良性位置性阵发性眩晕误诊23例临床分析

作者单位 ：430030 　 武汉 ，华中科技大学同济医学院附属同济医 院神经内科 良性位置性阵发性眩晕误诊 23 例临床分析 王 　丽 　姜亚平 　张 　莉 　石飞飞 　陈小强 　 　 【摘要】 　目的 　分析良性位置性阵发性眩晕的临床特点及误诊原因 ，提高神经内科医生对此病的认识 。 方法 　回顾性分析 23例患者的临床资料 。结果 　 23例患者分别在外院及本院误诊 ，其主要临床现为在改 变头位时出现阵发性头晕 、恶心 、呕吐及变位性眼震试验阳性 ；主要经耳石复位治疗后痊愈率达91 ．3％ 。结论 　对收住神经内科的眩晕患者 ，按颈椎病 、椎‐基底动脉供血不足等缺血性脑血管病治疗后眩晕无缓解者 ，要 想到此病的可能 。 【关键词】 　良性位置性阵发性眩晕 　误诊 【中图分类号】 　 R76 ；R741 　 【文献标识码】 　 A 　 【文章编号】 　 1007‐0478（2010）02‐0111‐02 　 　良性位置性阵发性眩晕（benign positional par‐ oxyamal vertigo ，BPPV ）为临床上最常见的一种周 围性眩晕 ，虽为耳鼻咽喉科疾病 ，但因其以眩晕为 主诉 ，却常在神经内科就诊 ，又由于神经内科医生 对此病认识不足 ，其在神经内科误诊率较高 ，现将 本科收治的良性位置性阵发性眩晕误诊 23 例分 析如下 。 1 　资料与方法 1 ．1 　一般资料 　 本组病例男 9 例 ，女 14 例 ，年龄 31 ～ 76岁 ，平均年龄52 ．4岁 ，既往有高血压病史 14 例 ，有糖尿病病史 8 例 ，高脂血症 7 例 ，头部外伤史 2例 ，有偏头痛病史 1例 ，梅尼尔病病史 1例 。 1 ．2 　 临床资料 　 本组发病到就诊时间为 6 h ～ 2 年 ，其中 21例以在改变头位时出现阵发性头晕 、恶 心 、呕吐为主诉 ，2 例以持续性头晕 、头闷 、重 、胀感 为主诉 ；22例不伴耳鸣 ，1 例伴耳鸣 。 23 例患者头 部 CT 或 MRI 检查 ：除 2 例患者有多发腔梗外 ，余 未见明显异常 ；5例头颈血管检查为动脉硬化改变 ； 颈椎 MRI示 13例患者有不同程度的颈椎退行性病 变伴颈椎椎间盘突出 。 23 例患者在外院及本院给 予活血化瘀治疗半月以上症状无缓解 。 经 Dix‐ Hallpike实验及滚动实验（roll maneuver）诊断为后 半规管良性位置性阵发性眩晕（posterior canal BP‐ PV ，PC‐BPPV ）18例 ，水平半规管良性位置性阵发 性眩晕（horizontal canal BPPV ，HC‐BPPV ）5例 。 1 ．3 　诊断 　参照 2006年中华医学会耳鼻咽喉 科学分会在贵阳制定的枟良性阵发性位置性眩晕的 诊断依据和疗效方案枠 ：（1）头部运动到某一特定位 置出现短暂眩晕的病史 ；（2）变位性眼震试验显示上 述眼震特点 ，且具有短潜伏期（＜ 30 s）和疲劳性［1］ 。 1 ．4 　治疗 　所有病例均给予耳石复位法治疗 ：后半 规管良性阵发性眩晕性眩晕给予 E‐pley 耳石复位 法治疗 ，水平半规管良性阵发性位置性眩晕给予 Lempert耳石复位法（Barbecue 法）治疗 ；同时控制 血压 、血脂 、血糖 ，对多次复位后眩晕症状未完全消 失者（2例）同时给予改善血供及高压氧治疗等 ，并 随访 3月 。 1 ．5 　疗效评价 　参照 2006年中华医学会耳鼻咽喉 科学分会在贵阳制定的枟良性阵发性位置性眩晕的 诊断依据和疗效评估方案枠疗效评价时间 ：短期为 1 周 ，长期为 3月 。 （1）痊愈 ：眩晕完全消失或位置性 眼震完全消失 ；（2）有效 ：眩晕或位置性眼震减轻 ，但 未消失 ；（3）无效 ：眩晕和位置性眼震无变化 ，加剧或 转为其他类型的 BPPV ［1］ 。 2 　结 　果 23例患者分别在外院及本院误诊 ；主要经耳石 复位法治疗（21 例痊愈） ，同时控制血压 、血脂 、血 糖 ；未痊愈 2例 ，经改善血供及高压氧等综合治疗症 状有所改善 。故耳石复位治疗痊愈率91 ．3％ 。 3 　讨 　论 良性位置性阵发性眩晕（BPPV ）是头部运动 到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕 ，是一种具 有自限性的周围性前庭疾病 ；研究表明 BPPV 的 ·111·卒中与神经疾病 2010年 4月第 17卷第 2期 发病率女性高于男性 ，1年的发病率为1 ．6％ ，在眩 晕门诊中占患者的 20％ ～ 30％ ［2］ 。 发病年龄多在 50 ～ 70岁 。本组女性多于男性 ，发病年龄在 31 ～ 76岁 ，与文献报道基本相符 。 BPPV 的病因分为 特发性 （占 50％ ～ 70％ ）和继发性 （占 30％ ～ 50％ ） ，继发性 BPPV 多发生于头部外伤 、梅尼埃 病 、偏头痛 、前庭神经元炎 、内耳循环障碍 、耳毒性 药物 、内耳手术等 ；这些原因均可使耳石自囊斑上 脱落 ，沉积在半规管或壶腹嵴 。 本组中特发性占 82 ．6％ ，继发性占17 ．4％ ，与上述比例略有差异 ， 可能是由于本组例数太少所致 。 