美国糖尿病学会对糖尿病高血糖危象的诊治指南（二）

· 858· 世界急危重病医学袭壶 2QQ 生Z旦箜 鲞笠 塑 ! 』E婴 鳝 nd ，』 Y 2QQ !：2： ： · 临床指南· 美国糖尿病学会对糖尿病高血糖危象的诊治指南(二) 孙维颖 楼 滨城 编译 【关键词】 糖尿病 ； 高血糖危象； 酮症酸中毒； 高渗性 昏迷 中图分类号 ：R587．22；R587．2l 文献标识码：B 文章编号：l8l0一l283(2005)04—0858—05 5 治疗 成功救治 DKA和 HHS必须做到 ：对患者行严 密的监护，辨别诱发因素，纠正脱水、高血糖、电解质 紊乱。DKA和 HHS的治疗流程 ．摘录于图 1 2。表 3 包含所有主要推荐意见及其等级。 DKA诊断标准 ：血糖>250 mg／dl，血 pH<7．3，碳 酸氢盐<15 mmol／L，中度酮尿症或酮血症。病史采 集、体格检查之后 ．检查动脉血气分析 、血常规及分 类 、尿常规 、血糖 、电解质、BUN、Cr、血液生化检查、 心电图，如有必要拍胸片及细菌培养。因为高血糖的 原因．血钠值要进行矫正(血糖每升高 100 mg／L。则 血钠浓度增加 1．6 mmo1) 根据美 国糖尿病学会证据等级系统 ．高级 (A 级)是严格进行的随机对照试验所得出的结论 。包括 定性等级的 meta分析 ；中级(B级)是根据严密进行 表 3 主要推荐意见摘要 推荐意见 证据等级 ● 根据述评推荐意见 ．开始胰岛素治疗 ● 如果不是轻度 DKA，则最好使用静脉胰岛素 ● 应评估是否需要碳酸氢钠治疗 ，如果需要 ，按照述评的推荐意见用药 ： 如 pH<6．9需要用碳酸氢钠 ；如 pH>7．0，则不需要使用 。 ● 研究未能表 明磷酸盐对 DKA有益 ．但为避免因低磷酸血症所致 的心脏与 骨骼肌无力及呼吸抑制，对心功能障碍、贫血、呼吸抑制及血清磷浓度 <1．0 mg／dl患者有时应谨慎使用磷酸盐。 ● 对 DKA合并脑水肿的研究有限。因此，为避免发生脑水肿，应遵循述评 的 推荐意见 ，即：根据血清钠浓度及血液动力学状态 ，逐渐纠正血糖 、渗透压， 应合理地使用等渗与低渗盐水 。 ● 根据述评的推荐意见 ，开始补液。 C A 的队列试验 、或经对照组研究得出的结论 ：低级(C 级)是根据无对照组或很差对照组研究得出的结论． 或有矛盾的结果 ；专家共识 (E级 )。参考“diabetes care 24(supp1．1)：S1-$2，2001”。 作者单位：l、102200北京，昌平区中医医院： 2、100044，北京大学人民医院急诊科 作者简介：孙维颖，女，主治医师；楼滨域，男，主任医师 教授 通 讯作 者 ：楼 滨域 ，E—mail：lbch@pUblic．bta．net．CR 5．1 补液 治疗 5．1．1 成人患者 初始补液治疗是直接扩充血管 内和血管外容量 ，恢复肾脏的有效灌注。如果无心功 能障碍 ，首先 ，第 1 h输入生理盐水速度是 15 20 m1．kg～·h (一般成人 1—1．5 L1。随后补液速度取决 于脱水的程度、电解质水平、尿量。一般地说 ．如果矫 正后血钠浓度正常或升高 ．则以 4—14ml·kg ·h 的 速度补充 0．45％NaC1是合适的，如果校正后血钠浓 度低于正常 ，则以同样的速度输入生理盐水。一旦确 定肾功能正常．就开始补钾，20 30mmol／L(其中 2／3 维普资讯 http://www.cqvip.com 重病医学杂志 2005生 ! 筮 鲞箜 塑 nt』E 塑 ：』坠 x， QQ ∑ !：2， ： ·859· 初步评估。开始输液 ，NS1L／h(15—20ml·kg ·h ) J- 1 静脉输液 胰岛素 估碳酸氢钠需求 I 。 Jr Jr Jr ◆ 蛰 咏 皮下或肌注 pH<6’ ．9 pH<6． 7．0 pH>；． 