治疗慢性乙型肝炎创新性药物的临床试验设计及关注要点

◇专论 ◇ 中国临床药理学与治疗学 中国药理学会主办 CN 3421206ΠR , ISSN 100922501 E2mail :ccpt96 @21cn. com 2008 Feb ;13 (2) :121 - 130 2008202215 收稿　2008202220 修回 Tel : 0102685855662538 　E2mail : yangh @cde. org. cn 治疗慢性乙型肝炎创新性药物的临床试验设计及关注要点 杨 焕 国家食品药品监督管理局药品审评中心审评五部 ,北京 100038 摘要 　由乙型肝炎病毒 (HBV) 感染造成的疾病负 担是全球、尤其是我国面临的一大难题 ,慢性乙型 肝炎治疗药物的研发领域近年正处于快速发展阶 段。本文参考了美国肝病协会 (AASLD) 、欧洲肝 病协会 ( EASL) 、亚太地区肝病协会 (APASL) 最新 有关对慢性乙型肝炎治疗的共识、欧盟抗乙型肝 炎病毒治疗药物临床评价指南和我国的慢性乙型 肝炎防治指南 ,针对我国慢性乙型肝炎创新性药 物临床试验设计中关注的问题和临床研究如何评 价提出建议和交流。 关键词 　慢性乙型肝炎 ;创新性药物 ;临床试验设 计 1 　背景 乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝 DNA 病毒科 ,根 据基因序列的差异分为 A～H 8 个基因型 ,我国 以 C型和 B 型为主。 全球有 20 亿人曾感染过 HBV(占全球人口的 1Π3) ,其中 HBV 感染者约 4 亿人 (亚洲占 2Π3 ,其中 中国占 1Π3) 。我国属于 HBV 感染的高流行区 ,有 7. 5 亿人曾感染 HBV (占全国人口 57. 6 %) ,其中慢性感染者约 1. 2 亿。以上慢性感染者中 15 %～25 %最终将死于与 HBV 相关的肝病 ,我国每年因乙肝相关死亡 30 万例 ,占传染病死亡第一位。慢性乙型肝炎为 HBV 在人体的慢性感染状态 ,鉴于其生物学特性 ,需较长期应用抗 HBV 药物 ,以持续抑制 HBV 的复制 ,获得临床疗效。目前循证医学证据认为有效的抗病毒治疗是控制慢性乙型肝炎及其并发症进展的一项重要的干预措施 ,即积极进行系统、的抗病毒治疗是关键。慢性乙型肝炎属于我国最常见的慢性传染性疾病之一 ,目前已成为社会重大疾病经济负担和公共卫生问题 ,加强对乙型肝炎的防治已被列入国家十一五规划的重大决策。2005 年 12 月我国首部《慢性乙型肝炎防治指南》颁布 ,2006 年 1 月卫生部又颁布了《2006 —2010 年全国乙型病毒性肝炎防治规划》,旨在科学、规范和有效地开展我国乙型肝炎的防治工作。在我国指南中明确了慢性乙型肝炎治疗的总体目标是 :最大限度地长期抑制或清除 HBV , 减 　　杨焕 ,女 ,医学博士 ,副主任药师。自 1986 年 - 1997 年从西安交通大学 (原西 安医科大学)医疗专业毕业后一直从事临床医师工作 ,1997 年 - 2002 年在四川大学 (原华西医科大学)临床医学专业进行硕 - 博连读 ,在此期间参与了国家自然基金 和循证医学的课题研究 ,主要研究方向为头颈部肿瘤的基因治疗和我国变态反应 药物的循证医学评价。2002 年至今在国家食品药品监督管理局药品审评中心从事 药物的临床专业审评工作 ,主要研究方向为药物临床评价 (包括化药、治疗用和预 防用生物制品) 、临床药理学和循证医学等。起草和参与国家食品药品监督管理局 和药品审评中心组织的多项有关药物临床研究技术 评价指导原则的撰写 ,参编专著 3 部 ,已发表学术论 文 40 余篇。 ·121· 轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 ,延缓和阻止疾病 进展 ,减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌 及其并发症的发生 ,从而改善生活质量和延长存 活时间。 但在 2004 年中国肝炎基金会进行的调查中 , 接受调查的专业医师中只有不到 20 %认为抗病 毒治疗是慢性乙型肝炎治疗的关键性措施 (我国 仅 19 %的慢性乙型肝炎患者接受抗病毒治疗) , 45 %医务人员不了解慢性乙型肝炎的规范化抗病 毒治疗 ,73 %的医师仅用中成药和保肝降酶药治 疗慢性乙型肝炎患者。因此引导、规范治疗慢性 乙型肝炎创新性药物 (以下简称新药)的研发和开 展临床试验很有必要。 2 　治疗慢性乙型肝炎药物的现状 在过去的 10 年期间 ,随着新的抗 HBV 药物 的陆续开发 ,及对病毒复制和发病机制认识的深 入 ,已使慢性乙型肝炎治疗的前景大为改观。目 前美国肝病协会 (AASLD) 、欧洲肝病协会 ( EASL) 、 亚太地区肝病协会 (APASL) 的行内共识和我国的 慢性乙型肝炎防治指南对于治疗慢性乙型肝炎均 推荐两大类药物 :干扰素和核苷 (酸)类似物。 第一个抗 HBV 治疗药物普通干扰素 ( IFN2α) 在全球应用于临床抗 HBV 治疗已有 20 多年 ,我 国 1993 年批准上市。