早泄的诊断与治疗进展

·3 6· 中国性科学 2006年1月 第15卷第1期 The Chinese Journal of Human Sexuality， Jan. 2006 Vol.15 No.1 早泄的诊断与治疗进展 张俊强1 刘 和1 综述 李汉忠2 审校 1包头市中心医院泌尿外科，内蒙古 014040 2中国医学科学院、中国协和医科大学北京协和医院泌尿外科，北京 100730 [摘 要] 本文主要阐述了早泄的诊断标准，早泄的病因与分析以及早泄的药物治疗和治疗早泄的手术治疗 [关健词] 早泄； 病因； 诊断； 治疗 早泄(Premature ejaculation.PE)是一种常见的男子性 功能障碍，发病率在成年男性为35%～50%［1］。人们直到 几十年前才开始把早泄看成一个需要治疗的问题，这是由于 人类性活动的主要目的已不再是生育需要而是变成双方的共 同享乐，尤其是女性的性需求和性满足得到充分认可和肯定。 1 早泄的诊断标准 以往人们制定早泄的诊断标准以射精潜伏期(从插入到 射精的时间)和抽动次数为标准，如2分种或抽动10次， 或以女性是否能达到性高潮为标准，但都不尽人意。参照 美国精神病协会《精神疾病诊断和统计手册第四版(DSW- IV)》［2］以及美国泌尿外科学会(AUA)早泄诊断标准 ［3］：(1)持续或反复在很小的性刺激下，在插入前、插 入时或插入后就射精，比本人的愿望提前。医生判断时应 考虑影响性兴奋持续时间的各种因素，如年龄、新的性伴 侣、新的环境和近期的性交频率 ；(2)早泄明显引起本 人痛苦和人际关系(伴侣之间)紧张 ；(3)早泄不是由某种 精神性物质的戒断(如鸦片戒断等)所引起 ；(4)男女双方 中的一方对射精潜伏期时间不满意或企图延长射精潜伏时 间 。 2 早泄的病因与分类 有关早泄这一疾病的流行情况尚不清楚［4］。早泄的 原因是多方面的，归纳为：（1）心理性原因：由于自 罪感、不安感、丧失对性交的自信心等；（2）器质性 原因：由于阴茎感觉过敏或感觉神经兴奋性增高，射精中 枢对阴茎感觉的分辨功能失调引起；（3）其它：如包皮 炎、龟头炎、前列腺炎、精囊炎、尿道炎等炎性疾病， 交感神经节损伤(骨盆骨折、腹部动脉瘤手术、腹膜后淋 巴结根治术)，红细胞增多症，毒品戒断综合征，多发 性神经炎，慢性酒精中毒，糖尿病，动脉硬化等心血管 疾病可诱发早泄［3]。 早泄根据发生时间可分为原发性早泄和继发性早泄， 前者自从性生活开始就有早泄，占早泄患者的大多数，后 者是经过一段时间的正常性生活以后发生早泄，多与勃起 功能障碍或其它继发性疾病有关。继发性早泄通常是器质 性原因所致［5］。早泄还可分为单纯性早泄和混合性早 泄，后者常合并不同程度的勃起功能障碍［6］。 3 早泄的治疗 3.1 心理治疗 始于20世纪70年代，当初最具代性的是Masters 和Johnson［7］提出的性感集中训练，虽然治疗早泄取得 了令人满意的成功率，但由于需要女方长期密切配合，不 少病人因为难以坚持而常告失败。如常见的“挤捏技 巧”，又叫耐受性训练，即女方对阴茎不断增加刺激，待 男方感到射精迫近时，女方迅速以右手拇指放在阴茎系带 部位，食指与拇指放在阴茎的另一面，挤捏压迫4秒钟， 然而突出放松，这样可以提高射精刺激阈值，从而缓解射 精的紧迫感，加强抑制射精的能力，延长射精时间。一 般2周左右见效，继续3～6个月巩固疗效。 3.2 口服药物治疗 3.2.1 抗抑郁药 射精反射受大脑的控制，大脑射 精中枢的兴奋性与多巴胺和5-羟色胺代谢有关［8］。抗抑 郁药是新一代延迟射精的药物，它能提高体内5-羟色胺 (5-HT)的水平，而5-HT水平的升高，被认为是抑制射精 的机理之一［9］。选择性5-HT再摄取抑制剂(selective seratonin re-uptake inhibitors，SSRIs)，其作用 机理是选择性阻断5-HT的再摄取，促进了5-HT的转运而 使其活性增加，延长射精潜伏期［10］。