急性盆腔炎

急性盆腔炎 病历摘要 场 景：妇科诊室 病人资料：女性，34岁，个体业主 主 诉：下腹痛伴发热1天 现病史： 患者平素月经规律，经期及经量正常，月经周期29天，末次月经2010年11月13日。3天前因“早孕”于××医院行无痛人流术，手术过程顺利，术后给予预防感染治疗（甲硝唑 0.2g 每日三次 口服），现阴道流血量少，不及平素月经量一半。1天前出现下腹持续性钝痛，以右侧明显，伴发热，体温最高达39.0℃，无腹泻及黑便，与劳累及体位变化无关。自行服用止疼药物（芬必得 0.3g）后腹痛未见明显缓解。 发病以来大便正常，尿色及尿量正常，小便次数多（约每小时2-3次），食欲差。患者为求明确诊室就诊于吉林大学第一医院。 既往史： 1. 4年曾有阑尾炎手术史； 2.1周前于××医院诊断为“早孕”，3天前于该院行无痛人流术； 3. 无外伤史；无输血史； 4.无药物及食物过敏史； 5. 无肝炎、结核病史，无糖尿病史；否认高血压，心脏病史； 个人史： 1.​ 生于长春市，未到过疫区； 2.​ 无吸烟及饮酒史。 月经及生育史： 1.初潮年龄 15 岁 月经量 一般 2.月经规律 末次月经：2010年11月13日 3.妊娠 2 次 顺产1胎 流产1胎 家族史： 父亲、母亲身体健康，1兄1姐身体健康； 体格检查 生命体征：T：38.4℃ P: 92次/分　R:18次/分　Bp:120/75mmHg 家属搀扶进入诊室，急病病容，表情痛苦，限制体位。发育正常，皮肤巩膜无黄染，心音有力，节律整，心率92次/分，双肺呼吸音清，右下腹部可见一长约3cm手术瘢痕，肠鸣音4次/分，无亢进，全腹软，下腹压痛，以右侧明显，无反跳痛及肌紧张。 妇科检查：外阴发育正常，已婚已产型；阴道通常，粘膜润软；后穹窿饱满，触痛明显；宫颈光滑，举痛及摇摆痛阳性；宫体前位，左侧附件区未触及异常，右侧附件区因腹痛拒按触诊不满意；分泌物血性，量少。 辅助检查： 血常规：WBC:15.7×109/L NE%：83% Hb:105g/L PLT:245×109/L 　　 妇科彩超：子宫体前位，大小63mm×49mm，形态正常，被膜光滑，肌壁回声尚均匀，宫腔线清晰，内膜厚4mm，左侧附件区探及35mm×23mm囊性光团回声，内液清，右侧附件区探及48mm×37mm混杂回声，子宫后方游离液体深27mm。 患者关心的问题 1、​ 为什么会突然发生腹痛？跟做人流有关系 吗？ 2、​ 可不可以先给我用点止疼药？ 3、​ 下一步怎么办？ 4、​ 以后会影响怀孕吗？ SP需扮演的角色任务 (sp模拟要点) 接诊地点：妇科诊室 患者描述：拟模拟的年龄范围35-40岁，女性，中等经济地位，中专或大专教育水平，衣着外表符合上述社会角色。 患者行为态度：痛苦，焦虑 病人合作，腹痛明显，手捂右下腹，限制体位，坐于椅子上 SP剧本 医生：您好！我是妇科的张医生！ 患者：您好！ 医生：首先我要了解一下您的病情，还需要进行一个妇科检查，以便于对您的病情做出诊断，希望您能配合！ 患者：好的！ 医生：请问您叫什么名字？ 患者：刘** 医生：今年多大岁数了？ 患者：34 医生：您是做什么工作的？ 患者：我自己做生意 医生：先了解一下您的病情，请您告诉我，这次来看病主要是哪里不舒服？ 患者：我这里疼（手指下腹部） 医生：您疼痛有多长时间了？ 患者：1天 医生：哪边比较明显一点？左边、右边还是正中间？ 患者：右边疼得厉害 医生：您最后一次月经什么时候来的？ 患者：11月13号 医生：这么久没有来月经了？ 患者：我上个月怀孕了，前两天刚做了一个无痛人流 医生：您做人流之前去医院检查了吗？ 