第一个核苷 (酸) 类似物拉 米夫定 ( lamivudine ,LVD) 临床应用也近 10 年 , 1998 年在国内上市。近年核苷 (酸) 类似物阿德 福韦 (adefovir dipivoxil ,ADV) 、恩替卡韦 (emtecavir , ETV) 、长效 IFN 和替比夫定 (telbivudine ,LdT ) 相 继在国内外上市 ,其它创新药品种还有替诺福韦 ( tenofovir dieopioxil fumarate , TDF ) 、恩 曲 他 滨 ( emtricitabine , FTC ) 、克 来 夫 定 ( clevudine , L2 FMAU) 、valtorcitabine ( val2LdC) 、elvucitabine 以及 HBV 治疗性疫苗等正处于临床研究阶段 ,可看出 HBV 治疗药物已成为当今全球、特别是国内抗病 毒药物研发的热点之一。 目前临床常用的α2IFN 有普通 IFNα22a 和普 通 IFNα22b , 需皮下注射 ,每周 3 次 ;长效 IFN 有聚 乙二醇 IFNα22a ( PEG2IFN) 和聚乙二醇 IFNα22b ,每 周 1 次使用提高了患者的依从性。 核苷 (酸) 类似物根据分子结构分为三大类 : L2核苷类如拉米夫定、替比夫定、恩曲他滨和克来 夫定 ;无环磷酸盐化合物类如阿德福韦酯和替诺 福韦 ;环戊烷Π烯类有恩替卡韦。 国内按创新药进入临床试验的也有长效 IFN、核苷 (酸) 类似物和治疗性疫苗等 ,但已上市 抗 HBV 药物对慢性乙型肝炎治疗的长期疗效有 限。例如已上市核苷类似物的抗病毒作用虽然口 服给药 ,使用方便 ,但疗程不确定 ,仅局限于抑制 HBV DNA 的复制 , 对肝细胞核内的复制模板 cccDNA 无清除作用 ,故停药后易出现复发 ,同时 有耐药 (resistance)的困扰 ;α2IFN 虽较少出现复发 和耐药 ,但注射途径应用不便 ,不良反应较多 ,并 有应用人群的局限性。以上一方面反映出已上市 的抗病毒药物的临床抗 HBV 治疗不很满意 ,也体 现了 HBV 感染本身的复杂和慢性乙型肝炎治疗 的长期性和艰巨性 ,故提示对于不同类型的治疗 慢性乙型肝炎创新药物应有不同的临床试验要 求。 3 　临床试验设计及重点考虑 3. 1 　临床设计的一般考虑 　治疗慢性乙型肝炎 药物的临床试验的进程应同所有新药一样 ,是按 照事先拟定的临床研究整体逐步推进每个临 床试验的过程 ,此过程是在寻找具有可接受的风 险Π效益比的安全有效抗 HBV 新药的同时 ,确定 了获益的目标人群、使用的适应症及可接受的用 法用量和治疗。 新药临床试验的进程人为地按时间顺序可分 为临床试验的早期研究和疗效确证性试验两个阶 段 ,也可分为 I 期 (耐受性和药代研究) 、II 期 (剂 量探索性研究) 和 III 期临床试验 (疗效确证性试 验) 。一般认为 I 期临床试验主要目的是研究药 物的耐受剂量范围及药代动力学 (也可包括早期 药效学研究) ,评价人体耐受性和为后续试验推荐 给药方案 ; II 期临床试验主要初步探索药物的疗 效和安全性 ,也就是找出新药可接受的剂量 ; III 期临床试验则在 II 期试验的基础上进一步确证 目标人群临床获益和安全性的情况 ,为获得上市 许可提供足够的支持证据。 在临床前研究中 ,应当充分评价治疗慢性乙 型肝炎药物的活性、非临床药代动力学的特征和 安全性 ,以便为临床最初人体试验探讨用药方案 提供参考。应当了解抗 HBV 新药的作用机制 ,研 ·221· Chin J Clin Pharmacol Ther 2008 Feb ;13 (2) 究和分析新药对已发生其他药物耐药的病毒的作 用。在临床拟联合用药之前 ,应进行联合用药的 药效学研究和联合用药之间的相互作用研究 ,以 评价其相加作用或协同作用。 临床试验的早期研究阶段中包括人体耐受性 试验、药代动力学、临床药效学和剂量探索性试验 等内容 ,建议参照现行国内外相关的指导原则进 行 ,如国家食品药品监督管理局 ( SFDA) 发布的 《人体药代动力学研究指导原则》等。最初的人体 研究内容主要包括进行新药的耐受剂量范围及健 康志愿者药代动力学研究 ,在人体耐受性可接受 的基础上为后续研究推荐用药方案 ;药代动力学 和药效学研究可贯穿于整体临床研究计划中 ,并 可根据药物的特性和研究目的逐步进行。例如结 合药效学研究在早期慢性乙型肝炎患者中进行药 代动力学研究 ,逐步评价食物或进食的影响、药物 相互作用、年龄和性别产生的影响、肝功能和肾功 能受损产生的影响。如果新药拟计划用于肝功能 失代偿患者 ,还应在有乙型肝炎晚期病变的患者 中研究其药代动力学特点。 探索性临床研究主要通过一系列根据不同研 究目的而设计的试验以获得新药短期抗 HBV 疗 效的数据 ,为 III期临床的疗效确证性试验的剂量 设计提供最为合理的根据。此期研究中疗效观察 指标可采用病毒抑制 HBV DNA 水平的动态变化 作为主要疗效终点 ,根据研究目的和采用的对照 药不同 ,用药时间可以从 12 周到 24 周。