评估容量 静 Jr 、 J r ’ r 』 、 ， 』 T ’ T 低容量 轻度 心源性 R10．15U·kg一 ·h一 R10．4U／kg，1／2 NaHC0 100 NaHCO 350mmol 休 克 休克 休 克 冲击 静脉冲击．1／2 mmol稀 释 为 稀释为 200m1 ． 皮下或肌注 400 m1 ． 以 200 以 200 m m 输入 输入 Jr 上 ， r 1 INS1L，Il 血液 R10．1U·kg一 ·h一 R10 ．1U·kg一 ·h一 或血浆扩容 动力学 维持 皮下肌注或维持 1 r 1 评估纠正血钠 l如第lh血糖下降<50—70mg／d 每2h给NaHCO3， ~pH>7．0 r 1 1 1 r 1 r 血钠升高 血钠正常 血钠降 _氐 加倍 l 每2h加 l 静脉冲击 r ， r 1 r 根据容量给 根据容量给 ． ％盐水 ．9％盐水 f · 一 · 一 1 · 一1· 一l、 r 1 r ◆ 直到每小时血糖 血糖达 下降 t 每 2 查电介质、 、 、血糖直至病情稳定。在 改 ． 盐水 ． 纠正后 ，病人仍不能时食 ，继续给静脉胰岛素， 以 一 速度输入． 必要时加皮下胰岛素 ：能进食后 ．开始用短 、中及长 加胰 岛素 0．05 0．1U· 一 ·～． 效胰岛素混合使用 ，并根据病情调整 。在开始用皮 静脉或每 2h 5一 皮下． 下胰岛素后 ．继续用静脉胰岛素 1 2h，以保证血浆 维持血糖 适度胰岛素水平 。 继续寻找病 因。 图 1 成人 DKA处理 为 ，1／3为 ，直到病情稳定 ，并能接受 口服 补液。补液治疗是否奏效 ，要看血流动力学 f如血 压)、出入量、临床表现。要在第 1个 内补足预先 估计的液体丢失量。血浆渗透压的下降速度应该控 制在不大于 · ～ ·～。对于有心肾功能 不全的患者，在补液的过程中要检测血浆渗透压 。并 经常对患者的心脏、肾脏、神经系统的状况进行评估 以防止出现液体超载。 5．1．2 青少年患者 首要的补液治疗是直接扩容及 恢复肾脏的有效灌注 。扩容时必须注意防止因输液 过快而产生脑水肿。第 1 用等渗盐水(．9％ )． 以 10—20m卜 · 的速度为宜。在严重脱水 。可能 需要再次输液 。但在前 内补液的总量不能超过 。 继续输入的液量。以 内均匀地补足丢 维普资讯 http://www.cqvip.com · 860· 世界急危重病医学杂志 2005年! 笠 鲞箜 塑 ! !』 望 ! ! ~I ，』 I， QQ ． ： 完成初步检查 。静脉输液 ，开始 NS1．0L／h 1 r 1 ， l 静脉输液 f 胰岛素 钾 r 1L 评 _古容量 视 始 血 钾 <3 ．3mmol fL，控 制 1 ． 1 、 RI：每升液体加钾40mm(2／ v T T 3KC1．1／3KPO~)．直到 血钾 > 低容量 轻度 心源性 R10 ．15U／kg冲击 1 休 克 休克 休 克 3．3mmol／L I I 上 J 、 ， l NS 1L，l1 血液动力 R10 ．1U·kg一 ·h一 维持 初始血钾>5 ．0mmolFL．不 给 和／或 血 学监测 钾 ，并每 2h复查。 浆扩容 评估纠正血钠 ， I 1L 1L J 每小时查血糖，如第1h 初始血钾3．3—5．0． 血钠升高 血钠正常 血钠降低 后血糖下降<50mg／dl，RI 每升液体加钾 20—30mmol 上 1L l 加倍，使血糖50~70mg／h下降 (2／3KC1，1／3KPO3， 维持钾4 — 5mmol／L。 根据容塞状态 ，给 0．45％ 根据容量状态给 0 ．9％ NaCI(4—14ml·kg- ·h一 、 NaCl(4—14ml·kg一 ·h一 、 缸 7 4 h杏 由 介 雨 RTf r r 』 直到病情稳定。HHS缓解后， 改为 5％GS+0．