患者：去了，一周以前我因为没来月经去××医院检查，做了一个B超，医生说我怀孕了，3天前我去他们医院做的无痛人流。 医生：手术顺利吗？做完就回家了？ 患者：是啊，医生说很顺利，做完我就回家了，当时也没觉得肚子疼，从昨天晚上开始肚子疼，越来越疼，挺不住了。 医生：您做完人流以后用消炎药了吗？ 患者：医生说让我吃点甲硝唑，我就自己买了点吃 医生：您是怎么吃的？ 患者：一次吃一片，一天吃三次 医生： 现在还有阴道流血吗？ 患者：稍微有一点，特别少，也就像平时来月经最后那几天吧 医生：描述一下这种疼痛有什么特点吗？比如像刀割，还是胀着疼的感觉? 患者：就是感觉闷闷的疼，说不出来什么感觉 医生：一直疼吗？有缓劲儿的时候吗？ 患者：刚开始的时候还有，现在一直疼，不缓劲儿，好像还越来越重了 医生：疼的时候有没有其他地方也跟着疼？比如后背？ 患者：没有 医生：您觉得您的腹痛有什么因素能加重或减轻吗？ 患者：我觉得弯着腰的时候能稍微轻一点，站不起来，腰伸直了疼的特别厉害。 医生：发烧么？ 患者：嗯，还感觉有点冷 医生：体温最高可以达到多少度? 患者：今天上午在家测的时候是39.0℃。 医生：自己在家吃退烧药了么？ 患者：没有，吃了点止疼药 医生：吃的什么药？吃了多少 患者：芬必得，我就吃了1片 医生：吃完后腹痛有缓解吗？ 患者：没有，还是那么疼，好像越来越重了呢 医生：这两天吃什么特殊的东西了么？有没有恶心、腹泻？ 患者：没有 医生：小便呢？有没有尿频尿急或者排尿痛？ 患者：痛倒是不痛，但是稍微有点尿频，1个小时上2、3趟厕所吧 医生：今天喝水很多么？ 患者：没怎么喝水，一次排不出来多少 医生：好的。现在我想了解一下您其他情况可以吗？ 患者：好的 医生：您曾经住过院或作过什么手术吗？ 患者：4年前我得过急性阑尾炎，手术切掉了 医生：您得过肝炎、结核这类传染病吗？ 医生：高血压、心脏病、糖尿病这类疾病您有过吗？ 患者：没有 医生：您对什么东西过敏吗 ？比如一些食物和药物 患者：没有 医生：您平时月经规律吗？ 患者：挺规律的 医生： 您多大年龄来的月经？ 患者：15岁左右吧 医生：多长时间来一次，一次几天呢? 患者：差不多29天一次吧，一次4、5天 医生：您多大年龄结婚的？有孩子吗？ 患者：我23岁结婚的，有一个女儿。 医生：爱人身体健康吗？ 患者：挺健康的 医生：你是自然分娩生的孩子吗？ 患者：是的 医生：您做过几次人流呢？ 患者：这是第一次，以前没做过。 医生：您出生在什么地方？到过哪些地方长久居住吗？ 患者：我出生在长春，没到过什么地方长久居住 医生：您有什么特殊爱好吗？比如吸烟，饮酒？ 患者：我不吸烟、不饮酒 医生：您的父母健在吗？ 患者：父亲母亲都挺健康的 医生：您还有其他兄弟姐妹吗？ 患者：有，一个哥哥，一个姐姐 医生：他们身体好吗？ 患者：挺好 医生：好的，让我们总结一下您这次来就诊的主要原因。您主要是因为腹痛同时伴有发热来我们院就诊的，3天前曾经在××医院做了一次无痛人流，术后服用甲硝唑3天，是吗？ 患者：是的 医生：您想一想关于您健康的情况我们有没有遗漏的地方？ 患者：没有了，就这些 医生：那您对您的疾病及健康情况有没有什么疑问的地方？ 患者：医生，您看我为什么突然开始肚子疼？是做人流做得吗？ 医生：您不要紧张，我们还需要进行进一步的体格检查，从目前的这些情况看感染导致的腹痛可能性很大，人流是一个很常见的诱发因素，等到进一步的检查以后再确定吧。 患者：能不能先给我用点好使的止疼药呢？ 医生：通常情况下腹痛是一个很直接的症状，如果我们给您用了止疼药以后掩盖了这个症状，就不能及时判断您病情的变化情况，您放心，我们会尽快完成检查，尽快对您的病情作出判断，针对病因的治疗会更有效的。 