肾性骨病+梅长林

null肾 性 骨 病肾 性 骨 病长征医院肾内科 梅长林肾性骨病肾性骨病一、肾性骨病分类及定义 二、肾性骨病流行病学 三、肾性骨病发病 四、肾性骨病临床现及实验室检查 五、肾性骨病治疗肾性骨病分类及定义肾性骨病分类及定义高转换骨病：甲旁亢所致的纤维性骨炎 低转换骨病：包括骨软化和非动力性骨病 混合性骨病：既有纤维性骨炎病理特征又有骨软化改变 β2-M淀粉样变null非动力性骨病正常轻度纤维性骨炎混合性高转换低转换钙、罗钙全铝Fig 1. 肾性骨病的骨骼异常甲状旁腺功能亢进null纤维性 骨炎非动力性 骨病混合性骨软化轻度病变Fig 2. 终末期肾衰患者肾性骨病发生率肾性骨病流行病学肾性骨病流行病学透析方式 纤维性骨炎 非动力性骨病 混合性骨病 骨软化 轻度病变 (%) (%) (%) (%) (%) 血 透 36 34 13 2 15 腹 透 9 61 3 6 19纤维性骨炎发病机制纤维性骨炎发病机制慢性肾衰 ↓ ↓1,25(OH)2D3 ↓ 低钙血症 ↓ 增加PTH mRNA稳定 ↓ ↑PTH ↓ 继发性甲旁亢 Fig 3. 低钙血症引起继发性甲旁亢机制 纤维性骨炎发病机制纤维性骨炎发病机制高磷血症骨骼对 PTH抵抗低钙血症↓1,25(OH)2D3↓肠钙吸收甲旁腺细胞 生长↑甲旁腺对 VD3抵抗↑甲状旁腺素分泌Fig 4. 磷潴留引起继发性甲状旁腺功能亢进机制纤维性骨炎发病机制纤维性骨炎发病机制↓1,25(OH)2D3直接作用↓抑制PTH基因转录作用 ↓甲旁腺D受体 ↓抑制甲旁腺细胞增殖作用 ↓钙受体表达 ↓调节PTH分泌钙定点间接作用↓肠吸收钙 骨骼对PTH作用抵抗甲状旁腺功能异常低钙血症甲状旁腺功能亢进Fig 5. 1,25(OH)2D3降低引起继发性甲旁亢机制纤维性骨炎发病机制纤维性骨炎发病机制PTH， pg/ml 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 Fig 6. 调节PTH分泌的钙调定点右移纤维性骨炎发病机制纤维性骨炎发病机制慢性肾衰甲状旁腺异常 甲状旁腺增生：弥漫、结节 维生素D受体表达降低 钙受体表达降低 调节PTH分泌钙调点增高低转换型骨病发病机制低转换型骨病发病机制骨软化 1,25(OH)2D3缺乏 铝中毒导致矿化障碍和非动力性骨病 非动力性骨病 机制未明，易患因素有老年，CAPD 糖尿病，甲状旁腺切除 过多使用1,25(OH)2D3治疗 氟和铁中毒等 临床表现临床表现肌肉骨骼症状：骨痛、肌无力，骨骼畸形 皮肤瘙痒 转移性钙化和小动脉壁钙化实验室检查实验室检查1. 钙、磷、镁水平：低钙、高磷、血镁通常升高 2. 骨形成的生物学标记物：血清碱性磷酸酶总活力 骨特异性碱性酸酶(BAP)和I型前胶原C端肽升高 3. 骨吸收的生物学标记物：血清胶原分解产物和酸性 磷酸酶升高 4. 血清PTH升高 5. 血浆1,25(OH)2D3水平降低放射学检查放射学检查纤维性骨炎：指骨骨膜下侵蚀，锁骨、骨盆和头颅骨出现局灶性X线透亮区和毛玻璃样改变。 骨软化：假性骨折 β2-M淀粉样变：骨囊肿，脊柱关节病骨活检骨活检纤维性骨炎 ：成骨细胞和破骨细胞数量和活性增 加，类骨质增多，小梁周围纤维化。 骨软化：类骨质缝增宽，四环素标记骨矿化降低。 铝相关性骨病：铝染色超过骨小梁表面积15%，骨 形成率<220μm2/mm2.d 非动力性骨病：类骨质正常或降低，骨形成率降低。 混合性骨病：纤维性骨炎和骨软化同时存在。纤维性骨炎的治疗纤维性骨炎的治疗内科治疗 减少磷的潴留 纠正低钙血症 使用钙三醇(罗钙全)治疗 几种新的治疗药物 超声介入治疗 手术治疗 规范化治疗的建议减少磷的潴留减少磷的潴留1. 限制饮食磷的摄入 2. 使用磷结合剂 3. 