糖皮质激素原则

需要修改或澄清的内容： 糖皮质激素类药物临床应用指导原则 （征求意见稿） 目 录 TOC \o "1-5" \h \z \u 前 言 8 第一部分 糖皮质激素临床应用的基本原则 9 一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则 9 （一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证 9 （二）合理制定糖皮质激素治疗 9 （三）务必重视疾病的综合治疗 10 （四）密切监测糖皮质激素的不良反应 10 （五）注意停药反应或反跳现象 10 二、糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则 10 （一）儿童糖皮质激素的应用 10 （二）妊娠期妇女糖皮质激素的应用 10 （三）哺乳期妇女糖皮质激素的应用 11 第二部分 糖皮质激素临床应用的管理 12 一、管理 12 二、落实与督查 12 第三部分 糖皮质激素的适用范围和用药注意事项 13 一、适用范围 13 二、不良反应 14 三、注意事项 14 （一）尽量避免使用的情况 14 （二）慎重使用的情况 15 （三）其他注意事项 15 四、分类及常用药物（表1～４） 15 第四部分 糖皮质激素在不同疾病中的治疗原则 18 一、内分泌系统疾病 18 （一）肾上腺皮质功能减退症 18 【治疗原则】 18 【糖皮质激素的应用】 18 （二）先天性肾上腺皮质增生症（CAH） 19 【治疗原则】 19 【糖皮质激素的应用】 19 （三）肾上腺皮质危象 21 【治疗原则】 21 【糖皮质激素的应用】 21 （四）Graves眼病 22 【治疗原则】 22 【糖皮质激素的应用】 22 （五）糖皮质激素在内分泌系统疾病诊断中的应用 23 二、呼吸系统疾病 23 （一）哮喘（成人） 23 【治疗原则】 24 【糖皮质激素的应用】 24 （二）特发性肺纤维化 24 【治疗原则】 25 【糖皮质激素的应用】 25 （三）变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA) 25 【治疗原则】 25 【糖皮质激素的应用】 25 （四）结节病 26 【治疗原则】 26 【糖皮质激素的应用】 26 （五）慢性阻塞性肺疾病(COPD) 26 【治疗原则】 27 【糖皮质激素的应用】 27 （六）变应性鼻炎 27 【治疗原则】 27 【糖皮质激素的应用】 28 三、风湿免疫性疾病 28 （一）弥漫性结缔组织病 28 系统性红斑狼疮（SLE） 28 【治疗原则】 28 【糖皮质激素的应用】 28 系统性硬化症 29 【治疗原则】 29 【糖皮质激素的应用】 29 多发性肌炎和皮肌炎 29 【治疗原则】 30 【糖皮质激素的应用】 30 原发性干燥综合征 30 【治疗原则】 30 【糖皮质激素的应用】 30 类风湿关节炎 31 【治疗原则】 31 【糖皮质激素的应用】 31 系统性血管炎 32 【治疗原则】 32 【糖皮质激素的应用】 32 （二）自身免疫性肝炎 33 【治疗原则】 33 【糖皮质激素的应用】 33 （三）脊柱关节病 33 强直性脊柱炎 33 【治疗原则】 33 【糖皮质激素的应用】 34 反应性关节炎 34 【治疗原则】 34 【糖皮质激素的应用】 35 银屑病关节炎（psoriatic arthritis） 35 【治疗原则】 35 【糖皮质激素的应用】 35 未分化脊柱关节病 36 【治疗原则】 36 【糖皮质激素的应用】 36 炎性肠病性关节炎 36 【治疗原则】 36 【糖皮质激素的应用】 36 四、血液系统疾病 37 （一）自身免疫性溶血性贫血 37 【治疗原则】 37 【糖皮质激素的应用】 37 （二）特发性血小板减少性紫癜 37 【治疗原则】 37 【糖皮质激素的应用】 38 （三）急性淋巴细胞白血病 38 【治疗原则】 38 【糖皮质激素的应用】 38 （四）淋巴瘤 38 【治疗原则】 39 【糖皮质激素的应用】 39 （五）多发性骨髓瘤 39 【治疗原则】 39 【糖皮质激素的应用】 39 （六）慢性嗜酸性粒细胞白血病及高嗜酸性粒细胞综合征 40 【治疗原则】 40 【糖皮质激素的应用】 40 （七）移植物抗宿主病 41 【治疗原则】 41 【糖皮质激素的应用】 41 五、肾脏疾病 41 （一）肾小球疾病 41 肾病综合征 41 【治疗原则】 42 【糖皮质激素的应用】 42 新月体肾炎 43 【治疗原则】 43 【糖皮质激素的应用】 43 狼疮性肾炎 44 【治疗原则】 44 【糖皮质激素的应用】 44 （二）间质性肾炎 45 【治疗原则】 45 【糖皮质激素的应用】 45 六、感染性疾病 45 （一）感染中毒性休克 45 【治疗原则】 46 【糖皮质激素的应用】 46 （二）结核病 46 【治疗原则】 46 【糖皮质激素的应用】 46 （三）严重急性呼吸综合征（SARS） 48 【治疗原则】 48 【糖皮质激素的应用】 48 （四）高致病性人禽流感病毒性肺炎（简称人禽流感） 49 【治疗原则】 49 【糖皮质激素的应用】 49 （五）手足口病 49 【治疗原则】 50 【糖皮质激素应用原则】 50 （六）肺孢子菌肺炎 50 【治疗原则】 50 【糖皮质激素的应用】 50 七、消化系统疾病 51 （一）炎症性肠病 51 【治疗原则】 51 【糖皮质激素的应用】 51 （二）嗜酸细胞性胃肠炎 51 （三）重症急性胰腺炎 52 八、眼科疾病 53 （一）眼表急性炎症和干眼 53 Ⅰ.