建议在 早期建立病毒载量和药物浓度的研究 ,确定 抗 HBV 活性与剂量Π浓度之间的关系 ,通过病毒 载量下降的速度和幅度的数据 ,来比较不同治疗 方案的抗病毒活性 ,理想的是对治疗 4～8 周后出 现的早期病毒学应答也予以记录。在剂量范围研 究中 ,可以包括一个公认的治疗阳性对照组 , 以帮助选择最佳剂量。如果发现一个剂量范围有 效并耐受性良好 ,就可追加随机对照的试验 ,将不 同剂量的新药与一个阳性对照药进行比较 ,此时 需注意所采用样本量的合理性。 在可获得上市有效的治疗慢性乙型肝炎药物 的前提下 ,在新药的长期临床试验中采用安慰剂 对照 ,以及在晚期肝病患者中使用安慰剂对照均 难以符合伦理要求。但在适当时间的试验中 (如 剂量探索性研究期间) 使用安慰剂对照来确定药 物疗效的试验设计是可接受的 ,最好在对照试验 中除安慰剂外还包括已知有效的阳性药物作为对 照 ,以便合理评价和对比新药的疗效及安全性。 在探索性临床试验时期 ,应当已完成了设计 良好的探索剂量的随机对照试验。这些试验应当 包括根据同一个标准作出同样诊断的患者 ,即 II 期和 III期试验的目标人群一致 ,都使用同一入选 标准。在这些试验中 ,应当记录不同剂量在所选 访视时间点测得的 HBV DNA 抑制水平的动态变 化和抑制率的影响及安全性 ,建议还应同时记录 血清学应答和生化学应答结果。设计这类研究 时 ,应当尽可能地降低在 III期临床试验中使用非 合理剂量进行研究的风险。 III期临床试验的关键是疗效确证性试验 ,要 求必须针对所申请的每一个适应证 ,提供随机双 盲对照的临床试验结果予以支持。临床设计应参 考目前临床公认的治疗学观点和认可的治疗指 南 ,此期试验目标人群的选择还要考虑到上市后 应用人群的适用性 ;阳性对照药应选择采用按现 有公认的标准治疗使用的上市药物。对照药应当 遵照已注册批准上市的给药方案用药。需说明选 用试验Π对照药物及其给药方案的理由。 确定试验样本的大小时 ,除 HBeAg 阳性和 HBeAg 阴性患者分别进行研究外 ,有时需要考虑 样本量要能够在疗效指标和可能会影响转归的因 素 (比如不同 HBV DNA 水平、ALT 水平、性别、 HBV 基因型和种族) 方面进行有临床意义的分层 分析 ,这主要取决于抗乙型肝炎病毒新药的特性 和作用机制。 每个试验都应当有足够把握度以显示试验药 物至少不劣于阳性药物。对于非劣效性研究 ,应 当根据具体情况确定合理的界值 ,样本量要足够 , 并要详细说明确定的依据。另外 ,在确定样本量 时 ,还必须同时考虑要符合安全性评价的需要。 在进行临床方案设计和相关统计分析时 ,要 考虑患者预期的临床受益。对所有人群包括全分 析集人群 ( FAS) 、符合方案人群 ( PP) 的结果均应 进行分析 ,都要评价其临床结果的一致性。基本 原则建议参考 SFDA 发布的《生物统计指导原 则》。 3. 2 　临床试验的重点考虑 　目前抗病毒需要进 行长期治疗 ,因此在抗 HBV 新药临床试验中需要 ·321·中国临床药理学与治疗学 2008 Feb ;13 (2) 重点考虑目标人群和适应症的选择、疗效评价指 标和主要疗效终点的确定、疗程和随访及特殊安 全性这些关键问题。另外 ,由于各期临床试验的 目的不同 ,这些重点考虑的内容也各有侧重。 下面主要涉及国内外均未上市的慢性乙型肝 炎化学治疗药物 (创新药)临床研究计划中的剂量 探索性试验和疗效确证性试验重点考虑的内容。 3. 2. 1 　目标人群和适应症的选择 　经历 HBV 感 染的人群临床转归不定 ,主要受感染者年龄、免疫 应答和环境因素的影响 ,其中病毒持续 6 个月仍 未被清除者 (HBsAg 和Π或 HBV DNA 阳性) 称为慢 性 HBV 感染。我国防治指南将慢性 HBV 感染经 临床诊断分为慢性乙型肝炎 ( HBeAg 阳性Π阴性慢 性乙型肝炎) 、乙型肝炎肝硬化 (代偿期Π失代偿期 肝硬化) 、携带者 (慢性 HBV 携带者Π非活动性 HB2 sAg 携带者)和隐匿性慢性乙型肝炎。 抗病毒治疗并不适用于所有慢性 HBV 感染 人群。在新药的临床试验中最好首先通过入选和 排除标准确保纳入的人群是需要抗 HBV 治疗的 初治代偿性慢性乙型肝炎患者 ,所选目标人群建 议参考国内学术界公认的定义和诊断标准 ,并取 决于至少为期 6 个月内重复进行的检测结果。在 III期疗效确证性试验中 ,应该依据肝组织学的活 动性评分 (HAI 评分) 来确定目标人群 ,以保证能 对新药的疗效作出客观的评价。 目前建议抗 HBV 新药临床试验入选标准Π目 标人群包括 : (1)有疾病明显活动表现的 HBeAg 阳性慢性 乙型肝炎患者。即肝活组织检查显示有中、重度 炎症 ,病毒复制活跃 (血清 HBV DNA ≥1 ×105 拷 贝ΠmL 或 20000 IUΠmL) ,ALT持续升高 ≥正常值上 限 (ULN) 2 倍。 (2)有疾病明显活动表现的 HBeAg 阴性慢性 乙型肝炎患者。即肝活检有中、重度炎症 ,病毒复 制活跃 (血清 HBV DNA ≥1 ×104 拷贝ΠmL 或 2000 IUΠmL) ,伴 ALT升高。 (3)肝活检有显著性肝脏炎症坏死或肝纤维 化 ,病毒复制处于较低水平 (血清 HBV DNA 1 × 104～105 拷贝ΠmL 或 2000～20000 IUΠmL) 或 ALT 轻度升高 ( < 2 ×ULN)的慢性乙型肝炎患者。 (4) 肝功能代偿的慢性乙型肝炎肝硬化且 HBV DNA 持续阳性的患者。 我国的防治指南中提出慢性乙型肝炎抗病毒 治疗的一般适应症包括 : (1) HBV DNA ≥105 拷贝ΠmL (HBeAg 阴性者为 ≥104 拷贝ΠmL) ; (2) ALT ≥2 ×ULN ;如用 IFN 治疗 ,ALT 应 ≤ 10 ×ULN ,血总胆红素水平应 < 2 ×ULN ; (3) 如 ALT < 2 ×ULN , 但肝组织学显示 Knodell HAI ≥4 ,或 ≥G2 炎症坏死。 以上具有 (1) 并有 (2) 或 (3) 的患者应进行抗 病毒治疗 ;对达不到上述治疗标准者 ,应监测病情 变化 ,如持续 HBV DNA 阳性 (但水平较低 2000～ 20000 IUΠmL) ,ALT处于正常临界或轻微升高 ,需 考虑进行肝活组织检查 ;如证实有中、重度炎症或 显著的肝纤维化 ,美国 AASLD (2007) 指南建议进 行抗病毒治疗。 目前公认 , HBeAg 阴性的慢性乙型肝炎是一 种需要单独进行分析、有别于 HBeAg 阳性乙肝的 独特疾病类型。因这两种类型的慢性乙型肝炎存 在着较大的基因型和地区差异 ,并且近年我国 HBeAg 阴性慢性乙肝呈明显增加的趋势。上世纪 80 年代资料显示我国 HBeAg 阴性患者占 18. 7 % , 阳性者占 81. 3 % ,但 2004 年调查表明 HBeAg 阴性 者的比例已上升至 40 % ,阳性者降至 60 %左右。 故在治疗慢性乙型肝炎新药的临床设计中选择目 标人群和适应症应分别给予考虑。 入选的受试者应有足够样本量的 HBeAg 阳 性和 HBeAg 阴性的患者。鼓励在临床试验设计 中考虑 HBV 不同基因型和获得感染的方式的影 响。与成人期获得的感染相比 ,围产期获得的 HBV 感染病程不同 ,对治疗的应答也有可能不 同。 3. 2. 2 　疗效指标与评价 　目前在抗 HBV 新药临 床试验中所用的疗效观察指标包括 :病毒学、血清 学、组织学与生化学指标和联合应答指标。对设 定的主要疗效指标应当事先进行详细说明 ,并要 说明它与所研究药物预期效果之间的关系。 (1)病毒学应答 (virological response) 　病毒学 指标指血清 HBV DNA。此观察指标可说明体内 乙肝病毒复制情况或水平 ,反映体内病毒的载量 , 应采用定量检测法进行测定。 病毒学应答是指血清 HBV DNA 检测不到 (PCR 法) 或低于检测下限。在治疗 24 周、48 周 ·421· Chin J Clin Pharmacol Ther 2008 Feb ;13 (2) 或以后 ,病毒载量低于检测下限的患者百分率是 病毒学的应答指标。 由于目前已上市的 HBV DNA 检测方法有所 不同 ,其试剂的敏感性以及检测范围都有差异 ,临 床上专家推荐采用高灵敏度 ,同时有较低检测下 限和较大检测范围的检测方法。患者自始至终应 坚持在同一中心实验室采用同一种检测方法 ,病 毒载量用国际单位 ( IU)来计算。 因此 ,在临床试验中血清 HBV DNA 的检测应 采用当前国际公认、灵敏的检测方法 ,在经过充分 的方法学验证的中心实验室统一进行。需注意中 心实验室的资质 ,推荐在经过卫生部临床检验中 心认证和评估的实验室进行检测 ,建议参考国际 标准化组织《医学试验室质量和能力专用要求》 ( ISO15189)和我国《全国乙型肝炎实验室检测工 作技术规范》进行实验室内的质控。 由于慢性乙型肝炎的病程波动性和需要持续 治疗的特点 ,建议在 II期和 III期临床试验中设定 合理的访视时间点 ,进行连续测定血清 HBV DNA 水平 ,以监测受试者体内 HBV 的复制状态 (如是 否发生病毒反弹等)和观察药物对 HBV DNA 的动 态影响。以充分评估不同 HBV DNA 水平的下降 模式与持久应答的潜在关系。 除了量化检测 HBV DNA 水平 ,还建议检测病 毒学的其他特征 ,如基因型和病毒变异株等。 鼓励在临床试验中研究以下问题 ,并在试验 设计中予以说明。如 :评价伴随持续病毒学应答、 HBeAg 血清学转换及伴随疾病缓解的病毒载量水 平 ;评价组织学和病毒学结果之间的相关性 ;研究 伴随疾病进展的病毒载量水平和治疗前后病毒株 体外药敏实验结果之间的相关性。 (2)血清学应答 (serological response) 　血清学 应答是指血清 HBeAg 转阴ΠHBeAg 血清学转换 ,或 HBsAg 转阴ΠHBsAg 血清学转换。 为保证对血清学指标的客观评价 ,临床试验 中 HBV 血清学标志应在中心实验室采用国际公 认的方法统一检测。其建议同血清 HBV DNA 的 检测。 (3) 组织学应答 ( histological response) 　组织 学应答又称组织学评分改善 ,是指肝脏组织学炎 症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值。 肝脏组织学改变可以用不同分级标准判断肝 脏的炎症、坏死以及纤维化的程度。有许多评分 系统可用于病毒性肝炎相关的组织学检查 ,目前 通常使用国际通用 Knodell 组织学活动指数 (HAI) 和 Ishak 评分系统。使用评分系统的基本要求是 能够将坏死性炎症病变活动度与纤维化分期分 开 ,可进行单独评分。对所选择的评分系统要说 明理由。 对于大样本的统计分析而言 ,组织学应答的 标准一般为 HAI评分降低 2 分或以上 ,即 :与治疗 前活检相比 ,组织学活动指数至少降低 2 分 (降低 ≥2～5 分) ,并且没有纤维化恶化。 建议同时进行其他方法分析 ,比如初始评分 降低比例 (如与基线相比 ,降低 50 %) ,或根据降 低预定量 (如 3 分或 5 分) ,或以降至可以被认为 是最低水平或良好 (如低于 3 分)的预定水平。肝 纤维化的恶化可以否定肝坏死性炎症评分中的组 织学改善 ,肝纤维化恶化 ≥1 分 (或其他合理的标 准)提示疾病进展 ,应及时终止试验用药。对有肝 硬化的患者和有桥样纤维化的患者 ,应当进行单 独的分析。 在进行肝脏组织学检查时应严格按照事先制 定的临床 SOP 执行 ,并遵守临床试验方案中的统 一规定。为避免样本选择性偏倚 ,所有疗效确证 性试验中入选的人群均须进行肝组织学病理检 查 ,此项检查实施中需注意保证盲法、取材的规范 性和所取样本的代表性 ,必须由至少两位相对独 立的有肝脏病理评价经验的肝脏病理学家分别评 估病理结果 ,从而尽量排除操作和评价过程中的 偏倚。 由于一直没有获得对于慢性乙肝疾病长期缓 解公认的合理替代指标 ,目前肝脏组织活检仍被 视为治疗慢性乙型肝炎新药进行疗效评价的重要 标准。在 HBV 相关的肝组织学活动度和纤维化 方面 ,尚无公认、经过验证的无创性指标。 (4) 生化学应答 (biochemical response) 　血清 肝转氨酶水平升高被视为肝脏损伤的生化标志 物。生化学应答是指血清 ALT 水平降至正常范 围内。此检测推荐在经过卫生部临床检验中心认 证和评估的具有资质的实验室进行。 在进行临床试验结果分析时 ,需要统计 ALT 恢复正常的患者比例和 ALT 恢复正常所需时间 的数据 ,还要探讨基线不同水平 ALT和病毒学应 ·521·中国临床药理学与治疗学 2008 Feb ;13 (2) 答之间的相关性。对不能进行生化学应答评价的 ALT水平正常的患者 ,应当从统计分析中排除。 (5)联合应答 (combined response) 　本文中的 联合应答是包括病毒学应答、血清学应答、组织学 应答和生化学应答的复合指标。联合应答率是指 在病毒学、血清学、组织学和生化学同时出现应答 的患者百分率。 联合应答指标适用于 HBeAg 阳性和 HBeAg 阴性慢性乙型肝炎 , HBeAg 阴性患者的血清学应 答是指 HBsAg 转阴或血清学转换。联合应答率 可以较全面地评价慢性乙型肝炎患者的临床受益 情况。 (6)其他疗效指标 (主要指临床症状和体征) 　由于慢性乙型肝炎经过临床无症状过程 ,所以 在肝功能代偿期患者中 ,难以用临床的症状和体 征表现Π事件来评价临床疗效或衡量临床转归。 因此 ,根据临床症状和体征进行主要疗效评价适 用于特殊人群 ,比如肝功能失代偿期患者。 3. 2. 3 　确证性临床试验的疗效指标 　此阶段临 床试验的目的是确证新药治疗慢性乙型肝炎患者 的有效性及观察药物的安全性 ,应采用随机、对 照、双盲的试验设计 ,是在探索性试验基础上进一 步确证慢性乙型肝炎患者临床获益情况 ,为所研 究药物获得上市许可提供足够的证据。 在临床试验方案中应当事先说明试验中设定 的主要疗效指标和患者要达到的疗效标准 ,其样 本量的确定也要符合统计学的要求 ,才能判断主 要疗效指标在临床和Π或病毒学方面是否可以评 价 ;对于所有次要疗效指标也应当事先规定才能 合理进行分析。对于从试验中退出的所有患者 , 在方案中应有解释说明 ,并且应当有退出当天临 床检查和病毒学结果的详细记录。应当事先确定 退出的程序和处理 (比如剂量递减方案或添加治 疗等) 。 (1)主要疗效指标 　慢性乙型肝炎的远期预 后差 ,其疾病进展是一个长期的过程 ,而对新药注 册而言 ,以理想的治疗终点作为评价标准 ,即延长 生命、提高生活质量作为注册临床试验的主要疗 效终点缺乏实际可操作性。目前在 III 期疗效确 证性试验中美国注册管理当局 FDA 对于注册上 市的新药多采用肝脏组织学应答为主要疗效终 点 ,欧盟 (CHMP)推荐采用的主要疗效终点是包括 病毒学应答、血清学应答、组织学应答和生化学应 答在内的联合应答 ,以此来替代理想的临床评价 终点。 