组织学的非典型增生的临床病理意义

实用医药杂志 !""# 年 ! 月第 !" 卷第 ! 期 $%&’ ( )*+ , $-&%./012 !"3!""#4! 51/! 非典型增生（6789:’&2 -89*%92&;:&3 6<）是在外科病理报 告中经常出现的诊断命名。长期以来对 6< 的认识不统一， 无明确的诊断，生物学意义不详，临床处置感到困难。目 前存在的问是病理学者应用此诊断过宽、过滥，临床处置 无规范化标准。究其原因，一是病理学家对 6< 的认识不足， 未能严格诊断标准；二是临床医师与病理科交流不够。本文 就常见的某些非典型性增生疾病临床病理意义简要介绍以 利于临床与病理间的沟通。 = 非典型性增生的概念 较早的文献中，6< 常与结构不良（+8;92&;:&）、异型增生 （+8;92&;:&）、间变 >&?&92&;:&@通用，亦有用交界性病变或临界 性病变的，近年来病理学界已基本统一认识，AE6<@；所指导管横切面二个或一个，系在 低倍镜下观察整个切面中的数量，他是根据多年的研究、大 宗病例资料积累所得出的结论，而我们以前确未注意，可能 多数诊断过头了。关于 E6< 的鉴别问题：F1;&: 强调 EMDN 诊 断有严格的标准（未在本文中阐述），涉及与 E6< 鉴别他除 了强调主要特征外，“其它如分裂相、EMDN 的大小也是确定 良恶性重要标准”，在这里 F1;&: 指的分裂相系病理分裂相， EMDN 的大小是末梢导管以上的导管，与低倍镜下横切面的 一个或二个小导管是不同的；"质的标准：包括组织学结构 及细胞的改变，具体

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现为普通性增生与 EMDN 特征性的混 合。关于 E6< 与 EMDN 的鉴别，F1;&: 强调：肌上皮细胞的消 失为诊断 EMDN 的重要特征之一，但是肌上皮的存在并不能 否定 EMDN 的诊断，换言之，肌上皮细胞不能作为良恶性的诊 断标准。次级腺腔（或称开窗样生长），增生细胞“水流样”（或 鱼贯样）走行，导管内出现成团泡沫细胞，大汗腺化生则为良 性病变的表现。另外，坏死、细胞质内出现粘液空泡及空泡内 出现嗜伊红小体为小叶癌的重要特征。其它如核分裂象、 EMDN 的大小也是确定良恶性的重要标准。对于 E6< 的处 置，多主张预防性切除，但如弥漫型或双侧者需密切随访，如 OF、$F 阳性者可行内分泌治疗以防复发。 !/! 甲状腺非典型性增生 甲状腺非典型性增生常见于结 节性甲状腺肿内，约占 KP，单纯性非典型性增生即为非典型 腺瘤，约占甲状腺上皮源性肿瘤的 !P，长期以来对其生物学 行为认识不一，无明确的诊断标准。笔者等通过 !!L 例大宗 病例进行了组织学及免疫组化研究，发现该类疾病大体形态 分为孤立型、多结节型和隐匿型 # 型；组织学上有腺泡状、弥 漫型和小梁状 #种结构；细胞学上亦有不规则型、梭形和透明 细胞型 #种形态GQH。甲状腺这种非典型性增生类似于其它系统 的非典型增生，为癌前病变，似原位癌。临床行单纯切除预后 良好，无需辅助治疗，如多结节性者应密切随访定期复查。 !/# 前列腺非典型腺瘤性增生 （66<） 66< 早已被注意 到，但最近才明确了形态学标准，和高分化前列腺癌鉴别的 主要依据是形态学和免疫组化，重要的是看基底细胞的完整 性。用高分子量角蛋白（MR#K#O=!）特征性的显示基底细胞， 分泌上皮不着色，66< 有个别基底层细胞消失即断续性缺 失，而癌则完全消失，至少必须多于 # 个连续腺泡并须结合 形态学改变判断之。 