病理学笔记-2

西医综合《病理学》笔记2 西医综合《病理学》笔记2 第十章消化系统疾病 第一节慢性胃炎 慢性胃炎（chronic gastritis），是胃粘膜的慢性炎症，为一种常见病、多发病，其发病率在胃病中居首位，常由急性胃炎转变而来。根据病变的不同，可分为浅性、萎缩性和肥厚性三种，其中以浅表性最为多见，占半数以上。 【病因及发病机理】目前尚未完全明了，可能与下列因素有关：急性胃炎的经久不愈，刺激性食物（如烈酒、浓茶、辣椒）或药物（如水杨酸类）的长期作用，反流十二指肠液（包括胆汁）的持续刺激，吸烟及幽门螺旋茵感染等。近年来发现，部分萎缩性胃炎患者血清中有抗胃壁细胞抗体和抗内因子抗体，因而认为部分萎缩性胃炎的发生与自身免疫有关。根据上述病因及发病机理，本病在预防上主要是避免食用有刺激性的食物或药物，戒烟，养成良好的饮食习惯及注意饮食卫生等。 【类型及病理变化】 （一）慢性浅表性胃炎 病变常发生于胃窦部，也可在胃的其他部位，仅限于粘膜浅层（粘膜层上1/3）。胃镜检查见粘膜充血、水肿、呈深红色，表面有灰白色或灰黄色粘液性渗出物，有时见有点状出血。粘膜表层上皮细胞变性或坏死脱落形成糜烂，固有膜有淋巴细胞和浆细胞浸润。本型胃炎多数可治愈，少数可转化为慢性萎缩性胃炎。 （二）慢性萎缩性胃炎 根据其发生是否与免疫有关，及有无伴发恶性贫血，可分为A、B两型。A型的发生与自身免疫有关，多伴有恶性贫血。我国患者绝大多数属于B型。A型病变主要在胃体和胃底，B型病变主要在胃窦部，均累及粘膜全层，两型病变基本相同。胃镜检查见胃粘膜变薄，皱襞变平或消失，粘膜下小血管清晰可见。粘膜由正常的橘红色变为污灰色或灰绿色。腺体萎缩，数量减少或消失，出现腺上皮化生和异型性增生，固有膜有淋巴细胞和浆细胞浸润。腺上皮化生，一种为肠上皮化生，多见于胃窦部，腺上皮细胞为杯状细胞、肠吸收上皮细胞和潘氏（Paneth）细胞所取代；另一种为假幽门腺化生，多见于胃体和胃底部，腺体的壁细胞和主细胞消失，为类似幽门腺的粘液分泌细胞所取代。 （三）慢性肥厚性胃炎 病变常发生于胃底及胃体。胃镜检查见粘膜增厚，皱襞变粗大，似地毯或脑回状，皱襞顶部可见横裂、糜烂与溃疡。胃腺体增生肥大，有时见增生腺体穿过粘膜肌层。增生的腺细胞有时以粘液细胞为主，有时以壁细胞为主，有时是两者的混合。腺体间有淋巴细胞和浆细胞浸润。 【病理与临床联系】慢性浅表性胃炎患者因病变较轻，故常无明显症状，有时可出。现消化不良、上腹部不适或隐痛。慢性萎缩性胃炎由于胃腺萎缩，壁细胞和主细胞减少或消失、胃液分泌减少，患者可出现食欲下降、消化不良、上腹部不适或疼痛等。A型患者因内因子缺乏，维生素12吸收障碍，常发生恶性贫血。 慢性肥厚性胃炎由于腺体增生和肥大，分泌大量胃酸，患者有明显上腹部烧灼感或疼痛及反酸等。 慢性胃炎可治愈。其中有肠上皮化生和异型性增生的萎缩性胃炎可发生癌变。 第二节溃疡病 溃疡病是以胃或十二指肠粘膜形成慢性溃疡为特征的一种常见病、多发病。因其发生与胃液消化有关，故又称慢性消化性溃疡（chronic pepticulcer)。慢性溃疡如发生于胃，称为十二指肠溃疡病。十二指肠溃疡病较胃溃疡病多见，两者之比约为3:1。患者多为青壮年，男比女多。本病呈慢性经过，常反复再发。主要临床表现为周期性上腹部疼痛、反酸、嗳气和上腹部饱胀感等。 【病理变化】胃溃疡多发生于胃小弯近幽门侧，尤其是胃窦部的小弯区最多见、常为一个。大体，溃疡多为圆形或椭圆形，直径常在2cm以内，边缘整齐，底部平坦洁净，常深达肌层甚至浆膜层。溃疡周围及底部可因纤维组织增生或瘢痕组织形成衍致硬度增加。邻近溃疡周围的胃粘膜皱襞由于受溃疡底部瘢痕组织的牵拉而呈放射状。镜下，溃疡底部呈分层结构，从内里外分为四层（第一层是溃疡表面的渗出层，主要由中性粒细胞和纤维素构成；第二层为坏死层，由无结构的坏死组织构成；第三层为肉芽组织层，主要由纤维母细胞和毛细血管构成；第四层为瘫痕组织层，主要由大量胶源纤维和少数纤维细胞构成，瘢痕组织层内的小动脉因受炎症刺激常发生增生、性小动脉内膜炎，使小动脉内膜增生，管壁增厚，管腔狭窄，甚至有血栓形成，可引起局部供血不足，这可能是造成溃疡长期不易愈合 的因素之一。溃疡底部神经丛内的神经节细胞和神经纤维常发生变性和断裂，神经纤维的断端可呈小球状增生，这可能是引起疼痛的原因之一。 十二指肠溃疡与胃溃疡的不同点为：多发生于十二指肠球部前壁或后壁，溃疡一般较小，直径常在1cm以内，溃疡浅且较易愈合。 【病理与临床联系】溃疡病患者的临床表现主要是上腹部疼痛，这种疼痛与饮食有较明显的关系。胃溃疡病的疼痛出现于饭后1/2至2小时，至下餐前消失。这是由于进食后食物的刺激，使胃泌素分泌亢进，胃酸分泌增多，刺激溃疡面和局部神经末梢以及引起胃壁平滑肌收缩或痉挛所致。十二指肠溃疡病的疼痛多出现于午夜或饥饿之时，持续至下次进餐，故称为夜间痛或饥饿痛，进食后可以减轻或完全缓解。这是由于午夜或饥饿时迷走神经功能亢进，胃酸分泌增多刺激病灶的结果。进食后胃酸被中和或稀释，疼痛减轻或缓解。因此，临床上使用制酸药、解痉药可以缓解疼痛。患者还可有反酸、暧气和上腹部饱胀感。反酸是由于胃酸刺激引起胃幽门括约肌痉挛和胃逆蠕动，使酸性物向上反流至食管和口腔所致。暖气和上腹部饱胀感是由于胃幽门括约肌痉挛，胃内容物排空困难,滞于胃内引起发酵，及消化不良所致。x线钡餐检查时，溃疡处可见龛影。 【结局及并发症】 1、愈合溃疡可由肉芽组织和上皮再生修复而愈合。近幽门处溃疡愈合时，如形成瘢痕组织过多，可引起幽门狭窄而致梗阻。 2、出血为常见的并发症。－少量出血是由于溃疡底部肉芽组织内毛细血管被累及所致，大便隐血试验可呈阳性。较大血管受侵及时，发生大出血，患者可出现柏油样大使及呕血，甚至失血性休克。 3、穿孔是溃疡穿透胃或十二指肠壁的结果。十二指肠溃疡穿孔较胃溃疡穿孔常见。若为慢性穿孔，穿孔前已与周围器官发生粘连，则引起穿孔周围脓肿或限局性腹膜炎。若为急性穿孔，穿孔后胃或十二指肠内容物溢入腹腔，可致弥漫性腹膜炎。 4、幽门梗阻多见于胃幽门部及十二指肠球部溃疡。