射频治疗室上速

null 射频消融治疗房室交界区折返性 心动过速（AVJRT） 射频消融治疗房室交界区折返性 心动过速（AVJRT）阜外心血管病医院 临床电生理研究室 马 坚射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（1）射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（1）AVJRT的临床特点： 除房颤外，最常见的室上速。 阵发性室上速：国外>50％，国内：30％ 突发突止（开闭“开关”) 首发年龄：30多岁，女性多见。 发作频度、持续时间逐年加重，疗效减弱。 发病心率：100～270次/分（220～600ms） 极少合并器质性心脏病。预后良好。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（2）射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（2）AVNRT（房室结折返性心动过速）的机制： 1956年Moe，房室结内纵向分离，兔心证实 α径路（慢径路，传导慢，不应期短）、 β径路（快径路，传导快，不应期长）， 两径路形成折返环 心动过速。 窦律时，经快径路 心室， 典型AVJRT，快径路 心房，慢径路 心室。 非典型AVJRT，快径路 心室，慢径路 心房。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（3）射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（3）房室结交界区的结构： 房室结致密体，长5～7mm，宽2～5mm, Koch氏三角顶部，有自律性。 表移行细胞区，房室结前上部，快径路。 后移行细胞区，位于冠状窦口，慢径路。 深层移行细胞区，连接房室结与左房。 希氏束近端 移行细胞区的邻近心房肌。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（4）射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（4）AVJRT折返环的组成： 右房下部的部分心房肌， 位于间隔前上部的快径路， 位于冠状窦口附近的慢径路， 房室结致密体。 折返环路有共同下通道： 在房室结下部或希氏束近端处。 有无共同上通道？应该不存在。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（5）射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（5）AVJRT的分类：（患者可存在多种AVJRT） 典型AVJRT（慢－快型，90％）： ECG：II、III和avF的假q或s波，V1的假 r 波 或无明确逆传P波。 ICG：HBE处的EAA HBE处V、A波重叠，VA≤60ms V－H－A－V 顺序，H－A＜A－H， 各CS电图的V、A波重叠。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（6）射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（6）AVJRT的分类（续）： 非典型AVJRT（10％） ECG：II、III和aVF的假s波，V1的假 r 波， 或有明确的逆传P波。 ICG：CS口处的EAA，VA（＞60ms）≤AV H－A≤A－H，V－A－H－V 顺序。 各CS电图的V、A分开。慢－慢型射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（7）射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（7）AVJRT的分类（续）： 非典型AVJRT（10％） ECG：逆传P波明确，RP＞PR，无假r或s 波 ICG：CS口处EAA，VA＞AV， H－A＞A－H，V－A－H－V 顺序， 各CS电图的V、A分开。快－慢型射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（8）射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（8）AVJRT的射频消融过程： 术前： 对比窦律与SVT的ECG，V1假r波（95％对） 电极导管放置： His和CS导管极重要（诊断、消融、并发症） His导管轻柔 机械压迫或损伤快、慢径。 RVA导管的弧度，最高点＝ His束部位 AVJRT患者的CS口径大于AVRT，是特点。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（9）射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（9）消融前电生理检查： 目的：诱发条件、双径现象、前传文氏点。 步骤：心室程序和分级刺激， 心房程序和分级刺激。 AVJRT的诱发： 关系到消融后的复发率。 诱发的重复性好，成功的可靠性高，复发率低 尽可能建立多个诱发条件。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（10）射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（10）AVJRT的诱发（续）： 心房分级刺激 典型或慢－慢型AVJRT 诱发率 95％，与AVN的文氏前传有关。 心房程序刺激 典型或慢－慢型AVJRT 95％，与A－H跳跃有关。 心房刺激 快－慢型AVJRT ？％ 心室刺激 典型AVJRT 5～10％， 原因：慢径逆传ERP＞快径逆传ERP 心室刺激 快－慢型AVJRT 100％。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（11）射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（11）增加 AVJRT诱发的方法： 改变心房程序刺激的S1－S1周长或增加S3。 静点异丙肾（作用于快径），HR 20～30％， 异丙肾作用下降时，心房刺激诱发率高。 静注阿托品（少用），原因：作用时间长。 患者过度换气，心房刺激。 撤出His导管（尤其儿童），心房刺激。 静注少量ATP（5mg），阻断快径前传？ 2％患者术中无法诱发出AVJRT。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（12）射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（12）AVN双径现象的发生： 取决于快、慢径的ERP和传导速度。 理论上，人人都有双径路存在。 AVJRT者，双径现象的检出率 50～90％， 无AVJRT者，双径现象为 5～10％。 三径路或多径路发生率：20～30％。 因双径路而诱发的SVT，一定是AVJRT？错！射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（13）射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（13）慢径前向传导的表现： 心房程序刺激，A2－H2跳跃≥50ms， 心房程序刺激，A2 两个H2和两个V2， 心房程序刺激，V2伴有经快径逆传的A3。 心房分级刺激，1:1房室跳跃传导。 心房分级刺激，δA1－H1≥50ms， 心房刺激，A－H≥240ms。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（14）射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（14）典型 AVJRT的电生理特点： HBE电图，A波位于V波之前， HBE电图，“V”波较V1的QRS波提前。 