发生在前列腺与癌相关的上皮内增生性病变，最常见的 是前列腺上皮内肿瘤（$D5）和 66<，$D5 为前列腺的癌前病 变，一般认为高级别的 $D5 包括原位癌，有关 66< 是否属于 癌前病变尚有争论 GSH。66< 多见于移行区和尿道周围腺区， 大约 = C L 的前列腺增生中伴有此类非典型性增生；$D5 主要 见于外周区，组织学上腺泡仍保持正常轮廓而细胞却有显著的 癌细胞形态；而 66<腺泡结构似高分化腺癌，细胞呈良性形 态。66<仍是临床病理学的难点，需积累更多资料深入研究。 ·综述与讲座· 组织学的非典型增生的临床病理意义 马乃绪 >T= 医院济南军区病理专科中心3山东兖州 !S!=""@ G关键词H 组织学 非典型增生 癌前病变 免疫标记 G中图分类号H F#Q=/S#S G文献标识码H 6 马乃绪，男，=TK" 年 # 月出生，学士，主任医师；电话：（军）"K!=4#!S#U =K!· · 实用医药杂志 !""# 年 ! 月第 !" 卷第 ! 期 $%&’ ( )*+ , $-&%./012 !"3!""#4! 51/! !/6 胃粘膜上皮异型性增生 7888 年欧美和日本学者在意 大利 $&+19& 召开了一次专题会议，推荐了“胃异型增生和相 关疾病的分类”:;<（简称 $&+19& 国际分类），明确了异型增生 的性质和诊断标准，异型增生肯定为肿瘤性质，将其分为低、 高 ! 个级别，废弃轻、中、重 # 级分类法。低度异型增生：腺体 被覆上皮拥挤、拉长、细胞核染色质浓染、核呈假复层排列、 粘液分泌减少或消失，异型增生的细胞可一直扩展到粘膜表 面，而非肿瘤性病变则缺乏此特征；高度异型增生：腺体形态 不规则，多成分支折叠状，与前者相比核排列失去极性，核呈 簇状且更大，核形态不规则伴核膜增厚及明显双嗜酸性核 仁，实际与癌无法区别，只是没有间质浸润，因此亦可称为 “原位癌”，但病理诊断中多不用。 !/= 子宫内膜非典型增生 子宫内膜增生又称为子宫内膜 增殖症、子宫内膜增生过长，临床上以月经紊乱为特点称为 功能性子宫出血。组织学是指子宫内膜腺体与间质增生性病 变，表现为结构上与细胞学上异型各不相同的形态学谱系， 是介于增殖期内膜与分化良好的子宫内膜癌之间的一组病 变。>?@7886 年分类为：!单纯性增生："无不典型性，#伴 有不典型性；$复杂性增生："无不典型性，#伴有不典型 性。A&BC1 等:8<对此分类法提出异议，他们的研究表明该分类 可重复性和一致性差，为此 D*%BE*C1C 等 :7"<提议刮宫活检诊 断子宫内膜增生的分类应简化为两类，主张把单纯性增生和 复杂性增生合并为增生，非典型性增生和高分化子宫内膜样 癌合并为子宫内膜样肿瘤。国内王美清 :77<认为子宫内膜从非 肿瘤性增生演变为肿瘤性恶性增生的过程在形态学上是没 有截然界限的连续谱系，但以形态学主要表现分为单纯性增 生、复杂性增生和非典型性增生 # 类比较适宜。非典型增生 可分为轻、中、重 # 级，轻、中者为癌前病变，重者则可诊断为 高分化癌 （而不用原位癌）。目前确实未见有用原位癌的报 道，本文强调间质浸润系癌的重要标志以区别良恶性。鉴于 子宫内膜尚难以诊断原位癌，故只要有间质浸润或间质消失 则癌的诊断即可成立。 !/F 尿路上皮的非典型增生 膀胱、输尿管及肾盂被覆着 与其它器官不同的独特上皮，其特点为多层结构，有些细胞 的核具有纵行核沟，从基底部向表层逐渐成熟，形成位于表 面的伞细胞。>?@7888 年第 ! 版膀胱肿瘤组织学分类 :7!