软组织的损伤与修复

软组织的损伤与修复 正常组织可以对体内外环境的变化作出形态、功能和代谢的反应性调整和适应。若上述变化超过了组织生理调节范围，即组织的耐受与适应能力，就会出现形态、功能和代谢的损伤性病理变化。 软组织损伤是指附着在骨骼上的肌肉、肌腱、筋膜和韧带由于外来暴力撞击、强力扭转或牵拉压迫等原因引起不同程度的纤维断裂和由于积累性损伤，或由于软组织无菌性炎症所导致的一系列临床症状，其主要症状是疼痛、肿胀和功能障碍。 根据发病的原因和过程的不同，软组织损伤分为急性软组织损伤和慢性软组织损伤。 （一）、急性软组织损伤 急性软组织损伤多因挑担、抬杠、搬挪重物等用力过猛、闪转扭伤等原因，扭伤软组织，引起肌肉、筋膜、韧带损伤，甚至撕裂。常见部位多为四肢关节及腰部周围软组织。肌肉损伤多在其起止点，或肌筋膜受牵拉部位。其病理变化为肌肉、筋膜、韧带、关节突及滑膜的损伤，产生无菌性炎症改变，如充血、水肿、纤维组织增生和粘连等。韧带可能撕裂或断裂，刺激、压迫神经末梢，引起疼痛。根据损伤的病理发展过程，急性软组织损伤大致可分为早、中、后三个时期。1、早期：指伤后24或48小时以内，组织出血和局部出现红肿热痛、功能障碍等征象的急性炎症期。2、中期：指受伤24或48小时以后，出血已经停止，急性炎症逐渐消退，但局部仍有淤血和肿胀，肉芽组织形成，并开始吸收，组织正在修复。3、后期：损伤基本修复，肿胀、压痛等局部征象也已消除。 常见于急性腰背筋膜及骶棘肌损伤，急性棘上或棘间韧带损伤，急性腰椎关节滑膜嵌顿。 急性软组织损伤临床现 1.急性软组织损伤患者有牵扯或撕裂样疼痛。 2.局部肿胀。 3.活动明显受限。 4.出现疼痛和肌紧张、压痛点明确。 X线检查无骨折及小关节脱位。 (二)、慢性软组织损伤 急性软组织损伤疾患通过治疗，大多可以治愈，有一部分未经正规治疗则转化成慢性。但多数慢性软组织损伤起病即表现为慢性。如会计、车工、打字员等长期处于某种姿势，肌肉持续收缩，即便停止工作，肌肉仍不能恢复舒张状态，有的数小时，有的甚至成年累月，医学上称为“静态残余张力”。它是一个缓慢的过程，力的载荷速度很慢，受力点主要是肌腱和骨连接面，主要是骨膜部位。积累性损伤同样会使肌肉纤维、微细血管、韧带轻度撕裂和出血，人体在进行修复过程中会发生结疤和粘连，出现骨质增生、韧带增生肥厚、椎管狭窄等，其病理变化复杂，以综合形式表现症状。慢性软组织损伤是长时期逐渐形成的，短期内不易观察到，待症状明显时，已经出现了器质性改变。因慢性软组织损伤发病广泛，治疗困难，以至于联合国卫生组织把它列为目前世界上三大类疑难病（癌症、心脑血管病、慢性软组织损伤）之一。 1、慢性软组织损伤的原因： 1．1、积累性损伤：指人体受到的一种较轻微的持续性的反复的牵拉、挤压而造成的损伤，这种损伤通过长时间的积累，超过人体的自我恢复代偿能力，就成为一种积累性损伤疾病。 1．2、隐蔽性损伤：这种损伤大部分不为患者所察觉，比如在一些娱乐性活动中或偶然的较轻微的跌、打、碰、撞，所造成的损伤，当时有疼痛感受，但并没在意，过了一段时间后发觉疼痛，患者往往忽略损伤史，而容易被误诊为其他疾病。 