失眠的诊断治疗

nullnull 每年3月21日(春季第一天)是世界睡眠日睡眠障碍(Sleep Disorders) 失眠在临床十分常见, 是全人类面临的重要健康问题, 与多种疾病有密切联系或合并发生 社会竞争日益激烈, 工作&生活节奏加快使发病率增高, 并可继发于躯体&心理疾病null第一节 睡眠生理 null 睡眠是人类不可缺少的生理过程 睡眠占人一生约1/3的时间, 是机体复原 &整合过程 生理重要性仅次于呼吸&心跳睡眠的生理意义null根据睡眠期EEG 眼球运动&肌张力快速眼球运动 睡眠相(REM)非快速眼球运动 睡眠相(NREM)睡眠的生理null非快速眼球运动 (non-rapid eye movement, NREM)睡眠相快速眼球运动 (rapid eye movement, REM)睡眠相睡眠相null 肌张力降低 无明显眼球运动NREM睡眠相特点 交感神经系统活动降低 呼吸平稳\心率减慢 血压\体温下降 全身代谢减慢 脑血流量减少 神经元活动降低null3期(中度睡眠期)NREM睡眠分期2期(浅睡期)1期(入睡期)4期(深度睡眠期)nullNREM睡眠相null 自主神经功能不稳定 脑代谢与脑血流量增加 大部分神经元活动增加 除眼肌\中耳肌, 其他肌张力极低 阴茎勃起, 各感觉功能显著减退REM睡眠相特点REM睡眠期脑活动&EEG表现与清醒时相似null 正常睡眠 先进入NREMⅠ~Ⅳ期 然后回到Ⅱ期 (NREM60~80min) 再进入REM (REM15~20min) 睡眠周期90~110min 每夜5~6个周期 先是慢波睡眠 (浅慢波深慢波) 后是REM(有梦睡眠) 生理功能不同 浅慢波睡眠恢复体力 快波睡眠恢复精力 &记忆正常睡眠结构null正常睡眠示意图REM与NREM睡眠比较 REM与NREM睡眠比较 null第二节 失眠 Insomnianull妻子: 吉姆, 我又一宿没睡着 丈夫: 你没试试医生教的数数的方法吗 妻子: 试了, 我数到487865 丈夫: 然后你睡着了吧 妻子: 不, 这时天已经亮了失眠null导致睡眠时间&质量 不能满足个体生理需要(慢性睡眠剥夺) 影响日间社会功能&生活质量概念失眠(insomnia)指入睡困难&维持睡眠障碍 (易醒\早醒&再入睡困难)null入睡困难: 就寝后30min不能入睡 维持睡眠困难: 夜间醒转2次或2次以上 总睡眠时间<6h 多梦尤其恶梦频频, 醒后不解疲劳失眠的操作性定义失眠是临床症状, 而非疾病概念null世界卫生组织的失眠定义null愈来愈多的人睡眠不足 出现慢性睡眠剥夺 新经济时代的驱动使白天短睡减少 无论美洲、欧洲或全球都在向失眠社会前进流行病学null全球约30%人群睡眠困难 约10%以上慢性失眠 (入睡&保持睡眠困难) 我国最近统计高达40%, 可能是经济快速发展带来的 文化变化 日本发病率低 但抗抑郁药用量居全球前列流行病学null调查显示, 75%的美国人失眠流行病学null失眠给全球经济\环境&人类安全 带来的影响是极为巨大的!睡眠缺乏的危害nullThree Mile Island 美国第一个 核电站泄露事故 1979, 4:00a.m. “human error” 三里岛核电站睡眠缺乏的危害null1986年4月25日 原苏联切尔诺贝利 核电站爆炸是 最大的灾难性事故睡眠缺乏的危害nullChernobyl 1986, 1:00a.m. 