三种固定治疗胫腓骨中下段骨折的临床疗效分析

三种固定治疗胫腓骨中下段骨折的临床疗效分析 三种固定治疗胫腓骨中下段骨折的临床疗效分析 作者：潘奇，程银树，汤瑞新，时强 作者单位：　安徽宿州市立医院骨科，安徽 宿州 234000 【摘要】 目的 观察胫腓骨中下段骨折三种固定的疗效。方法 分别给予胫骨加压钢板、交锁髓内钉、外固定支架固定，所有病例均同时应用1/3管形板固定腓骨。结果 支架固定组最佳，交锁钉组次之，加压钢板组最差。优良率分别为：支架组100％、交锁钉组98.3％、加压钢板组82％。结论 外固定支架组治疗胫腓骨骨折优于交锁钉和加压钢板。 【关键词】 胫腓骨骨折 　　胫腓骨中下段骨折临床上非常常见，治疗方法较多。因骨骼位置浅，多数学者认为处理方法简单明了，但其存在浅在风险，尤以内固定断裂、钢板外露、切口感染、皮肤坏死、骨折不愈合等发生率较高。我们对我院2001年5月～2005年5月4年间收住的非开放性胫腓骨中下段双骨折病人220 例进行了回顾性，对所采取的三种固定方式及临床疗效进行分析并如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组220 例，男128 例、女92 例，年龄18～62 岁。右侧115 例，左侧105 例。受伤原因：车祸伤132 例、高处坠落伤36 例、压砸伤25 例、摔伤20 例、扭伤7 例。 　　1.2 骨折类型及术式 所有病例均为闭合性骨折，其中126 例胫腓骨均呈粉碎性骨折。胫骨骨折按、Oestern分类：C0 27 例，CⅠ 113 例，CⅡ 68 例，CⅢ 12 例。术式及术式选择：胫骨加压钢板＋腓骨1/3管形板有41 例(C0 12 例、CⅠ 20 例、CⅡ 9 例)，胫骨交锁钉＋腓骨1/3管形板有116 例(C0 15 例，CⅠ 77 例，CⅡ 20 例，CⅢ 4 例)，胫骨外固定架＋腓骨1/3管形板有63 例(CⅠ 16 例，CⅡ 39 例，CⅢ 8 例)。对于软组织损伤严重者，优选支架和交锁钉固定。 　　1.3 治疗方法 加压钢板组：胫前弧形切口，有6 例应用前外侧解剖型钢板其它病例钢板均置于内侧。腓骨取外侧纵切口放置1/3管形接骨板。交锁钉组：9 例闭合穿钉，其余均行小切口暴露胫骨骨折，主钉插至距胫骨远端关节面1 cm处。均行静力型固定。腓骨骨折处理与上相同。外固定架组：其中6 例胫骨闭合复位，其余均行小切口复位，术中结合有限螺钉固定44 例，腓骨骨折处理与上相同。 　　2 结 果 　　2.1 三组病例在手术时间，术中失血量、住院时间方面有显著区别见表1。支架组优于其他两组，经统计学处理，有显著性差异(P＜0.01)。钢板组与交锁钉组比较并做统计学处理，差异无显著性(P＞0.05)。 　　表1 住院期间治疗经过的比较　略 　　2.2 术后并发症比较见表2 　　表2 术后并发症　略 　　2.3 疗效评定 所有病例均经4个月～3a的随访。按照JohnerWruhs胫骨干骨折术后最终结果评定［1］：优：骨折愈合≤5个月，膝踝关节活动正常，无疼痛，步态正常，负重时间≤3个月。良：骨折愈合≤8个月，膝关节活动良好，踝关节活动范围减少≤25°，旋转成角畸形≤10°，肢体短缩≤1 cm。差：骨折不愈合，踝关节活动较差，旋转成角畸形＞10°或肢体短缩＞1 cm，见表3。支架组63 例，优60 例，良3 例，优良率100％。交锁钉组116 例，优106 例，良8 例，差2 例，优良率98.3％。两组优良率经χ2检验，无显著差异(P＞0.05)。钢板组41 例，优30 例，良7 例，差4 例，优良率82％，与前两组比有显著差异(P＜0.01)。 　　表3 三种固定疗效评定结果　略 　　3 讨 论 　　3.1 胫腓骨中下段骨折的特点 胫骨属皮下骨，肌肉被挫伤的机会较多，皮肤虽未穿破，但如挫伤严重，血运不良，亦可发生皮肤坏死。小腿中下段肌肉软组织相对少，骨折出血及软组织挫伤可出现明显的肿胀，并常伴有张力性水泡的发生，血性水泡多累及真皮层出现皮肤坏死。肿胀严重可并发小腿筋膜室综合症，须紧急手术减压处理，此时干扰了骨折的进一步治疗。该部位骨折因营养血管损伤，软组织覆盖少，血运较差，再加上手术对血运的破坏，骨折延迟愈合及不愈合的发生率较高。腓骨骨折多呈粉碎性，并且多出现短缩成角畸形，影响踝关节稳定，须同期解剖复位，手术固定。 　　3.2 加压钢板组 胫骨均采用直线型，内侧解剖型，前外侧解剖型钢板固定，固定效果确切，骨折稳定性好。