1．3、疲劳性损伤：指人体的四肢、躯干长时间超负荷工作所造成的损伤。如长时间激烈的体育活动，四肢、躯干超负荷工作所造成的损伤、勉强搬抬重物所造成的损伤等等，皆属于疲劳性损伤。 2、慢性软组织损伤的特点： 2．1、作用强度小：这种强度常常被人们视为微不足道或正常范围，例如看时保持颈部位置肌肉用的张力很微小。 2．2、长时期存在：这种微小的作用长期存在下来，人们认为运动或暴力能造成损伤，而这么微小的力量不会造成损伤，因此发病常常因为职业、爱好、生活习惯等引起，缺乏正确的保健意识和保健措施。例如电脑操作员、长时间织毛衣的人等会觉得颈部不适，他们往往等到症状明显时才感觉发病了，也会因没有正确对待及没有有效的治疗而长期存在。 2．3、潜伏性强： 常在不知不觉中发病了，但不知是什么原因造成，这是种静力潜伏现象，在日常生活中经常出现。如久坐在椅子上，当站立时下肢感觉酸麻。 3、慢性软组织损伤的临床表现 3．1、患部酸痛或胀痛，部分刺痛或灼痛。 3．2、劳累时加重，休息时减轻；适当活动和经常改变体位时减轻，活动过度又加重。 3．3、患部活动受限。 3．4、患部有压痛点。 3．5、患部外形无异常。 【转贴】软组织损伤的“聚焦现象” 聚焦理论 慢性软组织损害分原发与继发性病变，这在软组织外科学中早已明确。但就其怎样形成仍需我们软组织外科工作者进行探索的问题。在慢性软组织损害性病变临床工作中我们发现：许多患者就诊时主诉症状严重的部位并非是真正的病灶，而真正的病灶与主诉部位相距很远的一处或多处，这在软组织外科学中称之为传导现象。 分析这些软组织损害形成过程使我们明确：人体软组织由于急性损伤后遗或慢性劳损产生原发性损害性疼痛时，必须相应出现保护性肌痉挛，肌肉沿着其肌纤维走向产生过度牵拉力，使远处形成新的继发性损伤。这些继发性损伤部位，与灯光照射现象完全相同，所以笔者称之为“聚焦理论”。 自然现象中，灯光向远处照射时，亮点在远处；光线通过凸透镜时在焦点形成一亮点，此亮点所会聚的能量足可以使受照射物质产生损伤，但这些在原发光位置的能量却对其局部来说是根本不会对之造成伤害。软组织继发性损害也与之完全相同，比如在慢性腰痛病例中，98%以上主诉腰骶部疼痛都是由于双侧髂嵴附着处的软组织损害性传导所至，我们在患者髂嵴、髂后上嵴都可以找到病灶所在，当我们运用银质针对这些病灶进行治疗后，主诉症状将立竿见影的得到改善或消失，而患者的髂嵴部却没有主诉症状，只是聚焦处（腰骶接合部）产生高能量的损害性症状。 临床中的尾骨痛病例也是相同道理：原发性大腿根部内收肌群向后、双侧臀部向中间聚焦、双侧骶骨背面与腰脊柱深层多裂肌与回旋肌损害性疼痛向下聚焦就是患者的主诉疼痛区域； 主诉膝关节痛病例：腰部向膝后下、髂翼外三肌附着处软组织损害向膝外侧、大腿根部内收肌群损害向膝内侧、此时就在患肢膝关节髌尖粗面就成为聚焦点。临床不难发现：主诉膝关节痛者，100%髌尖粗面的髌下脂肪垫存在着严重损害性病灶。 同理：上述腰臀部、大腿根部病变的疼痛向下汇聚于踝关节时在跟底形成一聚焦点，此时则表现为跟底主诉疼痛现象。 