急性结膜炎症 53 细菌性感染 53 【治疗原则】 53 【糖皮质激素的应用】 53 沙眼急性期 53 【治疗原则】 53 【糖皮质激素的应用】 54 包涵体性结膜炎急性期 54 【治疗原则】 54 【糖皮质激素的应用】 54 腺病毒性结膜炎（急性期） 54 【治疗原则】 54 【糖皮质激素的应用】 54 流行性出血性结膜炎 55 【治疗原则】 55 【糖皮质激素的应用】 55 急性过敏性结膜炎 55 【治疗原则】 55 【糖皮质激素的应用】 55 自身免疫性结膜炎急性发作 55 【治疗原则】 56 【糖皮质激素的应用】 56 Ⅱ.角膜溃疡急性期 56 细菌性角膜溃疡 56 【治疗原则】 56 【糖皮质激素的应用】 56 真菌性角膜溃疡 56 【治疗原则】 57 【糖皮质激素的应用】 57 角膜病毒感染 57 【治疗原则】 57 【糖皮质激素的应用】 57 棘阿米巴角膜炎 57 【治疗原则】 58 【糖皮质激素的应用】 58 蚕食性角膜溃疡 58 【治疗原则】 58 【糖皮质激素的应用】 58 Ⅲ.干眼 58 【治疗原则】 58 【糖皮质激素的应用】 59 （二）急性浅层巩膜炎和巩膜炎 59 浅层巩膜炎 59 【治疗原则】 59 【糖皮质激素的应用】 59 巩膜炎 59 【治疗原则】 59 【糖皮质激素的应用】 59 （三）葡萄膜炎 60 【治疗原则】 60 【糖皮质激素的应用】 60 （四）视网膜疾病 61 白塞病 61 【治疗原则】 61 【糖皮质激素的应用】 61 Vogt-小柳原田病 61 【治疗原则】 62 【糖皮质激素的应用】 62 视网膜血管炎 62 【治疗原则】 63 【糖皮质激素的应用】 63 （五）视神经炎 63 【治疗原则】 63 【糖皮质激素的应用】 63 （六）外伤性视神经病变 64 【治疗原则】 64 【糖皮质激素的应用】 64 （七）眼科手术后 64 角膜移植术后 64 【治疗原则】 64 【糖皮质激素的应用】 65 青光眼术后 65 【治疗原则】 65 【糖皮质激素的应用】 66 白内障术后 66 【治疗原则】 66 【糖皮质激素的应用】 66 视网膜扣带术后 66 【治疗原则】 66 【糖皮质激素的应用】 67 玻璃体手术后 67 【治疗原则】 67 【糖皮质激素的应用】 67 九、皮肤疾病 67 （一）天疱疮（pemphigus） 67 【治疗原则】 67 【糖皮质激素的应用】 68 （二）大疱性类天疱疮（bullous pemphigoid） 68 【治疗原则】 68 【糖皮质激素的应用】 68 （三）药物性皮炎 68 【治疗原则】 69 【糖皮质激素的应用】 69 （四）红皮病 69 【治疗原则】 69 【糖皮质激素的应用】 69 （五）湿疹与皮炎 70 【治疗原则】 70 【糖皮质激素的应用】 70 （六）银屑病 70 【治疗原则】 70 【糖皮质激素的应用】 70 十、重症患者的加强医疗 71 （一）休克 71 感染性休克 71 【治疗原则】 71 【糖皮质激素的应用】 72 过敏性休克 72 【治疗原则】 72 【糖皮质激素的应用】 72 创伤性休克 73 【治疗原则】 73 【糖皮质激素的应用】 73 （二）急性肺损伤和（或）ARDS 73 【治疗原则】 73 【糖皮质激素的应用】 74 （三）急性脑水肿 74 【治疗原则】 74 【糖皮质激素的应用】 74 十一、器官移植排斥反应 75 （一）肾脏移植排斥反应 75 【治疗原则】 75 【糖皮质激素的应用】 75 （二）肝脏移植排斥反应 76 【治疗原则】 76 【糖皮质激素的应用】 77 十二、骨科疾病 77 （一）运动系统慢性损伤 77 【治疗原则】 77 【糖皮质激素的应用】 77 （二）急性脊髓损伤 78 【治疗原则】 78 【糖皮质激素的应用】 78 前 言 糖皮质激素类药物（以下称糖皮质激素）在临床多种疾病的诊断和治疗上广泛应用；但临床不合理应用亦非常突出，给患者的健康乃至生命造成重大影响。为糖皮质激素的临床应用、避免或减少不良反应、保障患者的用药安全、提高疗效及降低医药费用，特制定《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）。 在临床诊疗工作中应参考和遵循本《指导原则》，说明如下： 1.本《指导原则》为临床应用糖皮质激素获取最佳疗效并最大程度避免或减少不良反应而制定。