45％盐水胰 岛素 0．05—0．1U· 一 ·／l1～，维 如病人不能口服 继续静脉 RI．必 持血糖 250~300mg／kg，直至渗透压 315mOsm／L和病人 要时给皮下 RI：如病人能口服 ．给 清醒 皮下胰 岛素或用病前治疗 。 评估代谢异常是否纠正 ，继续寻 找病因 图 2 成人 HHS处理 失液量为度。通常用 0．45％～0．9％NaCl(根据血钠水 平)，输入 24 h生理需要量 (约 5 m卜kg～．h )的 1．5 倍 ，可缓慢补足脱水，同时应使渗透压下降速度不超 过 3 mOsm·kg- H20·h～。如果肾功能正常 ．并已知钾 的浓度，则开始补钾 ，20～40 mmol／L f其 中 2／3为 KC1，1／3为磷酸钾)。一旦血糖下降到 250 mg／d1．输 液应改为 5％GS和 0．45％～0．75％NaC1．补钾方法同 前。治疗中应监测中枢神经系统的情况，以便及时发 现脑水肿 ，这可能是医源性液体超载的表现。 5．2 胰岛素治疗 除非 DKA的症状特别轻微 ．否 则应选用静脉短效胰岛素。对于成年患者．如果血钾 不低，建议使用首剂静推负荷量短效胰岛素．用量为 0．15 U／kg，继以持续静滴短效胰岛素 ．0．1 U·kg～．h (5～7 U／h)。对于青少年患者不建议使用首剂负荷量 胰岛素，开始就以 0．1 U·kg-1．h 的速度持续静滴短 效胰岛素即可。这种小剂量胰岛素疗法通常使血糖 以5O～75 mg／dl的速度下降，能够获得与大剂量胰岛 素疗法相似的效果。如果血糖在第 1 h内不能下降 50 I13g／dl，那末要检查患者的容量情况 ：如果是可以 接受的，那末胰岛素用量加倍．直到血糖能够平稳地 以每小时 50～75 mg／dl的速度下降。 DKA患者的血糖降到 250 mg／d1．HHS患者的 血糖降到 300 mg／dl，就应当减慢胰岛素的滴注速度 至 0．05～0．1 U·kg-1．h (3～6 U／h)．并开始输入 5％～ 10％GS溶液。但应不断调整胰岛素用量及葡萄糖浓 度 ，以使血糖维持上述水平 ，直到 DKA的酸中毒或 维普资讯 http://www.cqvip.com 界急危重病医学杂志 — _20o 生 !旦箜2鲞箜 塑 ! 』星 !g nd 盟 丛 』 ：2， ． HHS的神经症状及高渗状态得到缓解。 消除酮血症常 比降血糖要花费更长时间。直接 检测血中的 B—OHB对监测 DKA更有指导意义。硝 酸盐法只能检测血中的丙酮酸和丙酮 ．而 B—OHB 在酸中毒中作用最强，起主要作用 ．但却不能被检 测 。在治疗过程中，B—OHB转化为丙酮 ，这可能会使 临床医生误认为酮症加重。因此 ，不能把“用硝酸盐 法检测尿或血中酮体水平”作为评价治疗效果的依 据。在 DKA和 HHS的治疗过程中，应每 2～4 h复查 电解质 、血糖 、BUN、Cr、渗透 压 、静脉血 pHf对 于 DKA)。通常没必要反复检查动脉血气 ，静脉血 pH(通 常比动脉血 pH低 0．03)和阴离子间隙可作为监测疗 效的指标。对于轻症 DKA。每小时皮下或肌注短效 胰岛素与静脉使用胰岛素具有相同的降糖及消除酮 体的作用。轻症 DKA，每小时皮下或肌注给正规胰 岛素和静脉给药 ，对降低血糖和酮体具有同样效果。 轻症 DKA患者先给一个“引爆”剂量的正规胰岛素， 0．4～0．6 U／kg，半量用于静推 ，半量皮下或肌肉注射 ， 此后 ，应该给予正规胰 岛素 0．1 u·kg-1．h一皮下或肌 注。 酮症酸中毒缓解标准是 ：血糖<200 mg／d1．碳酸 氢盐>18 mmol／L．静脉血 pH>7．3。一旦 DKA纠正后。 患者仍不能进食 ，则继续静脉输液及静脉使用胰岛 素 ，如有必要 ，每 4 h再给皮下注射正规胰岛素 ，成 人患者，如果血糖在 150mg／dl以上 ．