德国正在下雨— “核雨” 所有的蔬菜水果 一年不能食用睡眠缺乏的危害nullSpace Shuttle challenger 1986, early morning挑战者号失事睡眠缺乏的危害nullFerry ”Herald of free enterprise” 1987 technician was sleeping while on-duty (英国, 人车上船 1 000余人死亡)睡眠缺乏的危害nullExxon Valdez 1989, 3:00a.m., after long-lasting work without breaks (船长失眠, 靠饮酒 2 000余海里海岸线 被污染)睡眠缺乏的危害null2005.11.14. 凌晨 山西沁源货车 撞上晨练学生 致21人死亡, 30人受伤 司机疲劳驾驶 打盹酿发这场悲剧睡眠缺乏的危害nullThe doctors don’t ask for and the patients don’t tell” Only half of insomniacs are recognized by their doctors 医生不去问 病人也不讲 只有半数失眠患 者被医生诊断医生应高度重视失眠的诊断&治疗世界卫生组织(WHO)指出nullPhysical causes (躯体性原因)Physiological causes (生理性原因)Psychological causes (心理性原因)Pharmacological causes (药物性原因)Psychiatric causes (精神性原因)失眠的原因--5PnullPhysical causes (躯体性原因)如心悸、气短、咳嗽、搔痒&尿频失眠的原因--5PnullPhysiological causes (生理性原因)如时差、车船飞机、噪音、高热&寒冷失眠的原因--5PnullPsychological causes (心理性原因)焦虑&抑郁伴失眠 焦虑以入睡困难为主 抑郁以凌晨早醒为主失眠的原因--5PnullPharmacological causes (药物性原因)服用中枢兴奋药如苯丙胺、利他林 长期服用安眠药戒断失眠的原因--5Pnull精神分裂症、反应性精神病Psychiatric causes (精神性原因)失眠的原因--5Pnull美国国家卫生研究院(NIH, 1983)失眠分类长期失眠短期失眠短暂失眠持续数d 突发情景性紧张 (住院&手术、乘飞机)持续1~3w, 环境&紧张(失恋、考试) 乘飞机远程旅行时差变化持续3w以上 焦虑、抑郁&慢性疼痛短暂(一过)性失眠短暂(一过)性失眠突发情景性紧张手术初次乘飞机NIH(1983)失眠分类短期失眠环境因素&紧张失恋考试工作压力外出旅行NIH(1983)失眠分类短期失眠长期(慢性)失眠 睡眠呼吸暂停 焦虑症, 抑郁症 慢性疼痛(头痛, 神经痛) 不安腿综合征 害怕失眠 药物依赖 心脏病患者担心夜间 发作孤立无援NIH(1983)失眠分类长期(慢性)失眠null主要的失眠类型一、心理生理性失眠 (psychophysiological insomnia) 患者过分注意睡眠问题→ 躯体紧张&习得性阻睡联想 (learned sleep-preventing associations), 在发病中起主导作用 抑郁、疼痛、入睡环境干扰是 习得性阻睡联想的促发因素 null主要的失眠类型一、心理生理性失眠 (psychophysiological insomnia)青年期起病, 女性常见, 入睡意念是失眠的驱 动因素, 可无意识入睡 2. 