但临床医师应结合患者具体情况，制定个体化给药方案。 2. 本《指导原则》第一部分和第二部分在临床诊疗工作中应遵循，第三部分和第四部分供临床医师参考。 3.本《指导原则》仅涉及临床常用糖皮质激素的部分品种，重点介绍各类糖皮质激素适应证和注意事项，有关糖皮质激素临床应用的详细内容仍应参考有关专业书籍及药品。 4.本《指导原则》中涉及临床各科部分常见和重要疾病，其他未述及疾病仍应参考相关专业书籍。 5.除本《指导原则》所列常用药物品种外，临床医师可根据患者临床情况及当地药物供应情况选用最合适的糖皮质激素。 第一部分 糖皮质激素临床应用的基本原则 一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则 糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：(1)治疗适应证掌握是否准确；(2)品种及给药方案选用是否正确、合理。 （一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证 糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但必须指出，临床应用的随意性较大，较为普遍地存在着未严格按照适应证给药的情况，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）和1型糖尿病。 （二）合理制定糖皮质激素治疗方案 糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制定，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。本《指导原则》中除非明确指出给药途径，皆为全身用药即口服或静脉给药。 1．品种选择：各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。 2．给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：（1）长期服用维持剂量：2.515.0mg/d；（2）小剂量：<0.5mg·kg-1·d-1；（3）中等剂量：0.51.0 mg·kg-1·d-1；（4）大剂量：大于1.0 mg·kg-1·d-1；（5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.530.0 mg·kg-1·d-1。 3．疗程：不同的疾病糖皮质激素疗程不同。一般可分为以下几种情况： （1）冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、中毒性休克、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效不可在短时间内重复冲击治疗。 （2）短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量以至停药。 （3）中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。 （4）长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、肾病综合征、顽固性支气管哮喘等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。 （5）终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。 4.给药途径：包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药，以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。 （三）务必重视疾病的综合治疗 在许多情况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分，应结合病人实际情况，联合应用其他治疗手段。如严重感染病人，在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下，为缓解症状，确实需要的可使用糖皮质激素。 （四）密切监测糖皮质激素的不良反应 糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关，在使用中应密切监测不良反应，如感染、代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿应监测生长和发育情况。 （五）注意停药反应或反跳现象 1．停药反应：长期大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。 2．