加强磷的清除磷结合剂加含314mg磷试验餐的比较磷结合剂加含314mg磷试验餐的比较结合剂 元素钙 净磷吸收率 净钙吸收率 安慰剂 263±9 42±17 醋酸钙 1000mg 89±17 190±17 碳酸钙 1000mg 151±14 251±27 碳酸铝 450mg(铝) 61±17使用1,25(OH)2D3的指征使用1,25(OH)2D3的指征甲旁亢 iPTH(pg/ml) 正常值上限的倍数 治疗选择 极轻度 <400 2~3倍 不用 轻~中度 400~600 3~5倍 常规口服疗法 中~重度 600~1200 5~9倍 口服冲击或静脉注射 极重度 >1200 >10倍 药物治疗往往无效1,25(OH)2D3使用的方法1,25(OH)2D3使用的方法1. 常规口服疗法： 0.25~0.5 μg/d 2. 口服冲击疗法： 2 ~ 4 μg/次，2/w 3. 静脉注射疗法： 轻~中度 0.5~1.0 μg/dialysis 中~重度 2 ~ 4 μg/dialysis1,25(OH)2D3冲击治疗的注意事项1,25(OH)2D3冲击治疗的注意事项1. 高钙血症 低钙透析液 (2.5~3.0 mEg/L) 2. 高磷血症 使用磷结合剂治疗慢性肾衰甲旁亢的几种新疗法治疗慢性肾衰甲旁亢的几种新疗法 药名 化学性质 作用与用途 RenalGel 阳离子多聚体 通过离子交换和氢键结合磷用于铝中毒， 含钙磷结合剂引起的高血钙和便秘等 Paricalcitol 19~nor~1,25-(OH)2D2 作用与钙三醇相似，但不上调VDR，不 引起高钙和高磷血症 NPS R-568 钙受体的激动剂 间歇性抑制PTH释放，刺激降钙素释放， 可避免非动力性骨病的发生 二磷酸盐 抑制巨噬细胞产生IL-1、IL- 6、TNF-α 和NO等超声介入治疗慢性肾衰甲旁亢超声介入治疗慢性肾衰甲旁亢 Giangrande等1985年报道在B超引导下，注射无水酒精治疗慢性肾衰甲旁亢，效果满意。Fukagawa等完善了这项技术，并制订和公布了指导治疗原则 (J. Jp Soc Dial Ther 1999;32:1099~1103)选择性经皮注射无水酒精疗法指征选择性经皮注射无水酒精疗法指征1. 血清钙浓度正常，但血清PTH>400pg/ml 2. 血清学指标，影响学检查或骨活检诊断高转换型骨病 3. 超声证实穿刺针至少可达一个增大的甲状旁腺 4. 对药物治疗抵抗 5. 病人接受 6. 排除铝中毒性骨病甲状旁腺手术切除的指征甲状旁腺手术切除的指征有明确的继发性甲旁亢证据，排除铝中毒 有下列任何一项者 1. 持续高钙血症，难治性瘙痒 2. Ca2+×P3- >70，伴软组织钙化 3. 进行性骨骼、关节疼痛、骨折或畸形 4. 肢端缺血坏死 5. 甲状旁腺结节状增生，对药物治疗反应差甲状旁腺手术切除方式甲状旁腺手术切除方式甲状旁腺次全切除 甲状旁腺全切+前臂种植 甲状旁腺全切，前臂不种植非动力性骨病的治疗非动力性骨病的治疗避免过早或过多使用1,25(OH)2D3 降低透析液钙浓度 避免服用含铝磷结合剂或其他来源的铝轻度肾衰(Ccr 80~50ml/min) 肾性骨病的治疗轻度肾衰(Ccr 80~50ml/min) 肾性骨病的治疗1. 限制磷的摄入：600~900mg/日 2. 给磷结合剂：碳酸钙或醋酸钙 0.5~1.0g/餐 3. 监测血PTH肾性骨病的序贯治疗中度肾衰(Ccr 50~25ml/min)肾性骨病的治疗中度肾衰(Ccr 50~25ml/min)肾性骨病的治疗1. 限制磷的摄入 2. 给磷结合剂 3. 监测血PTH 4. 纠正酸中毒 5. 罗钙全0.25μg/d，口服肾性骨病的序贯治疗重度肾衰(Ccr <25ml/min)及ESRD肾性骨病的治疗重度肾衰(Ccr <25ml/min)及ESRD肾性骨病的治疗1. 限制磷的摄入 2. 给磷结合剂 3. 监测钙、磷、PTH 4. 纠正酸中毒、碳酸氢钠 5. 罗钙全口服0.5~1.0μg/d，或2~4μg/d，2/w 6. 溉醇0.5~3.0μg，每次血透后静注 7. 低钙透析液1.25~1.5mmol/L 8. 选择高通量，生物相容性好的透析器 9. 甲状旁腺切除术 10. 骨活检肾性骨病的序贯治疗