卧室可为条件性唤醒的因素, 恰与在陌生环境不能入睡(首夜颠倒效应)相反 3. 醒后头脑不清晰, 感觉不适, 注意力下降 4. 多导睡眠图示睡眠效率降低1. 睡眠卫生习惯不良二、其他常见的失眠 如睡眠时间不规律, 午睡时间过长, 睡前读小说、饮咖啡或酒等 纠正不良睡眠习惯可缓解1. 睡眠卫生习惯不良主要的失眠类型null二、其他常见的失眠 突出表现抑郁心境&缺乏动力 高兴不起来、兴趣索然、孤独、疲劳、注意力 不集中、学习能力下降、悲观失望等 可伴各种疼痛、心悸、胸闷、食欲减退、腹部 不适、便秘和多汗、早醒或失眠等躯体症状, 晨起较重, 下午减轻2. 抑郁障碍相关性失眠英国著名喜剧演员 罗恩·阿特金森主要的失眠类型null二、其他常见的失眠 日间心烦意乱、烦躁、易激惹、不安 头痛、头晕、无力、尿频、面红、出汗、 心悸、胸闷、气短和颤抖等躯体症状3. 焦虑障碍相关性失眠主要的失眠类型焦虑性与抑郁性失眠焦虑性与抑郁性失眠要点提示 焦虑性失眠以入睡困难为主 抑郁性失眠以凌晨早醒为主好的睡眠, 好的心情 好的生活质量好的睡眠, 好的心情 好的生活质量null主要的失眠类型二、其他常见的失眠 急性应激、冲突或环境变化导致短暂性睡眠障碍 通常起病较急, 失眠常伴焦虑、易激惹 逐渐适应而睡眠好转。 4. 睡眠调节性障碍 null二、其他常见的失眠 是睡眠状态感知不良, 患者坚信自己“失眠”, 但多导睡眠图显示睡眠时间与结构正常 诊断依据: 患者主观与客观睡眠不一致5. 主观性失眠 主要的失眠类型null主要的失眠类型二、其他常见的失眠 父母不适当地强迫儿童就寝, 孩子应就寝时故意拖延或不愿上床(要喝水、上卫生间、讲故事), 使入睡延迟 只有训斥、威吓或殴打才能较快入睡, 以至不用强制手段便不能入睡, 但随年龄增长可好转6. 强制入睡性睡眠障碍 null主要的失眠类型二、其他常见的失眠 需不恰当条件或环境诱导才能入 小儿需喂奶或吸吮奶嘴、拍背等 成人需开电视机或电灯等 随年龄增长可好转7. 入睡相关性障碍 null失眠的治疗明确失眠原因有助于采取针对性治疗措施 建立良好的睡眠卫生习惯, 纠正影响睡眠的行为 重建正常睡眠模式&恢复正常睡眠结构null失眠的治疗① 作息时间规律, 按时入睡&起床 ② 安静\舒适&安全的睡眠环境 ③ 不卧床阅读&看电视 ④ 每日适度规律运动 ⑤ 晚餐后不饮酒\咖啡&茶, 不吸烟 ⑥ 待有睡意时上床, 不要经常看钟 ⑦ 尽量避免白天小睡&午睡1. 非药物治疗(1) 睡眠卫生教育null失眠的治疗1) 认知治疗: 不以8h作为正常睡眠, 只要次日精神充沛即为正常, 不过分关注失眠不良后果&担心失眠而恐惧1. 非药物治疗(2) 心理治疗2) 行为治疗: 学会精神&躯体放松, 建立良好的 睡眠卫生习惯, 阻断卧床与失眠间形成的条 件反射null①水合氯醛 安全, 适于老年 失眠患者 胃肠道刺激性是 唯一副作用 长期使用有依赖性③抗组胺药 多有催眠 作用 不宜常用 ②巴比妥类 20世纪初应用 成瘾性 过量不良反应 (谵妄&癫痫样发作) 已不用于失眠⑤非苯二氮卓类 80年代上市 唑吡坦(Zolpidem) 佐匹克隆(Zopiclone) 扎来普隆(Zaleplon)失眠的治疗安眠药发展史④苯二氮卓类 70年代末应用 迄今全球使用 最广null失眠的治疗1) 苯二氮卓类(BZD) 口服吸收好, 经肝脏代谢, 机制与γ-氨基丁酸(GABA)抑制性神经递质有关, 迅速降低觉醒、诱导入睡&延长睡眠时间2. 