反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。 二、糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则 （一）儿童糖皮质激素的应用 儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握指征和妥当选用治疗方法。应根据年龄、体重（体表面积更佳）、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案。更应注意密切观察不良反应，以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响。 （二）妊娠期妇女糖皮质激素的应用 大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质激素。特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用，例如慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗。 （三）哺乳期妇女糖皮质激素的应用 哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响；但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。 第二部分 糖皮质激素临床应用的管理 一、管理 1.冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。 2.长程糖皮质激素治疗方案，需相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。 3．先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制定需三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。 4.严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。 5.紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的糖皮质激素，但仅限于3天内用量。 二、落实与督查 1．各级各类医疗机构必须加强糖皮质激素临床应用的管理，根据《指导原则》结合本机构实际情况制定“糖皮质激素临床应用实施”（简称“实施细则”）。建立、健全本机构促进、指导、监督糖皮质激素临床合理应用的#管理制度#，并将糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。 2．各级各类医疗机构应按照《医疗机构药事管理暂行规定》和《处方管理办法》规定，药事管理专业委员会要履行职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作；依据《指导原则》和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查，内容包括：糖皮质激素使用情况调查分析，医师、药师与护理人员糖皮质激素知识调查；对不合理用药情况提出纠正与改进意见。 第三部分 糖皮质激素的适用范围和用药注意事项 糖皮质激素属于类固醇激素（甾体激素），生理剂量糖皮质激素在体内作用广泛，不仅为糖、蛋白质、脂肪代谢的调控所必需，且具有调节钾、钠和水代谢的作用，对维持机体内外环境平衡起重要作用。药理剂量糖皮质激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。 一、适用范围 1．内分泌系统疾病：用于原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症、先天性肾上腺皮质增生症以及肾上腺危象、垂体危象、甲状腺危象等紧急情况的抢救；用于重症亚急性甲状腺炎、Graves眼病、激素类生物制品【如胰岛素及其类似物、促肾上腺皮质激素（ACTH）等】药物过敏的治疗等。大、小剂量地塞米松抑制试验可判断肾上腺皮质分泌状况及诊断和病因鉴别诊断库欣综合征（皮质醇增多症）。 2．风湿性疾病和自身免疫病：此类疾病种类繁多，达200余种，多与自身免疫有关，尤其是弥漫性结缔组织疾病皆有自身免疫参与，常见的如红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎等。糖皮质激素是最基本的治疗药物之一。 3．血液系统疾病：多种血液系统疾病常需糖皮质激素治疗，主要为两种情况：（1）自身免疫病如自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等；（2）利用糖皮质激素溶解淋巴细胞的作用，将其作为联合化疗方案的组分之一，用于淋巴系统恶性肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等的治疗。 