由于单独应用病毒学Π血清学Π生化学应答的 疗效指标并不足以全面评价抗 HBV 新药的疗效 及患者的受益 ,而肝脏组织学变化可直观地反映 出肝脏炎症的表现与疾病进展及远期预后的直接 相关性 ,故在保证肝组织活检质控的前提下 ,个人 认为肝脏组织学检查是目前公认的、最为客观可 靠的疗效替代指标 ,可以反映乙型肝炎患者的临 床获益情况 ,肝组织学应答可作为我国抗 HBV 新 药注册关键性临床试验的主要疗效指标。当然 , 考虑采用病毒学、血清学、肝脏组织学和生化学应 答的联合应答指标 ,作为疗效的主要替代终点来 反映其综合疗效 ,更能判断患者的整体受益情况 , 同时也便于对临床试验数据的一致性与否进行解 释。因此 ,推荐使用肝脏组织学应答率或包括肝 脏组织学应答的联合应答率为主要疗效指标。考 虑到组织学检查指标缓慢变化的特性及慢性乙型 肝炎治疗的长期性 ,需要有足够长时间的用药结 果才能评价新药的疗效及安全性 ,因此试验中的 用药时间 (疗程) 至少应为 48 周。如采用其它指 标作为主要疗效指标 ,必须阐明它与所研究药物 预期效果和患者获益之间的关系。对此欢迎业内 人士参与讨论。 基于慢性乙型肝炎治疗和抗 HBV 新药研发 这个领域正处于探索和迅速发展阶段 ,随之需要 重新审议和不断修订目前所提出的这些关于疗效 应答和疗效终点的定义。 (2)次要疗效指标 　在评价抗 HBV 新药注册 临床试验的主要疗效指标的同时 ,需同时重视次 要疗效指标的评价。评价次要疗效指标的目的是 检查其与主要疗效指标结论的一致性。需要考虑 的次要疗效指标包括病毒学、血清学、生化学或联 合应答等指标 ,或对肝组织学应答或联合应答的 补充分析 ,需要计算各指标的应答率 ,例如达到预 定终点的患者比例 (病毒学应答 - HBV DNA 降至 检测水平以下患者的比例 ,生化学应答 - ALT 恢 复正常的患者比例 ,血清学应答 - HBeAg 转阴或 发生血清转换的患者比例) 、各事件及发生时间分 析 (病毒反弹、复发、包括耐药、应答和疾病缓解发 生时间分析) ,对用药产生应答的治疗前预测因素 ·621· Chin J Clin Pharmacol Ther 2008 Feb ;13 (2) 分析 (例如 HBV DNA 水平、HAI 评分和 ALT 水 平) ,以及基于 HBV 基因型的分层分析等。 3. 2. 4 　特殊情况下的疗效指标 　在通过临床试 验确定了新药对肝功能代偿期慢性乙型肝炎患者 的疗效和安全性后 ,在某些情况下可能还使用其 他的疗效指标衡量特殊人群患者的临床转归。例 如 ,在治疗肝功能失代偿期患者所发生的重症和Π 或危及生命的 HBV 感染时 ,与基线相比 ,血清 HBV DNA 和 ALT的变化程度和具体临床体征消 退或症状消失 ,实验室其他生化学指标 (如胆红 素) 、或进展到规定临床事件所需的时间 (如生存 率等) ,可作为衡量临床转归的指标。在特殊情况 下 ,根据临床实际需要可将这些标准指定为主要 疗效指标。 在 HBV 耐药患者中进行新药临床试验时 ,与 基线相比血清 HBV DNA 变化值以及在整个预定 的治疗期间 (比如 48 周) 变化的中位数也可作为 主要疗效指标。在发生病毒反弹时 ,应当进行 HBV 敏感性的比较和病毒株基因序列分析。次 要指标应该包括血清 ALT 水平变化的中位数和 ALT恢复正常、HBeAg 转阴率和 HBeAg 血清转换 率以及组织学改变。 3. 2. 5 　安全性评价 　治疗慢性乙型肝炎的新药 的临床试验中 ,安全性评价同创新性药物研究进 行药物警戒的一般原则。针对不同的新药Π化合 物特性 ,进行安全性评价所必需的实验室检查和 临床观察项目、监测时间的选择会有所差异。 对临床试验中发现的不良事件应当分析其与 治疗剂量、用药持续时间、缓解时间、年龄和其他 相关因素的关系。应当根据患者相关特征 ,比如 基线时的一般情况 (如年龄、性别、肝肾功能)和感 染的严重程度 ,及根据最常用的合并用药对不良 事件列表总结。另外还需关注以下特殊不良事件 的监测。 (1)停药后复发 ( relapse) 　研究者应注意临 床试验结束时的停药标准和合理性 ,及停药后的 撤药反应 ,要在停药后几个月 (至少 24 周) 关注在 达到评价目的停药可能出现的复发 ,特别关注有 症状或无症状的肝炎复发和肝功能失代偿发生的 危险 ,故应继续随访 24 周以上。 (2)取决于药物作用机制的不良反应 　根据 抗 HBV 新药作用机制分析潜在的不良事件时 ,应 当使用全面系统的且已事先计划好的方法。对于 根据新药与已上市药物之间的化学和Π或药理学 相似性可以预测到的某些类型不良事件 ,如已知 核苷酸类似物有引起线粒体功能障碍的风险 ,应 进行有针对性的监测和专门的研究。对临床前可 以预测的所有不良事件和结合所有同类药相关性 事件在临床试验中注意进行监测 ,特别要注意随 访。鼓励分析不良事件与性别或不同种族间的关 系。 (3)病毒变异和耐药性的监测 　HBV 是一个 高变异的病毒 ,可以在慢性持续性感染过程中自 然变异 ,也可受人体的免疫压力出现变异 ,也可因 各种抗病毒药物治疗诱导变异 ,因此抗病毒治疗 中耐药变异株的出现是病毒自然选择的结果。在 治疗慢性乙型肝炎新药临床试验中 ,获得性耐药 变异株的出现应成为一个需要关注的安全性问 题。