毒蛇伤及蛇毒中毒的救治进展

null毒蛇伤及蛇毒中毒的救治进展毒蛇伤及蛇毒中毒的救治进展广州医学院第一附属医院 苏雪娥null流行病学特点 蛇毒及其毒效应特点 毒蛇伤救治原则 抗蛇毒血清灭毒原理与给药方法 抗蛇毒血清临床应用局限性与对策 蛇毒中毒性MODS的抢救 典型病例介绍一、流行病学特点：一、流行病学特点：全球性：毒蛇种类、毒蛇伤高发区、年发病数、死亡数 全国性：主要毒蛇、高发区、年发病数、死亡数 90年代毒蛇伤特点，发病明显增多，城市为主，年龄跨度大，危重型明显增多原因，常见危重症我国常见十种剧毒蛇形态学，如无现场有效灭毒、减毒，蛇毒吸收后才就诊，数小时内发生蛇毒中毒性MODS。 致死率高的毒蛇：蛇体大小、蛇毒分子量、攻击主被动、毒蛇生态我国常见十种剧毒蛇形态学，如无现场有效灭毒、减毒，蛇毒吸收后才就诊，数小时内发生蛇毒中毒性MODS。 致死率高的毒蛇：蛇体大小、蛇毒分子量、攻击主被动、毒蛇生态二、蛇毒及其毒效应特点二、蛇毒及其毒效应特点蛇毒组分蛇毒组分神经毒素 细胞毒素 血循毒素 毒酶均为大分子毒性蛋白。 一条毒蛇含有多种毒素，亲缘相关同类属毒蛇其蛇毒组分相似。毒效应特点（1）毒效应特点（1）蛇毒对机体的毒效应视其被咬伤后就诊的早晚及蛇毒分子量大小的含量，引起局部及全身特异性中毒症状不同，判断毒蛇种类。毒效应特点（2）毒效应特点（2）蛇毒早期伤口周围蛇毒浓度高、吸收快 通过扩散、穿透经淋巴吸收，小分子量蛇毒可经淋巴与静脉双渠道吸收 蛇毒吸收速度取决于分子量大小毒效应特点（3）毒效应特点（3）蛇毒只通过皮肤粘膜破损的伤口、溃疡或炎症才吸收 完整的皮肤粘膜蛇毒不能穿透、也无法吸收 蛇毒经肾脏排泄三、毒蛇伤救治原则与措施三、毒蛇伤救治原则与措施 原 则 现场：1、认清蛇形态、伤口、牙痕特征； 2、制动伤肢； 3、排出、破坏蛇毒、减缓吸收。 医院：1、维持生命功能ABCR 2、弹性绷带包扎伤肢，清创冲洗吸引 3、合理使用同种单价抗蛇毒血清 4、早期防治中毒性微血管渗漏现象，预 防MOF。抢救程序抢救程序开放气道、吸痰、输氧、接监测仪生命体征、备气管导管、呼吸机 导尿、采血送检必要时先呼吸循环支持 、 检查伤口，询问病史、 判断蛇种、清创、冲洗、吸引、抗蛇毒血清伤口近心端封闭、解除绷带、伤口开放湿敷、脏器支持 护士2护士1苯海拉明10mg肌注 开通双静脉通道、双管慢滴观察20-30分钟、无不适全量加入、2小时内滴完、20分钟后TAT医师病人就诊接诊护士弹性绷带制动伤肢，下垂位、送入抢救室四、抗蛇毒血清灭毒原理与给药方法四、抗蛇毒血清灭毒原理与给药方法灭毒原理（1）灭毒原理（1）同种单价抗蛇毒血清只对同地区、同种蛇毒有灭毒作用。 对同类属的蛇毒虽有一定作用，但生物效价明显降低，抗蛇毒血清用量必须成倍或数倍增加。灭毒原理（2）灭毒原理（2）抗蛇毒血清只能中和未与组织耙器官结合的游离蛇毒抗原。 其灭毒的效果，完全取决于被毒蛇咬伤后给药时间的早晚。 如果蛇毒已吸收并和组织器官结合，损伤器官功能，抗蛇毒血清对受损器官无保护作用。 给药原则、方法与用量（1）给药原则、方法与用量（1）原则：投药越早，效果越好。伤后2小时内效果最佳。 首剂足量，病人未出现全身中毒症状前用药能取得最佳疗效。 常用量：1~2支。给药方法（2） 给药方法（2） 根据蛇毒吸收的特点，静脉与伤口局部联合给药疗效较好。 不宜肌肉给药。给药方法（3） 给药方法（3） 已出现全身中毒症状，抗蛇毒血清先用2~3支，观察2小时，若症状继续加重，应追加1~2支。 每条毒蛇排毒量受其本身生态的影响，应根据病人就诊时间及中毒症状决定用药量较合理。 成人与小孩剂量相同。