妇科病史及检查

null妇科病史及检查妇科病史及检查主要主要内容妇科病史及检查妇科病史及检查 妇科病史的采集妇科病史妇科病史妇产科病史及诊疗特点 隐秘性 特殊性 具有的内、外科双重性质 复杂性 艰巨性 妇科病史妇科病史病史采集方法: 态度－－和蔼、亲切，严肃认真、耐心细致 目的－－明确，避免漏诊或误诊，也要避免 暗示和主观臆测 外院转诊者－－索阅病情介绍 危重患者－－初步了解病情后，应立即进行抢救治疗，不能说话者，询问最了解其病情的家属或亲友 尊重和保护患者的隐私－－必要时可检查后补充询问妇科病史妇科病史病史内容: 一般项目(general data) 主诉 (chief complaints) 现病史 (present illness) 既往史 ( past history) 个人史 (personal history) 月经史 (menstrual history) 婚育史 (marital and reproductive history) 家族史 (family history)妇科病史妇科病史一般项目(general data) 包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业、民族等 主诉 (chief complaints) 促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间 简明扼要，不超过20字 多个主要症状，按照时间顺序写 现病史 (present illness) 本次疾病发生、演变、诊疗全过程 应以主诉为核心，按时间顺序书写 包括起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊疗情况、饮食睡眠及二便等一般情况 应记录与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等 与本病无关仍需治疗的疾病，在现病史后另起一段记录妇科病史妇科病史既往史 ( past history) 包括以往健康状况、疾病史、传染病史外伤手术史及药敏史等 个人史 (personal history) 生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒嗜好等 家族史 (family history) 直系亲属健康情况 家族成员中有无患遗传病及传染病或有可能与遗传有关的疾病者 妇科病史妇科病史月经史(menstrual history) 初潮年龄 月经周期 经期持续时间 经量 经期伴随症状－－痛经、经前或经后不适 末次月经日期(last menstrual period， LMP) 前次月经(previous menstrual period, PMP） 绝经年龄 阴道分泌物情况 月经的表示方法：如14岁初潮，月经周期28～30日，经期持续5日，末次月经2008年8月5日可表示为 5 28－3014 2008－8－5 妇科病史妇科病史婚育史 (marital and reproductive history) 婚姻史 婚次、结婚年龄 男方健康状况及双方同居情况 生育史 妊娠和生育次数及年龄，包括足月产、早产及流产次数以及现存子女数。如足月产3次，无早产，流产1次，现存子女3人，可写成3－0－1－3或用孕4产3(G4P3) 表示 分娩方式、有无难产及产后出血及产缛感染 流产情况 末次流产或分娩日期 生育方式妇科病史及检查妇科病史及检查 体 格 检 查体格检查体格检查体格检查体格检查全身检查 一般情况 头、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢等 腹部检查 视诊－－腹型、瘢痕、妊娠纹、腹壁疝等 触诊－－压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肾情况，包块（位置、大小、形状、质地、活动度、光滑度、压痛）等 叩诊－－移动性浊音等 听诊－－肠鸣音等 若妊娠－－宫高、腹围、胎位、胎心、宫缩等 体格检查体格检查盆腔检查 又名妇科检查，包括 外阴 阴道 宫颈 宫体 双侧附件体格检查体格检查盆腔检查的基本 关心体贴患者，尊重患者隐私，态度严肃，语言亲切，动作轻柔 男医师对患者进行检查时，需有其他医护人员在场 尽量避免在经期作盆腔检查，若必须则需要消毒外阴 检查前应排空膀胱，必要时导尿 每检查完一人后应更换置于臀部下面的垫单或纸单，以防交叉感染 检查时常取膀胱截石位 对未婚、无性生活史患者禁作双合诊及阴道窥器检查，应行直肠－腹部诊 疑有盆腔内病变盆腔检查不满意或不能者可行B超检查，必要时麻醉下检查 体格检查体格检查盆腔检查的方法及歨骤 阴道窥器的使用 双合诊 三合诊 直肠－腹部诊妇科检查妇科检查外阴部检查 外阴发育、阴毛分布、皮肤粘膜 尿道口有无赘生物、有无尿失禁 阴道口处女膜有无闭锁、有无瘢痕、有无阴道前后壁脱垂、有无子宫脱垂等妇科检查妇科检查阴道窥器检查 无性生活者禁用！ 