药物治疗(1) 镇静催眠药临床特点null抗失眠药的选择药物失眠的治疗null失眠的治疗2. 药物治疗(1) 镇静催眠药临床特点① 超短效: 作用快, 半衰期(T1/2)0.5~5h, 如咪达 唑仑(Midazolam)、三唑仑(Triazolam) ② 短效: T1/2为8~12h, 如阿普唑仑 ③ 中效:T1/2为8~15h, 如劳拉西泮(Lorazepam)\ 硝西泮(Nitrazepam) ④ 长效: 如艾司唑仑(Estazolam) T1/2为18~24h, 地西泮(Diazepam) T1/2为50~100hBZD包括:null失眠的治疗2. 药物治疗(1) 镇静催眠药临床特点 注意BZD依赖性, 半衰期愈短, 愈易成瘾, 成瘾时间愈短 依赖可导致停药后反跳性失眠&焦虑加重null失眠的治疗2. 药物治疗(1) 镇静催眠药临床特点 药理作用: 选择性与CNS的GABAa的1或1, 2 受体亚型结合, 增加GABA传递, 抑制神经元激活 唑吡坦(Zolpidem) 佐匹克隆(Zopiclone) 扎来普隆(Zaleplon)优点 半衰期短 吸收迅速 不蓄积 后遗作用少null失眠的治疗2. 药物治疗(1) 镇静催眠药临床特点3) 巴比妥类 选择性抑制脑干网状上行激活系统, 降低皮质兴奋性 耐药性&依赖性, 中等剂量抑制呼吸, 已不用于失眠null失眠的治疗2. 药物治疗(2) 不同失眠类型药物选择入睡困难 选短半衰期 (唑吡坦, 三唑仑 咪达唑仑, 扎来普隆 佐匹克隆)早醒 抑郁症多见 治疗原发病 选长&中半衰期 (地西洋,艾司唑仑)易醒 上半夜选短半衰期 (咪达唑仑, 三唑仑, 阿普唑仑) 下半夜选中&长半衰期 (艾司唑仑, 硝西泮)null失眠的治疗2. 药物治疗(3) 应用镇静催眠药 ① 确定失眠原因, 掌握药品适应证&禁忌证 ② 用药剂量个体化 ③ 用最小有效剂量, 短期处方或间断用药, 有效 后逐渐减量与停药 ④ 用药史有助于正确选药 ⑤ 服药后立即上床 ⑥ 及时评估疗效, 以免产生依赖性&耐受性 ⑦ 警惕抑郁症患者自杀 ⑧ 注意毒副作用, 尤其肝肾镇静催眠药的应用镇静催眠药的应用要点提示服用安眠药应根据病人的睡眠需求用药, 只在 失眠的晚上用药 可每日用药, 但最好不是每日, 而是间断地非连续用药, 采取按需用药原则(as needed treatment)null失眠的治疗2. 药物治疗(4) 非镇静催眠药在失眠治疗的应用抗精神病药(强安定剂) 用于谵妄、精神分裂症伴失眠患者, 有过度镇静作用, 控制兴奋躁动 氯氮平治疗慢性失眠虽疗效较好, 但可出现难处理的副作用, 应尽量不用null失眠的治疗2. 药物治疗(4) 非镇静催眠药在失眠治疗的应用2) 抗抑郁药 镇静催眠效应, 对抑郁性失眠可起到一石二鸟的疗效 三环类(阿米替林, 氯丙咪嗪) 双重作用类(万拉法辛, 米氮平) 多受体(阻断ACh和H1受体)作用(盐酸曲唑酮)null失眠的治疗2. 药物治疗(4) 非镇静催眠药在失眠治疗的应用注意 一线抗抑郁药5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)对 抑郁性失眠疗效不佳(仅帕罗西丁, 氟伏沙明有 镇静作用), 早期可加重失眠&焦虑症状, 应合用 苯二氮卓类 失眠突出, 焦虑不明显, 非苯二氮卓类如唑吡坦 等疗效肯定, 耐受性&依赖性低 盐酸曲唑酮抗抑郁作用较弱, 对抑郁性失眠有效null