软组织损害引起主诉前胸痛病例，皆是背部脊柱旁病灶向前胸部聚焦的症状； 主诉颈枕部疼痛皆是腰骶部向上、双肩胛背面向上以及颈脊柱向上聚焦点反应症状，特别是腰骶部的骶棘肌损害时，形成一强大的聚焦能量使远端颈枕部附着处产生严重的临床损害性症状，而传统观念则诊断为颈椎病，此时原发性腰骶部骨骼软附着处病灶却无主诉症状，因为它的损害部位分散，但这此分散的能量聚焦于颈枕部时则可产生巨大的能量足可以使颈枕部软组织发生继发严重的损害并出现临床症状。 在继发性软组织损害中,没有作用力的聚焦,就没有继发性病变产生.也就是作用力与反作用力的关系.散在的作用力汇聚于焦点产生强大的反作用力,在焦点区域即成为了继发性软组织损害.这与力的三要数密切相关:它的作用力大小,方向(沿着肌纤维方向传导形成汇聚),作用点.实际上继发性软组织损害就是力损伤.它与光学上散光汇聚于焦点形成的高能量损伤一样. 下面将结合人体解剖与生物力学对这一继发性损害形成过程进行分析.继发性病变必有先决条件:已经形成继发性损害后,其病灶与原发性损害是完全相同的概念了.此时就是去除了光源,也就是相当于治愈了原发病灶的再损伤,继发部位临床症状只是减轻而不能完全消失,则必须针对继发部位进行治疗才能除根.再者,要正确区分原发与继发并非难事.根据作用力与反作用力的关系,继发损害反过来同样影响原发部位。 慢性软组织继发性损害必须是沿着软组织肌纤维传导聚焦形成的，没有汇聚的焦点是不会形成软组织继发性损伤。 例如：原发性肩胛骨背面三肌损害疼痛性肌痉挛沿上肢肌纤维传导聚焦于肱骨外上髁处出现临床疼痛症状者，与光线通过直射或折射聚焦于某处一样，通过一定的能量聚积而使该处发生损伤，此时肱骨外上髁处产生静力超载荷。 临床以典型颈椎病症状者，因原发性腰骶臀腿部或双肩胛骨背面软组织损害时，因骶棘肌下端附着处粗大，面积广泛，当散在的静力作用于其髂骨缘、骶骨背面或肩胛骨背面附着处时，不会出现明显的主诉症状，但这些散在静力沿着肌纤维向上传导聚焦于颈枕部时，其反作用力将会使颈枕区域发生严重损害；所以临床运用银质针治疗腰骶部病灶可神奇地消除颈椎病症状起到了“上病下治”的作用。 软组织继发性损害是一种静力损伤，具备力的（大小、方向、作用点）三要素，可向不同的方向传导聚焦于软组织骨骼附着处，当聚焦的静力超过软组织本身载荷时即可发生软组织继发性损害。 比如：原发性腰部病变向腹部聚焦形成腹部症状、向上聚焦于肩背部、颈枕部、向下聚焦于臀部、膝关节、小腿外侧、跟底时形成相应部位的临床症状。它与光源一样可直射、折射或反射而形成复杂多变的临床症状与体征，这些都是通过人体软组织复杂的生物力学来完成。 再如双肩胛骨背面软组织损害的疼痛性聚焦于胸椎脊柱区域时，形成严重的胸脊柱旁区域主诉疼痛症状。 当原发性软组织损害的肌痉挛产生超载荷静力时，可沿软组织肌纤维各个方向传导超出正常肌张力的静力，这是一种持续的力量。如无肌痉挛时正常肌张力在睡眠时是不存在的，因肌张力是维持人体生命活动的主要动力，它由大脑神经系统支配；肌痉挛则不因睡眠而消失。肌痉挛的持续静力聚焦于软组织骨骼附着处，使之超过其最大载荷时则可发生与原发性软组织损害相同的继发性病变（局部组织液渗出，释放炎性介质产生无菌性炎症）。 