其发生除由瘢痕组织收缩所致外，也可因溃疡周围粘膜炎症、水肿，及幽门括约肌痉挛而引起。后者所致的梗阻经适当治疗后症状可以缓解。 5、癌变很少见，其发生率约1％，多为经久不愈的胃溃疡，而十二指肠溃疡极少。癌变的原因尚不清楚，可能与胃溃疡周围粘膜的反复破坏与再生，发生异型性增生有关。 【病因及发病机理】溃疡病的病因与发病机理，目前尚未完全明了。一般认为溃疡的形成是胃或十二指肠粘膜抗消化能力（屏障作用）降低，以致被作用增强的胃液消化的结果，并与神经、内分泌功能失调有密切关系。 1、胃液消化作用增强许多研究证实，溃疡病的发生与胃酸、胃蛋白酶增多有关。临床上见到大多数十二指肠溃疡病患者均有胃酸分泌增高的现象，胃酸分泌增加又促进了胃蛋白酶原的分泌，并使其转变为胃蛋白酶，从而增强了胃液的消化作用。胃溃疡患者则在餐后常出现胃酸分泌增加，胃酸过多在粘膜抗消化能力降低的情况下，可将粘膜自我消化形成溃疡。 2、粘膜抗消化能力的降低正常胃和十二指肠粘膜具有抗消化能力，籍此保护粘膜不被胃液所消化。这种抗消化能力主要是：胃粘膜能分泌粘液，在粘膜表面形成粘液膜，以避免粘膜与胃液的直接接触，保护粘膜不受胃酸和胃蛋白酶的消化，碱性粘液还可中和胃酸（胃粘液屏障）。粘膜上皮细胞膜的脂蛋白，可以阻止胃酸中氢离子逆弥散入胃粘膜（胃粘膜屏障）。当胃粘液分泌不足或粘膜受损而使抗消化能力降低时，胃液中的氢离子便可通过逆弥散进入胃粘膜，损伤粘膜中的毛细血管，促使粘膜中的肥大细胞释放组织胺，引起局部血液循环障碍，粘膜受到损害。还可触发胆碱能效应，促进胃蛋白酶原分泌，加强胃液的消化作用，导致溃疡的形成，胃窦部和十二指肠球部对氢离子逆弥散能力最强，故成为溃疡的好发部位。引起胃粘膜受损的原因还有：某些药物（如水杨酸类）的作用，饮酒，过度吸烟，胆汁反流及慢性胃炎等。水杨酸类药物、饮酒及胆汁反流可以破坏粘膜上皮细胞的脂蛋白，使粘膜抗消化能力降低。近年来提出，溃疡病的发生与幽门螺旋菌感染及前列腺素减少有关。幽门螺旋菌可损害胃粘膜，并引起慢性胃炎。前列腺素有保护胃粘膜及抗溃疡作用，当胃的前列腺素合成与释放发生障碍时，易导致粘膜损伤及溃疡形成。 3、神经、内分泌功能失调长期的精神因素刺激（如精神过度紧张、过度忧虑等），可以引起大脑皮质与皮质下中枢的功能紊乱，植物神经的功能失调，十二指肠溃疡病患者由于迷走神经功能亢进而出现胃酸分泌增多，胃液消化作用增强；胃溃疡病患者则因迷走神经兴奋性降低，胃蠕动减弱，食物在胃内潴留直接刺激胃窦部，使胃泌素分泌增加，而出现餐后胃酸分泌增加。由于交感神经兴奋性增高，胃、十二指肠平滑肌和血管痉挛，粘膜缺血，可使抗消化能力降低。此外下丘脑－垂体前叶－肾上腺皮质活动增强，释放皮质激素增多，可使胃酸分泌增加，粘液分泌减少，粘膜被消化而形成溃疡。 4、遗传因素在一些家族中溃疡病的发病率特别高，迷走神经兴奋型的人，血型为O型的人易患本病，提示本病的发生与遗传可能有关。根据上述病因及发病机理，本病在防治上主要是避免过度精神紧张、安定患者情绪，注意饮食，节制烟酒，治疗慢性胃炎。使用抑制胃酸、胃蛋白酶分泌的制酸药及解痉药，以削弱胃液对粘膜的消化作用，保护粘膜抗消化能力，缓解平滑肌痉挛，减轻疼痛。对患者慎用肾上腺皮质激素和促肾上腺皮质激素，以免引起原有溃疡的加重，复发或新的溃疡形成。 第三节 胰腺炎 胰腺炎(pancreatitis)是胰腺组织受酶自身消化而引起的一种炎症性疾病。根据病程和病变的不同，可分为急性和慢性两种。 【病因及发病机理】急性胰腺炎的发生，主要与下列因素有关： 1、十二指肠壶腹的阻塞总胆管和胰管汇合成肝胰（Vater）壶腹，共同开口于十二指肠乳头，当其发生阻塞时，胆汁不能流入十二指肠而反流入胰管内，将胰液中的胰蛋白酶原激活成胰蛋白酶，并引起胰管内压升高，胰小管和腺泡破裂，胰液外溢，将胰组织消化。而且胰蛋白酶还可激活胰液中的弹性硬蛋白酶前体，使其变为弹性硬蛋白酶，将血管壁破坏而引起出血。胰液中的卵磷脂酶A可以被胆汁中的脱氧胆酸激活后，它可以将细胞膜和线粒体膜的甘油磷脂分解为脱脂酸卵磷脂，后者使胰腺细胞膜和线粒体膜溶解而致细胞发生坏死。引起十二指肠壶腹和乳头阻塞的原因有：胆石症、胆道蛔虫症、Oddi括约肌痉挛、十二指肠乳头水肿、炎症，以及肿瘤压迫等。 2、胰液分泌亢进主要原因是暴饮暴食，特别是暴饮，酒精的刺激可以使十二指肠产生的促胰液素增多，引起胰腺分泌亢进。胰腺分泌亢进时，胰液量增多，胰管内压升高，致胰小管及腺泡破裂，释放内生性活素，激活胰酶而将胰腺组织消化，引起胰腺坏死、出血。暴饮暴食还经常伴发十二指肠炎，乳头水肿及Oddi括约肌痉挛，引起十二指肠壶腹及乳头的阻塞。 根据上述病因及发病机理，本病在防治上主要是积极治疗胆道疾病，如胆石症和胆道蛔虫症及胆囊炎等，避免酗酒和暴食，使用抑制胰液分泌和胰酶活性的药物。 【类型及病理变化】急性胰腺炎的病变主要为胰腺水肿、坏死与出血。根据病变的不同，可分为水肿型（间质型）和出血型两种。 1、急性水肿型胰腺炎较多见，病变轻，常局限于胰尾，主要为浆液渗出引起水肿。病变部胰腺肿大，变硬，淡灰色或淡红色。胰腺间质充血、水肿，有中性粒细胞浸润，有时可见轻微的局部脂肪坏死和少量腹腔积液，一般无出血现象。本型大多数治愈，少数可转变为出血型。 2、急性出血型胰腺炎较少见，病变重而广泛，累及胰腺的大部或全部，甚至周围组织，主要为坏死、出血，胰腺肿大，质软，暗红色，小叶结构模糊，光泽消失。胰腺组织呈大片凝固性坏死，间质内有大量红细胞，在坏死组织周围有中性粒细胞浸润。在胰腺，及其邻近的大网膜、肠系膜等处的脂肪组织中，见有散在的黄白色斑点状或小块状的脂肪坏死灶。这是由于胰脂酶溢出后将胰腺及其周围脂肪组织水解为甘油和脂肪酸，脂肪酸与组织液中钙离子结合成不溶性钙皂的结果。在腹腔内可见大量血性渗出物。 急性出血型胰腺炎多数可治愈，少数死于休克或转为慢性。 【病理与临床联系】由于胰腺坏死，胰液外溢刺激腹膜和腹腔神经丛，可以引起上腹部持续性剧烈疼痛及腹膜炎，疼痛可向背部放射，并伴有恶心、呕吐。