临床常用鸭嘴型 放置前应先将前后叶前端合拢 表面涂以润滑剂，若行分泌物检查或宫颈刮片检查则不用润滑剂妇科检查妇科检查放置窥器前先用左手 示指和拇指分开两侧 小阴唇，暴露阴道口， 右手持预先备好的阴 道窥器，沿阴道侧后 壁缓慢插入阴道内，直至完全暴露宫颈为止。 未婚或无性生活者，非经本人同意，禁用窥器检查。 阴道窥器检查妇科检查妇科检查窥器放置后正面观窥器放置后侧面观妇科检查妇科检查阴道窥器检查 检查阴道 观察阴道四壁及穹窿部粘膜颜色、皱襞多少 有无阴道横隔、双阴道等畸形 有无溃疡、赘生物、囊肿等 检查阴道分泌物－－有无滴虫、假丝酵母菌、淋菌等 检查宫颈 观察大小、有无出血、糜烂、溃疡、赘生物、肿物等 可行宫颈细胞学检查及宫颈分泌物检查妇科检查妇科检查检查者用一手的两指放入阴道，另一手在腹部配合检查 目的是检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织及骨盆腔内壁有无异常 是盆腔检查最重要的项目 双合诊妇科检查妇科检查经直肠、阴道、腹部联合检查成为三合诊 是对双合诊的重要弥补 在生殖器官肿瘤、结核，内异症、炎症的检查时尤为重要 三合诊妇科检查妇科检查直肠－腹部诊 检查者一手食指伸入直肠，另一只手在腹部配合检查称为直肠腹部诊 适用于无性生活史、阴道闭锁或其他原因不能或不宜行双合诊的患者妇科检查妇科检查双合诊查子宫双合诊查附件妇科检查妇科检查双合诊或三合诊检查的内容 阴道：了解其通畅度、弹性、及深度，有无畸形、瘢痕、结节或肿块及阴道穹窿情况，有无触痛 宫颈：了解宫颈硬度、大小、形状及外口情况，有无接触性出血、有无宫颈举痛及摇摆痛 子宫：扪清子宫的位置、大小、形状、硬度、活动度、表面情况以及有无压痛 附件：查清子宫附件处有无增厚、肿块或压痛。以及肿块的位置、大小、形状、硬度、活动度和子宫的关系妇科检查妇科检查记录格式 外阴：发育情况及婚产式 阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物颜色、性 状 状、量及有无异味 宫颈：大小、硬度、撕裂、息肉、腺囊肿、触 血 血、举痛及摇摆痛 宫体：位置、大小、活动度、硬度及有无压痛 附件：有无包块、增厚及压痛，包块的位置、 大 大小、活动度、有无压痛及与子宫及盆壁 壁关系，两侧分别记录主要内容主要内容妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状正常月经以外的女性生殖系统各器官如外阴、阴道、宫颈、宫体、输卵管等处的异常出血 为妇科最常见症状妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状 阴道流血 常见原因 卵巢内分泌功能失调 与妊娠有关的子宫出血 生殖器炎症 生殖器肿瘤 损伤、异物和外源性雌激素 与全身疾病有关的阴道流血妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状 阴道流血 临床表现 经量增多、经期延长、周期正常：多为子宫肌 瘤、其次子宫腺肌病、排卵性月经失调、IUD放置后 周期不规则的阴道出血：无排卵性功血、早期子宫内膜癌、性激素或避孕药使用不当 无任何周期可辩的长期持续阴道出血：多为生殖道恶性肿瘤－－多为宫颈癌或子宫内膜癌 停经后阴道出血：育龄女性－－流产、异位妊娠、葡萄胎等；围绝经期女性－－无排卵性功血、生殖道恶性肿瘤 阴道出血伴白带增多：晚期宫颈癌、子宫内膜癌、粘膜下肌瘤伴感染 妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状 阴道流血 临床表现 接触性出血：早期宫颈癌、急性宫颈炎、宫颈息肉或粘膜下肌瘤 经间期出血：多为排卵期出血 