患者：谢谢医生 医生：那我们下面进行体格检查 患者：好的！ 重点问诊查体评分项目及细则 （满分100分）总分： （一）问诊内容评分 （开始） 1.​ 检查者作自我介绍 2.​ 检查者介绍自己的职责 3.​ 检查者询问病人姓名等一般情况 （主体） 主诉： 4.　 下腹痛伴发热1天 现病史： 5.​ 发病时间：下腹痛伴发热1天 6.​ 末次月经情况：11月13号 7.​ 近期手术史：3天前行无痛人流术 8.​ 术中及术后情况：手术顺利，术后服用甲硝唑，现少量阴道流血 9.​ 腹痛特点及性质：右下腹持续性钝痛 10.​ 部位：右下腹 11.​ 放散感：无 12.​ 加重及减轻因素：弯腰时缓解，直立位加重 13.​ 发热情况：体温最高39.0℃ 14.​ 伴随症状：（有）尿频 15.​ 伴随症状：（无）恶心、腹泻或血便；（问出2项以上给分） 16.​ 用药情况：芬必得，0.3g； 17.​ 一般情况：无消瘦，尿正常，睡眠尚可 既往史： 18.​ 曾有阑尾炎切除史；无肝炎病史； 19.​ 曾有无痛人流史 月经史及生育史： 20. 15岁月经初潮，月经周期29天，经期4-5天，经量一般 21. 孕2产1 顺产1胎，人工流产1胎 个人史： 22.​  吸烟史：无 23.​  饮酒史：无 家族史： 24.　父母、兄姐健康 （结束） 25.　总结＋过渡语 满分：20分　　得分：　　　　　　　 （二）问诊技巧评分 技巧 内　　　容 得　分 （每项1分） 收集资料 的技巧 1. （组织安排合理）按照评分内容顺序系统提问（如：开始－主体－结束） 2. （问题类型）从一般到特殊的提问 3. （问题类型）无诱导，连续，责难提问 4. 引证核实信息---追问：（如诊治经过，过敏史，吸烟、饮酒史等） 5.有小结 （主体之中） 6.有过渡语（主体之中） 7.有结束语 交流 技巧 8.注意聆听，不轻易打断病人讲话（进度） 9.不出现难堪的停顿（进度） 10.给予患者赞扬性肯定或鼓励 11.不用医学术语，如果应用，应该立即向病人解释 12.友好的眼神，大方的体语 医患关系沟通技巧 13.衣冠整洁，举止端庄 14.谦虚礼貌，尊重病人 15.有同情心，使病人感到温暖 满分：15分　　　得分：　　　 （三）体格检查内容评分标准 1、洗手（当患者面洗手） 2、检查双侧巩膜有无黄染 3、检查双侧睑结膜有无苍白 4、检查双侧锁骨上淋巴结有无肿大 5、听诊前肺野――至少双侧２个部位 6、听诊心前区――心音，心率 7、视诊腹部――手术瘢痕 8、听诊腹部 9、叩诊腹部――有无腹胀及移动性浊音 10、触诊前双下肢屈曲 11、触诊全腹 12、触诊上腹有无压痛 13、触诊下腹部——压痛阳性，无反跳痛及肌紧张 14、妇科检查：外阴及阴道情况 宫颈——剧痛及摇摆痛阳性 宫体及双侧附件情况——右侧附件区疼痛拒按 检查分泌物——血性，少量 15、讨论初步诊断和下一步诊治 满分：15分　　得分：　　　　　　　 （四）体格检查技巧评分标准 查体技巧 细　　　则 得　　分 5分 3分 1分 0分 1.系统性 按查体条目顺序检查 （头－颈－肺－心－腹部－四肢） 无遗漏 顺序无颠倒 遗漏1－2项或顺序有颠倒 遗漏3项以上，顺序完全颠倒 2.有序性 局部顺序正确 （腹部：视－听－叩/触） 顺序正确 颠倒一项 完全错误 3.突出重点 腹部为重点 有重点 不突出 4. 