又能解口干，消目赤肿痛、除烦。木通《中药学》“能通利血脉，利关节，利尿通淋。”《日华子本草》“天行时疾，头痛目眩，赢劣乳结。”泽泻甘，寒，归肾、膀胱经。《中药学》“肾阴不足，相火偏亢的遗精，本品可发挥渗湿泄热和泻相火的作用。”车前子甘，微寒，归肝、肾、肺、小肠经。《药性论》“能去风毒，肝中风热……去心胸烦热。”泽泻、车前子、木通三药合用能通利血脉，利关节，渗湿泄热，泻相火，去肝中风热 ，使阳亢气血上壅的诸症得消，故用以为佐。以上六药合用，主要清泻相火、渗湿泄热，是为实邪而设。须能通利血脉，利关节；但肝阳上亢证是上实下虚，肾阴虚于下的征候。上药未能滋养肾阴故下虚诸症不得自消；肝又是主藏血之脏，体阴而阳用，肝火内成，则易伤阴血；苦寒渗利之品亦能化燥伤阴。生地甘，寒，归心、肝、肾经。《本草新编》“凉头面之火，清肺肝之热。”《中药学》“可以滋阴以收降火、润燥、生津等效；各脏腑的阴虚燥热证，皆多用。”当归甘、辛、温，归肝、心、脾经。能补血活血，调经止痛，润肠通便。《中药学》“能补血以养肝。”《日华子本草》“破恶血，养新血。”故又佐以生地滋养肝肾阴，当归补血以养肝。使邪去而不伤正又能治其下虚；使水能涵木。肝主疏泄，升发条达，肝火内郁，肝气不舒，苦寒降泄之品也会抑郁肝性。柴胡苦、微寒，归肝、胆经；疏肝解郁。《滇南本草》“行肝结逆结之气。”故又以柴胡疏畅肝胆，并能清肝胆之热，亦为佐药。《用药法象》“甘草，阳不足者，补之以甘，……其性能缓急，而又协和诸药，使之不争。”故使以甘草调和诸药，并可防苦寒伤胃。综观全方，泻中有补，降中有升，泻其上实又能补其下虚，祛邪而不伤正，泻火而不伐胃配伍精当诚为治肝之良方。泻其上实，肝气郁结，肝火，气血并走于上，又能补其下虚，“肾”阴虚损，皆可相应而愈。 2 现代研究： 大鼠离体心脏实验表明，给予龙胆泻肝汤0.12、0.25 、0.5mL∕次后，冠流量均无明显规律性改变，心肌收缩力多见先减弱后增强，心率明显变慢。给予本药1mL∕次后，离体兔耳血管灌液滴数较用药前明显增加（P＜0.05）且灌流量增加与剂量呈平行关系（1）。提示本药有扩张外周血管作用。本方不可使麻醉猫血压明显下降，静脉给药1g∕Kg，血压下降33.4﹪,但1min内恢复正常。随着用药量增大，降压幅度亦增大，持续时间延长。用量增大到8g/Kg时，血压下降73mm/Hg，降压百分率47.7%，维持时间为5～10min（1）。临床药理学研究表明，本方对患者异常的血流变学有显著改善作用，可使低切率下全血黏度、血浆黏度、红细胞压积明显改善（P＜0.01）,红细胞电泳也有显著改善(P＜0.05）（2）。王喜云，等测量麻醉家兔股动脉插管给药前后尿量变化及用比浊法测尿内钠、钾含量。结果兔排尿量比用药前显著增加，但尿中钠、钾离子排出量无明显变化（1）。 3．临床病例： 3．1病例一．李某某，男，56岁。2008年4月6日初诊。半年来无明显诱因出现眩晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤，急躁易怒，失眠多梦，腰膝酸软，头重脚轻，舌红，舌苔薄黄，脉弦数。测血压170mmHg/100 mmHg西医诊为高血压病。多方治疗，效果不理想，血压不稳定。中医证属肝郁化火、肝阳上亢。治以平肝潜阳、清热利湿。方选龙胆泻肝汤加减:龙胆草30g、木通、甘草各6g，当归、泽泻、钩藤各15g，生地30g，柴胡、黄岑、桅子各10g。服3剂，头晕目胀均减，舌苔薄黄，脉弦，血压150mmHg/95 mmHg。