这类型的药物包 括氟西汀、舍曲林、帕罗西汀等，国内蔡健等［11］应 用盐酸氟西汀胶囊治疗早泄，收到了良好的效果。 Waldinger等进行了随机双盲的研究，帕罗西汀组 (20mg～40mg/d)治疗3周后，射精潜伏期从30秒延长至 ［第一作者简介］张俊强(1966- )男，包头九原人。副主任 医师，主要从事泌尿外科和男科学临床诊治工作。 · 文 献 综 述 · 中国性科学 2006年1月 第15卷第1期 The Chinese Journal of Human Sexuality，Jan. 2006 Vol.15 No.1·37· 7.5分钟，而在治疗6周后延长至10分钟，几乎所 有的病人在服药1周之内就立刻报告有轻度的射精能力的改 善，而对照组的射精潜伏期基本保持不变。帕罗西汀、氟 西汀和舍曲林与安慰剂对照组相比，均存在显著性差异， 帕罗西汀表现出最强烈的延迟射精作用，接下来是氟西汀 和舍曲林［12］。美舒郁(曲唑酮)是一种三唑吡啶类抗抑郁 药。其作用机理是选择性抑制5-羟色胺再摄取，同时能 较强抑制去甲肾上腺素再摄取。曲唑硐多用于治疗ED，它 可以增强性欲及勃起功能，对早泄合并ED的病人可首选此 药［13］。氯丙咪嗪和阿米替利等是三环类抗抑郁药，对 射精也有影响，它们具有镇静、抗胆碱和抗组胺的特性， 能提高生殖器部位感受器的刺激阈。陶林等［12］用氯丙米 嗪胶囊治疗50例早泄病人，治疗前射精潜伏期平均1.2分 钟，治疗后平均7.6分钟，平均延长6.4分钟，约7天 起效，完成研究的病人认为该药副作用很小，容易耐受。 3.2.2 α受体阻滞剂 治疗早泄主要是对α受体阻滞 剂的研究，可能的机制有：（1）作用于输精管：输精 管中含有丰富的肾上腺素能受体，以α受体为主且输精管的 收缩与蠕动主要由α1受体介导的。实验表明，α受体阻滞 剂可明显的抑制输精管组织收缩，作用在泌精过程可抑制附 睾液和精子的输送，使精囊的充盈时间延长，延长射精的发 生。（2）作用于前列腺、后尿道：已证实前列腺基质的平滑 肌组织和后尿道平滑肌中含有丰富的肾上腺素能神经纤维， 应用α1A受体阻滞剂，特别是α1A受体阻滞剂可使该部位 的平滑肌松驰，蠕动减弱，达到射精阈值的时间推迟，故射 精延迟。（3）作用于中枢神经系统的α受体，最大程度地通 过抑制中枢神经系统的兴奋性，控制射精反射和泌精反射， 缓解早泄症状。孙少鹏等［14］应用舍曲林(抗抑郁药)50mg/ 次，1次/晚联合多沙唑嗪控释片(α受体阻滞剂)4mg/次， 1次/d，连续服用6周进行观察，对治疗前后阴道内射精潜 伏期、患者性生活满意度、配偶性生活满意度进行评分比 较，有显著改善(p<0.05)。 3.2.3 西地那非(万艾可) 是一种磷酸二酯酶V型 (PDE5)的拮抗剂，临床上主要用于治疗勃起功能障碍 (ED)，万艾可治疗早泄的机理尚不清楚，可能由于万艾 可阻断了射精管、输精管、精囊、后尿道平滑肌上的PDE- 5，从而使平滑机舒张，射精潜伏期延长［15］。Chen等 ［16］研究发现万艾可结合帕罗西汀和心理疗法对其它方法 效果不佳的早泄患者亦有效。Abdel-Hamid等［17］研究 发现单独应用万艾可在提高早泄患者射精潜伏期方面明显高 于氯丙咪嗪、舍曲林、帕罗西汀和行为疗法。国内唐文 豪等［18］应用万艾可结合行为疗法，可延长射精潜伏期， 提示万艾可在治疗早泄方面有一定的应用前景。 3.3 局部用药治疗 3.3.1 局部涂抹药物 使用局部麻醉作用的软膏可降 低龟头的敏感性，有利于延长早泄患者的射精潜伏期。国 内刘龙等［19］报告用恩纳乳膏（皮肤粘膜麻醉剂，内含 利多卡因和丙胺卡因，瑞典阿斯特公司生产）治疗36例 早泄患者，效果满意。但目前这些制剂缺乏正规的临床试 验结果，其安全性、有效性有待更进一步研究。 