光源在聚焦点反射回的光线不会造成对原发光源区域的光损伤，软组织损害同理。 例如颈枕部聚焦点的继发性损害反作用力沿着骶棘肌或双侧肩胛骨背面附着软组织肌纤维传导时，它不可能成为聚焦点而只是分散于骶骨背面、髂骨缘或肩胛骨背面的广泛性区域，分散于这些软组织骨骼附着处的静力已经不够足使之超过其软组织的载荷，所以不会形成这些部位的损害。 所以在原发病灶病因未除时，聚焦点所产生的继发性损害症状始终重于原发性损害区域或者继发性损害区域症状特别严重时反而原发病灶区域即无一点主诉临床症状，这类情况在慢性疼痛诊治中最常见到，当未搞清原发病灶而只处理了继发病灶使继发病灶症状暂时消除后，原发病灶症状将立即表现突出；在原发病灶病变严重时先处理了继发病灶则根本不可能取得临床疗效，因为此时原发病灶区域有强大的静力作用于继发病灶聚焦点区域，即使解除了继发部位的作用力，但远端原发作用力未除，无临床疗效是理所当然。 在慢性疼痛临床诊疗中以上现象是最为常见，所以我们运用新的“聚焦理论”去指导临床，给我们一个新的诊断视野。将会与传统思路产生完全不一样的治疗效果。 腰骶髋部 1 托马斯（Thomas）征 病人平卧，双下肢伸直，一侧下肢屈髋膝时，对侧的髋膝关节出现屈曲，为托马斯征阳性，其机制是髋关节的屈曲挛缩可由腰椎的前凸来代偿。 2 扬特(Yount)征 区别髋关节屈曲畸形是由于髂腰肌挛缩还是由于髂胫束挛缩的有用。检查与托马斯征基本相同，当托马斯征出现阳性体征时，保持健侧髋膝极度屈曲体位，将患肢外展，当患肢外展到一定角度，髋关节屈曲畸形消失，患髋可以伸直即为阳性。阳性说明患侧髋关节屈曲畸形是由于髂胫束挛缩引起。 3 直腿抬高试验（Lasegue试验） 病人仰卧，下肢平伸，检查者以一手握病人足跟，另一手保持膝关节在伸直位，下肢抬高，一般能自动直腿抬高80°~90°，除了腘部感觉紧外无其他不适者为正常。举高不能达到70°且沿坐骨神经有放射性疼痛者为阳性。腰椎间盘突出症早期，直腿抬高到30°~70°时引起放射性腿痛，超过70°时又无痛，而可抬高到90°。引起疼痛的30°~70°称为痛弧。为了增加坐骨神经的张力，可在抬至最高时将足背屈，此时放射性痛加重，称为直腿抬高加强试验（Bragard试验）阳性。有时健侧举腿到一定高度时可引起患侧的坐骨神经痛，常见于腰椎间盘突出病人，称为健侧直腿抬高试验（Fajerztain试验）。 4克尼(Kernig)征 病人仰卧，屈髋、膝90°时伸膝，引起患肢痛或肌肉痉挛者为阳性，正常人膝关节可伸达135°以上。这也是腰椎间盘突出症的表现之一。 5 鞠躬试验（Neri试验） 病人站立做鞠躬动作，出现患肢后侧放射性疼痛为阳性，提示坐骨神经受压。 6 屈颈试验（Linder试验） 病人仰卧，也可坐位或站位，检查者一手按其胸前，一手按其枕后，屈其颈部，若出现腰部及患肢后侧放射性疼痛则为阳性，提示坐骨神经受压。 7 股神经牵拉试验 病人俯卧、屈膝，检查者将其小腿上提或尽力屈膝，出现大腿前侧放射性疼痛者为阳性，提示股神经受压，多见于腰2~4椎间盘突出症。 