上方加夏枯草20g,牛膝15g,服5剂，失眠多梦，腰膝酸软，头晕大减，心情转佳。上方又服20余剂，诸症悉除，停药后血压稳定在125mmHg/75 mmHg。至今未服用中西医药物。 3．1．1分析：李某某属肝郁化火、肝阳上亢。传统治疗方法应以天麻钩藤饮，但笔者认为天麻钩藤饮有平肝熄风、清热活血、补益肝肾之功效，但其清热之力不及龙胆泻肝汤。李某某舌红，舌苔薄黄，脉弦数夹有湿热使用龙胆泻肝汤更为适宜。不但能平肝潜阳又能清热利湿。 3．2病例一．张某某，男，60岁。2008年4月23日初诊。一年来无明显诱因出现眩晕耳鸣，头部胀痛，面红目赤，急躁易怒，失眠多梦，腰膝酸软，舌红少津，舌苔薄黄，脉弦。测血压180mmHg/120 mmHg西医诊为高血压病。多方治疗，效果不理想，血压不稳定。中医证属肝郁化火、肝阳上亢。治以平肝潜阳。笔者方选天麻钩藤饮加减:天麻、钩藤、杜仲、牛膝、黄岑、桅子各10g，石决明、桑寄生、夜交藤各15g，益母草20g。服17剂，失眠多梦减轻，头部胀痛，眩晕耳鸣，面红目赤，急躁易怒未见减轻，血压170mmHg/115 mmHg。笔者见用药效果不佳改用龙胆泻肝汤加减:龙胆草30g、木通、甘草6g，当归、泽泻、生地15g，柴胡、黄岑、桅子各15g。服5剂，头部胀痛，眩晕耳鸣，面红目赤，急躁易怒均减。舌红润，舌苔薄白，脉弦细，血压145mmHg/100 mmHg。上方加夜交藤15g，牛膝20g，生地用至25g服5剂，失眠多梦，腰膝酸软大减，心情转佳。上方又服30余剂，诸症悉除，停药后血压稳定在130mmHg/85 mmHg。 3．2．1分析：张某某须属肝郁化火、肝阳上亢。但以天麻钩藤饮治之疗效不佳故笔者改用龙胆泻肝汤加减治之。用龙胆泻肝汤泻其上实使肝郁得解，肝火得清。后方加夜交藤15g、牛膝20g，生地用至25g意在滋阴以收降火、润燥、生津，方中加夜交藤、牛膝意在加强全方治其下虚的作用。故用药后诸症悉除疗效满意。 4．肝阳上亢证的临床辨证及机理分析 肝阳上亢证是指肝阳亢扰于上，肝肾阴虚于下所表现的上实下虚征候。 4．1临床表现： 《中医诊断学》：“眩晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤，急躁易怒，失眠多梦，腰膝酸软，头重脚轻，舌红少津，脉弦或脉细数。”《中医大辞典》：“头晕目眩，头痛，面赤，眼花，耳鸣，口苦，舌红，脉弦细数等症。”《中医病症诊断疗效》：“眩晕，头痛或胀，腰膝酸软，耳鸣，烦躁易怒，失眠多梦，舌质红，苔薄白或少苔，脉弦细或脉弦有力。”王海霞选取汉代至清末有关肝阳上亢证的医案，以及 1985年至今20年间有关高血压病肝阳上亢证之病案，分别建立数据库，进行频次和频率统计按症状分类医案。共得古代病案217个，现代病案162个，涉及主要症状 17类。经统计学处理，结果显示眩晕、头痛、颈胀、面红目赤、口干口苦、烦躁易怒、腰膝酸软、心悸、失眠、舌红、脉弦等主要症状，在古代肝阳上亢证与现代高血压病肝阳上亢证中出现率的差别无统计学意义（Ｐ>0.05)（4）。综上所述肝阳上亢临床表现主要表现眩晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤，急躁易怒，失眠多梦，腰膝酸软，口干口苦，舌质红，脉弦。 4．2机理： 4．2．1素体阳盛，怒气上冲 ，升发太过，肝气上逆，肝阳上亢。 4．2．2情志不舒，疏泄不及 ，肝郁化热，暗耗肝阴，致肝阴不足，肝阳上亢。 4．2．