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机动车驾驶员体检表

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机动车驾驶员体检表
机动车驾驶人身体条件证明

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机动车驾驶人身体条件证明

 

 

申请 人 填 报 事 项

申 请 人 信 息

姓 名

 

性别

 

出生日期

 

国 籍

 

身份证明名称

 

号码

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申 请 / 已 具 有 的准驾车型代号

 

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编号

 

 

 

 

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申 告 事 项

本人如实申告   □具有    □不具有   下列疾病或者情况

□器质性心脏病          □癫 痫            □美尼尔氏症           □眩 晕            □癔 病                    □震颤麻痹           □精神病                   □痴 呆                                  □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病                                     

□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除

 

 

 

 

医    疗    机    构    填    写    事    项

 

身高(cm)

 

 

辨色力

 

 

 

(医疗机构章)

 

 

 

年  月  日

 

视   力

左眼

 

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