由于剧烈疼痛，胰腺和腹腔内出血，呕吐所致的体液丧失和电解质紊乱，以及组织坏死释放缓激肽、前列腺素等扩血管物质的作用，患者可发生休克。由于胰液外溢，大量淀粉酶和脂酶被吸收入血，经尿排出，故患者血清中和尿中淀粉酶、脂酶含量升高，检查血清和尿中这两种酶的含量，有助诊断。由于脂肪坏死与发生钙皂，消耗血清中的钙，以及胰岛a细胞受病变刺激，分泌胰高血糖素，促使甲状腺C细胞分泌降钙素，抑制钙自骨内游离，结果消耗的血钙得不到足够的补充，而出现血钙降低，甚至有手足搐溺现象。 二、慢性胰腺炎 常由轻型急性胰腺炎反复发作而来，病因与急性胰腺炎基本相同。病变主要为胰腺渐进性灶性坏死及广泛纤维化。胰腺呈结节状，质硬；胰腺腺泡及胰岛发生不同程度的萎缩、消失，间质纤维组织增生，有淋巴细胞和浆细胞浸润。由于慢性炎症刺激或急性发作，患者可出现上腹部疼痛。因胰腺腺泡萎缩消失，分泌功能降低，可引起脂肪消化障碍及脂肪痢。如胰岛遭到破坏，胰岛素分泌减少，可继发糖尿病。 第四节胆囊炎与胆石症 胆囊炎（cholecystitis）是指胆囊壁发生炎症。胆石症（cholelithiasis）则是指胆道系统中胆汁的某些成分（胆固醇、胆色素、粘液物质及钙等）祈出，凝集成结石的一组疾病。结石如在胆管内形成，称为胆管结石；如在胆囊内形成，称为胆囊结石。胆囊炎与胆石症关系密切，胆囊炎常促进胆石形成，胆石症常并发胆囊炎，两者互为因果，常同 时存在,临床表现也相似，故并在一起介绍。 【病因及发病机理】尚未完全明了。一般认为，胆囊炎与胆石症的发生与下列因素有关： 1、胆汁理化性状改变主要是胆汁中的胆固醇或眼红素含量过多。当胆汁中的胆固醇因含量过多而呈饱和或过饱和状态时，很易发生结晶析出形成胆固醇结石。这种情况多见于长期进食高蛋白和高脂肪饮食及肥胖的人。胆固醇在胆汁中的溶解，取决于胆盐及卵磷脂在胆汁中的含量，当其含量减少时，就可引起胆固醇溶解少而析出形成结石。正常胆汁中所含的游离胆红素，绝大多数与葡萄糖醛酸结合成葡萄糖醛酸酯。当胆汁中的游离胆红素过多时，可与胆汁中的钙结合成胆红素钙而沉淀形成胆红素结石。这种情况可见于：①胆道蛔虫症及胆道感染。此时由于大肠杆菌等产生大量葡萄糖醛酸酶，将葡萄糖醛酸酯分解，而使游离胆红素增多。②红细胞破坏过多，形成大量游离胆红素排入胆汁，使胆汁中游离胆红素浓度增高。此外，胆道感染时胆汁中的钙含量及酸度增加，也可以促进游离胆红素与钙结合，形成胆红素结石。近年来发现，胆汁中含有一种硫酸糖蛋白，它能促使胆红素钙凝集形成结石。胆石形成后，可以阻塞胆道引起胆汁淤积，胆囊内压增高，刺激与损伤胆囊粘膜而导致胆囊炎。 2、胆道阻塞引起胆汁淤积在我国，胆道阻塞的原因主要是胆石症、胆道蛔虫症和胆道感染。胆道阻塞后引起胆汁淤积，胆汁因水分被过多吸收而发生浓缩，胆红素含量增高，胆固醇呈过饱和状态，因而容易形成结石。浓缩的胆汁成分（尤其是胆盐）和形成的结石，可以刺激与损伤胆道粘膜、降低其抵抗力，使细菌得以侵入而引起炎症。胆汁淤积还有利于细菌在胆道内生长繁殖，引起感染。 3、胆道感染引起胆道感染的病原菌主要是大肠杆菌和副大肠杆菌。这些细菌通常是由钻入胆道的蛔虫所带入。胆道感染时，由于水肿、炎细胞浸润和纤维组织增生等所致的胆道壁增厚，及炎症刺激引起的胆道痉挛，可以发生胆道阻塞和胆汁淤积，从而促进胆石的形成。炎症时分泌的粘液，渗出的成分，脱落的上皮细胞，以及细菌、蛔虫残体和虫卵等也可构成结石核心，然后胆汁中的固体成分再围绕其沉积而形成结石。 根据上述病因及发病机理，本病的预防主要是讲究合理饮食，积极防治肠蛔虫症和胆道感染等。 【胆囊炎的类型和病理变化】 根据病程与病变的不同，胆囊炎可分为急性和慢性两种。 1、急性胆囊炎胆囊充盈肿大，浆膜充血发红，表面可有点状出血和纤维素性脓性渗出物。囊壁增厚，囊腔内充满混浊胆汁或脓液。部分粘膜上皮变性、坏死脱落，形成溃疡，粘膜以至囊壁各层发生充血、水肿，有中性粒细胞浸润及小脓肿形成。重者胆管阻塞，引起胆囊积脓。如果胆囊壁血管受压阻塞，囊壁可发生出血、坏死而变为绿黑色（坏疽性胆囊炎），极易穿孔。 急性胆囊炎大多数可治愈。少数因穿孔后胆汁流入腹腔而引起胆汁性腹膜炎；或因迁延而变为慢性。 2、慢性胆囊炎常由急性胆囊炎反复发作迁延而成。胆囊体积缩小，表面一般光滑，有时见有粘连。囊壁有不同程度的增厚，囊腔内常伴有结石。粘膜常发生萎缩，囊壁各层有淋巴细胞和浆细胞浸润，及纤维组织增生。慢性胆囊炎可治愈，也可发生急性发作，此时在慢性炎症的基础上出现急性炎症改变。在慢性胆囊炎的修复过程中，粘膜上皮和腺体常向囊壁内生长，有时深达肌层。这些腺体有时可发生癌变。 【胆石的种类和形态】按胆石的组成成分不同，可将胆石分为以下三种： 1、胆色素结石在我国常见，多位于肝内和肝外胆管。主要成分为胆红素钙，常为多个、体积小，呈泥沙样或砂砾样。棕黑色或棕红色，因含钙少，在腹部X线平片中不、显影。 2、胆固醇结石在我国少见，多位于胆囊。主要成分为胆固醇，常为单个，体积较大，圆形或椭圆形，表面光滑或呈细颗粒状，淡黄色或黄白色，剖面呈放射状，有光泽，因不含钙质，在腹部X线平片中不显影。 3、混合结石由两种以上成分构成，在我国常见。其主要成分是胆色素和胆酸。多发生于胆囊或较大胆管内。常为多个，多数呈多面体形，少数为圆形，表面光滑或粗糙，有多种颜色，切面呈树干年轮状或放射状。因含较多钙质，在腹部X线平片中显影。 【清理与临床联系】急性胆囊炎时，由于炎症与伴发的胆石刺激囊壁，及胆囊或胆管肌肉反射性痉孪，可引起右上腹持续性疼痛。如炎症扩展至胆囊周围，刺激腹膜与隔肌时，疼痛可沿隔神经放射至右肩和右背部。慢性胆囊炎时，因慢性炎症刺激及胃肠功能紊乱，患者可出现右上腹不适或钝痛，消化不良等。 胆石症时，由于胆囊管或胆管受阻而发生痉挛，患者可出现上腹部剧烈绞痛，也可放射至右肩部和右背部。如伴有总胆管炎，可致阻塞性黄疸。急性胆囊炎和胆石症时，因常伴发细菌感染，故患者可出现发冷发热及血中白细胞增多。 第五节肝硬变 肝硬变（liver cirrhosis）是指由于反复交替发生的弥漫性肝细胞变性、坏死，纤维组织增生和肝细胞结节状再生，而导致的肝结构改建，肝变形、变硬。