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医院管理方案汇编（参考方案） 绩效工资分配方案 为加大医院分配制度改革力度，进一步调动职工工作积极性，根据卫生部和省、市关于分配制度改革文件精神结合我院实际情况，制定本绩效工资分配方案。 一、指导思想 医院经济管理坚持按照市场经济规律，同时吸取现代管理的成功经验运行，分配制度改革在推行准全成本核算的基础上，坚持绩效优先、兼顾公平，实行按劳分配、多劳多得的原则，划小核算单位，实行实际工资与档案工资相分离，体现向第一线和特殊岗位适度倾斜，努力激发全体员工的积极性、主动性和创造性，激发医院的内部活力，提高职工的主人翁意识，塑造以服务质量为核心，以绩效规范管理的运行机制，切实促进医院全面建设和可持续快速发展。 二、基本思路 1、积极推行准全成本核算，收入减支出（包括院级管理运行成本分摊）结余部分列入核算单位分配； 2、以科室或医疗组/个人为基本核算单元； 3、质量考核和管理目标考核与科室个人效益挂钩； 4、档案工资与实际工资分离。即国家规定的职工工资作为档案工资保留，并按规定报批后记录在职工的档案中，作为缴纳养老保险、医疗保险和计发退休费的依据。实际工资由档案工资扣出一部分作为绩效，参与奖金分配。 三、绩效工资范围： 绩效工资范围包括：医生个人技术绩效、活工资、科室/个人效益绩效等。 1、个人技术绩效:具有高技术、高风险、高强度、责任重的项目，按其实现的综合效益按比例计入个人绩效部分。个人业务技术及操作规范、医疗法规考核相结合。 2、活工资：从档案工资中扣出50％，作为绩效工资进行发放。 3、科室/个人效益绩效: 以医疗组/个人、科室为核算单位，与科室/个人收入指标挂钩进行考核，通过经济效益核算结果，结合工作质量，按比例计入科室/个人的部分，即奖金。 四、绩效分配原则 个人技术绩效：个人业务技术及操作规范考核相结合。 活工资：按遵守考勤制度、医疗服务质量、院容院貌、首问负责制等制度计算； 科室/个人效益绩效核算：收支结余考核：主要考核各单元的收支结余、人均积累等指标。 (1)收入：除药品、体检费、护理费以外的各项直接收入和按比例计入的各项间接收入。 (2)支出：考核单元可控支出，含人员支出、材料消耗、氧气消耗、维修费及与考核单元业务相关的其他各项支。 项目 具 体 内 容 收 入 直接收入 挂号费、治疗费、诊疗费、护理费、（含特护）、输氧费、抢救费、出生证、材料费、接生费、门诊手术费。 间接收入 床位费、检验、放射、B超、心电图、内窥镜、输血等收入20％计入申请人单元，40％计入操作单元；手术费50％计入申请人单元，10％计入手术室；麻醉费手术室与操作单元各40％。 支 出 人员支出 参与考核人员的工资(含各项保险)、加班费、夜餐费、50％的学习会议费、50％的进修住宿费、差旅费、专项招待费等考核单元按实列支。 材料消耗 药库、保管室、供应室等科室的各项材料物资消耗、直接用于病员的材料由考核单元列支、其他公用材料按核算收入分摊。 氧气消耗 按氧气收入比例分摊。 维修费 考核单元实际发生的各项维修费用、万元以上的安５０％在１２个月内摊销，千元至万元的在６个月内摊销，千元以下的当月支出。 固定资产成本 原则上按占用科室的固定资产原值13.8％按月摊销。 其他支出 与考核单元相关的其他费用，如100％的欠费、50％的医疗纷赔偿费用等。 五、各科室质量考核体系 （一）、医疗质量（效率） 全体工作人员必须树立质量第一、安全第一的观念，严格执行各项规章制度和技术操作规程，认真履行岗位职责。医疗质量管理领导小组负责全院医、技、护、药的质量考核工作，根据细则要求每月进行考核，形成质量检查、考核记录留存备查。 医疗、护理质量考核指标： １、医疗质量指标全面达到一级医院。 （１）、门诊病历：每月随机抽查每人10份门诊病历，无门诊病历每例扣5分，不合格一例扣2分。 （２）、住院病历：每月随机抽查每人10份病历(a)首次住院的病人24小时内写好入院记录，各科组长必须督促本科室人员在规定时间内完成病历，不及时完成病历扣5分，应写而未写病历（如重危病人、手术病人、医保病人等）有１份扣10分，发生纠纷和事故由当事人负担全部赔偿责任（保险公司差额部分，下同）。（b）病历及时归档，7日内整理好送业务副院长检阅后交还给护理组保管，超过时间，每份病历扣5分，已写病历不归档按未写病历处理。（c）保证病历质量甲级率＞90%，发现一份丙级病历扣10分，并全院通报。（d）未做到合理使用抗感染药物的，发现1例扣2分;未执行手术分级管理的，发现1例扣3分；其他违规行为酌情扣分。(e)乙级以上住院病历有一项不符要求扣2分。 注：病历≥90分为甲级，≥75分＜90分为乙级，＜75分为丙级。有下列情况之一的即为丙级病历：病历丢失、手术病历无麻醉记录、无手术记录、篡改病历、误诊误治延误抢救，导致不良后果者、按规范要求有知情同意书而无者。无上级医师查房记录病案在原等级基础上降一级。 （３）、处方：每月抽查50张处方每张处方有1项未达标，扣1分（参见门诊病历、处方合格标准）。毒、麻药品处方必须严格按照有关规定填写，医生无权不得具处方，发现一例违规者扣5分，情节严重者按有关规定惩处。不合格处方药房需及时退回医生修订,每发现一份不合格处方扣药房0.5分。 （４）、交班报告：医师交班报告、护理交班报告、急诊登记簿、门诊日志登记簿，不交班每次扣5分，不符要求每次扣1分。 （５）、检查申请单：一张不合格扣1分。 （６）、传染病登记报告：无登记扣2分，不报告扣2分。 （７）、药物不良反应报告：不报告的有１例扣5分。 ２、严格执行诊疗护理常规、规范。 （１）、护理原因病历被评为丙级扣科室5分，未及时归档，每例扣2分。 （２）、特护记录：当班填写，不填写每次扣2分。 （３）、一般护理记录单有特殊病情变化及用药情况要及时记录，每漏记一次扣3分。 （４）、吸氧登记：无登记每例扣3分。 （５）、皮试记录：无记录扣3分，不签名扣1分。 （６）、体温、脉搏、血压测量，每漏测量一人一次扣1分。 （７）、输液药物记录：无记录每发现一次扣3分，少记录一种药物扣1分。 （８）、消毒记录：每少记一次扣3分。 （９）、病房管理有序：病房发现一处脏、乱、差现象扣2分。 ３、严格贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度。 （１）、疑难危重病例讨论、乙类以上手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%。发现1例未讨论扣3分，1例讨论不符合要求，扣2分。 （２）、全院实行转诊审批制度，住院病人或手术病人，如确因我院技术原因，需转他院治疗，必须经医务科同意，出具转诊证明方可转诊。任何人不得私自转诊，发现一例扣5分。同时扣责任人50元，情节严重者待岗三个月。 （３）、门、急诊转诊病人未经医院同意，任何人不得在工作时间陪护转诊。确需护送的在医政组同意的情况下，收取护送费县内80元夜间加20元，外县250元。发现一起违规的扣5分，同时扣责任人20元，情节严重的待岗一个月。 （４）、抢救记录：6小时内完成，无记录扣5分，不及时扣5分。 （５）、手术标本送检率符合要求：发现一例未送检而无患者或家属签字的扣5分。 （６）、严格执行手术审批制度，丙级及以上手术必须经医院领导签字同意后方可手术，急诊手术必需电话请示。严格执行手术病人家属签字制度，违反一次扣当事人所在科室10分，扣责任人50元，造成严重后果的，由责任人承担全部责任。 （７）、严格执行“三合理”制度，杜绝搭车开药现象发生，尊重病人的知情权和选择权，医保病人报销范围、贵重药品、特殊检查等应告知病人，如发生费用纠纷的由责任人赔偿，同时扣科室10分。 （８）、严格执行首诊、首科负责制，严禁推诿病人，发生纠纷和事故造成损失的，由当事人承担全部损失。 ４、强化“三基三严”训练：医疗组有“三基三严”训练、安排、记录、考核和奖惩的制度及措施，并认真落实。 （１）、各考核单元合理安排工作，确保科内人员按时参加“三基”培训和考试，每缺席一次扣1分，未履行请假手续的扣2分。 （２）、无故不参加 “三基”考试扣3分，考试不合格的扣责任人50元。 ５、严格执行《麻醉药品、第一类精神药品管理条例》，加强麻醉药品、第一类精神药品存放地点安全防范措施到位，帐物相符。 （１）、麻醉药品帐物不相符的要严肃查明原因，疏忽大意、工作马虎造成的扣10分；情节严重违反国家法律的，移交法办。 （２）、认真执行麻醉药品、第一类精神药品；未使用麻醉药品专用病历和处方的扣责任科室5分，扣药房5分；麻醉处方书写不符合规范的扣5分。 ６、急诊抢救做到通道畅通，设施配套，人员到位，制度健全，抢救及时。 （１）、急救药品齐全、抢救设备完好且处于应急状态，发现短少和损坏严肃追究责任，原价赔偿，扣责任科室10分。 （２）、过期急救药品发现一例各扣护理和药房5分。 （３）、值班人员需24小时负责，其他人员在2分钟内到达，迟到的1分钟扣5分，追成严重后果的由责任人承担全部责任。 （４）、重危病人维持生命体征及时转诊，不得强行截留病人，未及时转诊的每例扣5分。追成严重后果的由责任人承担全部责任。 7、认真执行医院感染管理、医疗废物管理的相关法律、法规、规章和规范。 （１）、发生切口感染的，有1例扣主管医生2分特殊例外。 （２）、手术室、治疗室等场所定时进行紫外线消毒，并及时登记，发现一天未消毒扣0.5分。 （３）、严格执行医疗废弃物处理规定，有一项违规扣５分。 （４）、科室整洁：包括地面、桌面、台面清洁，不整洁每次扣２分。 8、临床用血科学合理。使用采供血机构制备的成份血（含去除白细胞）。成份输血率≥70% 。成份输血率每下降10个百分点扣1分，扣完10分为止。 临床用血须报告批准后使用。 9、建立科学合理的医患纠纷处置组织体系和处置程序，妥善处理医疗事故争议。 （１）、各科室必须树立医疗安全第一的观念，在工作中正确处理好两个效益的关系，确保不发生或少发生医疗纠纷、差错和事故，科室/个人承担５０％的医疗纠纷赔偿费用；对严重违反医院规章制度、技术操作规程或因推诿病人、脱岗、串岗、服务态度恶劣、同事相互诋毁引起纠纷导致医院经济损失，当事人承担全部损失。 （２）、各科之间不得跨科争抢病人。造成病人上访、投诉的扣责任人100元，如造成医疗事故、纠纷的由责任科室承担全部费用。 （３）、全面、及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为，报告率100%。潜在的医疗纠纷隐患及时向医政处汇报，较为严重的必须同时向分管院长汇报，未及时报告的一例扣10分。 （４）、医疗纠纷的处理，事故当事人或科室负责人必须参加。 医技科室考核 １、操作规程、会诊制度、读片制度、告知制度、知情同意书等各项规章制度执行按照有关规定执行，每违反一次扣２分。 ２、大型设备操作、维护保养：无维护、保养措施扣2分。人为造成设备、器械损坏扣10分。 ３、各项检查报告单及时规范：不及时扣1分，不准确扣2分，因重大差错引起医疗事故和纠纷由当事人负担全部赔偿责任。 防保组（略） 财务、药剂、收费。 １、严格执行财务管理有关规定，及时填写有关财务报表等资料，有一项不达标扣2分； ２、严格执行物价制度，及时调价、提供费用清单、不多收、乱收、漏收、少收，有一项不达标扣２分，收到病人物价投诉的扣5分；造成费用流失的，由责任人补缴，并扣10分。情节严重或金额较大的，按有关规定执行。 3、杜绝假冒、伪劣药品材料进库，发现一个品种扣5分。 4、严格执行药品招标采购制度，所有药品参加招标，有一个品种不达标扣5分。 5、严格执行麻醉药品、一类精神药品管理制度。扣分见医疗质量部分。 6、认真抓好安全生产、药品安全工作、防火防盗。发生安全事故扣10分，有损失的按财务制度区分责任大小赔偿。 7、严格控制药品库存，不超过当月销售的3倍，多于3.5倍扣3分。 8、不合格处方药房需及时退回医生修订,每发现一份不合格处方扣药房0.5分（见医疗质量考核总分）。 9、药库、药房每发现一种过期药品扣3分。 10、药房错发药品，每发现一例扣3分，造成严重后果的按院有关规定处理。 11、药房原则上不得欠药，特殊情况按月结清，每发现一张欠条扣1分。 12、药房升益数不正常的每升降1％加减每人每月1分（15％为标准，升不得超过5个百分点）。 13、收费处每日现金及时缴存银行，每发现一例扣2分；严禁收费处坐支现金、私自借款现象发生，每发现一例扣10分，情节严重的追究当事人责任。 14、收费处不得私自退票，特殊情况由经治医生和护理人员证明，由财务科签字后方可退票；每发现一张未批准的退票扣5分。 15、药品采购及物价核算由魏金华负责。 16、节余药品：治疗室应合理节余，节余的药按批发价回收，回收的金额40％给治疗室，20％给医生。治疗室和药房不准换药，违者按贪污论处。 （二）、服务量的考核： １、临床科室：门诊人次、病房出院病人数、实际占用床日、手术台次、药占比。 （１）门诊人次：比去年月平均同期增减１％加减１分； （２）病房出院病人数：比去年月平均同期增减１％加减２分； （３）实际占用床日：比去年月平均同期增减１％加减２分； ２、护理组：服务量指标主要考核观察病人数、出院病人数、实际占用床日等。 （１）观察病人数：比去年月平均同期增减１％加减１分； （２）病房出院病人数：比去年月平均同期增减１％加减２分； （３）实际占用床日：比去年月平均同期增减１％加减２分； ３、医技科室：服务量指标主要考核门诊诊疗人次等。 门诊诊疗人次：比去年月平均同期增减１％加减１分； ４、防保：接种人次、建卡率等指标。 （１）门诊接种人次：比去年月平均同期增减１％加减１分； （2）、卡册表符合率：比去年月平均同期增减１％加减１分； ５、后勤：药品代购、药剂调配处方数。 （１）药品代购： （２）调配处方：按处方张数计算（按处方合格标准）。 （三）、医疗服务质量考核（每违反一次扣当事人3～6分） 1、工作人员衣着整洁，穿工作服、帽、戴胸卡上岗，不得穿睡衣、拖鞋上班； 2、在岗不得干私活、带小孩、吃零食、看电视； 3、工作人员在班、值班期间不得打电脑游戏、不得在公共场所打扑克牌、麻将等； 4、绝不允许参与“六合彩”、“板九”等赌博活动及其它违法犯罪活动； 5、工作人员要本着患者至上的原则，为病员提供优质服务，不能服务态度生硬、推诿，与病人或家属发生争吵； 6、应使用文明用语，不能使用服务忌语； 7、服从医院分工、岗位调动及突击工作安排需要，不得不服从医院管理，顶撞、谩骂、纠缠领导影响工作； 8、工作应积极主动，不能消极怠工以及用种种理由拒不履行岗位职责； 9、实行首问负责制，来院办事、就诊的群首先接待的人员应热情、主动帮助办理妥当； 10、接电话应热情、应礼貌用语、文明用语，不应使用服务忌语； 11、全院医务人员应时刻牢记“团结、奉献、求实、创新”精神。