抗蛇毒血清副作用抗蛇毒血清副作用变态反应 严重者发生过敏性休克 抗原变异性 制备纯化困难性与复杂性并存 保存后生物效价不稳定性五、临床应用局限性 五、临床应用局限性 病人就诊时已发生MODS，特异性的抗蛇毒血清对治疗蛇毒中毒特效药作用已无效。 抗蛇毒血清制备困难、种类少，特异性高。对策与研究方向对策与研究方向提高机体应激功能：糖皮质激素冲击治疗。 有效脏器支持。 根据蛇毒中含的毒素，采用血液净化技术已取得较满意的疗效。六、蛇毒中毒性MODS抢救六、蛇毒中毒性MODS抢救神经毒类毒蛇种类 神经毒蛇毒特点 呼吸支持 人工通气指征神经蛇毒中毒性呼衰与抢救（1）蛇毒中毒性MODS抢救（2）蛇毒中毒性MODS抢救（2）防止微血管渗漏 心肝肾功能保护 合理输液 利尿合剂应用 严密监测持续血液灌流持续血液灌流适应症： 1、致死性毒蛇咬伤短时间出现全身中毒症状； 2、无针对性同种抗蛇毒血清，死亡率高的毒蛇伤； 3、已出现MODS，尤其少尿或无尿者； 4、时间一般在2~24小时内效果好。蛇毒中毒性MODS抢救（3）七、典型病例介绍 七、典型病例介绍 （1） 银环蛇伤致MODS 男性 43岁 2001年8月24日凌晨4时被银环蛇咬伤，1时后出现颅神经受损伴呼吸困难进行加重，急送当地医院，病人昏迷，10分钟即呼吸停止，插管人工通气，注射3支抗蛇毒血清无效,急送我院，经救治病人昏迷68小时，人工通气80小时，13天出院。（2）眼镜王蛇毒中毒并MODS（2）眼镜王蛇毒中毒并MODS男性 37岁 被眼镜王蛇（约7斤重）咬伤背部，6小时后在当地医院就诊时呼吸停止、昏迷，经插管人工通气后即转我院。查血心六酶升高、肝功异常、肉眼血尿、尿蛋白++、潜血+++、颗粒管型++。因眼镜王蛇毒为混合毒素，神经毒效应致病人无自主呼吸、深昏迷。血循毒效应损伤心、肝、肾、血液等。立即积极多脏器支持，加用血液灌流，30分钟意识恢复，90分钟开始自主呼吸恢复，3小时自主呼吸恢复正常，停止血液灌流及人工通气，继续治疗3天，痊愈出院。 null（3）眼镜蛇毒中毒并MODS 男性 50岁 农民，被眼镜蛇（重2斤多）咬伤左上肢约9小时来急诊。查伤肢肿胀明显，皮肤瘀黑，见4个伤口及多个血水泡。查血BUN 43mmol/L、Cr 431μmol/L； ALT 1249U/L、CK11361u/L、CK-MB 283u/L、ALT1249u/L，总蛋白38 g/L，白蛋白19g/L，球蛋白20g/L，nullA/G 0.93，T-BILI 33.6 μmol/L，D-BILI 9.6μmol/L。尿蛋白++，潜血+++，颗粒管型++。消化道出血，进行性贫血，RBC降至1.39×1012/L，Hb 39g/L，HCT 12.4%，PLT 1.5×109/L ，3P（+）。立即积极支持生命体征、改善微循环、抗凝及保护心、肝、肾等重要脏器，防治消化道出血，及血液灌流12小时。抢救7天，病人已基本恢复正常出院。 （4）蝰蛇蛇毒中毒并MODS（4）蝰蛇蛇毒中毒并MODS男性，25岁，蛇贩，1小时前被蝰蛇咬伤右手食指，伤口立即出现红、肿、热、痛，自用布条扎紧腕部来急诊。查伤指见两个牙痕渗血不止，腕关节以下红肿明显，即进行清创、彻底冲洗、负压吸引、开放伤口，用蝰蛇抗蛇毒血清1/2支和地塞米松10mg在腕关节作环行封闭，静脉滴注5支半蝰蛇抗蛇毒血清。伤后4小时null出现少尿，尿蛋白3+，潜血3+，见颗粒管型，血BUN及肌酐升高并进行性加重，血3P试验阳性，血小板降至55×109/L，伤口渗血不止。经采用大剂量甲基强的松龙1000mg/天，654-2 60mg/天，低分子右旋糖酐500ml、潘生丁 100 mg。3天后病人变少尿为多尿，50ml～264ml/h，3P试验转阴，伤口出血停止，血BUN、肌酐降至正常，尿常规恢复正常，7天痊愈出院。