患者多在20～50岁之间，男女发病率无差异。 根据病因的不同，肝硬变可分为病毒肝炎性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、淤血性。色素性肝硬变等。根据病变的不同，可分为小结节性、大结节性、混合性、不全分隔性等。我国常用的是病因、病变与临床表现结合的分类法，将肝硬变分为门脉件、坏死后性、胆汁性、淤血性、寄生虫性和色素性肝硬变等。 一、门脉性肝硬变 门脉性肝硬变相当于小结节性肝硬变，是最常见的一种肝硬变，约占所有肝硬变的50％。 【病因及发病机理】尚未完全明了，一般认为与下列因素有关： 1、病毒性肝炎是我国肝硬变常见的原因，据国内统计资料，乙型肝炎，尤其是乙型慢性活动型肝炎，易发生门脉性肝硬受。 2、慢性酒精中毒是欧美等国家肝硬变的主要原因，见于长期大量酗酒的人。由于乙醇进入肝细胞后，乙醇的中间代谢产物乙醛在氧化为乙酸的过程中，使辅酶1（NAD）转变为还原型辅酶1（NADH），出现NADH对NAD的比值增高，线粒体的三羧酸循环受抑制， ATP生成减少，加上乙醛对肝细胞的毒性作用，而引起肝细胞的变性、坏死及炎症反应，最后演变成肝硬变。 3、营养缺乏在生活贫困、营养不良的地区和国家，肝硬变的发病率较高。动物实验证明，食物中长期缺乏蛋氨酸和胆碱等物质时，由于肝合成磷脂障碍，引起肝细胞脂肪变性和坏死，而后可发展为肝硬变。 4、毒性物质作用许多化学物质，如四氯化碳、磷、砷、辛可芬等，以及黄曲霉毒素的长期作用，可使肝细胞反复遭受损害，最后导致肝硬变。 肝硬变的发生，常常不是单一“因素引起，而是多种因素共同作用的结果。 在上述因素的作用下，肝细胞反复发生变性与坏死，网状纤维支架受到破坏而塌陷，再生的肝细胞不能沿网状纤维支架呈有规则的排列，而是形成无规则排列的肝细胞团。 【肝细胞结节状再生】与此同时，由于坏死物质和炎症的刺激，局部的储脂细胞和纤维母细胞增生并产生胶原纤维以及塌陷的网状纤维集聚、融合形成的胶原纤维均使肝小叶内纤维组织增多。这些增多的纤维组织可形成细小条索和菲薄的间隔向小叶周边伸长。汇管区的纤维母细胞也增生和产生胶原纤维，并向小叶内伸长。以后，小叶内纤维组织条索和菲簿的间隔与汇管区纤维组织相互连接，将原来肝小叶分割或包绕再生的肝细胞团，形成假小叶而导致肝硬变。根据上述病因及发病机理，本病在预防上主要是去除损害肝，导致肝硬变的因素，如防治病毒性肝炎，注意营养，节制饮酒和慎用损害肝的药物等。 【病理变化】早、中期，肝体积正常或稍增大，质地正常或稍硬。肝细胞发生脂肪变性和多少不等的坏死。晚期，肝体积缩小，硬度增加，表面和切面均呈颗粒状或小结节状。结节大小较一致，直径多在0.1～0.5cm之间。结节呈黄褐色或黄绿色，结节周围为灰白色的纤维间隔，纤维间隔较窄，宽窄比较一致。镜下，正常肝小叶结构破坏，为假小叶取代。大体所见的颗粒或小结节相当于一个或数个假小叶。假小叶内的肝细胞大小不一，排列紊乱，有变性坏死的肝细胞，有再生的肝细胞，也有正常的肝细胞，假小叶内常无中央静脉，或有中央静脉但偏位，有时出现两个以上的中央静脉。由于小胆管受增生纤维组织的压迫，故常见淤胆现象。在假小叶间的纤维组织间隔内有淋巴细胞和浆细胞浸润，及新生的小胆管。由于肝小叶的破坏和改建，及由此引起的肝内血道系统和胆道系统的改变，而导致门脉高压和肝功能不全。 【结局】早、中期患者如能及时消除病因，积极治疗，病变可停止发展，由于肝的代偿作用，可长期处于相对稳定状态。晚期患者可因肝功能衰竭而引起肝性脑病，或因食管下段静脉丛曲张破裂而发生大出血。后者为肝硬变常见死因之一。由病毒性肝炎引起的肝硬变，尤其是乙型肝炎抗原持续阳性的患者，可以发生癌变，并发原发性肝癌。 【病理与临床联系】 1、门脉高压症肝硬变时，门静脉压可升高到2．5kPa （25． 5cmH2O）以上。门脉压升高的原因：①小叶下静脉和门静脉肝内分支受假小叶或增生纤维组织收缩压迫而发生扭曲与闭塞，致使肝窦内血液的流出和门静脉血流入肝窦受阻；②肝动脉与门静脉之间吻合支开放，肝动脉血直接流入门静脉分支；③窦周纤维化使肝窦闭塞，中央静脉玻璃样变性和管腔闭塞，导致门静脉血回流受阻。近年来的研究发现，门脉压升高与肝硬变时血中化学递质（如组胺、去甲肾上腺素、多巴胺等）增多，作用于肝内外血管床和括约肌，引起门脉系统血流量和阻力增加有关。 由于门脉高压使门静脉所属器官的静脉血回流受阻。早期、由于代偿作用，可无严重后果。晚期，代偿失调，可引起如下不良后果。 （1）脾肿大：是门脉高压使脾静脉血回流受阻，发生慢性淤血，及窦内皮细胞和纤维组织增生的结果，脾中度肿大、质硬，切面褐红色；脾窦扩张淤血，脾小体萎缩或消失。脾功能亢进，对血细胞的破 坏增多，可引起外周血液中红细胞、白细胞和血小板的减少。 （2）胃肠淤血、水肿：是门脉高压使胃肠静脉血回流受阻所致。由于胃肠粘膜淤血、水肿，消化和吸收功能发生障碍，患者可出现食欲不振、消化不良等。 （3）腹水：肝硬变晚期常出现腹水，为一种淡黄色透明的漏出液，其原因很复杂，主要是，①门静脉淤血，引起肠及肠系膜等处的毛细血管压升高，血管壁通透性增强，水分和血浆蛋白漏出；②肝细胞受损，白蛋白合成减少，以及消化不良而引起低蛋白血症，使血浆胶体渗透压降低；③肝细胞受损后肝功能降低，对醛固酮、抗利尿激素等的灭活作用减弱，使这些激素在血中水平升高而导致钠水潴留；④小叶下静脉受压和中央静脉的管腔闭塞，使肝窦内压力升高，淋巴生成增多，其部分可经肝表面漏入腹腔。 （4）侧支循环形成：正常门静脉血经肝静脉流入下腔静脉。门脉压升高后，门静脉与腔静脉间的吻合支发生代偿扩张，致使部分门静脉血能经这些吻合支绕肝回流至右心。主要的侧支循环有：①门静脉血经胃冠状静脉、食管静脉丛、奇静脉入上腔静脉，常引起食管下段静脉丛曲张，在腹压升高或受粗糙食物磨损时，可破裂发生致命的大出血；②门静脉血经肠系膜下静脉、直肠静脉丛、髂内静脉进入下腔静脉，常引起直肠静脉丛曲张，形成痔核，如破裂可发生便血；③门静脉血经附脐静脉、脐周围静脉，而后向上经胸腹壁静脉进入上腔静脉，向下经腹壁下静脉进入下腔静脉，引起脐周围静脉曲张（海蛇头现象）。 