哮喘管理 以完全控制为目标（医学会）

nullnull 哮喘管理： 以完全控制为目标 北京大学第一医院 迟春花哮喘：全球的问题哮喘：全球的问题全球3亿哮喘患者 哮喘发病率和严重程度不断增加 每年18万患者死于哮喘 医疗使用和费用非常高GINA 2004GINA的治疗目标GINA的治疗目标最少的(最好没有)慢性症状 最少的(不经常)发作 没有急诊 最少的(最好没有)“需要时”应用β2-激动剂 没有活动限制(包括运动) 昼夜PEF变异小于20% (接近)正常PEF 最少的(或没有)药物治疗不良反应GINA 2002“哮喘管理的目标应该是疾病的控制"哮喘管理哮喘管理GINA目标GINA指南公布GINA指南执行我们做得怎么样？欧洲调查数据：达到哮喘控制的患者欧洲调查数据：达到哮喘控制的患者未达到良好控制达到了良好控制Rabe et al. Eur Respir J 2000只有 5%的哮喘患者达到哮喘控制在中国，哮喘制约了很多患者的正常生活 （北京 上海 广州）在中国，哮喘制约了很多患者的正常生活 （北京 上海 广州）在一年中，因 哮喘而住院或 急诊治疗的患者 33%因哮喘而误工 的成人患者 22%因哮喘而误学 的儿童患者 49%因哮喘而有睡 眠障碍的患者 68%因哮喘 运动和休闲活动 受限的患者 79%得到正确治疗 的哮喘患者仅有 6%Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268目前哮喘管理的水平目前哮喘管理的水平控制的水平时间（月）nullGOAL 研究 哮喘治疗的里程碑 GOAL 研究目的www.asthmaGOAL.com GOAL 研究目的 针对轻、中、重度哮喘指南中的目标是否可以达到 多少比例的病人可以达到完全控制和良好控制 确定达到哮喘控制需要的剂量、时间 GOAL 研究目的www.asthmaGOAL.com GOAL 研究目的 针对轻、中、重度哮喘以达到哮喘全面控制为目的的治疗对以下几个方面的影响： 病人的生活质量 急性加重率 传统的哮喘结果，如肺功能 安全性null326 中心，44 国家，5,068 患者欧洲 50%北美 11%拉丁美洲 10%亚太地区 29%GOAL – 哮喘研究的里程碑GOAL 研究设计GOAL 研究设计一年、多中心、随机、双盲、分层、平行对照的研究 根据研究随机前6个月吸入激素的使用情况分为三层 层1：无吸入激素 层2：低剂量吸入激素，500 µg BDP 或等效剂量 层3：中剂量吸入激素，500－1000µg BDP或等效剂量层1和层2的研究设计层1和层2的研究设计舒利迭 50/100 或氟替卡松 100Step 1Visit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Week -4 0 4 12 24 36 48 52 56完全控制GOAL Study, Bateman E, et al ARJCCM完全控制8周控制评估期随机前4周的评估期第1阶段第2阶段层3的研究设计层3的研究设计舒利迭50/250 或氟替卡松 250Step 1Visit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Week -4 0 4 12 24 36 48 52 56完全控制GOAL Study, Bateman E, et al ARJCCM in press8周控制评估期随机前4周的评估期第1阶段第2阶段 有多少病人达到哮喘良好控制？ 有多少病人达到哮喘良好控制？结果哮喘良好控制的定义哮喘良好控制的定义8周中至少7周维持控制第1阶段达到良好控制的情况第1阶段达到良好控制的情况2080069%**51%**71%*33%52%65%40FP Phase ISeretide Phase IPatients (%)* P = 0.039 **P < 0.001Steroid-naive (S1)Low-dose ICS (S2)Moderate-dose ICS (S3)GOAL Study60大多数患者可以达到良好控制； 舒利迭组显著多于氟替卡松组！