4. 肾脏系统疾病：主要包括肾病综合征、多种肾小球肾炎和部分间质性肾炎等。 5．严重感染或炎性反应：严重细菌性疾病如中毒型细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重症肺炎，如伴有休克、毒血症、脑病或其他与感染有关的器质性损伤等，在有效抗感染的同时，可加用糖皮质激素以缓解中毒症状和器质性损伤；严重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮质激素辅助治疗。 6．重症患者（休克）：可用于治疗各种原因所致的休克，但须结合病因治疗和抗休克治疗；急性肺损伤，急性脑水肿等。 7．异体器官移植：用于异体组织器官移植排斥反应的预防及治疗；异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗。 8．过敏性疾病：过敏性疾病种类众多，很多需要糖皮质激素类药物治疗。 9.神经系统损伤或病变：如急性视神经病变（视神经炎、缺血性视神经病变）、急性脊髓损伤，急性脑损伤等。 10.慢性运动系统损伤：如肌腱末端病、腱鞘炎等。 11.预防治疗某些炎性反应后遗症：应用糖皮质激素可预防某些炎性反应后遗症及手术后反应性炎症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等。 二、不良反应 长期应用可引起一系列不良反应，其严重程度与用药剂量及用药时间成正比。 1．医源性库欣综合征，如向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑、类固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重）、骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死（如股骨头无菌性坏死）、女性多毛月经紊乱甚或闭经不孕、男性阳萎、出血倾向等。 2．诱发或加重包括细菌、病毒和真菌等各种感染。 3．诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔。 4．高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成。 5．高脂血症，尤其是高甘油三酯血症。 6．肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓。 7．激素性青光眼、激素性白内障。 8．精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变，严重时可诱发精神失常、癫痫发作。 9．儿童长期应用影响生长发育。 10．长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、继发感染等不良反应；在面部长期外用时，可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等。 三、注意事项 （一）尽量避免使用的情况 （1）对糖皮质激素类药物过敏者；（2）严重精神病史者；（3）癫痫患者；（4）活动性消化性溃疡者；（5）新近胃肠吻合术后患者；（6）骨折患者；（7）创伤修复期者；（8）单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡者；（9）严重高血压者；（10）严重糖尿病者；（11）未能控制的感染（如水痘、真菌感染）患者；（12）活动性肺结核患者；（13）较严重的骨质疏松患者；（14）妊娠初期及产褥期妇女。 但若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病挽救病人生命时，虽然合并上述情况，也可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时慎重使用糖皮质激素类药物。 （二）慎重使用的情况 库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及手术后患者不宜使用；肝功能不全、有血栓形成倾向的患者应尽可能不用。 急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、骨质疏松、胃十二指肠溃疡、妊娠及哺乳期妇女应慎用，感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；儿童也应慎用。 （三）其他注意事项 1．防止交叉过敏，对某一种糖皮质激素类药物过敏者也可能对其他糖皮质激素过敏。 2．