2、肝功能不全由于肝细胞反复受损，肝细胞不能完全再生补充和代偿而出现肝功能不全现象，主要有： （1）对雌激素的灭活作用减弱：由于肝细胞受损，对雌激素的灭活作用减弱，使体内雌激素增多，雌激素与雄激素的比例失调，引起性激素紊乱。男性患者可出现男性乳房发育症、睾丸萎缩；女性患者可发生月经失调、不孕等，在大多数患者的颈。面、上胸部、前臂和手背等处皮肤，可见小血管呈蜘蛛状扩张，称为蜘蛛痔。 （2）出血倾向：由于肝合成凝血因子（如凝血酶原、纤维蛋白原、凝血因子5、7、10等）减少，及脾功能亢进引起的血小板破坏增多，患者可出现牙龈、鼻粘膜和皮下出血。 （3）蛋白质合成障碍：白蛋白因肝细胞受损而合成减少，引起血浆蛋白含量改变，白蛋白含量明显减少，白蛋白与球蛋白的比值下降或倒置。 （4）黄疸：主要是因肝细胞坏死及毛细胆管胆栓形成所致。 （5）肝性脑病：为最严重后果，常致患者死亡（详见本章第六节）。 二、坏死后性肝硬变 【病因及发病机理】坏死后性肝硬变相当于大结节型和大小结节混合型肝硬变，主要由亚急性重型病毒性肝炎和慢性活动性病毒性肝炎发展而来，也可以由某些药物或化学物质中毒而引起。是肝实质受到严重损害，大片肝细胞坏死，而后肝细胞结节状再生和纤维组织增生的结果。 【病理变化与后果】本型肝硬变的病变与门脉性肝硬变的不同点是：肝体积缩小以左叶为重，肝表面的结节较大，且大小不等，相互混合，直径多为0.5～1cm，少数可达5cm。结节间纤维间隔较宽，且宽窄不一。由于肝细胞坏死区大小不等，分布不规则，所以假小叶的形状、大小也不一，在大的假小叶内有时可见正常的肝小叶、若是由病毒性肝炎所引起，则可见到肝细胞气球样变。嗜酸性小体或桥接坏死，纤维间隔内有淋巴细胞和浆细胞浸润。本型肝硬变肝细胞坏死较严重，故肝功能障碍现象较门脉性肝硬变明显且出现早，而门脉高压现象则较轻且出现晚。本型肝硬变的癌变率较门脉性肝硬变高。 三、胆汁性肝硬变 较少见，是由胆道阻塞，胆汁淤积引起的肝硬变，它可分为原发性和继发性两类。 1、原发性胆汁性肝硬变它是由肝内小胆管的慢性非化脓性坏死性胆管炎导致的肝硬变，很少见，常见于中、老年女性。病因不明，一般认为本病的发生与自身免疫反应有关，因为患者血清中存在高滴度的自身抗体，常伴有其它自身免疫性疾病。病变肝肿大，暗绿色，早期表面光滑，晚期呈细颗粒状。早期汇管区小叶间胆管上皮细胞水肿和坏死，周围有淋巴细胞等浸润。继而，出现小胆管增生与破坏，淤胆，纤维组织增生。晚期发展为肝硬变。患老因小胆管受阻而发生阻塞性黄疸，由于肠内胆汁减少而出现脂肪痢、脂溶性维生素缺乏症。因脂肪代谢紊乱而引起皮肤黄色瘤。晚期可出现门脉高压和肝功能障碍。 2、继发性胆汁性肝硬变本病是由长期肝外胆管阻塞，胆汁淤积，损害肝细胞而引起。肝外胆管阻塞的原因有胆石、胰头癌、肝外胆管先天性闭锁等。此外，也可由细菌上行性感染所致的胆管炎和胆管周围炎而引起。大体所见病变同原发性胆汁性肝硬变。早期肝细胞肿胀，胞浆疏松透亮呈网状。继而，肝细胞坏死，毛细胆管淤胆，有胆栓形成。有时毛细胆管坏死，胆汁外溢充满坏死区，形成“胆汁湖”。汇管区有淋巴细胞和浆细胞浸润，小胆管和纤维组织增生。晚期发展为肝硬变，但肝硬变的改变不如门脉性肝硬变和坏死后性肝硬变发生的早及明显。如果是由细菌感染所引起，则在汇管区可见较多的中性粒细胞浸润及微小脓肿的形成。 第六节 肝性脑病 肝性脑病（hepatic encephalopathy）是由严重肝疾病和肝功能衰竭引起的一种精神神经综合征。患者起初有轻微的性格和行为改变，以后出现精神错乱，睡眠障碍，行为失常，及神经体征。（如扑翼样震颤）以至昏迷，故又称肝昏迷。 【原因和类型】肝性脑病常由严重肝疾病引起，以晚期肝硬变最为常见，其次为重型病毒性肝炎，也可见于晚期肝癌，严重急性肝中毒（药物、毒物引起）、严重胆道感染和门－体静脉分流术后。 根据原因不同，肝性脑病可分为外源性和内源性两大类。外源性是指由肠管吸收后未经肝解毒就直接进入体循环的毒性物质所引起的肝性脑病，多继发于晚期肝硬变或门－体静脉分流术后，常呈慢性经过，反复发作，有明显诱因，近期预后较好，内源性是指因重型病毒性肝炎或严重急性肝中毒，使肝细胞广泛坏死而引起的肝性脑病，常呈急性经过，无明显诱因。另外，根据临床表现和经过的不同，又可分为急性和慢性两类。急性多见于重型病毒性肝炎或严重急性肝中毒（如四氯化碳中毒），起病急，患者迅速发生昏迷、此型相当于上述内源性肝性脑病。慢性多见于晚期肝硬变，发病缓，病程长，患者先有较长时间的精神症状，而后才出现昏迷，本型相当于上述外源性肝性脑病。 【发病机理】近十年来对肝性脑病的认识虽然有新的进展，但其机理仍未完全明了，根据临床与实验研究，提出下列几种主要学说。 （一）氨中毒学说 这种学说认为，肝性脑病的发生与血氨水平升高所致的氨中毒有关。肝性脑病患者80％至90％确有血氨水平升高。在正常情况下，血氨的生成与清除保持动态平衡，使血氨水平处于相对稳定，一般不超过59umol/L(100ug/dl）。当氨的生成过多或清除不足使动态平衡发生破坏时，就会引起血氨水平升高，导致肝性脑病。 1、血氨升高的原因是由于： （1）氨的生成过多：可见于：①严重肝疾病引起的消化道出血，血液蛋白质在肠道细菌作用下，生成较多的氨；②肝硬变时，由于门脉高压，消化道粘膜淤血、水肿，食物的消化、吸收和排空发生障碍，致使肠内未消化的蛋白质等成分增多，肠道细菌生长繁殖加快，由细菌分解蛋白质而生成的氨显著增多；③肝硬变晚期因合并尿毒症，潴留于血中的大量尿素弥散至胃肠道，经肠内细菌的作用，生成氨增多；④严重肝病时，由肾，肌肉和脑等组织器官中氨基酸经脱羧作用生成的氨增多。 (2) 氨的清除不足：可见于：①肝功能不全。体内氨的清除主要是在肝内经鸟氨酸循环合成尿素，在此过程中需要有多种酶和足够的ATP ；肝功能不全时，由于肝内酶系统受损， ATP供给不足，鸟氨酸循环发生障碍，尿素合成减少而使氨的清除不足；②门－体侧支循环的建立，见于肝硬变和门- 体静脉分流术后，由于来自肠道的氨部分或大部分未经肝清除而直接进入体循环，引起血氨升高。 