应以遵守院规为荣、以违背院规为耻；以团结协助为荣、以相互拆台为耻；以服务热情为荣、以态度冷漠为耻；经廉洁行医为荣、以接受贿赂为耻；以勤俭节约为荣、以奢侈浪费为耻；以环境优美为荣、以环境不洁为耻。不得相互拆台、捣毁、贬低他人、抬高自已； 12、不得以权谋私、以医谋私，收受、索要红包、回扣、礼品，漏收或者少收业务收入，私收现金，以物易物，私自出售药物及私自出诊，造成集体资产流失； 13、不得出具虚假证明文件； 14、应以院为家，不得做有损医院形象的行为，不得说有损医院的声誉的言语。 （四）、考勤制度考核（未注明的每违反一次扣1分） 1、上班时间安排：4月1日至9月30日上午8时至12时、下午2时30分至6时；10月1日至3月31日上午8时至12时、下午2时至5时30分，提前10分钟报到。 2、住外镇的同志下午可提前半小时下班回家（安排许可的情况下应先向院总值班请假）。无资格证的医生跟班必须中午在诊断室、夜间值班至10点。药房必须留2人以上在院。 3、每人每月安排5天正常休息日，法定假日不包括在内，可享受年休假。 4、科室安排不周强行休假的按旷工论处，科室工作难以协调不得请假，违者扣责任人每天50元，情节严重的处100元罚款。 5、上班时间不得脱岗、串岗、迟到、早退（原则上5分钟内），违者扣10元，迟到1小时按旷工论处，特殊情况需事先电话请假。 6、单人科室原则上安排下午休息。 7、所有休息人员必须保持通讯联络畅通，如休息期间至县外的必须给院总值班留下联系方式，遇事联系不到的扣当事人10元，情节严重的按医院有关规定处理。 8、由于科室安排不周，导致科室缺岗或工作处理不当的扣科室每人50元。 9、工作时间非因公事离开医院办公区的必须经过科负责人请假，科负责人有事外出的向院总值班请假，违者扣当事人10元。 10、值班人员需提前15分钟到岗，危重病人床头交班。值班人员各提前半个小时备班，提前15分钟到岗，下值班人员晨间交班后1小时内完成洗漱、吃早餐，不得迟到。 11、休息前1天应书面请假：在科室负责人安排科室工作后签字同意的情况下向院总值班请假，否则按旷工论处。 12、超过正常假期的每天扣当事人50元。 13、凡报考成人大中专复习、听课、考试原则上不给假，可在科室负责人同意的情况下前后1月内调剂。外出学习的工作人员必须正确处理好工作和学习之间的关系。学习必须凭学校证明履行请假手续，先用正常假期抵消。超过正常假期的按实际学习天数休假，不再另外加假，并服从全院工作的统一调度、安排。违者每天扣50元。 14、职工病假应有疾病证明，履行请假手续。 15、公休按国家规定执行，年内连续病假超过两个月及休产假者不再享受公休假，需休病、事假等其他假期的均应先请公休假，公休假不够者再请其他假，公休期间外出一切费用概由本人处理。 16、计划生育假参照有关规定执行。 17、婚假、丧假（直系亲属指双方父母、岳父母、兄弟姐妹、子女等）按有关规定休息三天，由于家庭建房、直系亲属外地看病等特殊原因需请事假的必须履行请假手续，假期期满后及时销假，没有获批准续假手续的超假部分作为旷工处理。 （五）、首问负责制考核（每违反一次扣当事人3分） 1、首问首办责任制度是指首问首办人根据医院的职能职责，按照工作程序，对前来办事人员要求办理的事项，及时认真地予以解答、引荐、办理的制度。第一个接待的工作人员，应全面负责，问清情况，自己能解答的不应推给他人； 2、首问人是指首次接受咨询的医院工作人员，首办人是指首次受理业务的医院工作人员。凡第一个被询问的工作人员，如自己不清楚或处理把握不大的事情，应将询问者领到交给相关科室或分管领导，不能叫询问者本人或其家属自己去找； 3、首问首办责任人应遵循热情主动、文明办事、服务规范、廉洁高效的原则。凡由他人领到交给的科室或分管领导，应本着认真负责的态度，能解决的尽快解决，不能解决的应向询问者说明解决的时间或办法； 4、首问首办责任人对引荐过程及接办的工作，应做到恪尽职守，不推诿、不敷衍。属于职责范围内的，及时办理，不属于职责范围的，主动告知并引荐到相关科室或分管领导。任何首问接待的工作人员不得以任何借口推诿他人，必须负责到底。 （六）、院容院貌考核（每违反一次或一处不卫生扣科室每人2分） １、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。 2、宣传“除四害、讲卫生”知识，教育群众养成卫生习惯，树立以卫生为光荣，不卫生为耻辱的社会风尚。医院应成为“除四害、讲卫生”的模范单位。 3、要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。 4、坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。 5、认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。 6、有计划地植草、种树，美化环境。 7、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。 8、环境卫生保洁区划分：公共地方由后勤人员负责打扫；各科室归各科室管理，兼职人员负责好各兼职科室的环境卫生保洁；病房由护理组负责督查，并做好鉴督工作，由后勤人员负责打扫；值班室归医生组。 9、做到环境卫生保洁标准：保持工作台面整洁、无尘，办公桌椅、天花板及门窗无积尘及蜘蛛网，地面无纸碎、痰迹及血迹。 10、值班护士负责病房电视的管理、被帐的回收。 11、严格执行医疗废弃处置规定。 12、各科室应行紫外线消毒的必须按规定执行，并做好登记工作。 13、每月大扫除一次，无故不参加者（不得以搞科室卫生为由）每人扣20元。 （七）、计划生育制度（违者每人扣10分直至开除公职） 1、坚持每季度召开一次会议，研究部署本季度的计划生育工作。 2、做好干部职工（包括请长假、借调、保职停薪人员）的查环查孕和计育档案工作，查环查孕率达100%（每年三次4、8、12月）。落实一孩育龄夫妇上环率达100%，二孩育龄夫妇一方落实结扎率达100%，持证生育和独生子女领证率100%，新婚期学习率达100%。 3、杜绝早婚、非婚、计划外生育和违法抱、送养小孩子，无包庇窝藏外来计生对象。 4、做好违反计划生育政策人员的清查处理信访工作。 5、密切配合党委、政府，协助抓好全镇的计划生育工作和事项计划生育合格村。 6、履行落实计划生育兼职单位职责。 7、医务人员在各种医疗活动中，做好计划生育的宣传教育工作，提高广大群众实行计划生育的权利、义务、责任的意识和自觉性，做好避孕节育、优生优育、生殖保健等知识的宣传和技术服务工作。 8、认真实施《人口与计划生育法》等法律法规，规范计划生育技术服务，严格医疗行为，依法行医。 9、加强行风建设，改善服务态度，密切配合党委、政府，计育对象随到随做，不得借故推诿。 10、在开展计划生育男女结扎手术，都必须严格执行《节育手术常规》，建立和完善登记制度，手术室都要有原始登记记录，并注意资料的保存和归档。 11、加强计划生育手术证明管理，证印分开管理，手术证明由手术医生签名手术医生助手签名）主观领导盖章后发出，并填好“节育手术证明登记表”。 12、实行接生实名通报制，对孕妇进行孕期检查及接生前查验其计划生育证明（对省内人口查验其《广东省计划生育服务证》，对省外人口查验其《流动人口婚育证明》），对无计划生育证明的，在24小时内将情况通报计生部门，并每月开好接生员例会，管理和督促接生员如实申报接生名单。 13、积极配合计生部门检查出生情况资料，每月2日前准备、及时向镇计生办提供出生名单。 14、加强对新生婴儿出生登记管理。凡本院出生的婴儿，由婴儿的医务人员凭准生证出具医学证明（含补办出生医学证明的），并认真填写好出生医学证明及新生儿出生登记表，做好登记统计，提供给计划生育机构核对新生儿出生情况。对出生医学证明必须做到专人领取、专人保管、专人负责，印证分开。 15、严格执行《关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定》。建立和完善B超机操作人员签订落实“两禁”，签订责任书。 六、其它规定 1、遇有重大事件（如：急、危、重病人的抢救，新开展的手术及治疗项目，由于某种原因可能导致出现的突发性事件等）不及时逐级向科室、有关管理科室、分管院长直到院长报告，造成不良后果者，对直接责任科室扣罚一个月绩效工资，对责任人视情节按有关规定另行处罚。 2、凡经举报查实，科室、个人出现向外私自转诊病人、未经医院批准私自借给其它医院仪器设备手术器械，或在院外从事各种医疗经营活动者，对责任人扣发二个月绩效工资，视情节也可给予下岗待业的处理。 3、医院除财务科及所属收款处、住院处收取现金外，其他科室和个人均不得私自收取现金。违者，经举报查实后，给当事人按收取现金数额的10倍罚款。 4、以医谋私或以各种借口私自漏收、免收、少收各种辅助检查费（如： X光诊断、化验、B超、心电等）经举报查实后，除归还损失外扣责任人二个月绩效工资。 5、对破坏医院荣誉，造成不良后果，或受各种党内、行政记过以上处分者，扣罚当事人1～6个月绩效工资和活工资。 6、科室或个人责任心不强，造成固定资产、医疗器械丢失或被窃者，因违反操作规程造成医疗器械损坏，由所在科室或责任人按价值的2倍赔偿。 7、未经批准使用电炉及其他大功率电器除没收违章电器外，扣一个月绩效工资。 8、违反其他上级规定的职责制度的每违反一次扣当事人1分。 七、附则 根据以上核算和分配方法，计算出各科室、医生个人绩效应发数，再根据质量考核成绩确定实发数，每月兑现一次。年终将对突出贡献者再行奖励（办法另行制定）。 对于新购设备、设备维修等原因造成支出较大时，可以申请成本分期扣除，或延长折旧期。 凡是因材料、器材等非固定成本请领过多造成收不抵支时，成本经申请批准后可以延续到以后分期扣除。 科室材料等支出必须与收入相互配比，不得人为多领或少领材料，造成结余过高或过低；如果出现人为因素而造成不配比的，医院将根据成本率计算当月成本，并对科室或责任人作出一定的经济处罚；或全年通算该科室成本。 科室如果收入季节性较强或月收入变动较大者，可以进行全年通算调整。 进修人员工资、培训费、差旅费等由医院承担。 进修人员不享受奖金；病假、事假、产假、工休假、婚假、丧假不享受奖金。 所扣分数每分等于10元。 本方案经院两委会研究，提交职代会表决通过，自2008年2月1日执行。 本方案执行过程中，需完善调整及未尽事宜，由院两委会研究，院长批准后执行。 全院干部职工签名： 附：处方合格标准 1、一般项目，有项必填。年龄应写实际年龄。 2、药品应写全称，正名或通用名。 3、药品的规格，剂型，数量，用法应书写正确，清楚。 4、计量单位以克(g)，毫克(mg)，微克(ug)，毫升(ml)，国际单位(u)等为准。 5、门诊处方三日量为限，慢性病可适当延长。 6、特殊用药方法应说明。 7、毒、麻药品处方应按有关规定办理。 8、字迹清楚易认，不得涂改。若有涂改，必须在涂改处签全名，一张处方涂改不超过一处。 9、用药合理，无配伍禁忌，不违反用药原则。 10、医师签全名，药剂人员三签名。 11、处方应处方分类书写。 以上十一项要求，有一项达不到要求者为不合格处方。 门诊病历合格标准 1、病历首页有项必填，无内容打“/” 2、主诉：主要症状+部位+时间 3、病史：突出重点，围绕主诉写，包括与本次发病有关的过去史,个人史，家族史。 4、体征：有一般情况，阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征。 5、其它：有必须做的实验室检查，特殊检查或会诊记录，辅检应单独粘贴整齐。 6、诊断：有诊断或初步诊断，诊断不明者应写明进一步检查的措施或建议。 7、治疗：应正确及时，法定传染病应注明疫情报告。 8、复诊：记录上次诊疗后的病情变化和新阳性体征的发现，补充实验室和其它特殊检查，诊断，修正诊断。 9、会诊：两次不能诊断的病员就请上级医师会诊。 10、签名：应签全名，清楚易认。 以上十项要求，有一项达不到的病历为不合格病历。 工作人员职责 一、院长职责 1、在上级卫生行政部门和当地政府的领导下，根据党的方针政策，全面负责院内的各项管理领导工作。 2、认真执行党的路线、方针、政策和上级党委、卫生行政部门的政策规定，不断深化改革与完善院内改革，坚持社会主义办院方向，领导制定本院建设发展规划和年度，并组织实施，按期布置、检查、总结工作，定期向上级报告工作。 3、负责领导和组织检查全院医疗、护理工作，定期检查和了解情况，采取积极措施，不断提高服务质量，树立良好的医德医风和全心全意为人民服务的风尚。 4、制订人才培养计划，负责组织、检查全院医务人员的业务技术学习和学术活动工作计划，引进新技术和先进仪器设备，不断提高整体服务水平。 5、认真组织实施辖区内的疾病控制、妇幼保健、健康教育和咨询服务等公共卫生服务。 6、组织制订各项规章制度和目标管理计划，全面加强质量管理，提高管理水平。 7、加强院内人事、财务、后勤管理工作，检查督促财务收入开支，审查预结算，关心职工生活；做好群众来信来访工作。 8、以法人身份，签署对外各项协议、，并承担相应责任和义务。 二、副院长职责 1、在院长的领导下，根据具体分工，分管院内相应工作。 2、负责分管范围内各项规章制度的拟定，并经常检查督促医疗制度、医护常规和技术操作规程的执行情况。 3、深入科室，了解和检查诊断、治疗和护理情况，领导危重病员的会诊、抢救工作。 4、领导医疗业务统计病案工作，组织检查门诊、急诊和住院病人的转诊、会诊、疫情报告及医疗、预防、保健和卫生宣教保健工作，定期分析，采取措施，不断提高服务质量。 5、负责组织全院医务人员的业务技术学习和学术活动工作，领导信息统计工作。 6、根据院内实际，全力协助院长决策，及时提供意见和建议。 7、认真做好院长或上级交办的其他各项工作。 三、门诊医师职责 1、在院长和医疗组长的领导下负责门急诊病人的诊疗服务工作。 