评估抗 HBV 新药发生耐药变异株的可能性 是临床试验期间和上市后监测工作的重要组成部 分 ,建议在临床试验方案中事先明确规定 ,并在所 有用药人群中进行。 目前的抗 HBV 核苷 (酸) 类似物只有一个抗 病毒靶点 ,即逆转录酶区 ,仅作用于 HBV DNA 聚 合酶 ,对病毒复制的其他过程并不起作用 ,只能抑 制病毒复制 ,不能彻底清除病毒 ,特别是 cccDNA , 长期应用易导致病毒耐药变异。据临床报道 ,拉 米夫定治疗 1、2、3、4、5 年的耐药发生率分别为 24 %、38 %、49 %、67 %、70 %。 目前耐药的定义和检测方法并未完全统一 , 一般认为耐药包括表型耐药 (phenotypic resis2 tance) 、基因型耐药 (genotypic resistance) 和临床耐 药 (clinical resistance)等。目前认为出现 HBV 耐药 变异株的指征是 :病毒载量升高 ( ≥1. 0 lgIUΠmL) ; 血清 ALT 水平升高 ;临床病情加重 ;在病毒聚合 酶区可检测到耐药基因变异。 应当在试验治疗期间和第 48 周 (如果计划进 行长期治疗 ,还要在每隔事先规定的一段时间后) 监测耐药性的发生 ,在病毒反弹 (viralogic break2 through)发生时 ,如病毒载量升高到事先预定水平 (比如 > 1. 0 lgIUΠmL) 时 ,建议对病毒株进行基因 组测序和耐药位点变异的检测。 如果出现临床耐药就应当执行事先确定的、 符合公认治疗指南的处理方案 (如挽救治疗) ,并 ·721·中国临床药理学与治疗学 2008 Feb ;13 (2) 对这些患者持续进行监测。另外 ,在继续治疗期 间还需监测出现耐药株患者的转归和肝病恶化的 情况 ,并需长期随访。 获得治疗慢性乙型肝炎新药发生耐药性的数 据和治疗结束后复发的数据是长期随访的重要内 容 ,应定期报告。 由于目前缺乏简便、灵敏的监测耐药的方法 , 不能及时、有效地监测耐药的发生 ,更为严峻的是 耐药毒株可在人群中传播 ,一旦发生流行 ,尤其是 多重耐药株的流行 ,治疗将更加困难。故作为抗 HBV 新药安全性监测工作的一部分 ,鼓励研究耐 药株传播的可能性。 3. 2. 6 　试验疗程和随访 　 (1)试验疗程及评价时间点 　基于慢性乙型 肝炎的治疗特点及抗病毒药物的作用机制 ,从评 价疗效和安全性的角度共同考虑试验疗程和评价 的时间点 ,目前普遍认为慢性乙型肝炎治疗药物 的疗效探索性临床试验应进行 12～24 周给药 (初 始Π早期应答)的试验 ,需长疗程治疗的抗 HBV 新 药疗效确证临床试验至少应进行 48 周 ,在申请注 册时需提供受试者连续用药至少 48 周的数据及 评价结果。由于需要按时间顺序系统地评价抗病 毒治疗的应答 ,因此要设计合理的访视点。建议 进行初始Π早期应答 (initialΠearly response) 、治疗结 束时应答 ( end2of2treatment response ) 、维持应答 (maintained response ) 和持久应答 ( sustained re2 sponse)结果的评价。 持久应答是停止治疗后 24 周或 48 周仍存在 的应答。临床试验的持续时间最好能够足以评价 持久应答 (主要用于 IFN) 或用药 48 周时访视出 现的应答 (又称维持应答 ,目前多用于核苷类似 物) 。从疗效评价和安全性评价两方面考虑 ,试验 持续的时间应该足够长。 在临床试验方案中 ,应当说明确定用药过程 中访视、用药结束时访视、用药结束后访视和整个 随访期间访视时间点的依据。在每次访视时要尽 可能获得患者完整的随访资料和说明每次访视时 所有缺失数据的原因 ,并按时间顺序系统地描述 抗病毒治疗应答的特征。 (2)随访评价 　用于治疗慢性乙型肝炎的抗 病毒新药进行注册时 ,建议暂时确定可以停止治 疗的时间点 ,并制订终止治疗的明确标准 ,阐明进 行整个系统性随访计划和持续时间的理由。 一般情况下 ,48 周时临床疗效的随访评价应 当由联合终点 (病毒学、血清学、生化学和组织学 应答)中所包括的参数组成。目前有些循证医学 证据提示 ,最好根据药物特性 ,还包括治疗 48 周 后随访 24 周的数据或治疗 48 周达到应答继续用 药 24 周后的随访数据。 在确证疗效的 III期临床试验中 ,应进行基线 和随访时的肝组织学检查。与 IFN 治疗相比 ,核 苷(酸) 类似物治疗时 HBeAg 终点的维持时间较 短 ,患者用药 48 周时达到治疗目的而停药者可能 并不多 ,需要仔细随访。对于 HBeAg 阴性患者而 言 ,持久应答应当包括 ALT持续复常和 HBV DNA 持续转阴。 对于任何治疗慢性乙型肝炎的抗病毒新药 , 对患者的随访评价在上市后还应继续进行。在申 请再注册时提供其随访结果 ,以获得对新药评价 的完整数据。 建议在批准上市后继续进行长期抗病毒治疗 临床转归的研究 ,应当随访和分析肝功能衰竭、肝 细胞癌和肝脏相关性死亡的发生率。上市后应通 过恰当的临床试验进行长期随访 ,来评价治疗慢 性乙型肝炎的抗病毒新药持久应答的长久性和肝 脏相关性并发症的发生率 ,对此在进行申请注册 时应做出计划并详细说明。 