CS电图，V、A重叠。 His束不应期，心室刺激不改变心房激动时间 10％AVJRT伴2:1房室传导 阻滞部位：His束中下段，室早改善传导。 AVJRT伴2:1室房传导，罕见。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（15）射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（15）射频消融治疗 AVJRT的方法： 消融快径路（前位法？） 由DC消融His束的方法演变而来， 射频消融治疗AVJRT的最初方法。 消融慢径路 下位法 中位法 后位法阶梯法射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（16）射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（16）消融快径路： 目的：消融阻断快径的逆传功能。 靶点：最大 His 电位，顺钟向回撤， 大A小V（＞1），无或最小 His。 电能：滴定法，5～10W开始， 每5秒增加5W，最大30W。 停止放电：PR延长30～50％，高度AVB， 阻抗骤增。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（17）射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（17）消融快径路（续）： 终点：不能诱发AVJRT， 完全性AVB， 无AVN双径前传现象。 缺点：完全性AVB（5～8％或0～23％）， 术后 I度AVB，影响血液动力学， 仅阻断快径前传，更易发生S－F型AVJRT， 仅阻断快径逆传，新的F－S型AVJRT（5％） 消融电能偏低，复发率高（20％）。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（18）射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（18）消融或改良慢径路（可治疗各种 AVJRT）： 目的：消融全部或部分慢径的前传功能。 操作：右前斜体位（RAO 30） 进入右室，顺钟向回撤到CS口水平。 靶点：阶梯法（解剖＋电位）， P区 A区的后下到前上步骤。 小A大V（≤0.5），A波宽且多峰，无His束 电能：20～30W，射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（19）射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（19）消融或改良慢径路（续）： 有效放电：10秒内有J心律（80～100bpm）， 停止放电：快速J心律（＞120或150bpm）， I、II或III度AVB 消融电极移位 阻抗骤增 成功终点：双径消失和不能诱发AVJRT 有慢径前传，ISP后不诱发AVJRT射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（20）射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（20）消融或改良慢径路治疗 AVJRT的概况： 成功率≥95％，复发率：1～5％， III度AVB：0～3％。 慢电位与消融靶点： CSo的A波之后，His电位之前， 一种呈高尖形，另一种呈低平形。 右房后下部多处能记录“慢电位”，是真的？ 标测靶点无需找“慢电位”。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（21）射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（21）消融慢径成功部位的心房波特点： A波宽≥60ms，A波多峰（碎裂）＞4个， A波晚于AHis＞25ms。 消融或改良慢径： 消融全部慢径，多部位多次RF，高电能，相对危险。 改良慢径（消融后仍有慢径，但不能诱发AVJRT）： 机制：多个慢径或消融改变慢径的ERP。 消融阻断快－慢径间的心房肌， 两者的AVJRT复发率相同。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（22）射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（22）消融慢径与 AVN前传 ERP的改变： 理论上，慢径ERP＝AVN前传ERP。 消融慢径，延长AVN的ERP（消融成功标志） 实际上，消融慢径后 AVN的ERP 不变、延长、缩短。 原因：消融损伤迷走N，缩短快径的ERP。 消融慢径，解除对快径的电张力作用。 残留的慢径，其ERP更短。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（23）射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（23）消融慢径与防止 AVB： 放电时心室起搏，观察室房逆传。 X线监视消融电极。必需采用。 放电时心房起搏，观察房室传导。马后炮。 避免心动过速时消融。最好采用。 放电前，测量AHis－ARF间期。最佳预防措施。 AHis－ARF间期＜25ms，有危险。 AHis－ARF间期≥25ms，安全。无道理射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（25）射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（25）特殊 AVJRT患者的消融： AVJRT不被诱发者 对比SVT与窦律的ECG 确诊。 EPS排除旁路或者房速 证实。 消融时出现交界区心律 成功。 消融后双径现象消失 RF时无交界区心律者，但消融成功。 原因：患者窦律快（120bpm）， 消融部位低（P1区），远离AVN。随访射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（26）射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（26）特殊 AVJRT患者的消融（续）： 窦律PR＞0.24秒的患者 延长的A－H延长能被ISP缩短，可以消融。 因H－V延长所致者，可以消融。 无快径前传者，只能选择性消融快径逆传。 术前长PR者，消融慢径后PR可以变短 原因：解除慢径对快径的电张力作用。 大冠状窦口者，消融电极误入CS。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（24）射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（24）消融慢径所产生的交界区心律： 机制： 消融热能传至AVN，增加自律性，快径传出。 被消融慢径的自律性，逐渐减慢、消失。 交界区心律应有逆传A波。 成功消融慢径的交界区心律特点： RF后8.8±4.4秒，频率：109±11bpm。 敏感性：98％，特异性57％。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（27）射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（27）消融AVJRT的并发症： 完全性AVB（最严重并发症，多发生于术中） 延迟性AVB（属消融的延迟效应） 术后2天～1月， 术中有短暂完全性AVB。需植入PM。 RBBB（导管机械损伤，可恢复）。 术后窦速（休息时HR＞100bpm） 持续1～2月，服β阻滞剂。 机制：可能与改变植物N功能有关。