手 法 正 确 规 范 性 （1）检查巩膜应让患者向下看 做了 未做 （2）检查睑结膜应让患者向上看 做了 未做 （3）听诊性（听诊器位置，时间，压力） 好 较好 差 未做 （4）叩诊规范性 好 较好 差 未做 （5）触诊规范性 好 较好 （浅触诊和深触诊分不清） 差 未做 （6）移动性浊音 做了，很好 做了，只翻一次身 做了，未翻身 未做 （7）触诊前让患者双下肢屈曲 做了，很好 做了，时间不对 未做 （8）触诊脏器时，让患者配合腹式呼吸 做了，很好 做了，一般 做了，差 未做 双合诊检查为重点 有重点 不突出 （1）窥器检查，涂润滑剂 做了，很好 做了，未涂润滑剂 未做 （2）带手套，无菌操作 做了，很好 做了，无菌操作不严格 未做 （3）轻轻沿阴道后壁进入，检查阴道通畅度和深度 做了，很好 做了，一般 未做 （4）检查宫颈举痛及摇摆痛 做了，很好 做了，一般 未做 （5）扪触子宫及双侧附件 做了，很好 做了，一般 未做 （6）检查分泌物情况 做了，很好 做了，很好 未做 （7）简要 做了，很好 未做 未做 5.查体熟练性 好 一般 6.查体中的医患沟通 （1）暖手（听诊器） （2）为患者盖被，整理衣服…… （3）腹部查体时关注患者反应 （4）双合诊检查时关注患者反应及状态 有 无 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　满分：50分　得分：　　　　　　 重点问诊查体考核 您是一位妇科的医生，门诊收治一位患者，需要您来诊治。 病例简介 病人，女性，45岁 生命体征： T：38.4℃ P: 92次/分　 R:18次/分　 Bp:120/75mmHg 辅助检查： 血常规：WBC:6.8×109/L Hb:105g/L PLT:245×109/L 　　血型：“O”型 妇科彩超：子宫体前位，大小63mm×49mm，形态正常，被膜光滑，肌壁回声尚均匀，宫腔线清晰，内膜厚4mm，左侧附件区探及35mm×23mm囊性光团回声，内液清，右侧附件区探及48mm×37mm混杂回声，子宫后方游离液体深27mm。 检查者任务 （15分钟内完成1-3条） 1.​ 进行重点问诊； 2.​ 进行重点查体（不要重复检查生命体征） 3.​ 与病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划； 4.​ 离开检查室后完成相应的答卷； 需要评估的能力： 1.​ 基本问诊技巧、对病人进行重点问诊（包括主要和相关病史）的技能； 2.​ 基本体格检查技能，针对某一具体病人进行重点体格检查的技能； 3.​ 双合诊检查技能 4.​ 针对某一具体病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划，反映学生的交流沟通技能； 5.​ 离开检查室后，完成有关此病例的相应答卷，反映考生在此方面的专业知识。 问诊、查体打分表 一、问诊内容打分表 序号 问诊项目 分值 得分 1 检查者作自我介绍 0.5 2 检查者介绍自己的职责 0.5 3 检查者询问病人姓名等一般情况 0.5 4 主诉：下腹痛伴发热1天 0.5 5 发病时间：下腹痛伴发热1天 0.5 6 末次月经情况：11月13号 1 7 近期手术史：3天前行无痛人流术 1 8 术中及术后情况：手术顺利，术后服用甲硝唑，现少量阴道流血 2 9 腹痛特点及性质：右下腹持续性钝痛 2 10 部位：右下腹 0.5 11 放散感：无 0.5 12 加重及减轻因素：弯腰时缓解，直立位加重 1 13 发热情况：体温最高39.0℃ 1 14 伴随症状：（有）尿频 0.5 15 伴随症状：（无）恶心、腹泻或血便；（问出2项以上给分） 0.5 16 用药情况：芬必得，0.3g； 0.5 17 一般情况：无消瘦，尿正常，睡眠尚可 0.5 18 曾有阑尾炎切除史；无肝炎病史； 0.5 19 曾有无痛人流史 1 20 月经史：15岁月经初潮，月经周期29天，经期4-5天，经量一般。 