3.3.2 阴茎海绵体药物注射方法 简称化学假体法， 此法主要用于治疗ED，药物有血管扩张剂罂粟碱、酚妥 拉明、前列腺素E1。注射后阴茎可勃起较长时间，尽管 有时早泄依然存在，但对提高配偶的性生活满意度有所帮 助。此法有引起阴茎异常勃起的危险性，应予慎用。 3.3.3 尿道内给药 目前主要有MUSE及Bafar乳剂 两种。此种方法主要是用来治疗ED。即使射精后阴茎仍 能维持一定时间的勃起，既然化学假体疗法可治疗早泄， 相信此法亦能治疗早泄，目前尚未见到该类报道。 4 手术治疗 4.1 阴茎假体植入术 在合并早泄的患者中，实行阴茎假体植入术者有50%报 告早泄好转，其它50%早泄症状仍然存在，但在射精后也可 以维持阴茎勃起，对提高配偶性生活满意度有所帮助［3］。 4.2 阴茎背神经切断术 在阴茎背侧冠状沟处皮肤上做1～2cm的横切口，深 度达阴茎筋膜，剥离筋膜，暴露放射状分布的阴茎背神 经，保留主干，切断80%左右的神经。该方法在一些国 家试用。其安全性和有效性有待于进一步研究［3］。 参 考 文 献 [1] 郭应禄，辛钟成主编.男子生殖医学.北京：北京 医科大学出版社.2002.25. [2] American Psychiatric Association，Diagnostic Criteria from DSM-IV. Washington，Dc，1994:236～237 [3] 郭应禄主编.阴茎勃起功能障碍.北京：北京医科大学出版 社，1999：122～127. [4] Rowland DL，Cooper SE，Schneider M.Defining premature ejeculation for experimental and clinical investingation.Arch SexBehav，2001，30(3):235～253. [5] Vale J，Ejaculation dysfunction.BJU，1999，83 (5):557-563. [6] 田龙，袁亦铭，刘武江，等，早泄的诊断与治疗进展. 中华男科学，2004；18(3)：46. [7] Master WH，Johnson VE editors .Human Sexual inadequacy［M］.Boston:little Brown CO，1970:88. [8] 郭应禄，胡礼泉主编。男科学。北京：人民卫生出版社， 2004，717～718. [9] 马晓年，杨大中.正确对待早泄问题.中国男科学杂志， 2003；17(5)：291～293. [10] Segraves RT，MD，Thompson TL，Thomas W.Sexual dysfuction and antidepressantl.Clin Psychiatry 1996;57(12):Suppl 1～12. （下转第4 0页） ·4 0· 中国性科学 2006年1月 第15卷第1期 The Chinese Journal of Human Sexuality， Jan. 2006 Vol.15 No.1 由此可见，通过几年的努力，我区流动人口青少年性 健康教育收到了明显的成效。性与生殖健康知识的普及转 变了他们当初谈性色变的态度，逐步树立起安全、负责任 的性行为，正确使用安全套的技能得到了提高，尤其是生 殖与避孕知识、预防艾滋病知识知晓正确率大幅度提高。 4　体 会 据国际计生联1994年对全世界范围内35项调查综合 分析表明：“性教育使性活跃者采取安全性行为；使没有 开始性活动者推迟其初次性行为 ；性教育在目标人群开 始性活动之前尤其有效；提供选择（保持贞洁、推迟性 行为和安全性行为）的性教育比单纯提倡贞洁的性教育更 为有效”。在流动人口中开展青少年性与生殖健康教育意 义重大，任重而道远。