2、按分工担任值班、出诊等工作，认真接待每一位就诊患者，平平等待人，认真检查，正确诊断，妥善处理，并认真填写有关医疗文书。 3、对危重症病人应全力以赴积极抢救或转诊，及时向上级医师或院长报告，及时提出会诊和抢救工作。 4、及时掌握病人病情变化情况，合理诊治。对传染病人要做到早发现、早诊断、早隔离、早治疗，及时填写传染病报告卡，按规定上报，不漏报、错报、重报、误报。 5、努力钻研业务技术，做到一专多能，认真执行各项规章制度和技术操作规范，严防医疗差错事故的发生。 6、做好防病治病、爱国卫生、计划生育、健康教育和咨询服务。 四、急诊值班医师职责 1．负责本班的应诊和急诊，留观病人的诊疗和抢救工作。 2．及时对就诊病人进行检查、诊断、治疗，书写医嘱，并检查其执行情况。 3．遇有危重及疑难病人时，要及时请上级医师或有关科室会诊。 4．对留观病人要及时巡诊，并书写病历。 5．严格执行急诊工作制度和首诊负责制。 6．严格执行抢救程序和技术操作常规，严防差错事故发生。 7．严格交接班制度，急诊病人转病房和手术室，急诊值班医师需亲自交班。 8．员有大批抢救病人同时就诊时，应在抢救的同时报请院领导妥善处理。 五、正（副）主任医师职责 1．在院长的领导下，指导院内医疗、科研、技术培训和理论提高工作。 2．定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与死亡病例的讲座会诊。 3．指导本科主治和住院医师做好工作，有计划地开展基本功训练。 4．定期参加门诊工作，担任村级卫生人员的培训工作。 5．运用同内外先进经验和服务技术指导实践，不断开展新技术，提高服务质量。 6．督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。 六、主治医师职责 1．在上级医师的指导下，负责服务范围内的医疗、预防、保健工作。 2．按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断，治疗及特殊诊疗操作。 3．掌握病员病情变化，及时处理病危、死亡、医疗事故等主要问题，并向院领导汇报。 4．参加值班、门诊、会诊、出诊工作。 5．主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病人出院，审签出（转）院病历。 6．认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗、护理质量，严防差错事故发生，协助护士做好病房管理工作。 7．组织本组医师学习和运用国内外先进科学技术，开展新技术、新方法。 8．做好相关人员的培训工作和资料积累，及时总结经验和进行学术交流。 七、住院医师（士）职责 1．在上级医师的指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的诊疗工作，担任住院、门诊、急诊值班工作。 2．对病员进行检查、诊断、治疗、开写医嘱，并检查其执行情况，同时还要做好一些必要的辅助检查。 3．书写病历，新入院病员病历一般应在入院后24小时内完成，负责病人住院期间的病程记录，及时完成病人病案小结。 4．向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病情变化情况，提高需要转科、转院或出院的意见。 5．住院医师对所管病人应全面负责，下班前应做好交班工作，对需要特殊观察的危重症病人，要向值班医师交班。 6．参加科内查房，对新管病人每天至少上、下午各巡诊一次。上级医师查房或巡诊时，应详细汇报病人病情和治疗意见，请他科会诊时，应陪同诊视。 7．认真执行各项规章制度和技术操作规范，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故发生。 8．认真学习和运用国内外先进医学科学技术，积极开展新技术、新方法。 9．随时了解病人思想生活情况，征求病人对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。 八、护师（士）职责 1．在院领导或上级医护人员的指导下工作。 2．认真执行各项规章制度和技术操作规范，正确执行医嘱，准确及时完成各项护理工作，严格执行查对和交班制度，严防差错事故发生。 3．经常巡视病房，密切观察病人病情变化，发现异常情况及时报告。 4．认真做好危重症病人的抢救工作。 5．协助医师进行各种诊疗工作，负责采集各种检验标本。 6．拟订病房工作计划，加强病房管理。参加本病房组织的护理查房、会诊和病例讨论。 7．定期组织病人学习，宣传卫生知识和住院规则。经常征求病人意见，改进护理工作，在出院前做好卫生保健宣传工作。 8．办理入院、出院、转科、转院手续及有关登记工作。 9．做好病房管理，消毒隔离，物资、药品、相关材料清领、保管、发放等工作。 九、药剂士（员）职责 1．在院长的领导下工作。 2．负责药品的预算、请领、分发、保管、采购、报销、回收、下送、登记、统计和药品制剂、处方配发等工作。 3．主动深入科室，征求意见，不断改进药品供应工作，检查科室药品的使用管理情况，发现问题及时处理，并向上级报告。 4．认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格管理毒性、麻醉、精神、贵重药品，严防差错事故发生。 5．负责处方调配和一般制剂工作。 6．经常检查和校正天平、冰箱、干热灭茵器及注射过滤装置等仪器设备，保持性能良好。 7．负责科室清洁卫生和值班工作。 8．药品要建帐建卡，做到出入有据、帐物相符、定期盘点、各种收支凭证应分类按月保存盘查。 十、检验师（士）职责 1．在院长的领导下，亲自参加检验工作，检查核对检验结果，负责检验技术操作和试剂的配置、鉴定、检查，定期校正检验试剂、仪器设备，严防差错事故。 2．负责实验标本、材料和器材管理，制订工作计划并组织实施。 3．收集和采集检验标本，发送检验报告单。 4．认真执行各项规章制度和技术操作规程，随时核对检验结果。 5．做好检验器材的清洗、维护和保养，检验室消毒隔离工作。 6．不断学习新技术、新方法，改进检验方法，开展新项目，提高检验质量，并做好有关登记、统计工作。 十一、放射师（士）职责 1．制订工作计划，认真实施。 2．负责X线诊断和放射治疗工作，及时诊治病人，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及时会诊和向院领导汇报。 3．参加会诊和临床病历讨论，加强与临床科室联系，不断提高诊断符合率。 4．掌握X线机的一般原理、性能、使用及投照技术，按照医师要求，认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好放射防护工作。 5．负责X线投照、洗片、治疗等具体工作。 6．负责机器及附件、药品、胶布等物品请领、维护、保养、保管及登记、统计工作。 十二、B超室工作人员职责 1．热情接诊患者，需预约患者，要详细为患者交待清楚注意事项，取得病人合作。 2．检验者必须持有申请单及交款单，仔细了解患者病情，对传染病患者应排在最后检查，检查完毕应做好消毒工作。 3．严格遵守操作规程，注意安全，定期保养、维修、检测机器。 4．及时准确报告检查结果，遇疑难问题应与临床医师联系或报告院长，妥善处理。 5．各种检查记录要及时登记，分类归档。 十三、心电图室工作人员职责 1．根据申请单的要求，及时完成心电图检查。 2．热情接待病人，做到文明服务，取得病人合作与信任。 3．严格遵守各项操作规程，注意仪器保管、保养，做好仪器设备使用记录。 4．及时完成急诊病人心电图等检查。 5．做好其他兼职工作或院领导交办的其它任务。 十四、会计职责 1．搞好会计核算，严格执行各项经费开支标准，控制预算定额。 2．负责各项会计事务处理，做到科目准确，数字真实，凭证完整。装订整齐，记载清晰，日清月结，报帐及时。 3．及时、正确地编制会计报表，做到帐表对口，并认真分析说明，经院长核准按时上报 4．经常检查收支情况，分析费用增减原因，提出改进意见，及时向领导反映情况。 5．严格执行结算纪律，及时清理债权债务。 6．收集整理，装订会计档案，归档备查。 7．分类编制收支报表，做好经济核算，加强院内经济管理。 8．认真贯彻执行各项财经政策，严格财经纪律。 十五、出纳职责 1．做好银行存款及库存现金收付，并随时记帐，每日下班前向会计提交银行存款及库存现金日报。做到日清月结。 2．逐笔核对当日收付款项，随时核对库存现金和银行存款余额。 3．做好各项有价证券及收据的保管，发放及收据存根的回收管理工作。 4．每月收入的现金要及时入库，当日存入银行。 5．经常核对定期抽查收据存根。 6．保证库存现金不超过银行规定的库存限额。 7．认真做好差旅费审核报销工作。 十六、保卫门卫人员职责 1．负责医院治安、消防等具体工作，努力完成院领导及公安机关交给的各项工作任务。 2．严格交接班及夜间值班巡视 制度，及时发现和查处不安全因素，负责消除安全隐患，加强各项安全防范措施。 3．负责全院安全保卫工作，加强内部治安管理，依法行使保卫人员职权，确保医疗秩序及各项工作顺利进行。 4．负责全院门卫、传达、收发、车辆出入、环境卫生等管理工作。 5．实行24小时值班制度，认真执行交接班及填写值班日志，严格作息时间，负责迟到、早退、私自外出等违纪人员的登记工作，每月下旬报院办。 6．应坚持工作岗位，不准在值班室下棋、打扑克或酗酒，不准在值班室寄存院外人员的物品，保持室内整洁，严格出入车辆及自行车管理。 十七、妇幼保健人员职责 1．掌握辖区妇女儿童健康状况，开展孕产妇、儿童保健、妇女症普查普治，计划生育技术服务工作，搞好幼儿园等卫生保健指导。 2．宣传妇幼保健和计划生育有关方针政策，宣传指导妇女五期保健和婴幼儿卫生及节育方法。 3．掌握本乡妇幼保健和计划生育技术指导基础资料和各项统计数据。 4．定期召开乡村医生例会，了解情况，部署工作，研究解决工作中存在的主要困难和问题，督促村级卫生服务人员落实各项工作。 5．有计划地培训乡村医生，不断提高他们的业务技术水平。 6．开设妇女、儿童和计划生育技术指导门诊，并接受妇女儿童患者住院治疗和产妇住院分娩。 7．深入村级卫生组织进行妇幼保健、计划生育技术的业务指导，检查各项制度和技术操作常规的执行情况，并帮助解决疑难问题。 8．接受县级妇幼保健机构的业务指导，并及时反应情况，报告工作。 十八、疾病预防控制人员职责 1．认真做好辖区内有预防接种工作。 2．及时上报传染病疫情及公共卫生服务相关信息。 3．指导有关单位和群众开展消毒、杀虫、灭鼠和环境卫生工作。 4．开展健康教育和咨询服务，普及卫生防病知识。 5．承担服务范围内疾病预防控制的具体工作。 6．定期召开村级例会，培训乡村医生，提高服务质量。安排部署工作，督促检查各项工作任务的落实情况，及时研究解决存在的主要困难和问题。 7．承担县级卫生行政部门委托的公共卫生监管职能。 8．接受上级业务技术指导和交办的其它工作，及时上传下达工作进展情况。 十九、医疗组长职责 1、在分管院长领导下，组织实施临床各科和医技科室的医疗工作。 2、拟定医疗计划，经批准后实施，经常督促检查，按时总结汇报。 3、深入科室了解，掌握情况，组织重大手术、危重病人会诊、抢救，督促各项规章制度和操作规程的执行，提高医疗质量，严防医疗差错的发生。 4、负责对医疗纠纷的调查、讨论、及时向院长提出处理意见。 5、组织全院医疗技术人员的业务培训、技术考核、并抓好本组人员的业务学习，不断提高业务能力和技术水平。 6、负责组织实施医院临时性的医疗任务和院内人员的调配。 7、负责组织进修人员的安排、考核工作。 8、组织科室间的会诊，协调工作。 9、定期召开医疗组会议，研究解决医疗工作中的有关事宜。 10、督促检查药品、医疗器械的供应和管理工作。配合信息科抓好病案统计和资源管理工作。 11、负责组织接待有关医疗方面的群众来信来访工作。 12、负责组织病人院外会诊，转院医疗费审批工作。 13、负责领导医疗组工作人员分管的相应工作。 药品医疗器械管理制度 工作人员岗位责任制 （一）分管（药剂）院长岗位责任制 1、认真贯彻执行药品、医疗器械管理法律法规，带领全体人员遵守各项规章制度和岗位责任制，并对执行情况进行监督检查。 2、组织药剂人员学习各项管理规章和药品、医疗器械业务知识，并定期考核，进行奖惩。 3、定期召开质量管理例会，研究解决质量管理工作方面的重大事项。 4、重视顾客意见和投诉的处理，主持重大质量事故的处理和重大质量问题的解决，加强质量改进。 5、负责首营企业、首营品种审批，和不合格品的处理工作。 6、对本单位的药品、医疗器械质量负领导责任。 （二）药剂科（组）负责人岗位责任制 1、严格执行药品管理法律法规，坚持质量第一的宗旨，配合药品质量管理部门打击制售假劣药品违法行为。 2、指导仓库保管人员做好购进药品的质量验收工作，凡发现假劣药品立即向本市药监局汇报，发现有质量疑问的药品及时抽样送药检所检验。 3、指导仓库保管融做好药品养护工作，定期组织人员对药品进行质量检查，及时清进过期失效、潮解、霉变药品。 4、收集药品质量信息及药品不良反应，并及时向本市药监局汇报。 5、定期进行从业人员业务培训，制定教育培训计划，建立职工培训档案。 6、负责首营企业、首营品种、不合格品的初审工作。 7、负责药品、医疗器械验收养护业务指导和管理。 （三）处方审核、调配、复核人员岗位责任制 1、认真学习并熟练掌握药品管理法律法规及药品专业知识。 2、严格遵守职业道德，不出售假药、劣药、过期失效，潮解、霉烂、变质的药品。 3、处方审核员必须具有药学技术职称，对有配伍禁忌、妊娠禁忌或超剂量的处方拒绝调配，不得擅自更改或代用，并在处方上签字。 4、处方调配员员凭审核后的医师处方调配药品，并在处方上签字后交处方复核员。 5、处方复核员应对处方姓名、性别、年龄、药品名称、剂量、用法用量等进行核对无误后，向取药人说明有关用药事项后发药，并在处方上签字。 6、着装整洁，佩带胸卡，站立服务，主动热情，文明用语，不讲忌语，不得以坐姿接待病人。 7、严格执行价格政策，不擅自抬高价格。 8、负责做好分管区域清洁卫生工作。 （四）仓库保管员岗位责任制 1、在负责人指导下，做好药品入库验收工作，验收记录规范、完整。凡发现假劣药品立即向本市药监局汇报，发现有质量疑问的药品及时抽样送药检所检验。 