那么每升高 50 mg／dl就增加正规胰岛素 5 U，皮下注射 ，如果血糖 超过 300 mg／dl，胰岛素最大增加至 20 U。如果患者 能够进食 ，就要开始有计划地使用复合制剂的胰岛 素 ，即联合使用短效和中效或长效胰岛素来控制血 糖。开始使用混合胰岛素的 1～2 h内仍要继续使用 静脉胰岛素，以维持足效的血浆胰岛素水平。如突然 终断静脉胰岛素治疗 。而皮下胰岛素未能生效．将导 致病情恶化 。因此 ，在皮下注射胰岛素治疗与静脉胰 岛素治疗有适当的重叠。对于已确诊的糖尿病患者 ． 可以按照他们发生 DKA或 HHS之前所用的胰岛素 用量继续治疗 ，并可根据病情做进一步调整 对于新 确诊的糖尿病患者 ，开始使用胰岛素的总量 。一般是 0．5～1．0 U·kg～·d～，分两次．包括短效及长效胰岛 素，逐步调整用量直至找到最理想的用量。最后 ．某 些 2型糖尿病患者可给口服降糖药及饮食疗法 5．3 补钾治疗 尽管机体的总钾量不足．但高血糖 急症患者常发生轻至中度高钾血症。随着胰岛素的 使用 、酸中毒的纠正、补液扩容等治疗均使血钾浓度 · 861 · 下降。为防止发生低钾血症 ，在血钾降至 5．5 mmol／L 之后 ．确实有足够尿量的前提下 ，应开始补钾。一般 在每 1 L输入溶液 中加 20～30 mmol钾盐(2／3KC1。1／ 3KP04) 以保证血钾在 4 5 mmol／L的正常水平 。在 极少见的情况下 ．DKA患者开始就表现为严重的低 钾血症．在这种情况下。补液治疗应和补钾治疗同时 进行 ，而胰岛素的治疗应推迟到血钾浓度恢复至> 3．3 mmol／L，以防止发生心律失常、心脏骤停及呼吸 肌麻痹。 5．4 补碱治疗 在 DKA的治疗中．碳酸氢盐的使用 是有争议的。若 pH>7．0。则无需使用 。当胰岛素的活 性恢复后就能够有效地阻止脂肪分解 ．从而解决酮 症酸中毒的问题。对于pH介于 6．9～7．1的 DKA患 者，经前瞻性随机研究没能证实使用碳酸氢盐治疗 对病残率及病死率影响是有益还是有害。对于 pH< 6．9的 DKA患者 ，尚无使用碳酸氢盐的随机的前瞻 性研究的报道。考虑到严重的酸中毒会导致极大的 血管副作用 ．在成人患者慎重地使用碳酸氢盐是可 取的。若 pH<6．9．可将 100 mmo1碳酸氢盐加入到 400 ml注射用水中以200 ml／h的速度静脉滴入 ：若 pH介于 6．9～7．0之间 ，可将 50 mmo1碳酸氢盐加入 到 200 ml注射用水 中以 200 ml／h的速度静脉滴 入 ：若 pH>7．0，则不必使用碳酸氢盐 碳酸氢钠 和胰岛素治疗均可降低血钾浓度 ，因 此 ，在补液治疗过程中一定要坚持补钾并严密监测 血钾浓度 。补钾方法如前所述。应每 2 h检测静脉血 pH值，直至 pH值升至 7．0，如果有必要，应该每 2 h 重复补碱。 对于青少年患者、pH<6．9的患者 ，尚无随机研 究。若经过第 1 h的补液治疗后 pH值仍<7．0，可谨 慎使用碳酸氢盐 ，1～2 mmol／kg，在 1 h之 内静滴 ．也 可将此用量加入 NaC1溶液，配成钠离子浓度不超过 155 mmo1／L的溶液 ，和任何需要量的钾盐静滴 ．若 pH>7．0则不必补碱。 5．5 磷酸盐的使用 在 DKA患者 。尽管机体磷酸 盐的总量平均减少 1 mmol／kg体重，但血清磷酸盐 的浓度常表现为正常或升高。随着胰岛素的使用 ．磷 酸盐的浓度会下降。经前瞻性随机研究未能表明补 充磷酸盐的治疗对 DKA的临床结果有何益处 而且 过量补充磷酸盐能够引起原因不明的手足抽搐的严 重的低钙血症。然而，为避免与低钙有关的心肌、骨 骼肌麻痹及呼吸抑制，对于心衰、贫血、呼吸抑制 以 及血浆磷酸盐浓度<1 mg／dl者应给磷酸盐。如需要． 