肘关节骨折_脱位

文章编号 : 1009 - 4237 (2007) 06 - 0575 - 02 ·讲　座· 肘关节骨折 -脱位 朱立军 ,裴国献 (南方医科大学南方医院创伤骨科 ,广东 广州 　510515) 摘要 : 　单纯的肘关节脱位通过非手术治疗可能取得满意疗效 ,遗留的后遗症较少。而肘关节骨折 - 脱位即复杂肘关节脱位 ,即肘关节脱位合并有桡骨或 (和 )尺骨骨折时 ,治疗较为棘手 ,并常需要手术治疗 , 较容易发生并发症。该损伤可能分为 4个常见的类型 ,确定损伤的类型有助于决定理想的治疗。治疗 肘关节骨折 -脱位的原则包括 : (1) 恢复肱尺关节 ,复位肘关节脱位 ,尺骨近端 (冠状突、鹰嘴 )骨折的复位 内固定 ; (2) 如果肱尺关节不能恢复到正常 ,通过复位内固定或置换治疗桡骨头骨折 ,恢复其对肘关节的 稳定作用 ; (3) 侧副韧带损伤应该予以修复。 关键词 : 肘关节 ; 骨折 ; 脱位 ; 分型 ; 治疗 中图分类号 : R 683　　文献标识码 : A Fracture2dislocation of el bow ZHU L i2jun, PEI Guo2x ian (Department of Traumatology and O rthopedics, Nanfang Hosp ital, Southern Medical University, Guangzhou　510515, China) Abstract:　Simp le elbow dislocation can be easliy treated non2operatively with few sequelae. In contrast, el2 bow dislocations associated with fracture of the p roximal radius or ulna often require operative management and com2 p lications often occur. These injuries can be classified into four major patterns, and identification of the injury pat2 tern help s to determ ine op timal treatment. The first p rincip le of the treatment is to restore the ulnohumeral joint, re2 duce the dislocation of the elbow. The second p rincip le is that the radial head must be fixed or rep laced if the ulno2 humeral joint can not be restored to normal. Finally, the collateral ligaments should be repaired if they have been in2 jured. Key words: elbow; fracture; dislocation; classification; treatment 收稿日期 : 2007 - 08 - 13 　　单纯的肘关节脱位通过非手术治疗可以取得满意疗效 , 遗留的后遗症较少。而肘关节脱位合并有桡骨或 (和 )尺骨骨 折时 ,治疗较为棘手 ,常需要手术治疗 ,并可能会发生并发症。 本文介绍这类复杂的肘关节损伤的相关理论和治疗原则 ,用 以指导临床工作 ,使这类复杂损伤的治疗取得满意疗效。 1　肘关节的稳定结构 肘关节的稳定结构包括静力性和动力性。基本的静力 稳定结构包括 3部分 : 肱尺关节、内侧副韧带和外侧副韧 带 ;次要的静力稳定结构包括 : 桡骨头、伸肌和屈肌总腱的 起点以及关节囊。