1 21 生育史：孕2产1 顺产1胎，人工流产1胎 1 22 无吸烟及饮酒史 0.5 23 家族史：父母、兄姐健康 0.5 24 总结＋过渡语 2 总分 20 二、问诊技巧打分表 序号 重点问诊技巧项目 分值 得分 收集资料 的技巧 1. （组织安排合理）按照评分内容顺序系统提问（如：开始－主体－结束） 1 2. （问题类型）从一般到特殊的提问 1 3. （问题类型）无诱导，连续，责难提问 1 4. 引证核实信息---追问：（如诊治经过，过敏史，吸烟、饮酒史等） 1 5.有小结 （主体之中） 1 6.有过渡语（主体之中） 1 7.有结束语 1 交流 技巧 8.注意聆听，不轻易打断病人讲话（进度） 1 9.不出现难堪的停顿（进度） 1 10.给予患者赞扬性肯定或鼓励 1 11.不用医学术语，如果应用，应该立即向病人解释 1 医患关系沟通技巧 12.友好的眼神，大方的体语 1 13.衣冠整洁，举止端庄 1 14.谦虚礼貌，尊重病人 1 15.有同情心，使病人感到温暖 1 总分 15 三、查体内容打分表 序号 体格检查评分项目 分值 得分 1 洗手（当患者面洗手） 0.5 2 检查双侧巩膜有无黄染 0.5 3 检查双侧睑结膜有无苍白 0.5 4 检查双侧锁骨上淋巴结有无肿大 0.5 5 听诊前肺野――至少双侧２个部位 0.5 6 听诊心前区――心音，心率 0.5 7 视诊腹部――手术瘢痕 1 8 听诊腹部 1 9 叩诊腹部――有无腹胀及移动性浊音 1 10 触诊前双下肢屈曲 1 11 触诊全腹 1 12 触诊上腹有无压痛 1 13 触诊下腹部——压痛阳性，无反跳痛及肌紧张 1 14 妇科检查：外阴及阴道情况 1 15 宫颈——剧痛及摇摆痛阳性 1 16 宫体及双侧附件情况——右侧附件区疼痛拒按 1 17 检查分泌物——血性，少量 1 18 讨论初步诊断和下一步诊治计划 1 总分 15 三、查体技巧打分表 查体技巧 细　　　则 得　　分 5分 3分 1分 0分 1.系统性 按查体条目顺序检查 （头－颈－肺－心－腹部－四肢） 无遗漏 顺序无颠倒 遗漏1－2项或顺序有颠倒 遗漏3项以上，顺序完全颠倒 2.有序性 局部顺序正确 （腹部：视－听－叩/触） 顺序正确 颠倒一项 完全错误 3.突出重点 腹部为重点 有重点 不突出 4. 手 法 正 确 规 范 性 （1）检查巩膜应让患者向下看 做了 未做 （2）检查睑结膜应让患者向上看 做了 未做 （3）听诊规范性（听诊器位置，时间，压力） 好 较好 差 未做 （4）叩诊规范性 好 较好 差 未做 （5）触诊规范性 好 较好 差 未做 （6）移动性浊音 做了，很好 做了，只翻一次身 做了，未翻身 未做 （7）触诊前让患者双下肢屈曲 做了，很好 做了，时间不对 未做 （8）触诊脏器时，让患者配合腹式呼吸 做了，很好 做了，一般 做了，差 未做 双合诊检查为重点 有重点 不突出 （1）窥器检查，涂润滑剂 做了，很好 做了，未涂润滑剂 未做 （2）带手套，无菌操作 做了，很好 做了，无菌操作不严格 未做 （3）轻轻沿阴道后壁进入，检查阴道通畅度和深度 做了，很好 做了，一般 未做 （4）检查宫颈举痛及摇摆痛 做了，很好 做了，一般 未做 （5）扪触子宫及双侧附件 做了，很好 做了，一般 未做 （6）检查分泌物情况 做了，很好 做了，很好 未做 （7）简要记录 做了，很好 未做 未做 5.查体熟练性 好 一般 6.查体中的医患沟通 （1）暖手（听诊器） （2）为患者盖被，整理衣服…… （3）腹部查体时关注患者反应 有 无 总分（满分50分）