Patients (%)持续治疗达到哮喘良好控制的情况Patients (%)舒利迭第2阶段舒利迭第1阶段氟替卡松第2阶段氟替卡松第1阶段75%**62%**78%*47%60%70%GOAL Study208060400Steroid-naive (S1)Low-dose ICS (S2)Moderate-dose ICS (S3)* P = 0.003 ** P < 0.001哮喘良好控制 持续治疗带来持续的改善哮喘良好控制 持续治疗带来持续的改善208010006040每周达到控制的患者 (%)Week舒利迭氟替卡松GOAL Study–40440444812162428323652820All patients所有层的患者多快可以达到控制?多快可以达到控制?哮喘良好控制 达到控制的时间哮喘良好控制 达到控制的时间01234560.20.81.000.60.4Weeks 1–1289101112137首先达到控制的那一周研究前采用低剂量吸入激素治疗的患者 (层2)控制的可能性舒利迭氟替卡松GOAL Study, Bateman E, et al ARJCCM in press达到良好控制所需的 吸入激素(ICS)剂量?达到良好控制所需的 吸入激素(ICS)剂量?第1阶段良好控制的患者（％）达到哮喘良好控制， 舒利迭治疗所需的吸入激素剂量更低0第1阶段良好控制的患者（％）舒利迭 500舒利迭250氟替卡松 500氟替卡松 250舒利迭100氟替卡松 100Steroid-naive (S1)Low-dose ICS (S2)Moderate-dose ICS (S3)GOAL Study20804060维持治疗效果的评估 第2阶段：稳定剂量期维持治疗效果的评估 第2阶段：稳定剂量期舒利迭50/100 或氟替卡松 100舒利迭50/250 或氟替卡松 250舒利迭 50/500 或氟替卡松 500Visit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Week –4 0 4 12 24 36 48 52 56Step 1Step 2Step 3GOAL Study8周控制评估期随机前4周的评估期第1阶段第2阶段哮喘良好控制 大多数患者可以维持哮喘良好控制 大多数患者可以维持舒利迭患者在第2阶段结束时仍持续得到控制GOAL StudySteroid-naive (S1)Low-dose (S2)Moderate-dose (S3) % n 79 304 83 332 77 223哮喘良好控制：GOAL 研究结果小结哮喘良好控制：GOAL 研究结果小结大多数患者可以达到良好控制 舒利迭相比氟替卡松 …达到良好控制 使更多病人 更早 以更低的吸入激素剂量 良好控制可以得到持续哮喘完全控制 是现实的治疗目标吗？哮喘完全控制 是现实的治疗目标吗？ 哮喘完全控制的定义哮喘完全控制的定义一些?一天一次?大多数时候正常偶尔?极少?极少?症状沙丁胺醇使用清晨肺功能（PEF）夜间憋醒急性加重急诊就医治疗相关的不良反应无?GOAL Study控制必须在8周中有7周维持迄今为止最严格的研究复合的指标第1阶段达到完全控制的情况第1阶段达到完全控制的情况032%*19%*42%*8%20%31%氟替卡松第1阶段达到哮喘完全控制的患者%*P < 0.001舒利迭第1阶段Steroid-naive (S1)Low-dose ICS (S2)Moderate-dose ICS (S3)GOAL Study20804060在第2阶段持续治疗达到完全控制在第2阶段持续治疗达到完全控制Patients (%)44%*29%*50%*16%28%40%208060400* P < 0.00125% 更多50% 更多100% 更多舒利迭帮助更多患者达到完全控制GOAL Study, Bateman E, et al ARJCCM in pressSteroid-naive (S1)Low-dose ICS (S2)Moderate-dose ICS (S3)完全控制持续治疗带来持续的改善完全控制持续治疗带来持续的改善208010006040每周控制的病人 (%)周舒利迭氟替卡松GOAL Study–40440444812162428323652820所有病人完全控制：达到控制的时间完全控制：达到控制的时间040.20.81.000.60.483640444852控制的可能性曾经使用低剂量吸入激素的病人首次达到哮喘完全控制的时间舒利迭氟替卡松Week 45Week 21 121620242832GOAL Study舒利迭组达到完全控制时间更早P < 0.001; Seretide vs FP (based on days)低吸入激素剂量（层2）舒利迭达到完全控制的激素剂量更低舒利迭达到完全控制的激素剂量更低2060040患者 (%)舒利迭 500舒利迭 250氟替卡松 500氟替卡松 250舒利迭 100氟替卡松 100GOAL StudySteroid-naive (S1)Low-dose ICS (S2)Moderate-dose ICS (S3)52周时大部分患者仍维持完全控制52周时大部分患者仍维持完全控制舒利迭氟替卡松在第2阶段末期仍得到控制的患者GOAL Study从未使用过激素 (S1)使用低剂量激素(S2)使用中等剂量激素 (S3) % n % n 69 155 74 125 70 132 62 71 70 74 74 32哮喘完全控制可以实现吗？哮喘完全控制可以实现吗？高达 50%的患者可以达到完全控制 高于研究前的预计 舒利迭相比氟替卡松 …达到完全控制 使更多病人 更早 以更低的吸入激素剂量 完全控制可以得到持续Yes!口服激素作用如何？口服激素作用如何？加用口服糖皮质激素达到哮喘良好控制的效果加用口服糖皮质激素达到哮喘良好控制的效果208010006040% of patientsSeretide Phases I & IIFluticasone Phases I & IIGOAL Study, Bateman E, et al ARJCCM in press从未使用过激素 (S1)使用低剂量激素 (S2)使用中剂量激素 (S3)Patients (%)208006040Patients (%)Seretide Phases I & IIFluticasone Phases I & IIGOAL Study, Bateman E, et al ARJCCM in press加用口服糖皮质激素达到哮喘完全控制的效果从未使用过激素 (S1)使用低剂量激素 (S2)使用中剂量激素 (S3)以完全控制为目标 对生活质量和急性加重的影响以完全控制为目标 对生活质量和急性加重的影响Bateman et al, Amer J Respir Crit Care Med 2004评估哮喘相关的生命质量 评估哮喘相关的生命质量 哮喘生命质量问卷 Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ) 经验证的工具 4个方面共32个问题： – 活动受限 – 哮喘症状 – 情感功能 – 环境刺激暴露 总评分 (4个方面得分的平均值) 每个问题的评分为1－7，1 = 严重影响; 7 = 没有影响Juniper et al. Am Rev Respir Dis 1993GOAL:基线时生命质量受损GOAL:基线时生命质量受损2 - <33 - <440600患者%1 - <2204 - <55 - <66 - <77总AQLQ评分 (所有患者)GOAL Study, Bateman E et al, ARJCCM严重受损中度受损轻度或没有受损舒利迭显著改善生命质量（52周）舒利迭显著改善生命质量（52周）2 - <33 - <4406001 - <2204 - <55 - <66 - <77氟替卡松基线% of patientsGOAL Study, Bateman E et al, ARJCCMP < 0.001 舒利迭 vs 氟替卡松 第1阶段和第2阶段终点严重受损中度受损轻度或没有受损总AQLQ评分 (所有患者)以完全控制为目标，急性加重†均减少以完全控制为目标，急性加重†均减少0.120.070.170.120.370.27***0.20.40.700.10.30.60.5GOAL StudySteroid-naive (S1)Low-dose ICS (S2)Moderate-dose ICS (S3)基线基线*P < 0.01 † 研究入选前12个月内有病史记录的需口服激素和/或抗生素、或住院治疗； 需口服激素或住院/急诊治疗无论基线时的治疗如何， 急性加重都减少到极低的水平每个病人每年的 平均急性加重率以完全控制为目标： 对传统临床指标的改善以完全控制为目标： 对传统临床指标的改善对清晨PEF值的改善 (1-52周)对清晨PEF值的改善 (1-52周)*** p<0.001Pedersen SE et al [abstract] 670. EAACI, 2004. *FEV1值的改善FEV1值的改善FP调整后自基线到终点平均改变 (L)* P < 0.001第一阶段0.10.50.600.4Seretide第二阶段0.30.2层1层2层3******GOAL Study, Bateman E et al, ARJCCM in press第一阶段第二阶段第一阶段第二阶段症状评分的改善 (1-52周)症状评分的改善 (1-52周)***0.40.81.400.20.61.21.0平均症状评分层1层2层3BaselineBaseline* p < 0.001GOAL Study1.61.82.0GOAL 告诉我们什么? GOAL 告诉我们什么? 