动力稳定结构为横跨肘关节的肌肉 ,对肘 关节产生挤压力 ,包括肘肌、肱三头肌和肱二头肌。三部分 基本静力稳定结构完整时 ,肘关节是稳定的 ,如果尺骨冠状 突骨折或丢失 ,桡骨头则是关键的稳定结构。 2　肘关节骨折 -脱位的生物力学 肘关节脱位的病理解剖可以视作肘关节软组织 - 骨环 的不同程度破坏 ,由肘关节外侧开始向内侧进展 ,根据损伤 的程度可分为 3期 ( stages) (图 1)。Ⅰ期 ( stage Ⅰ) : 肘关节 外侧副韧带部分或完全损伤 ,导致肘关节后外侧旋转不稳 定 ,可自发复位。Ⅱ期 ( stage Ⅱ) : Ⅰ期损伤继续向前、向后 发展 ,产生肘关节后外侧不全脱位 ,凹形的尺骨内侧边缘卡 在肱骨滑车上。侧位片可见尺骨冠状突坐在肱骨滑车上。 此种脱位用很小的力就能复位 ,甚至病人自己能够整复肘关 节而复位。Ⅲ期 ( stage Ⅲ) : 分为 3个亚型。ⅢA,除内侧副 韧带前束完整外 ,其它软组织全部破坏 ,肘关节通过后外侧 旋转机制可以发生后脱位。肘关节可以内侧副韧带前束为 轴进行转动。在外翻应力试验中 ,如果前臂旋前 ,内侧副韧 带可以稳定肘关节 ,防止后外侧旋转半脱位。ⅢB,内侧副韧 带完全破坏 ,肘关节复位后存在内、外和旋转不稳定。ⅢC, 肱骨远端软组织完全剥离 ,肘关节极其不稳定 ,即使屈曲 90° 位石膏固定肘关节也会脱位 ,肘关节只有屈曲 90°～110°时 方能保持复位 ,屈肌 -旋前圆肌和伸肌总腱起点是肘关节的 次级稳定结构。 以上为软组织损伤导致不同程度肘关节不稳的发生机 制。通常肘关节脱位累及内侧副韧带和外侧副韧带 ,因此至 少是 Ⅱ期肘关节脱位。如果发生桡骨头和 (或 )尺骨近端骨 折 ,致伤能量会被骨折吸收一部分 ,关节囊和内侧副韧带前 束可能会完整。 3　肘关节骨折 -脱位的分类 单纯肘关节脱位损伤仅累及韧带和关节囊软组织。肘 关节骨折 -脱位即复杂肘关节脱位 ,则伤及韧带和关节囊软 组织以及桡骨头和 (或 )尺骨近端 ,常见的类型有 : (1) 肘 关节后脱位合并桡骨头骨折 ; (2) 肘关节后脱位合并桡骨 头和尺骨冠状突骨折 ,即肘关节恐怖三联症 ( the terrible triad of the elbow) ; (3) 前方尺骨鹰嘴骨折 - 脱位 ( anterior olec2 ranon fracture2dislocations) ,亦称经尺骨鹰嘴肘关节骨折 - 脱 位 ( trans2olecranon fracture2dislocations of the elbow) ; (4) 后 方尺骨鹰嘴骨折 - 脱位 ( posterior olecranon fracture2disloca2 tions)。 ·575·创伤外科杂志 2007年第 9卷第 6期 　J Trauma Surg, 2007, Vol. 9, No. 6 图 1　a. 肘关节周围软组织损伤由外到内依次发生 ,分 3期。Ⅰ期 : 肘关节外侧副韧带尺骨部 (LUCL )损伤 ; Ⅱ期 : 外侧 副韧带完全损伤 ,前方和后方的关节囊损伤 ; Ⅲ期 : 内侧副韧带部分损伤 (ⅢA) ,即内侧副韧带前束 (MUCL )完整 , 或内侧副韧带完全破坏 (ⅢB) ; b. 肘关节由半脱位到全脱位 ,三期与关节囊韧带损伤的三期相对应 (箭头代表造成 脱位的力量 , PLR I: 后外侧旋转不稳 ) 4　肘关节骨折 -脱位的治疗 肘关节骨折 -脱位的治疗目的是恢复骨关节的稳定性 , 以使复杂的肘关节脱位变为简单的脱位。如果骨折内固定 足够牢固、肘关节稳定可术后制动几天后即进行功能锻炼 , 否则术后支具固定至少 2周后进行功能锻炼。 4. 1　肘关节后脱位合并桡骨头骨折 　肘关节后脱位合并桡 骨头骨折 ,首先进行肘关节复位 ,桡骨头的治疗要根据病人 因素 (如骨的质量和病人的活动水平等 )和骨折相关因素 (有否移位和脱位 )等决定。 