维普资讯 http://www.cqvip.com · 862· 医学杂志 2005年7月第2雀箜 塑 nc』垦 篷 ，』 』 QQ 』! ， ． 20～30 mm01／L磷酸钾加入输液中。 尚无有关报告。 6 并发症 对 HHS的治疗 ， 7 预防 DKA和 HHS最常见的并发症包括：过量使用 胰岛素所致的低血糖 ，胰岛素治疗及补碱纠酸治疗 所致的低钾血症 ，在皮下注射胰岛素尚未充分发挥 作用之前中断静脉胰岛素所造成的高血糖。通常，在 DKA恢复期可出现高氯血症 ，及阴离子间隙升高的 代谢性酸中毒 ．这是由于补液及补充电解质治疗中， 使用过多氯化钠所致，同时亦由于输入的氯离子替 换与钠和钾结合并随渗透性利尿而排出的酮酸阴离 子 ，所致的一过性正常阴离子间隙性酸中毒，这些不 正常的生化反应通常是短暂又没有临床意义的，除 非同时发生急性 肾衰或严重少尿 脑水肿是 DKA患者非常少见但常为致命的合 并症 ，儿童 DKA患者中发病率为 0．7％～1．0％。儿童 新诊断患者更为常见．但已诊断的儿童和 20岁的青 少年亦有报告。HHS亦有致命性脑水肿。脑水肿的 临床特征有 ：意识障碍 、昏睡、醒觉下降及头痛。神经 功能的减退可能是迅速的 ，表现为躁动、二便失禁、 视乳头改变、心动过缓 、呼吸停止。这些症状随着脑 疝形成而进展 ，如病情进展讯速 ，可不出现视神经乳 头水肿。一旦出现昏睡及行为改变以外的其他临床 症状 ，死亡率很高 (>70％)，仅 7％～14％的患者能够 痊愈而不留后遗症。脑水肿的发病机制尚不完全清 楚 ，大概是由于在治疗 DKA或 HHS的过程中，血浆 渗透压下降过快，在渗透性趋使下 。使水进入中枢神 经系统。目前尚缺乏关于成人脑水肿的有关资料 ，因 此 ，任何有关成年患者的治疗意见都是根据临床判 断而没有科学依据 。以下预防措施可能会降低高危 患者发生脑水肿的危险：对于高渗患者要逐渐补充 所丢失的盐及水分 (渗透压的下降速度不得大于 3 mOsm·kg～H20·h )，当血糖下降到 250 mg／dl时 ，要 增加葡萄糖静点。在 HHS，血糖水平应保持在 250～ 300 mg／d水平 ，直至高渗状态、神经症状得到改善、 患者临床状态稳定为止 低 氧血症 和 罕见 的非心 源性 肺水 肿可能 使 DKA的处理更加复杂。低氧血症的产生归因于胶体 渗透压下 降所致的肺水肿及肺的顺应性下降。在 DKA患者，如果首次动脉血气检查存在肺泡一动脉 氧分压差增大或肺部哕音，将有很高的发展为肺水 肿的危险。 许多 DKA和HHS是可以预防的，如在病情突 然加重时 ，进行精心治疗 、接受有关教育 、与医师很 好沟通。据观察，在城区美籍非洲公民因经济困难而 停用胰岛素是最常见原因，这就激起和强调医疗保 健对这个问题的需求，这是一个费用和临床方面的 严重 问题 。 对所有患者应定期检查突然加重期间的处理 ， 这包括如下的特殊信息：①突然加重后就诊时间；② 血糖控制水平和短效胰岛素的使用；③退热与治疗 感染的方法；④开始服用易消化的含碳水化合物和 盐的流食。最重要的是 ，嘱咐患者不要中断胰岛素治 疗 ，突然加重后应及早就诊 。病情加重期的良好处理 取决于患者和家属的参与，在血糖>300 mg／dl时 ，患 者和家属必须能精确测定和记录血糖 、尿和血酮体 结果 ，应准确记录胰岛素的使用、体温 、呼吸、脉搏和 体重 ，同时应把这些资料与医师及时沟通 医师和家 属的适当监护与帮助可减少许多 HHS患者住院，这 由于 HHS常因脱水所致 ，老年人不能识别和治疗所 自己发生的问题。对监护者和患者的良好教育可减 少 HHS的严重性与发生率 ，教育 内容有 ：糖尿病的 症状与体征 ：促使糖尿病恶化的病情 、操作及药物 ； 进行血糖监测。 从人 口学调查所得到的 DKA每年发病率是每 1 000例糖尿患者约 4．6～8．0人次．近 20年内住院率 有增加趋势。HHS约占糖尿病住院人数fl~