3肾阴亏损，水不涵木 ，精不化血，致肝阴不足，肝阳上亢。 4．3分析： 素体阳盛，怒气上冲，升发太过，肝气上逆，则经常眩晕欲扑、头摇、耳鸣耳聋。情志不舒，疏泄不及 ，肝郁化热，气血上壅头面脉络，则头胀、头痛、面赤。《知医必辨》说：“病者肝气郁结，或为人所制，有气不能发泄，郁而发火，作胀……若其人并无所制，而善于动怒，性不平和，愈怒愈甚，以致肝气肆横，胀痛交作，不时上炎，头疼，头晕”这说明头胀、头痛、面赤受情志所主。肾阴亏损，水不涵木，精不化血，致肝血不足，火扰其魂则烦躁易怒。即肝魂不宁。情志不舒，疏泄不及，肝郁化火，火发为怒则急躁易怒。阳亢气血上壅，阴虚筋骨失养，上实下虚故腰膝酸软、口干、耳鸣。厥阴与少阳相表里，肝病及胆故吐酸口苦。弦为肝脉，肝阳上亢，肝病也故脉来弦。 5．讨论 高血压在中医典籍中常以 “眩晕”、“头痛”、“中风”等病论述，其中以“眩晕”论述最多。高血压形成是一个长期的病理生理过程，不是单一因素，而是由于体质、精神、饮食、七情、劳欲等多种因素交互作用所致。体质的阴阳偏盛或偏衰、察赋不足、脏腑亏损等为内因，高度精神紧张、劳倦过度或强烈精神刺激等是常见的发病因素，态食肥甘或烟酒过量、嗜食咸味而聚湿生痰，助阳化火又是不可忽视的促发因素。高血压的基本病因病机为本虚标实。虚则正气虚，责之于肝肾阴虚，水不涵木;心脾两虚，气血不充;肾精不足，髓海失荣。实则邪气实，责之于肝阳上亢，阳化风动，气血上冲;痰浊中阻，阻塞脉道，上蒙清窍:癖血内生，涩滞血脉，遏伤脏腑。历代医家对此类病证早有认识，并有诸多论述。《素问侄真要大论》有记载:“诸风掉眩，皆属于肝。”《素问.灵兰秘典论》指出: “肝者，将军之官，谋虑出焉。”认为眩晕与肝有关。病变初期常表现为肝肾阴虚、水不涵木，以致肝阳上亢而见眩晕、头痛且胀、腰膝酸软、失眠多梦等症状。本病例即为肝肾阴虚、肝阳上亢证型，治以补益肝肾、清肝泻火。 笔者根据中医理论，用龙胆泻肝汤加减治疗肝阳上亢型高血压病。方中龙胆草上能清肝胆实火，下能泻肝胆温热，两擅其长为君药。黄芩苦寒，泻火燥湿。栀子苦寒，清热泻火，除烦利胆。故用黄芩、栀子为臣。泽泻、车前子、木通三药合用能通利血脉，利关节，渗湿泄热，泻相火，去肝中风热 ，使阳亢气血上壅的诸症得消，故用以为佐。生地甘，“凉头面之火，清肺肝之热。”当归补血以养肝。故又佐以生地滋养肝肾阴，当归补血以养肝。使邪去而不伤正又能治其下虚；使水能涵木。柴胡疏畅肝胆，并能清肝胆之热，亦为佐药。怀牛膝引热下行，配合生地黄滋阴补肾以制肝阳，夜交藤平肝潜阳、安神定志，为佐药;生甘草具有清热、调和诸药之作用，为使药。现代药理学研究发现，龙胆泻肝汤调节血压的机制涉及到神经中枢、神经节、周围神经、心脏和外周血管等不同环节。 结果表明，口服辨证组方龙胆泻肝汤加减治疗肝阳上亢型高血压病较服天麻钩藤饮降压及改善眩晕、头痛等临床症状效果明显，尤以对改善临床症状效果显著。 参考文献 〔1〕王喜云．学术论文汇编（三）．湖北中医学院附属医院，1984．160 〔2〕杨光，等．中药治疗视网膜中央静脉阻塞的临床及血液流变学观察，中国中医眼科杂志，1994，4（3）：154 〔3〕王海霞，肝阳上亢证中医文献研究，内蒙古中医药2007，6 〔4〕杨维益，等．中医诊断学．　北京：　人民卫生出版社，2007 〔5〕邓铁涛，等．中医大辞典．北京：　人民卫生出版社，2007 〔6〕高荣林，等．中医症状鉴别诊断学．北京：人民卫生出版社，2007 〔7〕段富津，等．方剂学．北京：　中国中医药出版社，2007