手术操作相对简单，出血不多，术后可不予石膏固定。但因其对胫骨血供影响较大，占据软组织空间较多，本组12 例经皮下髓道放置钢板。本组4 例发生胫前皮肤切口坏死，其中1 例两侧切口皮肤均坏死伴两侧钢板外露，经转移皮瓣及游离植皮治愈。其它3 例均行2～3个月创口换药治愈。 　　3.3 交锁髓内钉组 9 例闭合复位病例，X线透视至少保证一面骨皮质呈延续性复位，以恢复胫骨长度。其余均小切口解剖复位，静力型固定。本组骨折处剥离相对较少，但扩髓所致出血量较多。骨折固定后稳定性不如钢板组，特别是存在旋转不稳定。其中1 例旋转不稳定明显，术后辅助石膏外固定。1 例出现胫前切口皮肤间断发黑坏死，2个月后痂下愈合。2 例发生主钉断裂，考虑为该种固定方式存在旋转不稳定有关。膝踝关节功能恢复均较满意。 　　3.4 外固定支架组 57 例胫骨均小切口暴露，对碎骨块尽可能用直径3.5 mm螺丝钉与主骨干固定，大部分病例经此处理后，胫骨已恢复连续性且有相对稳定。在结合具有弹性固定原理的外固定支架，可使骨折断端间更加稳定。本组术中出血最少，用时短，明显优于前两组(P＜0.01)，未出现切口皮肤坏死。部分病人在早期功能锻炼中，踝关节的活动受到一定影响，可能与皮肤牵拉有关。 　　3.5 三种固定方法的比较 目前，虽然胫腓骨折最佳治疗的选择存在争议［2］。但大宗病例观察整体结果均满意。三组病例中，支架组与交锁钉组其优良率明显好于钢板组，有显著性差异(P＜0.01)。其中外固定支架组在出血量、手术时间、骨折愈合时间、软组织损伤程度、并发症、切口美观程度等方面均存在明显优势。它亦能对需要植骨的病人提供更大的植骨空间，你可以较早得安排手术而不必过分担心切口皮肤及肢体肿胀问题。钢板固定的病人多须等待1～2w时间，以避免出现切口缝合困难，皮肤坏死，钢板外露的风险。交锁髓内钉虽然固定可靠，但病人多因过早活动，活动量大，有存在主钉及锁钉断裂的危险。Wallace等［3］曾研究证明：骨折端接受细微运动，其轴向位移为2 mm时可视为骨折愈合早期的最佳力学环境。显然交锁随内钉及外固定支架的固定效果即符合这一原理。刘去鹏［4］等研究认为对于复杂的胫骨骨折，断端间常不能完全接触，如单行支架固定将会遗留不稳定界面，将会造成骨痂反复的力学断裂，导致骨折不愈合或延迟愈合。故我们对斜形骨折或粉碎性骨折病人，均加用几枚螺钉固定，较好得解决了这一问题。目前对于长管骨骨折病人多数学者推崇交锁髓内钉应用，特别是股骨干，胫骨骨折。但在胫骨中下段骨折的处理中其优势欠缺。我们经验是对于肢体肿胀严重，软组织挫伤明显，骨折线波及范围较长，肢体血运欠佳或女性病人优选外固定架治疗。对于肥胖病人可优选交锁钉。钢板固定仍不失为一种有效手段，但对于软组织挫伤重的病人应慎用。 晋升网简介 晋升网（http://www.js120.net） 致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标； 晋升网(http://www.js120.net)标准 最便捷的晋升通道 最高效的学习方法 最丰富的医学文献 最权威的医学期刊 最专业的医学服务 【参考文献】 　［1］ 刘志雄，主编.骨科常用诊断分类方法和功能结果廉评定标准［J］.第1版.北京：北京科学技术出版社，2005，296297.〖1〗 　　［2］ Bono CM.Lovine RG，Rao JP，et al.Nonarticular proximal tibia fractures teatment options and decision making［J］.J Am Acad Orthop Surg，2001，9：176186.〖1〗 　　［3］ Wallace AL，Draper ERC，Serachen ID，et al.The Vascular response to Micromovement in experimental fracture［J］.Micromovement in Orthopaedics.1 st edi.London：Vniversity of Oxford，1992：4044.〖1〗 　　［4］ 刘云鹏，姜俊杰，王海.单侧纵车动力外固定器治疗胫腓骨骨折致骨延迟愈合的生物力学研究与临床［J］.中华骨科杂志，1999，19：609. 申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。