<在 扁平状上皮病变中，提出了尿路上皮交界性病变4不典型增 生 G异型增生的分类：“普通型扁平状上皮增生”、“扁平状病 变伴不典型性”、“反应性不典型上皮增生”、“上皮不典型性 增生意义待定”、“不典型增生 G异型增生（低级别尿路上皮内 瘤）”、“原位癌（高级别尿路上皮内瘤，包括重度异型增生）”。 所谓反应性不典型增生，由轻度异型的急性或慢性炎的尿路 上皮组成，核的异常表现为均匀性增大，空泡状，核仁明显， 中位，核分裂象常见，细胞增大，细胞质增多，有鳞状细胞样 外观，但无染色质过多，核的多形性及染色质分布不规则等 细胞学上的恶性改变，因而不应看作是肿瘤性增生。它常见 于有结石、近期经过器械检查、导尿等情况。意义待定的不典 型性增生，指炎性不典型增生与肿瘤性不典型增生难以区别 的病变。其中不典型增生与炎症程度不成比例，表现为程度 稍重的核多形性和染色质过多，以至于不能除外早期肿瘤。 对这类不典型增生的意义待定，对患者需要随访，待炎症消 退后再作检查。尿路上皮不典型增生 G异型增生，有些学者将 后者视为癌前病变，前者为反应性病变，>?@ 将二者视为同 义词，并建议将部分严重的中度和高度异型增生（包括原位 癌）合并称高级别尿路上皮内瘤，将轻度异型增生及部分较 轻的中度异型增生称为低级别尿路上皮内瘤。 !/H 淋巴的不典型性增生 淋巴组织的增生是十分常见 的，但在增生与淋巴瘤之间是否也象上皮组织在癌变之前也 有从增生!不典型增生!癌的过程，长期以来未取得共识。 在实际工作中确有部分病例其淋巴组织的反应性增生不是 以诊断淋巴瘤，但归入反应性增生又恐漏诊，此时可称之为 淋巴组织的不典型性增生。纪小龙:7#<提出的淋巴组织不典型 增生的诊断要点是："淋巴滤泡出现 = 个以上大小、形状一 致的增生且缺乏星空现象；#副皮质区出现淋巴结 7 G # 以上 区域的融合及一致性增生；%血管免疫母细胞性淋巴结病； &粘膜相关淋巴组织增生呈灶性一致性单核 D 细胞区；’骨 外孤立性浆细胞瘤；(结外的“假性淋巴瘤”。 # 免疫组化在非典型增生诊断中的作用 采用免疫组化技术检测肿瘤标志物对于肿瘤的诊断、药 物筛选、观察预后有很大实用价值 :76<，有较多文献报道，在肿 瘤早期诊断上亦有不少探索。近期有学者利用免疫组化和分 子生物技术对癌前病变4非典型增生进行检测，表明其也有 一定的意义 :7=I7H<。目前多推荐细胞凋亡抑制基因 J’24!、增殖 细胞核抗原（$K5L）、抑癌基因 M=# 等，研究结果表明，J’24 !、$K5L、M=# 在普通型非典型性增生及原位癌间阳性表达 及阳性强度有所不同。普通型增生 J’24! 呈强阳性表达， $K5L 阳性多为NINN，而无 M=# 表达；重度非典型性增生和 原位癌则 J’24! 多呈弱阳性，$K5LNNINNN，M=# 约 7=OI !6O的阳性表达，与普通型非典型性增生相比有显著性差异 （!P"/"=）。另外，?QR4! G 5*S、M!7、DRKL4!、TB4FH、QUVR 以 及 W@?（杂合子缺失）等均有一定的帮助。不过，分子生物学 研究表明，鉴别一般性增生、非典型增生和癌前病变实际上 非常困难，目前尚无可能放弃原来实用的病理和临床标准而 应用于临床。总之，组织学上的非典型性增生在各系统各器 官中均为常见的形态学改变，各种病因均可引起。普通型非 典型性增生是可逆的，通过治疗消除病因即可恢复正常生理 功能及组织结构，但重度非典型性增生则是不可逆的，是与 癌密切相关的形态改变，必须引起重视，尽早采取治疗措施 以提高治愈率。 参考文献 7 R1X&B (/ D%1+*%2BC *MBY-*2B&2 2*XB1CX 1Z Y-* J%*&XY/ L. ( [S%E $&Y-123788737=（!）\!"8 ! $&E* ]W3 R1E*%X W>/ K1.JBC*+ -BXY121EB’ ’%BY*%B& Z1% Y-* +B&4 EC1XBX 1Z .&..&%^ &Y^MB’&2 +S’Y&2 -^M*%M2&XB&/?S. $&Y-123788!3 !#_=‘\7"8= # 阚 秀 / 乳腺的临界性病变4非典型增生 / 诊断病理学杂志 3 788F3#_7‘\# 6 全国乳腺病理会议/ 乳腺增生症及乳腺癌组织学分类_推荐