2、血氨升高引起肝性脑病的机理目前认为，血氨升高引起肝性脑病的机理是多方面的，主要是： （1）干扰脑的能量代谢：脑的正常能量代谢是保持意识清醒和精神正常的基本条件。脑的功能活动复杂而频繁，需要能量特别多，而能量主要来自葡萄糖的氧化。但脑内可贮存的糖原甚少，脑组织随时都要依靠血液输送葡荡糖来提供能量。因此，血糖浓度高低，葡萄糖生物氧化过程是否顺利都直接影响脑的能量代谢与人的意识和精神状态。 氨能阻碍葡萄糖生物氧化过程而干扰脑的能量代谢，其具体作用环节尚未完全清楚，可能是：①大量氨与a- 酮戊二酸结合成谷氨酸，消耗了大量。。酮戊二酸，而血液中的a。酮戊二酸又不易通过血脑屏障进入脑组织，致使脑组织中消耗了的a。酮戊二酸得不到补充，三羧酸循环不能顺利进行， ATP生成减少；②氨与a-酮戊二酸结合生成谷氨酸后又与氨结合生成谷氨酰胺，这是一个耗能过程，使ATP被大量消耗；③在谷氨酸形成过程中，消耗了大量还原型辅酶I（NADH），阻碍了呼吸链中的递氢过程，使ATP生成不足。总之，由于上述原因，造成ATP生成不足，消耗过多，使脑的能量代谢发生障碍，不能维持正常的功能活动而出现昏迷。 （2）使脑内某些神经递质发生改变：有人认为，氨中毒使脑内乙酰胆碱、谷氨酸等兴奋性神经递质减少，而y，氨基丁酸等抑制性神经递质增多，神经递质间的平衡发生失调，而导致中枢神经系统功能紊乱。其机理可能是：①乙酰胆碱是由乙酰辅酶A和胆碱在胆碱乙酚化酶的催化下合成的。由于氨能抑制丙酮酸脱骏酶的活性，使其氧化脱羧基过程发生障碍，结果是乙酚辅酶A生成不足，乙酚胆碱的合成减少。乙酚胆碱对中枢神－经系统有兴奋作用，它的减少可以引起中枢神经系统的抑制。③谷氨酸减少，谷氨酰胺增多。当脑组织中氨浓度升高时，氨和脑内重要神经兴奋递质，谷氨酸结合成谷氨酰胺，使脑组织中谷氨酸含量下降，谷氨酞胺含量升高。谷氨酸含量下降可使脑的兴奋性降低。谷氨酰胺是一种电生理惰性物质。它不能产生任何生理反应。大量谷氨酰胺在神经末梢中取代氨基酸类神经递质，可以引起脑生理功能异常。③l氨基丁酸是一种抑制性神经递质，由谷氨酸经谷氨酸脱羧酶脱浚而成，而后在转氨酶的作用下形成琥珀酸半醛，再进一步氧化为琥珀酸而进入三羧酸循环。当氨中毒时，初期由于谷氨酸被大量消耗，y－氨基丁酸生成减少，患者出现躁动、精神错乱、抽搐等脑兴奋症状。晚期因为氨抑制了使Y－氨基丁酸转化为琥珀酸半醛的转氨酶，Y- 氨基丁酸在脑中蓄积，引起脑的功能抑制和昏迷。 （3)氨对神经细胞膜正常离子转运的干扰：例如氨可以在细胞膜上的钠泵中与钾离子竞争而进入细胞内，引起细胞内缺钾、使脑细胞的电位变化和兴奋过程发生异常，从而导致肝昏迷。 （4）刺激大脑边缘系统：大脑边缘系统由海马钩、海马回、扣带回、杏仁核等所组成，它与人的情绪、记忆、性格和行为有关。血氨升高可以刺激大脑边缘系统，引起情绪、记忆、性格和行为等方面发生改变。 （二）假性神经递质学说 这种学说认为，肝性脑病的发生是由于正常神经递质生成减少，和（或）为假性神经递质所取代，使脑干网状结构中神经突触部位冲动的传递发生障碍的结果。 网状结构对维持大脑皮质的兴奋性和觉醒具有特殊的作用，其中以上行性激动系统尤为重要，上行性激动系统能激动整个大脑皮质的活动，使其保持兴奋性和觉醒状态。上行性激动系统在网状结构中多次更换神经元，通过的突触特别多，突触在传递冲动时需要正常的神经递质，如去甲肾上腺素和多巴胺等。正常食物中的蛋白质在肠内分解成多种氨基酸，再经肠内细菌脱羧基酶作用形成胺，其中芳香族氨基酸，如苯丙氨酸和酪氨酸可转变成苯乙胺和酪胺。这些胺类由肠壁吸收经门静脉到肝，在肝内经单胺氧化酶作用被氧化清除。当肝硬变或肝功能不全时，由于胃肠淤血，消化障碍，使肠内腐败分解过程增强，生成的苯乙胺和酪胺也增多，而肝将其氧化清除的能力却降低，致使这些胺类进入血中增多；或是因肝硬变时门－体侧支循环形成，致使这些胺类未经肝氧化清除就直接进入体循环到脑组织。也有人认为脑组织内的胺并非全部来自血液，也可由脑组织自身合成。在脑组织内，这些胺类经非特异性B羟化酶的作用而羟化，形成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺。这些物质在结构上与正常神经递质去甲肾上腺素和多巴胺极其相似，但在生理效应上却很弱，故称为假性神经递质。当脑干网状结构中的假性神经递质增多时，可以竞争性取代去甲肾上腺素。去甲肾上腺素为兴旮性神经递质，当其被假性神经递质取代时，可致网状结构中的上行性激动系统功能失常，上传至大脑皮质的兴奋冲动受阻而引起大脑皮质抑制甚至昏迷。多巴胺是抑制性神经递质，参与机体协调运动的维持。当中脑黑质中的多巴胺为假性神经递质取代时可发生扑翼样震颤。 （三）其他学说 1、胰岛素－血浆氨基酸失衡说许多研究证实，肝性脑病患者的血浆氨基酸含量发生变化（失衡），芳香族氨基酸，如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸等的含量增多；支链氨基酸，如缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸等含量减少。至于血浆氨基酸失衡的原因，一般认为是在严重肝疾病与庶功能不全时，肝对胰岛素灭活作用减弱，或门－体侧支循环形成，使胰岛素进入体循环增多。血中胰岛素水平升高，使骨骼肌对支链氨基酸的摄取和分解加强，因而出现血浆支链氨基酸含量减少。正常芳香族氨基酸的分解代谢只在肝内进行，当肝功能不全时，肝对芳香族氨基酸的分解减少，引起血浆芳香族氨基酸含量增多，这两类氨基酸在生理pH值的情况下，都是不电离的氨基酸，它们都由同一载体转运通过血脑屏障进入脑细胞内。在通过血脑屏障时相互发生竞争，在支链氨基酸含量减少的情况下，芳香族氨基酸进入脑内过多，使脑细胞中苯丙氨酸和酪氨酸浓度均升高，但前者抑制酪氨酸羟化酶，使酪氨酸不能合成多巴胺和去甲肾上腺素，而转为生成更多的羟苯乙醇胺，以致使正常神经递质减少，而导致肝性脑病的发生。 