4 　进一步努力的方向 临床试验的目的是确证新药对慢性乙型病毒 性肝炎患者的疗效及观察药物的安全性 ,为上市 应用提供依据。 由于现有治疗慢性乙型肝炎药物的长期疗效 存在一定的局限性和不足 ,有待进一步研究和解 决。例如 ,病毒抑制水平对预防疾病进展及长期 预后的相关性也未得到确证 ;关于治疗的适应证、 药物治疗期限和停止治疗时间等方面仍存有争 议。因此在新药临床试验设计时应对这些问题重 点加以考虑 ,这些问题也使得临床试验存在一定 风险。 HBV 感染的彻底清除 ,最终要通过机体免疫 系统的作用 ,但 HBV 感染人体后 ,可通过一系列 机制来抑制机体的特异性免疫应答。因此 ,需要 临床研究阐明 HBV 的免疫逃逸机制 ,发展新型免 ·821· Chin J Clin Pharmacol Ther 2008 Feb ;13 (2) 疫疗法 ,亟待开发新的更有效且耐药发生率低的 抗病毒药物 ,进一步提高疗效 ,降低病死率。 目前国内外抗 HBV 药物研究主要集中在下 面几个方面 : (1) 研究抗病毒能力强、耐药发生率 低的核苷 (酸) 类似物 ; (2) 研究干扰 HBV 衣壳包 装信号的药物 ; (3) 作用于 HBV 受体、包装过程、 核衣壳与 HBsAg 相互作用及 HBV 的 X 蛋白介导 的病毒特殊功能的药物 ; (4) 研究应用反义核酸、 核酶、siRNA 等基因治疗药物 ; (5) 研究免疫调节 剂 ,如具有抗病毒活性的细胞因子等 ; (6) 治疗性 疫苗 ,如树突状细胞核 T细胞疫苗等。 在研发新的抗 HBV 药物时 ,还需关注 : (1) 抗 病毒治疗的起点、终点及出现耐药后转换治疗药 物的最佳时机 ; (2) 研究宿主遗传、免疫以及环境 因素对疗效的影响 ; (3) 研究病毒耐药、多重耐药 以及其他病毒学因素对疗效的影响。 我们期待抗 HBV 药物理想的治疗效果应该 是具有很强的抑制乙肝病毒复制的能力 ;最终清 除体内病毒 ,特别是肝细胞和单个核细胞内乙肝 病毒的 cccDNA ;能激活宿主抗病毒的免疫应答 ; 耐药性低、乙肝病毒发生耐药性变异株的机率少 ; 安全性好、长期应用毒性低、无致癌或致畸作用 ; 作用持久、停药后少复发。以此为目标需依靠我 国治疗慢性乙型肝炎新药的研发和相关临床试验 的科学规范、健康发展 ,也需要针对我国慢性乙型 肝炎流行的特点不断深入研究和探索。要实现此 目标 ,更须大家共同努力 ,任重而道远。 参 考 文 献 [1 ] 　中华医学会肝病学分会 ,中华医学会感染病学分 会.慢性乙型肝炎防治指南 [J ] . 中华内科杂志 , 2006 ,45 (2) :162 - 170. 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Prospects for the development of new anti2HBV drugs in treatment of chronic hepatitis B have improved substantially during the last decade.The practice guidelines for chronic hepatitis B devel2oped by the American Association for the Study of LiverDiseases (AASLD) , the European Association for the ·921·中国临床药理学与治疗学 2008 Feb ;13 (2) Study of the Liver ( EASL) , and the Asian Pacific As2 sociation for the Study of the Liver (APASL) have been reviewed. Guideline on the clinical evaluation of me2 dicinal products intended for treatment of hepatitis B and the practice guidelines for chronic hepatitis B have been studied. This article provided recommendations and discussions for sponsors on evaluation and design of clinical trials of new medicinal products in treatment of chronic hepatitis B. KEY WORDS 　chronic hepatitis B ; new medicinal products ; design of clinical trials 本文编辑 :余文涛 　沈 杰 ·031· Chin J Clin Pharmacol Ther 2008 Feb ;13 (2)