长程用药时应采取如下措施：低钠高钾高蛋白饮食；为对抗负氮平衡宜加用同化激素；补充钙剂和维生素D；加服抑酸剂预防消化性溃疡；如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重。 3.注意根据不同糖皮质激素的药代动力学特性和疾病具体情况合理选择糖皮质激素的品种和剂型。 四、分类及常用药物（表1～４） 1.按作用时间分类：可分为短效、中效与长效三类。短效药物如氢化可的松和可的松，作用时间为812小时；中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，作用时间为1236小时；长效药物如地塞米松、倍他米松，作用时间为3654小时。 2.按给药途径分类：可分为口服、注射、局部外用或吸入。 表1 常用糖皮质激素类药物比较 类别 药物 对糖皮质激素受体的亲和力 水盐 代谢 (比值) 糖代谢 （比值） 抗炎作用 （比值） 等效剂量（mg） 血浆半衰期（min） 作用持续时间（h） 短效 氢化可的松 1.00 1.0 1.0 1.0 20.00 90 8～12 可的松 0.01 0.8 0.8 0.8 25.00 30 8～12 中效 泼尼松 0.05 0.8 4.0 3.5 5.00 60 12～36 泼尼龙 2.20 0.8 4.0 4.0 5.00 200 12～36 甲泼尼龙 11.90 0.5 5.0 5.0 4.00 180 12～36 曲安西龙 1.90 0 5.0 5.0 4.00 ＞200 12～36 长效 地塞米松 7.10 0 20.0～30.0 30.0 0.75 100～300 36～54 倍他米松 5.40 0 20.0～30.0 25.0～35.0 0.60 100～300 36～54 注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为1计；等效剂量以氢化可的松为计 表2 呼吸科常用吸入型糖皮质激素的每天剂量（μg） 药物 低剂量 中剂量 高剂量 二丙酸倍氯米松 200～500 500～1000 >1000～2000 布地奈德 200～400 400～800 >800～1600 丙酸氟替卡松 100～250 250～500 >500～1000 环索奈德 80～160 160～320 >320～1280 表3　　皮肤科常用外用糖皮质激素类药物 作用强度 药物名称 常用浓度(%) 弱效 醋酸氢化可的松 醋酸甲泼尼松龙 1.0 0.25 中效 醋酸泼尼松龙 醋酸地塞米松 丁酸氯倍他松 曲安奈德 丁酸氢化可的松 醋酸氟氢可的松 氟氢松 0.5 0.05 0.05 0.025～0.1 1.0 0.025 0.01 强效 丙酸倍氯米松 糠酸莫米松 氟轻松 氯氟舒松 戊酸倍他米松 0.025 0.1 0.025 0.025 0.05 超强效 丙酸氯倍他索 氯氟舒松 戊酸倍他米松 卤美他松 双醋二氟松 0.02～0.05 0.1 0.1 0.05 0.05 注：以上糖皮质激素类药物大多为乳膏或软膏剂型， 少数为溶液剂或硬膏剂型 表4 眼科局部常用糖皮质激素类药物 药物名称 常用浓度（%） 滴眼液 眼膏 醋酸可的松 0.5 （3ml：15mg） 0.25、0.5、1 醋酸氢化可的松 0.5 （3ml：15mg; 5ml：25mg ） 0.5 醋酸泼尼松 0.1 0.5 地塞米松磷酸钠 0.025（5ml：1.25mg） 氟米龙 0.1; 0.1 第四部分 糖皮质激素在不同疾病中的治疗原则 一、内分泌系统疾病 （一）肾上腺皮质功能减退症 慢性肾上腺皮质功能减退症（chronic adrenocortical hypofunction）分为原发性及继发性两类，原发性者又称Addison病，继发性者指下丘脑-垂体病变或手术等致ACTH分泌不足，以致肾上腺皮质萎缩所致。 【治疗原则】 1．基础治疗：包括患者教育、加强营养、纠正水电解质紊乱。 2．糖皮质激素替代治疗。 3．预防急性肾上腺皮质危象，若出现危象，应按照危象处理。 4．针对病因治疗：如结核、感染、肿瘤、白血病等。同时积极防治继发感染。 5．中药治疗。 【糖皮质激素的应用】 1．根据身高、体重、性别、年龄、体力劳动强度等确定一合适的基础量，原发性者首选氢化可的松，继发性者可首选泼尼松。 2．应尽量模拟生理性激素分泌周期服药，初始剂量按氢化可的松0.3～0.5 mg·kg-1·d-1，8：00前服总剂量的2/3， 14:00后服总剂量的1/3。更简便而常用的服药方法为：早上起床后用氢化可的松10～15mg,下午（14:00～15:00）用5～10mg。 如仍有失盐症状，可加用小剂量盐皮质激素如9α－氟氢考地松每日0.05～0.20mg或每月肌内注射三甲醋酸去氧皮质酮125mg 。剂量应根据24小时尿皮质醇和临床表现调节。 3．行双侧肾上腺切除后，应维持氢化可的松20～30mg/d口服。并应补充氟氢化可的松。