2、硫醇和短链脂肪酸的作用硫醇是蛋氨酸在肠内经细菌作用而产生的一类毒性较强的含硫化合物，如硫醇、甲硫醇和二甲硫醇等。在正常情况下，由肝氧化解毒。当肝功能不全或有门－体侧支循环建立时，硫醇由肝或经门～体侧支循环入血增多。它能抑制尿素的合成，阻碍氨的清除，抑制脑内Na加K加-ATP酶活性，从而增强氨和其他毒性物质对脑的毒性作用，促进肝性脑病的发生。 短链脂肪酸是指4～10碳原子以下的脂肪酸，如丁酸、戊酸、己酸、辛酸等，它们主要从摄入的脂肪分解而成，由肝清除。当肝功能不全时，对短链脂肪酸的清除功能减弱。血中短链脂肪酸增多，可以诱发肝性脑病，其机理尚未清楚，可能是抑制脑的氧化磷酸化，使脑的能量生成不足；或是抑制脑细胞内Na加K加-ATP酶活性，干扰离子运转，妨碍神经冲动传导；或与硫醇一样，可以增强氨和其他毒性物质对脑的毒性作用。 3、低血糖严重肝疾病时，由于肝细胞坏死，糖原合成和糖异生功能障碍，同时糖原分解为葡萄糖减少致使血糖降低，脑的能量供应主要靠葡萄糖的氧化，血糖降低可使 脑的能量生成不足而引起昏迷。 4、色氨酸的作用色氨酸的代谢产物吲哚和甲基吲哚可能对脑细胞活动有抑制作用。色氨酸在脑内的衍生物5－羟色胺为抑制性神经递质，能抑制酪氨酸转变为多巴胺、阻碍正常神经递质的生成。当肝功能不全时，可以引起血中色氨酸浓度升高，进入脑内的色氨酸量增多，可能通过上述毒性作用而致昏迷。 从上可知，肝性脑病的发病学说较多，机理比较复杂，每一种学说都不能完满解释其机理。就目前所知，它不是由单一因素引起，而可能是多种因素综合作用的结果。但在不同的患者，疾病的不同阶段其主导因素可能不相同。因此，应根据不同的情况，进行不同的处理。 【病理变化】肝性脑病时脑的改变依其持续时间、严重程度及类型而不同。急性轻型患者脑无明显形态改变，重型患者可有脑水肿，脑实质肿胀，脑回变宽变平，脑沟变窄变浅，部分患者还可合并脑疝，脑水肿的发生可能与脑循环障碍所致的缺血、缺氧，ATP生成不足， Na加泵障碍及血脑屏障通透性增加有关。电镜下见血管周围区域的星形细胞及其突起肿胀，提示血脑屏障功能有异常，毒性物质易通过血脑屏障进入脑组织引起昏迷的发生。慢性复发型患者脑组织常有明显病变，大脑皮质、皮质下及基底核等处常有神经细胞变性、坏死和消失，原浆型星形细胞增生与肥大，尤以大脑皮质最为显著。有资料提示，原浆型星形细胞参予神经细胞内外水、电解质与营养物质的交换，因此星形细胞的这些改变可能是其交换异常的反映。肝性脑病患者还可出现脑白质髓鞘脱失。少数患者脊髓侧束及后束可出现脱鞘及胶质细胞增生。 【肝性脑病的诱因及防治原则】 （一）肝性脑病的诱因 如前所述，内源性肝性脑病常无明显诱因，而外源性则常有明显诱因。引起肝性脑病的诱因很多，常见的有： 1、消化管出血是肝硬变患者发生肝性脑病常见的诱因，多由食管下段静脉丛曲张破裂而引起。出血后，流出血液中的蛋白质经肠内细菌作用产生大量的氨，引起血氨升高。另外，出血还可引起血容量减少，血压降低，肝和脑的供血不足和缺氧，代谢和功能障碍，从而促进肝性脑病的发生。 2、某些药物的使用不当严重肝疾病时，肝解毒功能降低，对镇静剂和麻醉剂的分解破坏减少，长期服用这类药物即使是正常剂量，也易出现蓄积现象，对中枢神经系统产生抑制作用而促进肝性脑病的发生，利尿剂可以引起低血容量、低血钾和低血钠，低血钾常引起碱中毒，后者可使血中游离NH3增多，因而使NH3进入脑组织的量也增多，促进肝性脑病的发生。 3、感染如肝病患者合并感染，则可促进肝性脑病的发生。这是因为细菌及其毒素可以加重肝的损害，使氨合成尿素减少；感染引起的发热可使分解代谢增强，非蛋白氮生成增多，氨的生成也增多；细菌毒素和高热还能增加氨的毒性效应。 4、放腹水如腹腔穿刺放腹水过多或过快，可使腹腔内压骤然下降，门静脉系统血管扩张，血管床增加，回流肝的血液减少，肝细胞发生缺氧和坏死，使肝功能障碍加重。大量放腹水还可使蛋白质和电解质丧失过多，促进肝性脑病的发生。 5、便秘便秘可以使肠内容滞留，氨和其他毒性物质的生成和吸收增多，还可以增加腹压，使门脉压升高，门-体分流量增多，从肠管进入体循环的毒物增多，促进肝性脑病的发生。 （二）肝性脑病的防治原则 根据上述肝性脑病的发病机理和诱因，在防治上应采取下列综合措施： 1、消除诱因的作用如酌情减少或停止进食蛋白质；防止消化管出血；正确使用镇静剂、麻醉剂和利尿剂；预防感染；停止放腹水或放腹水时速度减慢，及保持大便的通畅等。 2、降低血氨如减少肠管中氨的生成与吸收，可以口服抗菌药（如新霉素）以抑制肠内细菌的生长繁殖。也可口服乳果糖，通过它在肠内被细菌分解成乳酸及醋酸，降低肠内pH值，使氨的生成与吸收减少，给予能与氨结合的氨基酸，如谷氨酸、精氨酸、Y-氨基丁酸等，以降低血氨。 3、促进正常神经传导功能的恢复可用左旋多巴，因左旋多巴易通过血脑屏障进入神经细胞，在多巴脱羧酶的作用下生成多巴胺，再经B-羟化酶作用生成去甲肾上腺素、以取代神经末梢突触中的假性神经递质，恢复正常的传导功能。 4、其他如有低血糖时应酌情补充葡萄糖。有血浆氨基酸失衡时可输入相应的氨基酸，如支链氨基酸，以恢复血浆氨基酸的正常平衡。如有脑水肿时应治疗脑水肿。 （马瑞杲） 第十一章泌尿系统疾病 第一节肾小球肾炎 肾小球肾炎（glomerulonephritis）是以肾小球病变为主的变态反应性炎症，简称肾炎。肾炎可分为原发性和继发性两类，原发性肾炎是指原发于肾的独立性疾病。继发性肾炎是继发于其它疾病或是全身性疾病（如系统性红斑狼疮）的一部分。肾炎按病变范围可分为弥漫性和局灶性两种。弥漫性肾炎表现为两侧肾的绝大多数肾小球发生炎症病变，而局灶性肾炎病变仅累及少数或部分肾小球。一般所指的肾炎，即原发性肾小球肾炎。 肾炎是一种较为常见的疾病，临床主要表现血尿。蛋白尿、管型尿、尿量改变（少尿或多尿）、水肿及高血压等。晚期可导致肾功能衰竭。 【病因及发病机理】肾炎的病因及发病机理尚未完全阐明，但已证实绝大多数（90％以上）类型的肾炎是由于体液免疫反应引起肾小球的损伤。抗原物质种类很多，可分为外源性和内源性两类。