桡骨头骨折的 Hotchkiss分型 : Ⅰ型 ,轻微移位 ( < 2mm) ; Ⅱ型 ,移位明显 ( > 2mm ) ,适合复位内固定者 ; Ⅲ 型 ,严重粉碎 ,不能复位内固定者。 桡骨头骨折 Hotchkiss Ⅰ型 ,轻微移位 ,此种情况临床上 少见 ,可以非手术治疗 ; Hotchkiss Ⅱ型 ,可以复位内固定治 疗。Hotchkiss Ⅲ型治疗较为复杂 ,治疗方法有桡骨头部分切 除、完全切除和桡骨头置换。合并内侧副韧带损伤或骨间膜 损伤时 ,桡骨头切除是禁忌证 ,应该作骨折复位内固定或置 换 ; 移位骨块阻碍前臂旋转、既小又粉碎或骨质疏松时 ,可 以作骨折块切除 ,前提条件是骨折块不参与形成上尺桡关节 且小于桡骨头的 1 /3; 桡骨头骨折合并肘关节脱位时不宜作 延迟切除 ; 骨折块大于桡骨头的 1 /3、粉碎严重不能作内固 定治疗时应该作桡骨头置换。 4. 2　肘关节后脱位合并桡骨头和尺骨冠状突骨折 　该损伤 即所谓的肘关节恐怖三联症 ,多发生于青壮年 ,可能发生的 并发症有肘关节不稳、骨不连、骨折畸形愈合和尺桡骨近端 骨性融合等。桡骨头骨折、尺骨冠状突骨折和侧副韧带损伤 应该分别处理。桡骨头骨折治疗原则同上。 尺骨冠状突骨折的 Regan和 Morrey分型是 : Ⅰ型 ,为冠状 突尖端骨折 ,由剪切力造成 ,已往误认为撕脱骨折 ; Ⅱ型 ,骨折 块≤冠状突高度的 50%; Ⅲ型 ,骨折累及冠状突高度 > 50%。 研究证实冠状突骨折的程度越高 ,肘关节不稳定程度越高 ,预 后也越差。冠状突基底骨折在两方面影响肘关节的稳定性 : 一是阻挡作用丧失 ,肘关节屈曲时冠状突在前方起阻挡作用 防止后脱位 ; 二是内侧副韧带前束止点的撕脱。此时 ,肘关 节稳定性的恢复程度与尺骨滑车窝解剖形态重建的完整性正 相关 ,因此现在主张即使是Ⅰ型的骨折也要复位固定。 完成尺骨冠状突骨折固定、桡骨头复位内固定或置换 后 ,修复外侧副韧带。然后 ,检查肘关节的稳定性 ,肘关节由 伸直位到屈曲位 ,如果屈曲未达 30°～40°时即轻易发生脱 位 ,应该修复内侧副韧带或应用活动型外固定支架 ; 如果肘 关节伸直前再脱位 ,用支具或石膏固定也会不稳定。 4. 3　前方尺骨鹰嘴骨折 -脱位 　亦称经尺骨鹰嘴肘关节骨 折 -脱位 ,该损伤包括肘关节前脱位、尺骨鹰嘴粉碎性或长 斜型骨折以及冠状突骨折。内侧副韧带在绝大多数情况下 完整或部分损伤 ,尺骨的滑车窝形态和大小如果得以恢复 , 该损伤预后较好。 常采取后侧入路 ,先经尺骨鹰嘴骨折整复冠状突 ,将其 临时固定于尺骨干或肱骨远端 ,然后复位鹰嘴 ,应用塑形后 的长钢板包住尺骨鹰嘴 ,用螺钉固定于尺骨后侧 ,通过其中 1 枚螺钉将冠状突一并固定。 4. 4　后方尺骨鹰嘴骨折 -脱位　该损伤包括肘关节后脱位、 尺骨近端骨折、桡骨头后脱位、多数情况下伴有桡骨头骨折。 尺骨近端骨折治疗原则同上。桡骨头骨折治疗根据不 同情况 ,采取内固定或置换。内侧副韧带常完整 ,如存在肘 关节不稳 ,则需要检查外侧副韧带 ,如果损伤予以修复。 5　肘关节骨折 -脱位的处理原则 治疗肘关节骨折 - 脱位这类复杂损伤的原则首先是恢 复肱尺关节 ,复位肘关节脱位 ,尺骨近端 (冠状突、鹰嘴 )骨折 的复位内固定 ; 其次是如果肱尺关节不能恢复到正常 ,通过 复位内固定或置换治疗桡骨头骨折 ,恢复其对肘关节的稳定 作用 ; 最后 ,侧副韧带损伤应该予以修复。 还要重视并发症的预防。肘关节骨折 - 脱位的并发症 有肘关节僵硬、不稳、骨不连、骨折畸形愈合、异位骨化和尺 桡骨近端骨性融合等。肘关节僵硬可以通过手术松解达到 满意效果 ,值得再次强调的是治疗该类损伤的重点是肘关节 稳定性的恢复。强力被动活动肘关节增加异位骨化的发生 率 ,应该采用适度的主动活动和持续被动运动。 (本文编辑 :郭 　卫 ) ·675· 创伤外科杂志 2007年第 9卷第 6期 　J Trauma Surg, 2007, Vol. 9, No. 6