关于 BPPV 的发 病机制目前尚不清楚 ，对其病理生理过程的解释 目前主要存在两种假说 ：壹腹嵴顶结石学说 （Cu‐ pulolith iasis ）［3］ 和半规管结石学说 （Canalitia‐ sis）［4 ］ ，但最近也有报道认为内耳血供异常可能是 重要因素 ，微循环疾病可能与特发性 BPPV 有 关［5 ］ 。内耳的 3 个半规管均可受累 ，但由于解剖 特点 ，后半规管 BPPV 易受重力影响 ，故后半规管 病变最多见 ，而水平半规管和上半规管不易受重 力影响 ，所以水平半规管 BPPV 和上半规管 BPPV 少见 ，本组中后半规管 BPPV 18 例 ，占78 ．3％ ，水 平半规管 BPPV 5 例 ，占21 ．7％ ，与此相符 。 BPPV 具有典型的临床表现 ，即在头位改变后 发生短暂眩晕 ，伴有眼球震颤持续约 10 s后自行缓 解 ，头回到原位时眩晕再次发作 ，不伴有耳鸣 ，无听 力下降 ，无神经系统定位体征 ；经 Dix‐Hallpike实验 及滚动实验（roll maneuver）阳性及影像学检查无特 殊阳性发现可诊断 。本组中有 2例患者以持续性头 晕为主诉 、1例患者伴耳鸣 ，为此本研究考虑可能与 其本身合并高血压病 、糖尿病 、高脂血症等基础病及 脑动脉硬化造成内耳循环障碍等有关 。但由于目前 神经内科医生对此病认识不足 ，还有相当多的患者 被诊断为颈椎病 、椎基底动脉供应不足 、脑动脉硬化 及高血压病的伴随症状等 ，造成了不同程度的漏诊 及误诊 ，因而患者的眩晕症状也一直得不到良好的 缓解 。 治疗上 ，本组大多采用耳石复位法（21／23）达痊 愈 ，对多次复发的 2例患者两次给予耳石复位 ，症状 两次缓解 ，同时辅以改善血供治疗 ，但可能由于此 2 例患者有高血压病 、糖尿病等基础病 ，加之血管检查 示脑动脉硬化 ，故其在治疗过程中眩晕多次复发 ，推 测与内耳循环缺血有关 。对多次复发 、耳石复位和 常规内科治疗无任何缓解 ，影响工作及生活者也可 考虑后壶腹神经切断术或半规管阻塞术治疗［6］ 。 此病临床表现典型 ，耳石复位效果好 ，但为什么 目前还有如此多的患者被漏诊及误诊呢 ？究其原因 本研究认为首先较多神经内科医生对 BPPV 认识 不足 ，甚至还有相当多的神经内科医生从未闻及此 病 ；其次 ，由于 BPPV 多数是中老年患者 ，其中相当 一部分患者合并有高血压病 （14／23） 、糖尿病 （8／ 23） 、高脂血症（7／23）及颈椎退行性变（13／23）和脑 动脉硬化（5／23）等基础疾病 ，故很容易被这些疾病 所掩盖 ，从而漏诊 ；再次 ，有一小部分患者（2／23）不 是以阵发性眩晕而是以持续性眩晕为主诉 ，尤其是 对于中青年女性 ，很容易被误诊为躯体化障碍 ；最 后 ，在检查技术日益提高的今天 ，过分依赖于 CT 、 MRI 、DSA 等检查 ，对眩晕患者未进行变位眼震试 验也是一重要原因 。 总之 ，依据典型病史及变位性眼震诊断大部分 BPPV 不难 ；耳石复位治疗不仅经济简便 、疗效显 著 ，而且可以减少患者的心理负担 ；但对那些临床症 状不很典型 、同时又合并基础病的患者 ，如果按颈椎 病 、椎‐基底动脉供血不足 、脑动脉硬化及高血压病 的伴随症状等治疗后眩晕无缓解者 ，要想到此病的 可能 。 参 考 文 献 1 　 中华医学会耳鼻咽喉‐头颈外科编辑委员会 ．中华医学会耳鼻咽 喉科学分会 ．良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估 （2006 ，贵阳） ．中华耳鼻喉头颈外科杂志 ，2007 ，42（7） ：163‐164 ． 2 　 Von Brevern M ，Radlke A ，Lezius F ，et al ．Epidemiology of be‐ nign paroxysmal positional vertigo ： a population based study ．J Neurol Neurosurg Psychiat ry ，2007 ，78（7） ：710‐715 ． 3 　 Schuknecht HF ，Ruby RR ．Cupulolithiasis ．Adv Otorhinolaryno‐ gol ，1973 ，20 ：434‐443 ． 4 　 Epley JM ．New dimensions of benign paroxysmal positional verti‐ go ．Otolaryngol Head Surg ，1980 ，88（5） ：599‐605 ． 5 　 Amor Dorado Jc ，lorcal J ，Costa‐Ribas C ，et al ．Giant cell arteri‐ tis ：a new association with benign parorysmal positional vertigo ． Laryngoscope ，2004 ，114（8） ：1420‐1425 ． 6 　 董 　 红 ．良性阵发性位置性眩晕的病因和治疗 ．医学综述 ， 2009 ，15（6） ：1664‐1664 ． （2009‐12‐07 收稿） ·211· Stroke and Nervous Diseases ，Apr 2010 ，Vol ．17 ，No ．2