①外源性抗原有细菌（链球菌、肺炎球菌、葡萄球菌、伤寒杆菌等）、病毒（流感病毒、乙型肝炎病毒、EB病毒、水痘病毒、麻疹病毒等）、寄生虫（疟原虫、血吸虫等）、药物（青霉胺、金和汞制剂等）、异种血清等；③内源性抗原有核抗原、DNA、肾小球基底膜抗原、肾小管刷状缘抗原、肿瘤抗原、甲状腺球蛋白等。各种类型肾炎病变的特异性与各种不同抗原和相应抗体形成免疫复合物的方式和部位不同有密切关系。免疫复合物引起肾炎的基本机理有以下两种。 1、循环免疫复合物沉积非肾小球抗原刺激机体产生相应抗体后，在血液循环内结合形成抗原抗体复合物。若抗原量明显超过抗体，形成的小分子免疫复合物易通过肾小球滤出；相反，抗体多于抗原，形成大分子免疫复合物常被巨噬细胞吞噬而清除，上述两种复合物均不引起肾损伤。只有抗原稍多于抗体所形成的可溶性中等大小复合物能在血液循环中保持较长时间，当其随血流入肾时，可在肾小球内沉积而引起肾小球损伤。 2、肾小球原位免疫复合物形成它在肾炎的发病机理中起重要作用。相应抗体与肾小球内固有成分（抗原）或与肾小球内的植入抗原在肾小球原位结合形成免疫复合物，从而引起肾炎。 引起肾炎的抗原有以下几种：①肾小球基底膜抗原：肾小球基底膜在感染或某些因素的作用下，其结构发生改变而具有抗原性，可刺激机体产生抗自身基底膜抗体而引起肾炎，称为抗肾小球基底膜性肾炎。用免疫荧光法可见免疫复合物沿肾小球毛细血管基底膜沉积呈连续的线形荧光。此型肾炎是一种自身免疫病，较少见。②肾小球其它抗原：如膜性肾炎的发病可能是肾小球囊脏层上皮细胞足突抗原与肾小管刷状缘抗原有共同抗原性，足突抗原可与抗肾小管刷状缘抗体发生交叉免疫反应。免疫荧光法显示免疫复合物在肾小球毛细血管表面呈不连续的颗粒状荧光。③植入性抗原：非肾小球抗原可与肾小球内的某些成分（如毛细血管基底膜、系膜等）结合，形成植入抗原而产生相应抗体。后者与肾小球内的植入抗原在原位结合形成免疫复合物引起肾炎。免疫荧光显示断续性颗粒状荧光。 各型肾炎由于抗原和抗体的性质、数量及其结合的部位等不同，故其免疫复合物沉积的部位也不同，可在内皮细胞下（毛细血管基底膜与内皮细胞之间）、毛细血管基底膜内、上皮细胞下（毛细血管基底膜与脏层上皮之间）及肾小球系膜区等处，免疫夏合物在电镜下呈电子致密物质沉积；免疫荧光法证实沉积物含有免疫球蛋白和补体，呈断续性颗粒状荧光或连续的线形荧光。 免疫复合物通过血液循环沉积在肾小球或在肾小球原位形成后，均可激活补体系统，产生多种生物活性物质而引起肾炎。补体成分C3a与C5a 可致肥大细胞脱颗粒释放组胺，使血管通透性增高；C3a、C5a和C567可吸引白细胞；中性粒细胞于肾小球内集聚并崩解释放出溶酶体酶，它能损伤毛细血管内皮和基底膜，暴露基底膜胶原，进而使血小板集聚，激活凝血系统和激肽系统，从而引起毛细血管微血栓形成和毛细血管通透性增高，导致渗出性病变和内皮细胞、系膜细胞及上皮细胞增生等一系列的炎症改变。 此外，细胞免疫功能异常在某些类型肾炎的发病中也起一定作用。 【分类】原发性肾小球肾炎的分类方法很多，尚无一致。其临床分类目前多分为急性肾小球肾炎、急进型肾炎、慢性肾炎、肾病综合征和隐匿性肾小球疾病。病理分类目前多采用世界卫生组织的分类法，其中主要有弥漫性肾小球肾炎、轻微病变性肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球肾炎或硬化等类型。弥漫性肾小球肾炎又分为①毛细血管内增生性肾炎；②系膜增生性肾炎；③膜性增生性肾炎；④膜性肾炎；⑤新月体性肾炎；③硬化性：肾炎等。 临床分类是根据临床表现作诊断，病理分类则依据组织学形态，因此二者属于不同的概念范畴，彼此之间难以完全吻合，但似乎又有某些联系。如急性肾炎和急进型肾炎，病理上分别多见于毛细血管内增生性肾炎和新月体性肾炎；慢性肾炎后期病理上多为硬化性肾炎；肾病综合征可与轻微病变性肾炎、系膜增生性肾炎、膜性增生性肾炎、膜性肾炎等多种病理类型有关。总之，不同病理类型引起的临床过程、治疗效果和预后不尽相同。因此，病理分类对指导治疗和评价预后具有实际意义。 一、弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎 弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎（diffuse endocapillary proliferative glomerulonephritis）较为常见，其病变特点以肾小球内细胞增生为主，伴有多少个等的变质和渗出性改变。多见于学龄儿童，成人较少见，临床多为急性肾炎表现，起病急，常有血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压。本型预后良好。 本病病因主要与A族乙型溶血性链球菌感染有关。其发病机理多主张由变态反应所致，发病前1～3周常有扁桃体炎、咽喉炎、皮肤化脓性感染史；发病后，血、尿和肾组织中无病菌，血中抗链球菌溶血素0滴定度增高，补体量降低等改变。这些均支持本病为链球菌感染引起的变态反应性疾病，又称为链球菌感染后肾炎。少数病例则与其它细菌感染或病毒感染有关。 【病理变化】镜下，病变为弥漫性累及双侧肾的大多数肾小球。可见肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞明显肿胀与增生，较多的中性粒细胞和少量单核细胞浸润，使肾小球内细胞数量明显增多，肾小球毛细血管因受压阻塞而引起肾小球缺血。肾小球内还有红细胞、浆液及纤维素性渗出物。上述病变使肾小球体积增大。有些病例的病变性质则有所不同，如有的以渗出为主，称为渗出性肾炎；有的伴有大量出血，称为出血性肾炎；若病变严重，肾小球毛细血管内可有微血栓形成，毛细血管壁发生纤维素样坏死，称为坏死性肾炎。本病电镜下可见上皮细胞下有致密物呈驼峰状或小丘状沉积，邻近的上皮细胞足突消失，免疫荧光法检查可见毛细血管基底膜表面有大小不等的颗粒状荧光，内含lgG和C3。肾小球的病变能引