以往他们对性病的了解多来源于杂 志、电视、网络以及各式各样的马路（电线杆）广告 等，青少年对性与生殖健康知识和服务的需求如果不能从 正规的渠道得到满足，就会受到不科学的、不健康的信息 误导。以往的性教育是以青少年可能要出现的“问题”为 中心，而不关心青少年的生长环境是否有利于他们形成安 全、负责任的性与生殖健康的能力。在实践中我们体会 到：领导重视，部门配合，是开展青少年性健康教育工 作的关键；参与式、启发式、互动式、情景式的教学方 法，是开展青少年性健康教育工作的有效途径；充足的资 金支持是青少年性健康教育工作可持续发展的重要保证。 由于深圳市流动人口数量多，流动频繁，资金及师资 有限，对青少年性健康教育及服务所覆盖的面积还远 远不够。为此，我们正在探索互动的、立体的教育模式， 倡导“同伴教育”，建立健全社区、学校、家庭的共同 联动机制，加快完善区、街道、社区三级亲青服务网络， 让青少年掌握生殖健康知识，转变态度，唤醒他们的自我 保护意识。 [收稿日期：2005-11-05] （上接第3 1页） 肝与乳房，头部有着密切的生理联系。“女子以肝为先 天”，以血用事。然气为血帅，血为气母，血为气之 配，气血不能分离。肝为血藏，与冲任相连。肝性刚、 喜条达。如果肝不能疏泄，则气血失于调畅，冲任不能 固摄，而乳汁自出。冲任损伤又延及肾。肾气虚弱，不 能化生精血为天癸。则冲不盛、任不通，诸经之血不能 汇集冲任而下，乃成闭经。这与西医对本症的研究有相吻 之处。在泌乳素升高的同时，有低促性腺激素和低雌激素 水平的存在。另外，中医认为：“女子多郁”。肝郁则 参 考 文 献： [1] 陈利生，倪雅莲主编.中西医论治女性不孕.上海：上海科 学普及出版社，1991，209～218. [收稿日期：2005-10-17] 气滞，又每挟痰、化火、耗阴，因此临床上出现痰湿— —肥胖之兼症和肝阳上亢——头痛之兼症。 此病案纯属肝郁血虚血瘀有热型闭经，是湿痰内 生、气血凝滞而成形（瘤）。本着“坚者削（消） 之”，“虚者补之”和“热者清之”之大法而获意 想不到的奇效。 [11] 蔡健，黄来剑.盐酸氟西汀胶囊治疗早泄的疗效观察.中国 男科学杂志，2004；18(3)：39～40。 [12] 陶林，王春华.抗抑郁剂治疗早泄的研究进展.中国男科学 杂志，2000；14(3)：210～211. [13] 王为服.早泄的药物治疗进展.中华男科学，2003；9 (3)222～223. [14] 孙少鹏，商学军.舍曲林联合多沙唑嗪控释片治疗早泄 的临床观察.中华男科学，2005；11（3）；231～232. [15] 唐文豪，马潞林，赵连明.口服佐洛复、万艾可或可多 华治疗早泄的疗效比较.中国男性学杂志，2004；18（16）：22 [16] Chen J， Mabjeesh NJ， Matzkin H， et al. Efficacy ofsildenafil as adjuvant therapy to selective （上接第3 7页） serotonin reuptake inhibitor in alleviating premature ejaculation. Urology，2003，61(1):197～200. [17] Abdel-Hamid IA，El Naggar EA， E1 Gilany AH. Assessment of as needed use of pharmacotherapy and pause-squeeze technique in premature ejaculation . Int J Impot Res，2001，13(1):41～45. [18]唐文豪，马潞林，赵连明，等，口服万艾可结合行为疗 法治疗早泄.中华男科学，2004；10（5）：366～370. [19] 刘龙，王树义.恩纳乳膏治疗早泄36例报告.中国男科学 杂志，2004；18（1）：5. [收稿日期：2005-11-09]