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‘/ 中华病理学杂志3 788H37!_F‘\#!= = 阚 秀/乳腺非典型增生及原位癌/_读“R1X*CaX D%*&XY $&Y-121E^” 一书的体会‘/ 诊断病理学杂志3 !""!38_=‘\!=8 F 马乃绪3李 涌3蒋小春/ 甲状腺非典型腺瘤组织学及免疫组化研究/ 前卫医药杂志3 !""737;_=‘\#!# H 黄受方/ 前列腺的正常组织学形态及前列腺癌的诊断/ 临床与 实验病理学杂志3 788837=_!‘\7F6 ; 胃异型增生和相关疾病的 $&+19&国际分类/ L. ( [S%E $&Y-123 !"""37!6\7FH 8 A&BC1 R/ QC+1.*%Y%B&2 -^M*%M2&XB&/ bX BY YB.* Z1% & cS&CYS. 2*&M Y1 & C*d ’2&XXBZB’&YB1Ce bCY ( U^C*’12 $&Y-123!"""378_6‘\#76 7" D*%E*%1C W3 5*E&2*X VV3)&XX*%12B ) *Y &2/ L )S2YB’*CY%B’ QS4 %1M*&C XYS+^ Y*XYBCE Y-* %*M%1+S’BJB2BY^ 1Z Y-* >?@ ’2&XXB4 76#· · 实用医药杂志 !""# 年 ! 月第 !" 卷第 ! 期 $%&’ ( )*+ , $-&%./012 !"3!""#4! 51/! ·护 理· 有关青霉素皮试假阳性问题分析 焦首君 刘 霞 （678 医院烧伤中心，河南驻马店 9:#"""） ;关键词< 皮试 青霉素 假阳性分析 ;中图分类号< =97#/! ;文献标识码< > 青霉素属于 !4内酰胺类抗生素，其抗菌作用强、疗效 高、毒副作用低、剂量选择幅度大、价格低廉，因此在抗感染 治疗中常作为首选药物。各种剂型的青霉素在使用前，临床 常行皮内注射过敏试验，以避免过敏反应的发生。但据权威 资料统计，其假阳性率高达 6/7?@#/A?;6<，严重影响了青霉素 敏感菌群感染病人的正常使用。有人曾选出皮肤潮红为青霉 素皮试阳性，而改用其它抗生素疗效不佳的 6"" 例儿童患 者，再次谨慎做了青霉素皮试液与生理盐水皮试对照，结果 仅 ! 例呈阳性反应，其余 8B 例均给予了青霉素治疗而获得 了较好的疗效 ;!<。说明临床上假阳性率是很高的。其原因与以 下几个方面有关。 6 医护人员怕担责任 青霉素皮试阳性结果的判定有关书籍已有明确记载，但 由于医护人员怕担责任而放宽了皮试的标准，谓之宁紧勿 松，致使有些病人不能用药。 ! 医护人员不敬业 青霉素皮试后皮丘可疑阳性时，有时医护人员怕麻烦或 出于其它原因（如医患纠纷等）即使作为敏感菌的首选药物， 也不愿在病人前臂对侧用生理盐水作对照，导致假阳性的发 生。 # 人体生理周期的影响 人体肾上腺皮质激素的分泌有周期性，晚间皮质激素水 平低下，易发生过敏反应。因此，晚间皮试阳性率高于白天， 可造成同一病人白天皮试阴性，可以应用青霉素，而晚间皮 试阳性，不能应用此药的现象。