8 骨盆回旋摇摆试验 病人仰卧，双手抱膝，极度屈髋屈膝。检查者一手扶膝，一手托臀，使臀部离开床面，腰部极度屈曲，摇摆膝部，腰痛者为阳性，多见于腰部软组织劳损或腰椎结核。 9 腘神经压迫试验 将患侧髋和膝各屈至90°，然后逐渐伸直膝关节，至开始有坐骨神经痛时停止，再回到刚刚不痛的体位。手指压迫股二头肌腱神经，此时如有至下肢的放射性痛为阳性。腰椎间盘突出患者此试验多为阳性，而腰部其他疾患多为阴性。 10 髋外展外旋试验（“4”字试验，Faber_Patrick试验） Faber非人名，而是指检查时体位，F_屈，ab_外展，er_外旋，下肢交叉成4字形，检查右侧时左腿伸直，将右足放置左膝部，检查者一手按住左髂前上棘，另一手将右膝向下压，若感右侧骶髂关节部有疼痛为阳性（腹股沟处的牵扯痛不能作为阳性考虑），阳性多提示骶髂关节病变。11床边试验又称盖斯林（Gaenslen）试验 病人仰卧，靠近床边。检查者一手按住病人屈曲的小腿上部（或嘱咐病人双手抱住膝部）贴近腹壁，另一手按住悬于床缘外的大腿下端向下压，阳性体征为该侧骶髂关节处疼痛，提示该侧骶髂关节病变。 12仰卧挺腹试验 本试验通过增加椎管内压力，刺激神经根产生疼痛，可提示椎间盘突出症。其具体操作分为4个步骤。 （1）病人仰卧，手放于腹部或身体两侧，以枕部和双足跟为着力点，将腹部及骨盆用力向上挺起，若患者感觉腰痛及患侧放射性腿痛为阳性。若放射性腿痛不明显，则进行第2步检查。 （2）患者继续保持挺腹姿势，先深吸气后停止呼吸，用力鼓气，约30秒，若有放射性腿痛即为阳性。 （3）在仰卧挺腹姿势下，用力咳嗽，若有放射性腿痛即为阳性。 （4）在仰卧挺腹姿势下，检查者用手压迫双侧颈内静脉，若出现患侧放射性腿痛即为阳性。 13跟臀试验（也称俯卧屈膝试验，Ely试验） 病人俯卧，检查者屈曲其患侧膝关节，使足跟靠近臀部。正常人因股神经受牵拉，将使骨盆向床面前倾，腰椎前凸弧度增大，以缓解张力。若骶髂关节病变，骨盆升高、腰椎前凸更明显，为阳性。股四头肌挛缩、腰大肌脓肿、腰椎强直也能出现上述表现。 14 梨状肌试验 病人俯卧，患侧伸髋屈膝，将髋被动内收内旋，出现下肢放射性疼痛为阳性，提示坐骨神经被牵张的梨状肌刺激压迫而出现症状，或梨状肌有解剖变异，坐骨神经由该肌肌腹穿出而受到压迫。 15 拉格尔(Laguere)试验 病人仰卧，髋与膝关节同时屈曲，然后髋关节外展外旋，骶髂关节病变侧产生疼痛。 16坎贝尔（Campbell）征 病人取站立位或坐位，躯干前倾时，骨盆不动，可能为骶髂关节病变；若骨盆及躯干同时前倾则为腰骶关节病变，主要活动在髋关节。 17 拉瑞（Larrey）征 病人坐位时用双手撑起躯干，然后迅速放松双手，坐下时患侧骶髂关节因震动引起疼痛为阳性。 18 骨盆分离与挤压试验 病人仰卧位，检查者双手将两侧髂嵴用力向外下方挤压，称骨盆分离试验。 反之，双手将两髂骨翼向中心相对挤压，称骨盆挤压试验，能诱发疼痛多为阳性，见于骨盆骨折、骶髂关节病变。 附注：以上内容节选自燕铁斌教授《现代骨科康复评定》和赵振彪教授《骨科康复学》有关评定和治疗章节，一并表示诚挚的谢