2、仓库分区设置：待验区（黄色标记）、合格区（绿色标记）、不合格区（红色标记），分类堆放整齐，无倾斜、无倒置，保持仓库整洁。 3、每天做好温湿度记录，根据天气变化适时采取调控措施，确保药品安全。 4、每月应对在库药品进行一次巡查养护，并做好记录，对由于异常原因可能出现问题的药品、易变质药品、已发现质量问题药品的相邻批号药品、易变质药品、储存时间较长的药品，应及时抽样送药检所检验。 5、严格按照药品的批号顺序存放和发放药品，并及时检查、登记近效期药品、防止药品过期失效。 6、严禁将不合格药品发往药房及相关科室并严格执行药品领用签字制度。 7、做好防潮、防尘、防虫鼠、防火、防盗等项工作。 主要岗位人员上岗培训制度 1、药剂负责人应具有药学中专或其他专业大专以上学历，熟悉并遵守有关法律法规，具有良好的职业道德。 2、药品质量负责人必须是药师或药士，具体负责本院药品质量管理工作和业务技术指导，解决药品使用过程中的质量问题。 3、从事药品质量管理的人员应具有药师以上技术职称或中专以上药学学历，必须经过专业培训，并经省辖市药品监督管理部门考核合格后持证上岗。 4、从事药品验收、养护工作的人员，应具有高中以上文化程度，必须经专业培训，并经省辖市药品监督管理部门考核合格后持证上岗。 人员卫生健康状况管理制度 一、从业场所、仓库卫生工作包干落实到人，并有考核标准及记录，做到：药橱、药柜、药架保持洁净，屋顶、墙壁、门窗、灯具、无积尘、无蛛网，地面无痰迹，无烟头，无纸屑、无蛛网。 二、从业场所、仓库严禁吸烟，并有明显标志。 三、从业场所、仓库落实灭鼠措施。 四、所有从业人员应注重个人卫生，勤洗澡、勤剪指甲、勤洗衣服，上班时必须穿着洁净工作服。 五、每年组织直接接触药品的工作人员进行一次体检，并建立健康档案。经体检发现患有传染病、精神病、皮肤病、隐性传染病者，即时调离直接接触药品岗位进行治疗，经治疗后凭医疗单位出具的康复证明再上岗。 药品医疗器械购进验收管理制度 一、购进药品医疗器械以质量为前提，从合法的企业进货，对首营企业应确认其合格资格，并做好记录。 二、购进药品医疗器械应有合法票据，并按规定建立购进记录，做到票、帐、货相符。购进票据和记录应保存至超过药品有效期一年，但不得少于两年。 三、购进首营品种，应进行药品医疗器械质量审核，审核合格后方可购进。购进特殊药品需制定购货计划，报药事管理负责人审批，双人采购，货到即逐瓶逐盒验收。 四、验收人员对购进的药品医疗器械，根据原始凭证，严格按照规定逐批验收并记录。 五、验收药品医疗器械质量时，按规定同时检查包装、标签、说明书等项内容。 六、购进的药品医疗器械在三天内办理入库等手续，不合格药品不得入库。 七、购进进口药品，应向供货单位索取《进口药品注册证》或《医药产品注册证》、《进口药品检验报告书》或注明“已抽样”并加盖公章的《进口药品通关单》复印件，以上复印件均需加盖供货单位公章。验收强制性检定生物制品，需索取批检验报告书。 八、对验收过程中发现假劣药品医疗器械或质量可疑药品的医疗器械的，及时报告药监部门，不自行作销售或退、换货处理。 中药饮片管理制度 一、购进中药饮片以质量为前提，从合法企业进货购进合法中药饮片。 二、验收员对中药饮片的包装、标签及有关要求的证明或文件进行逐一检查，并做好验收记录。 三、购进、调配特殊管理的中药饮片，应实行双人验收复核制度。 四、中药饮片储存条件的要求专库，分类储存，按温湿度要求储存于相应库中，易串味药品应单独存放，应按其特性采取干燥、降氧、熏蒸等方法养护，采取防尘、防潮、防污染、防霉变、防虫、防鼠等措施。 五、中药饮片必须凭处方销售，经处方审核人员审核后方可调配，对有配伍禁忌或超剂量的处方应拒绝调配，必要时，经处方医师更正或重新签字，方可调配。 首次购进品种资质审核制度 一、对首次进行业务联系的药品生产、批发企业营销人员必须进行严格的资格验证，审核以下证件并复印存档备查： 1、加盖企业公章的药品生产、经营（批发）许可证、营业执照的复印件； 2、加盖企业公章和企业法定代表人印章的企业法定代表人的委托授权书原件，委托授权书应明确其授权范围； 3、销售人员的身份证。 二、购入首次使用药品时，应填写“首次进入医疗单位药品审批表”，对首次使用药品合法性及质量情况进行审核，包括核实药品的批准文号和取得的质量标准，审核药品的包装标签、说明书等是否符合规定，了解药品的性能、用途、检验方法、储存条件以及质量信誉等内容，索要该批号药品的质量检验报告书。 三、首次使用药品试销期间从业人员应注意收集病人的疗效信息，并及时反馈给质量负责人。 药品医疗器械储存、养护、陈列制度 一、药品医疗器械储存必须具有能确保药品医疗器械质量手设备、设施与卫生环境，采取必在的冷藏、防尘、防潮、防污染、防虫、防鼠、防霉变等措施。 二、药品医疗器械应按剂型、用法定点定位分类存放，内服药与外用药应分开存放，易串味的药品与一般药品应分开，药品与非药品分开，同一药品应按批号顺序存放，冷藏药品必须放冷箱存放。 三、药品医疗器械储存实行待验区、合格区、不合格区分类存放。 四、每天应做好温湿度记录，药库的相对湿度应保持在45-75%之间，如湿度超出规定范围，应及时采取调控措施。 五、陈列药品的货柜及橱窗应保持清洁和卫生，药品应按品种、规格、剂型、用途分类，整齐摆放，类别标签应旋转准确，字迹清晰。 六、每月应对在库、柜药品医疗器械质量进行一次全面检查，并做好检查记录，检查中如发现已变质失效的药品医疗器械应予以报废，对质量有疑问的药品应立即停止销售，并抽取样品送药检所检验，根据检验结果作出处理。 处方调配管理制度 1、在营业时间内必须有药师或药士负责处方药或中药处方的审核并签字。 2、处方药必须凭执业医师或执业助理医师处方才可调配和使用，无医师开具的处方不得调配药品。 3、调配处方要认真检查病人的姓名、性别、年龄、药品、规格、剂量、用量、配伍禁忌，确认无误后方能调配；处方所列药品不得擅自更改，对有配伍禁忌或超剂量的处方药应拒绝调配，调配后要经过认真核对，方可发出。 4、调配人员在调配处方过程中应严把质量关，严禁将已过期失效、潮解霉变的药品销售给病人。 5、调配处方所用计量衡量必须每年由计量监督部门检验一次，确保准确无误。 拆零药品管理制度 1、所有片剂、胶囊剂等药品均可拆零供应。 2、拆零药品集中存放在拆零专柜，盛器应保持原包装标签。 3、拆零药品时应用洁净的药匙，禁止直接用手接触药片，药袋应清洁卫生，并应在药袋上写明药名、规格、用法、用量、有效期、服药注意事项。 4、拆零药品的计价遵循4舍5入的原则，不得乱作价和私自抬高价格。 近效期药品管理制度 1、建立近效期药品专册登记簿及一览表，凡在半年内失效的药品均应在专册登记簿及一览表上及时记载与公示，近效期药品专册登记簿要详细记载将要失效的药品要加强检查（每月至少检查一次，并记载近效期药品的剩余数量），防止药品过期失效。 2、近效期药品应根据医疗需要计划采购，掌握先进先出、近期先出的原则，防止因近效期药品购进过多造成压库而致过期失效。 特殊药品管理制度 一、麻醉、精神药品必须从经过批准的医药公司购进，不得从其它渠道采购。 二、麻醉、精神药品管理做到，专柜加锁，专建帐册，专用处方、专册登记、专人保管。 三、提供患者麻醉药品，患者必须索取麻醉药品供应证明否则药房不可供应。 四、提供患者麻醉药品，二次以上用药必须以空瓶拒换取。药房人员必须核对麻醉空瓶批号是否吻合。 五、凭卡供应麻醉药品（针剂）不得超过三日量，（片剂）不得超过七日量；精神药品处方每次不得超过七日量。 六、麻醉、精神药品处方留存必须2年以上备查。 药品送检制度及药检报告书留存登记制度 一、下列药品采购时必须索取药检报告书并留存登记备查： 1、进口药品必须索取口岸药检所对该批药品的检验报告书（复印件加盖单位质量检验机构印章）； 2、首营药品必须索取生产企业对该药品的质检报告书。 二、下列药品必须及时抽样送药检所检验，并将药检报告书留存登记备查： 1、购进药品在入库验收时发现有质量疑问的药品； 2、库存药品在定期检查时发现有质量疑问的药品； 3、被药监部门查处的假、劣药品同厂牌或同邻批号的药品。 4、储存时间较久的药品。 5、药品生产企业销售的首营药品。 药品不良反应报告制度 1、药品质量负责人负责收集、报告、管理药品不良反应工作。 2、注意收集售出的药品发生不良反应的反馈情况，尤其是大众自行购用的非处方药发生的不良反应。 3、药品不良反应报告范围： 上市五年以内的药品和列为国家重点监测的药品，报告该药引起的所有可疑不良反应。 上市五年以上的药品，主要报告该药引起的严重，罕见或新的不良反应。 4、药品不良反应应定期向本市药品监督管理部门报告，严重的或罕见的药品不良反应应立即汇报。 5、如遇病人申诉药品不良反应，应认真接待，并做好记录，而后按规定报告，必要时可请有关部门人员到场。 质量事故的处理和报告制度 一、重大质量事故范围： 1、在库药品，因保管不当造成虫蛀、霉烂、变质、污染、过期失效，损失金额1000元以上的； 2、违反《药品管理法》销售假劣药品，受到药品监督管理部门处罚或造成严重后果； 3、工作失职，错发药品造成后果的 二、一般质量事故范围： 1、在库药品，因保管不当造成虫蛀、霉烂、变质、污染、过期失效，损失金额在300元以上，1000元以下的； 2、由于工作不细，错发药品，但未造成后果，影响不大者； 3、受到药品监督管理部门批评通报的。 三、出现质量事故，应立即向药品监督管理部门汇报，进行质量事故认定。 四、处理质量事故，应本着三不放过的原则，事故原因不查清不放过，事故责任者其他人员没有受到教育不放过，没有防范措施不放过。 五、质量事故处理后，全体人员应吸取教育，落实防范措施，改进工作程序，加强责任心，药剂负责人要监督落实。 质量信息管理制度 1、质量负责人要注重收集国家、行业有关质量的政策，法令、规定等，并组织药剂人员加强学习，增强质量意识。 2、质量负责人应及时收集本单位的商品质量、服务质量、工作质量等方面的信息，并对存在问题做出书面分析，提出改进意见。 3、所设顾客意见簿和投诉电话是收集和反馈顾客对商品质量和服务质量的对外公开渠道，应做到顾客所提意见和建议桩桩有答复、件件有交代，并作好意见建议的反馈记录。 4、上级药监督部门检查或抽验发现的相关的药品质量和服务信息，药剂负责人和质量负责人应召开会议认真传达找出差距，部署整改，并做好会议记录。 5、对出现的有关药品质量问题，应及时向药监部门反应并停止销售该药品；按规定抽样送市药检所检验，根据检验结果作出处理。 不合格品管理制度 1、不合格品指： （1）国家禁止使用或淘汰的药品、医疗器械； （2）药品监督管理部门通知停止销售、抽验不合格的药品、医疗器械； （3）包装、标签及说明书不符合国家有关规定的药品、医疗器械； （4）验收养护中发现的包装破损、变质潮解等存在质量问题的药品、医疗器械。 2、对不合格的药品、医疗器械，应查明原因，分清责任，及时制定纠正和预防措施； 3、不合格的药品、医疗器械应存放在不合格品区； 4、不合格的药品、医疗器械报损、销毁，必须填写《不合格品报损销毁记录》，经药剂科（组）负责人、分管负责人审核批准后，方可报损、销毁。 5、销毁特殊药品必须由药监部门派人监督，一般不合格品销毁由本单位负责人监督，并在销毁记录上签字。 医疗工作核心制度 一、危重患者抢救制度 　　（一）患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时．由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。 （二）对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面，有抢救医嘱就要有抢救记录，记录应按照要求书写。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。 （三）参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。 （四）参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。 　　（五）严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。 　　（六）安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。 　　（七）需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。 　　（八）不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。 　　（九）抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。 　　（十）各科每日须留有 1-2 张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。     二、病历书写制度 　　（一）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 　　（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 　　（三）门诊病历的书写要求： 　　１．要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。 　　２．间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。 　　３．每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。 　　４．请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 　　５．被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 　　６．门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 　　７．门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 　　（四）住院病历的书写要求： 　　１．