所以有人主张晚间入院病人 尽量不做青霉素过敏试验。 9 皮试液配制过久 皮试液应现用现配，超过 #- 容易出现阳性结果。因为青 霉素 C 溶液的效价极易在室温下迅速降低。青霉素 C 分子 在水溶液中很快成为青霉素烯酸，后者和人体蛋白结合成青 霉素噻唑蛋白和青霉素烯酸蛋白而成抗原。这些都是致敏物 质，易引起过敏反应。 7 皮试液配制不标准 皮试液配制浓度过高加之注射皮丘不标准，注入药液过 量易出现假阳性。 : 皮试液温度 常规皮试做法是从 9D冰箱内取出即给病人进行皮试， 这可使青霉素皮试阳性率增加。主要是皮肤冷感受器对冷刺 激较敏感，冷刺激可使毛细血管收缩，抑制细胞活动，使局部 的敏感性降低引起。若将皮试液在室温下放置 7.EF 后再使 用，就可避免假阳性的发生。 A 病人心理因素 当皮丘可疑，在询问病人全身情况时，要注意病人心理 因素的作用会使阳性率大大提高。询问应用诱导方式，即不 按阳性主诉范围一一询问，而是强调询问用药前后全身的异 样感觉。 B 与年龄、性别的关系 有人对 6 """ 例用青霉素治疗的病人调查。以注射用水 配制皮试液进行皮试，出现假阳性 6!: 例，其中假阳性率儿 童（6A/!?）高于成人（6"/"?），成人女性（6#/6?）高于成人男 性（8/9?）;#<。可能是儿童和女性的皮肤痛阈较低。注射时易造 成假阳性。 在医疗安全意识日益增强的今天，我们要恪守原则，谨 慎操作，尽可能避免以上情况的发生。 参考文献 6 杨光夏3杨华书主编/ 药理学3 第 ! 版3 北京G 人民卫生出版社3 688:/ 686 ! 王志祥3李玉章/ 青霉素临床应用中的几个问题/临床医学3 68893 69H9IG !!8 # 王玉芝/ 注射用水和生理盐水配制青霉素皮试假阳性比较/ 实用 护理杂志3 68873 66H#IG # ;收稿日期G !""!46!468< 焦首君，女，68A8 年 B 月，大专，护士；电话："#8:4!8:A679 JE’&KE1F 1J *F+1.*K%E&2 -LM*%M2&NE& OEK- & M%1M1N&2 1J & NE.M4 2EJE*+ O1%PEFQ ’2&NNEJE’&KE1F J1% RE1MNL &F+ ’S%*KK&Q* NM*’E.*FN/ T. ( US%Q $&-K12368883!#H8IG66"! 66 王美清/ 子宫内膜增生症刮宫活检病理诊断问题/ 临床与实验 病理学杂志3 !""!36BH#IG#!# 6! )1NK1JE VW3 X&YEN Z(3 U*NK*%-*FF 0T/ [ENK121QE’&2 KLMEFQ 1J S%EF&%L R2&++*% KS.1%N/!F+ *+/ C*F*Y&G \1%2+ [*&2K- ]%Q&FE4 ^&KE1F3688839!" 6# 纪小龙/ 淋巴病理诊断的几个特点 / 临床与实验病理学杂志 3 !"""36:H9IG#7! 69 马乃绪/ 肿瘤标志物的检测及临床应用/ 前卫医药杂志3!""63 6BH9IG#69 67 马乃绪3李 涌3蒋小春/ 甲状腺非典型腺瘤生物学特性及免疫组 化研究/ 临床与实验病理学杂志3 !""636AH7IG#8: 6: 杨举伦3蔡学敏3普 莘3等/ 乳腺增生病 M7#基因第 7外显子突变 及其蛋白表达/ 临床与实验病理学杂志3 !""!36BH#IG!:9 6A 范 宇3王 颖3傅西林/ R’24! 基因蛋白在乳腺癌前病变和导管 内癌中的表达及其意义/ 诊断病理学杂志3 !""!38H#IG678 ;收稿日期：!""!46!4!"< 699· ·