经前或经后点滴出血：排卵性功血、激素或避孕药使用不当 绝经多年后阴道出血：量少－－多为萎缩性子宫内膜或萎缩性阴道炎，量多、持续、反复－－多为子宫内膜癌 间歇性阴道排出血性液：警惕输卵管癌 外伤后阴道流血：多见于骑跨伤后妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状 阴道流血 年龄对阴道流血的诊断价值 新生女婴：雌激素下降 子宫内膜撤退性出血 幼女： 性早熟或生殖器恶性肿瘤 青春期少女：多为无排卵性功血 育龄女性： 管癌多与妊娠有关 绝经过渡期女性：多为无排卵性功血，但应排除子宫内膜癌妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状白带：由阴道粘膜渗出液、宫颈管及宫内膜腺体分泌液混合而成 生理性白带：白色稀糊状或蛋清样，粘稠，量少，无异味 病理性白带：白带数量显著增多且性状有所改变妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状 异常白带 临床表现 透明粘性白带：外观正常，量多－－考虑卵巢功能失调、阴道腺病及宫颈高分化腺癌可能 灰黄色或黄白色泡沫状白带：滴虫性阴道炎特征 凝乳块状或豆渣状白带：假丝酵母菌性阴道病特征 灰白色匀质鱼腥味白带：常见于细菌性阴道病 脓性白带增多：阴道炎、急性宫颈炎及宫颈管炎； 生殖器肿瘤并发感染、宫腔积脓或阴道内异物残留等 血性白带：宫颈癌、内膜癌、宫颈息肉、粘膜下肌瘤或IUD放置后 水样白带：晚期宫颈癌、阴道癌、粘膜下肌瘤伴感染或输卵管癌 妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状妇女常见症状 多为妇科疾病引起 应根据下腹疼的性质和特点考虑不同的妇科情况 。妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状鉴别要点 起病缓急 疼痛部位 下腹痛性质 下腹痛时间 腹痛放射部位 腹痛伴随症状 妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状原因 局部原因－－TV及VVC最常见， 其次各种阴道炎、寄生虫病及药物过敏、化妆品等 全身原因－－糖尿病、黄疸、贫血、白血病等 不明原因 妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状 外阴搔痒 临床表现 搔痒部位：多位于阴蒂、大小阴唇会阴直至肛周 症状与特点： 多为阵发性，也可持续性 存在个体差异 TV及VVC以外阴搔痒及白带增多为主要症状 外阴林状上皮增生以外阴奇痒为主要症状 蛲虫病患者多为夜间发作 无原因者多见于育龄女性及绝经期妇女 全身性疾病外阴搔痒常为全身搔痒的一部分妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状妇科常见症状 根据肿块质地不同分为囊性或实性 囊性－－多为良性 实性－－除妊娠子宫、子宫肌瘤、卵巢纤维瘤、盆腔炎性包块外多考虑恶性 下腹部包块包括：子宫增大、子宫附件包块、肠道肿块、泌尿系肿块、腹壁或腹腔肿块妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状下腹部包块 子宫增大 妊娠子宫 子宫肌瘤 子宫腺肌病或腺肌瘤 子宫恶性肿瘤 子宫畸形 宫腔积血或积脓妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状下腹部包块 子宫附件肿块 输卵管妊娠 附件炎性肿块 卵巢非赘生性囊肿 卵巢赘生性肿块妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状下腹部包块 肠道肿块 粪块嵌顿 阑尾周围脓肿 腹部手术或感染后继发的肠管、大网膜粘连 肠系膜肿块 结肠癌妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状下腹部包块 泌尿系肿块 充盈膀胱 异位肾 妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状下腹部包块 腹壁或腹腔肿块 腹壁血肿或脓肿 腹膜后肿瘤或脓肿 腹水 盆腔结核包裹性积液 直肠子宫腺凹脓肿null