新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。 　　２．书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。 　　３．病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。 　　４．再次入院者应写再次入院病历。 　　５．病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。 　　６．病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。 　　７．科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。 　　８．手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 　　９．凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。 　　１０．凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。 　　１１．各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。 　　１２．出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。 　　１３．中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。     三、 病案管理制度 　　１．医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。 　　２．门诊和住院病员应有完整的病案。病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，装订成册，并按号排列后上架存档。 　　３．本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。院外医疗单位一般不予外借，必要时，需持有介绍信，经医务科批准，可以摘录病史。 　　４．住院病案原则上应永久保存。 　　四、疑难病例讨论制度： 　　l、疑难病例是指入院一周以上未确诊的病例。 　　2.入院一周未确诊的病例，应组织科内讨论，由科主任或主任（副主任）医师主持，组织科内有关人员参加，制定诊疗方案。 　　3. 入院二周未确诊的病例，报请医务科组织全院相关科人员参加讨论，由科主任主持，必要时也可由医务科主持，制定诊疗方案。 　　4、讨论时由经治医师将有关材料整理齐全，并报告病情，几科联合讨论时由经治科主任负责提出分析意见。 　　5、参加人员应认真讨论，由主持人负责总结，尽早明确诊断，提出检查治疗方案，讨论情况应专页记录。 　　五、死亡病例讨论 　　（一）凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。 　　（二）特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和院领导。 　　（三）用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。 　　（四）死亡病例讨论重点为病例的诊断经过及依据，治疗抢救措施、过程的分析、意见，死亡原因的分析，诊疗过程的经验总结等。 　　（五）死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医务科参加。讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存挡。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。     六、会诊制度 　　１．凡遇疑难病例，应及时申请会诊。 　　２．科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。 　　３．急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。 　　４．科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 　　５．院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。 　　６．院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。 　　７．科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。     七、分级护理制度 　　１．新病员入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天；体温在37.5℃以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。 　　２．病员入院后，应根据病情决定护理分级，并作出标记。 　　特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病员。 　　派专人昼夜守护，严密观察病情变化；备齐急救器材、药品，随时准备急救；制定护理计划，并预防并发症，及时准确地填写特护记录。 　　一级护理：重症病员、大手术后及需严格卧床休息的病员。 　　卧床休息，生活上给予周密照顾，必要时制定护理计划和做护理记录；密切观察病情变化，每三十分钟巡视一次；认真做好晨、晚间护理；根据病情更换体位，擦澡、洗头、预防并发症。 　　二级护理：病情较重、生活不能完全自理的病员。 　　适当地做室内活动，生活上给予必要的协助；注意观察病情变化，每一至两小时巡视一次。 　　三级护理：一般病员。 　　在医护人员指导下生活自理；注意观察病情。根据病情参加一些室内、外活动。 　　 八、手术前讨论制度 　　（一）一般手术有本组上级医生组织术前讨论，凡难度较大及大手术和新开展的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。 　　（二）重大、疑难、新开展的手术必须符合《福建医科大学附属第二医院医疗技术临床应用准入管理规定》，并记录报医务科审批情况。必要时应由医务科组织有关专家参与讨论。 　　（三）讨论时由经治医师报告病案 ( 包括一切检查资料 ) 提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前 准备情况，然后由分管主治医师补充。 　　（四）术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施，术后观察注意事项、护理要求。 　　（五）讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。 （六）术前讨论意见及结论应及时书写成《术前讨论记录单》，并及时纳入病案。 九、三级医师查房制度 　　（一）临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。 　　（二）医师三级负责制体现在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。 　　（三）在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。 　　（四）下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。 　　（五）若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。 　　（六）科主任、主任医师、副主任医师查房每周 l ～ 2 次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，主要内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展。 　　（七）主治医师查房，每日一次，应有住院医师、实习医师参加，内容包括：对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。听取患者对医护人员的意见。 　　（八）住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时、主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。 　　（九）对新入院病人、疑难、危重病人，重大手术病人，上级医生查房应有分析意见，更改、调整诊治方案应有分析记录。对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。科主任(主任医师、副主任医师)、主治医师查房一般在上午进行。 　　（十）新入院或新转入院病人48小时内应有主治医师查房，危重病人住院期间24小时内应有副主任医师以上人员查房，手术前、后应有手术主刀医师查房。 　　（十一）上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。 　　十、首诊负责制度  　　1.首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 　　2.首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科治疗。 　　3.诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院　，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。 　　4.如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。 　　5.对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。 医 院 工 作 制 度 为了加强对医院的科学管理，建立正常工作秩序，改善服务态度，提高医疗护理质量，防止医疗差错事故，使医院工作适应社会主义建设的要求，在总结试行《医院工作制度试行草案》的基础上，重新修订了《医院工作制度》。各级医院可根据本制度的原则要求，结合具体情况，制定工作细则。 一、会议制度 1、院务委员会：由院长主持，副院长、院务委员参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排工作。 2、科组长会：由正、副院长主持，各科组长参加，每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。 3、门诊例会：由医疗组长或护理组长主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。 4、晨会：由院长或副院长主持，全院人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。 5、计划生育会：由院长或副院长主持，计划生育领导小组人员参加，每季度第一天开会，研究布置一季度的计划生育工作。 6、职工大会：每季度一次（紧急会议除外），由院长或副院长主持，布置一季度的工作。 二、请求报告制度 凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请求报告： １．严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时； ２．凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时； ３．紧急手术而病员的单位领导和家属不在时； ４．发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时； ５．收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时； ６．重大经济开支报批时； ７．增补、修改医院规章制度、技术操作常规时； ８．工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时； ９．参加院外进修学习，接受来院进修人员等。 三、院总值班制度 １．院总值班由院级领导、中层干部参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事项。 ２．负责检查夜间工作人员的工作情况。 ３．做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。 四、医疗登记、统计制度 １．医院必须建立和健全登记、统计制度。 ２．各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。 门诊各科应填写好病员流动情况和门诊日志登记、传染病登记。 医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。 ３．医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。 ４．医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。 ５．统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，报卫生行政部门。 五、入、出院工作制度 １．病员住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具之住院证，门、急诊病历，公费医疗证，记帐单（自费者按规定预交住院费）到住院处办理手续，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。 ２．病员住院应登记其联系人的姓名、地址和电话号码，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。 ３．病员出院由主治医师或负责医师决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应赁结帐单发给出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。 ４．病员出院前，经治医师应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。 ５．病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报科主任批准，并由病员或其家属出具手续。应出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。 六、急诊室工作制度 １．各临床科室应选派有一定临床经验和技术水平的医师、护士担任急诊室工作，轮换不应过勤。实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师由科主任批准方可参加值班。 ２．对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即需行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。 ３．急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。 ４．急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序。 ５．急诊室应设立若干观察病床，病员由有关科室急诊医师和急诊室护士负责诊治护理。要写好病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过三天。 ６．遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的病员，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。 ７．急诊病人不受划区分级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。 附：急诊范围 凡病员由于疾病发作，突然外伤受害及异物侵入体内，身体处于危险状态或非常痛苦的状态时，医院均须进行急诊抢救。例如： １．急性外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤等。 ２．突然之急性腹痛。 ３．突发高热。 ４．突然出血、吐血、有内出血象征、流产、小儿腹泄、严重脱水、休克者。 ５．有抽风症状或昏迷不醒者。 ６．耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者。 ７．眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍。 ８．颜面青紫、呼吸困难者。 ９．中毒、服毒、刎颈、自缢、淹溺、触电者。 １０．急性尿闭者。 １１．发病突然、症状剧烈、发病后迅速恶化者。 １２．烈性传染病可疑者。 １３．急性过敏性疾病。 １４．其它经医师认为合于急诊抢救条件者。 上列规定，不可机械执行耽误病员，如情况模糊难定，应由医师根据病员全面情况斟酌决定。 七、抢救室工作制度 １．抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。 ２．一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。 ３．药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。 ４．每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 ５．无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。 ６．每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。 ７．抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。 ８．每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。 八、急诊观察室制度 １．不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。 ２．各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时填写病历，随时记录病情及处理经过。 ３．急诊值班医师早晚各查床一次，重病随时。主治医师每日查床一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。 ４．急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。 ５．值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。 ６．急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。 九、门诊工作制度 １．医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇产、小儿等科）应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。 ２．各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊部统一领导下进行工作。人员调换时，应与医务科或门诊部共同商量。 ３．门诊医护人员应派一定经验的医师、护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力。 ４．对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。 科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。 ５．对高烧病员、重病员、６０岁以上老人及来自远地的病员，应提前安排门诊。 ６．对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。 ７．门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。 ８．门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。 ９．加强检诊做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。 １０．门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。 １１．门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。 １２．门诊医师要采用保证疗效，经济便宜的治疗方法，科学用药、合理用药，尽可能减轻病员的负担。 １３．对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回基层或原地时要提出诊治意见。 十、处方制度 １．医师、医士处方权，可由各科主任提出，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。 ２．药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。 ３．有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒、限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。 ４．一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。 ５．处方内容应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，处方编号，年、月、日，科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，检查发药人签字，药价。 ６．处方一般用钢笔或毛笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。 ７．药品及制剂名称，使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师在剂量旁重加签字方可调配。未有规定之药品可采用通用名。 ８．处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克（ｇ）毫克（ｍｇ）毫升（ｍｌ）国际单位（ｉｎ）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。 ９．一般处方保存一年，到期登记后由院长副院长批准销毁。 １０．对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。 １１．药剂师（药剂士）有权监督医生科学用药，合理用药。 十一、注射室工作制度 １．凡各种注射应按处方和医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。 ２．严格执行查对制度，对病员热情、体贴。 ３．密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。 ４．严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射应做到每人一针一管。 ５．准备抢救药品器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。 ６．室内每天要消毒，定期采样培养。 ７．严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。 十二、治疗室制度 １．经常保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗患者外，不许在室内逗留。 ２．器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。 ３．各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。 ４．毒、限、剧药，贵重药应加锁保管，严格交接班。 ５．严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。 ６．无菌持物钳浸泡液每天更换一次（器械消毒液），头皮针、静脉导管酒精浸泡液经常保持七十五度。 ７．已用过的注射用具要随手清理、清点，每日同供应室对换。 ８．无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。 十三、换药室制度 １．严格执行无菌管理制度，非换药人员不得入内。 ２．除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。无菌溶液（生理盐水、呋喃西林等）超过三天重新消毒。 ３．器械浸泡液每周更换两次。 ４．换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。 ５．特殊感染不得在换药室处理。 十四、病房管理制度 １．病房由护士长负责管理，主治或高年住院医师积极协助。 ２．定期向病员宣传讲解卫生知识，根据情况可选出病员小组长，协助做好病员思想、生活管理等工作。 ３．保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。 ４．统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。 ５．保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。 ６．医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。 ７．病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。 ８．护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。 ９．定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。 １０．病房内不得接待非住院病人，不会客。医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。 附１：病房工作人员守则 １．对新入院的病员介绍医院的制度和情况，了解病人思想和要求，鼓励病员树立战胜疾病的信心。 ２．对病员的态度要亲切和蔼，语言要温和，避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握治疗原则。 ３．有关病情恶化，预后不良等情况，不要告诉病员，必要时由负责医师或上级医师进行解释。 ４．不要对病员谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错误，以免造成不良影响。 ５．在检查、治疗和处理中要耐心细致，选用合适的器械，不增加病员痛苦。进行有关检查和治疗时，如换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风挡遮或到治疗室处理。 ６．有条件的医院对危重和痛苦呻吟的病员应分别安置。病员死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他病员。 ７．对手术的病员，术前应做好解释安慰工作，以消除病员的恐惧和顾虑；术后要告诉病员良好的转归情况，使其安心休养。 ８．合理安排工作时间，避免紊乱嘈杂，早晨６时前，晚上９时后及午睡时间，尤应保持病房安静。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待病员醒后施行。 ９．保持病房空气流通，大、小便器随时洗刷。痰盂、废料桶和垃圾要及时处理。厕所随时洗扫，保持清洁卫生。 １０．按照病员患病的轻、重类型，分别规定生活制度，建立动静相结合的、有规律的休养生活。合理地组织病员参加文娱活动。 １１．重视病员的思想工作，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决。 附２：住院规则 １．住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养。 ２．住院病员应遵守病房作息时间，经常保持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。 ３．住院病员的饮食须遵照医师的决定，不能随便更改；院外送进的食物，需经医师或护士同意方可食用。 ４．住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得要求不必要的治疗或指名要药；也不得随意到院外购药服用。 ５．住院病员未经许可不得进入诊疗场所；不得翻阅病案及其他有关医疗记录。 ６．住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况经医师批准后，方可离开。 ７．住院病员应爱护公共财物，如有损坏按价赔偿。儿科病员损坏物品可以酌情处理。 ８．住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入。贵重财物自行保管，严防遗失。 ９．为了避免交叉感染病员不得乱串病房或自行调换床位，非探视时间不许会客。 １０．住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。 １１．病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻教育，必要时应通知原工作单位或请有关部门处理。 十五、查对制度 （一）临床科室 １．开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 ２．执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 ３．清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 ４．给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 ５．输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。 （二）手术室 １．接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。 ２．手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 ３．凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 （三）药房 １．配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 ２．发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 （四）血库 １．血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 ２．发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 （五）检验科 １．采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 ２．收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 ３．检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 ４．检验后，查对目的、结果。 ５．发报告时，查对科别、病房。 （六）病理科 １．收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 ２．制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 ３．诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 ４．发报告时，查对单位。 （七）放射线科 １．检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 ２．治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 ３．发报告时，查对科别、病房。 （八）理疗科及针灸室 １．各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 ２．低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 ３．高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 ４．针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 （九）供应室 １．准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 ２．发器械包时，查对名称、消毒日期。 ３．收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 （十）特殊检查室 （心电图、脑电图、超声波、基础代谢等） １．检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 ２．诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 ３．发报告时查对科别、病房。 其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。 十六、会诊制度 １．凡遇疑难病例，应及时申请会诊。 ２．科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完 成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。 ３．急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。 ４．科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 ５．院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般 由申请科主任主持，医务科要有人参加。 ６．院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单 位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。 必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。 ７．科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记 录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。 十七、转院、转科制度 １．医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。 ２．各省、市、自治区级医院病员（包括门诊病员）需转外地医院治疗时，应由所在医院科主任提出，经院长或业务副院长同意，报请省、市、自治区卫生厅批准办理手续。急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人，不得转外省市治疗。 ３．病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。 ４．病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。 十八、值班、交接班制度 （一）医师值班与交接班： １．各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。 ２．值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。 ３．各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。 ４．值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。 ５．值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。 ６．值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。 ７．值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。 ８．每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。 （二）护士值班与交接班： １．病房护士实行一周倒班一次三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。 ２．交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。 ３．病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。 ４．晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。 ５．早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。 （三）药房、检验、放射等科室、应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。 十九、分娩室工作制度 １．分娩室每日二十四小时应有人值班。值班人员不得擅自离开分娩室。 ２．分娩室应设有产程中所必需的用品、药品和急救设备，做到专人保管，定期检查、补充和更换。 ３．工作人员进入分娩室，必须穿戴分娩室专用的帽子、口罩、鞋和工作服。接产和手术时，应严格执行无菌操作规程。 ４．值班人员应热情接待产妇，严密观察产程。产妇在待产和分娩过程中，如有异常情况不能处理时，应及时报告上级医师。 ５．严格交接班制度，接班者要测血压、听胎心，并做记录。 ６．分娩室应保持清洁，定期搞好卫生和消毒，定期做细菌培养。有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，分娩后及时消毒。 ７．接产后，接产人员应及时，准确填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。 ８．产妇在产后留分娩室观察一小时，无特殊情况送回病房。新生儿处理完毕，抱给产妇辨认性别，全身检查，测验脚印、手圈、点眼等，送婴儿室。 二十、婴儿室工作制度 １．婴儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度。室内每日通风换气或用紫外线进行空气消毒。 ２．本室工作人员必须是无传染病者。工作人员须定期做喉部细菌培养，以便检出带菌者。新工作人员经体格检查，合格者才能进入。非婴儿室工作人员不得入内。婴儿室谢绝参观。严禁家属到室内探视新生儿。 ３．工作人员进婴儿室前应戴好帽子、口罩，穿好隔离衣，更换专用鞋。每次护理新生儿前后，应洗净双手。 ４．婴儿室的面巾，产妇清洗乳头的棉棒，奶瓶、奶头、奶罩，新生儿的衣服、尿布必须经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时，应当予以隔离。 ５．新生儿的手圈、床及包被外面，均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。 ６．发现新生儿有脐带出血、颜面苍白、发绀及其他异常情形时，应在可能范围内予以处置并立即报告医师。新生儿应逐日称量体重，生后２～４天口服或接种卡介苗。 ７．婴儿室内的器械、物品均应固定专用。 ８．每次交接班除书面报告外，要巡视新生儿逐一口头交班。病危新生儿交班本上要书写清楚，并将特殊病情记入护理记录单上。一切用品应整理齐备交给下一班。 ９．新生儿使用热水袋，温度不宜超过摄氏４９度。热水袋应加布套，切勿贴近新生儿身体以免烫伤。 １０．婴儿室沐浴盆每日消毒一次。在面盆不足时，用过一次，应用肥皂手巾擦洗清洁。有条件的医院最好每天沐浴。 １１．婴儿室应备有必要的抢救药品和器械。 二十一、手术室工作制度 １．凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。 ２．进手术室见习、参观，二人以内的需经科室负责人和手术室护士长同意；三人以上的需报医务科经业务副院长批准。参观或见习手术者，应接受院方医护人员的指导，不得任意游走及出入。 ３．