哮喘完全控制是可行的目标(50％) 80％的患者可达到哮喘良好控制GOAL 告诉我们什么? （续）GOAL 告诉我们什么? （续）对所有没有得到控制的哮喘患者，无论其严重程度如何，均以完全控制为目标 持续治疗 更多患者达到控制 大多数患者可维持控制 使疾病的各方面因素得到改善GOAL 告诉我们什么? （续）GOAL 告诉我们什么? （续）无论病情严重度如何，吸入激素加吸入长效β2激动剂，比单一吸入激素可使更多患者达到完全控制 吸入激素和长效2受体激动剂的联合治疗，对没有得到控制的患者是极佳的治疗选择 ■ 在改善症状、肺功能、哮喘恶化及生活质 量等诸方面，联合治疗比单用吸入激素均更为显著如何在实际临床工作中 以完全控制为目标？如何在实际临床工作中 以完全控制为目标？nullAQLQ—复杂，耗时 哮喘控制测（Asthma Control Test，ACT）常见慢性疾病的治疗目标常见慢性疾病的治疗目标 许多慢性疾病存在明确的治疗目标 治疗目标 高血压 BP ≤140/90 mmHg 糖尿病HbA1c ≤ 7% 血脂异常 LDL-cholesterol <100 mg/d通过设计治疗方案,以达到特定的目标， 从而实现疾病的“控制”哮喘是一个例外哮喘是一个例外关于控制没有一个很清楚的定义 许多患者有频发的症状 尽管可利用一些有效的治疗手段和指南，但控制通常是“亚理想”的（sub-optimal）Clear targets are needed to guide treatment and facilitate assessment of ‘CONTROL’选择 ACT的理由选择 ACT的理由设计 ACT,作为一种评估方法 多方面的，能反映哮喘的不同方面 初级和综合医疗设施均适用 对病情变化高度敏感 应用快速、简便 易于解释 适于患者使用ACT入选的问卷内容的选择ACT入选的问卷内容的选择ACT所选择的5项内容是对非控制哮喘最有预测性的 呼吸急促 患者对哮喘控制的标化 急救药物的使用 哮喘对生活和工作的影响 夜间觉醒Nathan et al. J Allergy Clin Immunol 2004nullnullACT 评分的使用ACT 评分的使用评分25 ：完全控制 转折点19：用于筛查哮喘控制，具有高的特异性和敏感性 ≤19 ：哮喘未得到控制 需要改变治疗方案以达到理想控制 ≤14 ：哮喘非常严重，没有得到控制，应该看哮喘专科医生Schatz et al. ATS 2004 GlaxoSmithKline, data on file临床医生如何使用 ACT临床医生如何使用 ACT快速和准确地评估哮喘控制 -- 可用于繁忙的诊所 哮喘控制筛查的一种手段 肺功能测试的一种补充 适用于哮喘控制的长期监测 与其他指标可比较的目标哮喘评分 易于与病人沟通、有利于病人理解、重视 提供治疗方案变更的依据，促使达到理想哮喘控制病人如何使用 ACT病人如何使用 ACT产生一种依据哮喘控制水平，可以被患者理解的哮喘评分 患者可以知道他们的哮喘评分，拥有了一个对他们哮喘控制质量的目标测量 准许患者追求哮喘的完全控制 可以在家中或医生的诊疗期间使用 可以与医生分享横向或纵向的: 关于 ACT总结: 关于 ACT是一项简便准确的评估哮喘控制的工具 提供一项哮喘控制质量的客观测量方法和哮喘治疗的目标 患者可自我管理 可在繁忙医疗设施使用，方便、快捷 对哮喘控制期间的变化敏感 哮喘治疗的目标 哮喘治疗的目标 “推荐将完全控制作为所有持续性哮喘病人治疗的目标…不仅使通常的哮喘指标达到最大程度的 改善，而且还使绝大多数哮喘病人的健康状态达到近乎于完全不受哮喘的影响（没有哮喘发作的哮喘病人）。” 哮喘病人的渴望 呼吸科医生的自豪 ---Prof. Eric Bateman，2004 GINA科学委员会主席