手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。各项急症手术的全套器材、电气和蒸气设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。 ４．无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后作有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。 ５．手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。 ６．手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。 ７．手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。 ８．负责保存和送检手术采集的标本。 ９．手术通知单须于术前一日交手术室以便准备，急症手术通知须主治医师或值班医师签字。 １０．接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。病人要穿医院衣服进入手术室。 附：施行手术的几项规则 １．凡需施行手术的病员，术前要完成必要的检查，尽可能明确诊断，并做出术前小结。 ２．凡较大手术或复杂手术，均需进行术前讨论，进一步明确诊断、手术适应症、手术方法、步骤、麻醉及术中、术后发生的问题及对策，确定术者和助手。 ３．一般手术如阑尾摘除术、疝修补、简单的乳房切除、神经压榨、急性脓胸、膀胱结石摘除、尿道扩张、鞘膜积液、一般四肢手术（不包括截肢）、刮宫术、一般体表肿瘤摘除、内窥镜检查、穿刺、石膏固定等由主治医师或科主任批准；由有一定经验的医师（士）担任手术者（实习医师担任手术者必须在主治医师或高年住院医师带领和指导下进行）。 ４．重大手术的讨论由科主任、主任医师或主治医师主持，如内脏手术、食道手术、甲状腺、血管瘤、内耳、各种复杂的矫形术及移植术、脊髓神经手术和手术后可能导致病员残废者，应经科主任或院长、业务副院长批准，由主治医师或主任医师担任术者或负责指导手术。 ５．凡危险性较大手术、新开展的手术、诊断未确定的探查手术，或病情危重又必须手术时，除术前仔细讨论外应由有经验的主治医师或主任医师担任术者，同时应报院长、业务副院长批准，必要时报请上级批准。 ６．实行手术前必须由病员家属、或单位签字同意（体表手术可以不签字），紧急手术来不及征求家属或机关同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长、业务副院长批准执行。 ７．手术前的各项准备工作，必须及时完成，如有脱水、休克、贫血等不利于手术的现象应先行治疗。同时做好病员的思想工作，减少或消除不必要的顾虑。 ８．手术医师或第一助手，应在术前一日开好医嘱，并检查手术前护理工作的实施情况，必要时协助手术室护士准备特殊器械。 ９．病员去手术室前应摘下假牙，贵重物品交护士长代管。手术室工作人员应热情接待病员，核对病员姓名、床号、诊断、手术部位、麻醉等，然后再施行手术。 １０．一般情况下术者在手术过程中，对病员负完全责任。助手应按照术者要求协助手术，发现不利于病人情况时，助手有责任提醒术者注意，但必须互相配合，紧密合作。如在手术当中发生疑难问题，可以互相商讨，必要时应请示上级医师。当手术是在上级医师指导下，由低年医师或实习医师任术者时，仍由上级医师对病员负完全责任，术者必须服从指导。 二十二、麻醉科工作制度 １．负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。开好术前医嘱。重大手术，与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案。 ２．麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。 ３．麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。 ４．手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。 ５．麻醉后应进行术后随访。对全麻及其他重危病员，新开展的针刺、中药等麻醉，应于二十四小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症向上级汇报。 ６．术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。 ７．为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应从人员值班、操作技术、急救器械等方面做好准备。 二十三、检验科工作制度 １．检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”字。 ２．收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。 ３．要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由主任审签。 ４．特殊标本发出报告后保留二十四小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。 ５．保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量。 ６．建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质量控制，以保证检验质量。 ７．积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。 ８．菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人严加保管，定期检查。 二十四、放射科（室）工作制度 １．各项Ｘ线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。 ２．重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。 ３．重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。 ４．Ｘ线诊断要密切结合临床。进修或实习医师写的诊断报告，应经上级医师签名。 ５．Ｘ线是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部Ｘ线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医师签名负责。院外借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。 ６．每天集体阅片，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。 ７．严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。 ８．注意用电安全，严防差错事故。Ｘ线机应指定专人保养，定期进行检修。 二十五、特殊检查室工作制度 １．特殊检查包括心电图、基础代谢、超声波、脑电图、脑血流图、肌电图、超声心动图、内窥镜、肺功能检查等。 ２．需作检查的病员，由临床医师填写申请单，必要时经有关医师检诊同意。检查前应详细阅读申请单，了解病员是否按要求做好准备。危重病员检查时应有医护人员护送或到床边检查。需预约时间的检查应详细交待注意事项。发现有患传染病患者，应排于最后检查，检查完毕严密，消毒仪器和用具。 ３．及时准确报告检查结果，遇疑难问题应与临床医师联系，共同研究解决。 ４．严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，注意安全，定期保养、维修，并对机器进行检测。 ５．各种检查记录应保管好，建立档案，经过批准和登记手续后才能借出。 二十六、差错事故登记报告处理制度 １．各科室内均应建立差错事故登记制度。对所发生的差错事故应定期讨论，总结经验。 ２．发生严重差错或医疗事故后应立即组织抢救，并报告医务科、院领导，对重大事故，应做好善后工作。 ３．对已发生的事故应严肃处理。 二十七、财务科工作制度 １．正确贯彻执行各项财经政策，加强财务监督，严格财经纪律。财会人员要以身作则，奉公守法，对一切贪污盗窃、违法乱纪行为作斗争。 ２．合理组织收入，严格控制支出。凡是该收的要抓紧收回。凡是预算外的、无计划的开支应坚决杜绝。对于临时必须的开支，应按审批手续办理。 ３．根据事业计划，正确及时编制年度和季度的财务计划（预算），办理会计业务。按照规定的格式和期限，报送会计季报和年报（决算）。 ４．加强医院经济管理定期进行经济活动分析，并会同有关部门做好经济核算的管理工作。 ５．凡本院对外采购开支等一切会计事项，均应取得合法的原始凭证（如发票、帐单、收据等）。原始凭证由经手人、验收人和主管负责人签字后，方能以据报销。一切空白纸条，不能作为正式凭据。出差或因公借支，须经主管部门领导批准，任务完成后及时办理结帐报销手续。 ６．会计人员要及时清理债权和债务，防止拖欠，减少呆帐。 ７．财务部门应与有关科配合，定期对房屋、设备、家具、药品、器械等国家资财进行经常的监督，及时清查库存，防止浪费和积压。 ８．每日收入的现金要当日送存银行，库存现金不得超过银行的规定限额。出纳和收费人员不得以长补短。如有差错，由经手人详细登记，每月集中讨论，找出原因后报领导指示处理。 ９．原始凭证、帐本、工资清册、财务决算等资料，以及会计人员交接，均按财政部门的规定办理。 二十八、医疗收费制度 １．收费员工作必须细心负责，态度要热情和蔼，准确掌握药价和各种收费标准，简化手续，减少排队。 ２．交付现金要唱收、唱付，当面点清，开出收据，留有存根复核和备查。对公费医疗、记帐合同，要严格执行国家的有关规定。如记帐单有涂改、伪造、冒名顶替等不符合规定者均不予记帐。 ３．病员出院，住院处根据病房的出院通知单结算、收费或记帐。 ４．病员住院期间，住院处应定期下病房结算。自费者，要随时与家属联系清交，以免造成呆帐。对欠帐者，应抓紧催收。 ５．收费处要建立交接班制度。交班时现金必须当面点清，最后汇总，清点钱、帐相符合交会计、出纳处理。如有不符，需立即查找原因，及时解决。 二十九、财产物资管理制度 １．凡医院所需的各种财产物资（除药品和图书外），均由总务科统一负责采购、调入、供应、管理、维修。要尽可能修旧利废，做到物尽其用，节约使用。 ２．总务科负责管理的财产、物资，应建立健全帐目，指定专人采购、领发、保管，加强管理，定期或不定期清点实物，核对帐目。要求帐物相符，保证物资安全，防止积压损坏、变质、被盗。有关人员要经常深入科室，了解需要，指导、协助有关人员管好、用好物资。 ３．各科室所需物资，按月、季、年编制计划送总务科，经院领导审批后列入财务计划进行购买，按计划供应，实行送货上门。属于交回物资要交旧领新。 ４．各种物品、被服的报废，要办理报废手续。总务科对报废物资要妥善处理。医院的财产物资，任何人不得私自取回。重大财产物资的报损、报废，及财产物资变价、转让或无价调拨，须根据具体情况，经科室评议，由总务科审核转院领导报主管部门批准处理，不得擅自处理。 ５．各科室应指定专人负责物品请领、保管及注销工作。 三十、医疗废物管理制度 1.根据医疗废物的类别，将医疗废物分类收集、包装，使用后的一次性医疗用品在包装前要进行消毒、毁形。 2.在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。 3.感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。 4.医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保护液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。 5.隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。 6.隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。 7.放入包装物或者容器内的的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。 8.医院内医疗废物产生地点应当有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明。 9.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。 10.包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。 11.运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至内部指定的暂时储存地点。 12.运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或者容器破损和和医疗废物的流失、泄露和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。 13.医院应当建立医疗废物暂储存设施、设备，不得露天存放医疗废物。 14.医院应当将医疗废物交由市卫生局指定的回收单位进行处理。 15.医院要对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存三年。 16.医疗废物转交出去以后，应当对暂时储存地点、设施及时进行清洁和消毒处理。 17.医疗废物有医院统一回收，禁止任何工作人员转让、买卖。 18.医院发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故时，应当按要求及时采取紧急处理措施。 第 41 页 共 41 页