分泌皮质醇的肾上腺腺瘤摘除术后，初始替代剂量亦为20～30mg/d，后渐减量；肾上腺部分切除，激素替代剂量应适当减少甚或不补充，保持 24小时尿皮质醇在正常范围的下1/3区间，以利于下丘脑－垂体－肾上腺轴正常反馈的恢复。 4．伴糖尿病者，氢化可的松剂量一般不大于30mg/d，否则需增加胰岛素剂量并致血糖控制困难。 5．伴甲状腺毒症患者，应尽早糖皮质激素替代，不必等待甲状腺功能亢进症治疗结果。 6．伴甲状腺功能减退者，应先补充足量糖皮质激素后再补充甲状腺素，以避免甲状腺素增加而导致肾上腺皮质功能减退进一步加重。 7．当遇应激情况时，必需在医师的指导下增加剂量。如有上呼吸道感染、拔牙等轻度应激，将激素量增加1倍，直至该病痊愈，一般4～5天之内即可控制。如有重度应激，如外科手术、心肌梗死、严重外伤和感染等，应给予氢化考的松至200～300mg/d。在手术前数小时即应增加激素用量。不能口服者可以静脉滴注给药。应激过后逐步减至维持量，可在数日内每天减少用量1/3～1/2，直到维持量，开始时减量速度及幅度可偏大，接近维持量时，减量速度与幅度均宜放缓。 （二）先天性肾上腺皮质增生症（CAH） 本病为一组常染色体隐性遗传的先天性疾病。因相关酶缺陷，皮质醇合成部分或完全受阻，下丘脑－垂体的促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）-ACTH分泌增加，刺激肾上腺皮质过度增生。先天性肾上腺皮质增生类型不同则生化改变和临床表现不同，但肾上腺皮质增生伴肾上腺皮质激素不足是CAH共同特点，临床上表现为不同程度的肾上腺皮质功能减退。 【治疗原则】 1.早期诊断、治疗甚为重要。 2.糖皮质激素抑制替代治疗。 3.失盐者尤其婴幼儿应及时加盐皮质激素。 4.伴高血压、低血钾者，在糖皮质激素治疗起效前辅以保钾降压药。 5.伴雄激素过高及女性男性化或男性性早熟者应阻止雄性化。 6.女性阴蒂肥大或阴唇融合、乳房发育不良者可整形手术。 7.女性性幼稚或男性假两性畸形，需同时雌激素替代治疗。 【糖皮质激素的应用】 1.治疗目的：纠正新生儿急性肾上腺皮质功能减退，预防和治疗肾上腺皮质危象，抑制过高ACTH，防止肾上腺皮质过度增生，减少中间代谢产物过度增加给机体带来的不良作用。 2.21-羟化酶缺陷症者，儿童首选氢化可的松，成人可用氢化可的松或泼尼松；17-羟化酶缺陷症者首选地塞米松；11－羟化酶缺陷症者可选用泼尼松或地塞米松。醋酸可的松和氢化可的松更适合婴幼儿长期替代治疗，但其半衰期短，需多次服药，对ACTH的抑制不够持久稳定，随着年龄、体重的增加，剂量增加后相应的不良反应更为明显，不适合成年后使用。泼尼松和泼尼松龙潴钠作用较弱，不适合有严重失盐的患者。 3.新生儿治疗：开始可采用较大剂量醋酸考的松。1周后，肾上腺皮质达最大抑制后改用氢皮质素至维持量，亦可一开始就予维持量，但获得完全抑制需较长时间。维持量以氢化可的松计算一般为0.5 mg·kg-1·d-1，分3～4次服用，为达到对ACTH的最大抑制，可将一天的总量分为4～5份，早、中、晚1/4、1/4、1/2或1/5、1/5、1/5、2/5分次按时给药。 4.新生儿急性肾上腺皮质（功能减退）危象处理：失盐型出生后3～15天往往出现急性肾上腺功能减退即肾上腺皮质危象：厌食，严重恶心、呕吐，酸中毒，循环衰竭。如不及时诊断处理常致夭折。当诊断可疑时应立即收集尿液、血，进一步明确诊断，但不要等结果，第一时间开始治疗：补液+氢化可的松(第1小时予5％葡萄糖盐水20ml/kg+氢化可的松20mg，静脉滴注)，如有好转，继续补液(剂量为5％葡萄糖盐水60 ml·kg-1·d-1)，如有酸中毒，用1/6 mol乳酸钠加入补液中滴注。第1小时后未见改善，应予潴钠激素醋酸去氧皮质酮(DOCA) 1～2mg，2次/d，肌内注射或9α氟氢可的松0.1mg，口服，待症状改善后改为维持量。 先天性肾上皮质腺增生应用醋酸可的松的剂量见表5。 表5 先天性肾上皮质腺增生应用醋酸可的松剂量表 年龄 （岁） 初始剂量(mg/d) 维持量 应激剂量 (mg/d) 氟氢可的松(mg/d) 肌内注射 口服 肌内注射(mg/3d) 口服(mg/d) <2 25 37.5～50 25～37.5 12.5 25 0.1 2～6 50 75～100 50～75 25 50 0.1 6～12 75 100～150 75 25～37.5 50～100 0.1 >12 100 150～175 75～100 37.5～50 100～150 0.1 5.成年患者可选地塞米松（或泼尼松）治疗，初诊者剂量泼尼松1.5～2.25 mg/d，若由泼尼松改为地塞米松者，可从0.75mg/d开始，稳定后改为维持量0.25～0.75mg/d，服药时间以每晚睡前为佳，以期最大抑制ACTH，但若服药后兴奋、失眠，可将服药时间提前。 6.糖皮质激素剂量调整应根据ACTH、类固醇激素中间代谢产物、睾酮、电解质、血浆肾素活性等，结合生长曲线、骨龄、青春期发育情况综合考量。建议每3个月检查8：00的ACTH和电解质，伴有雄激素增多的CAH应加做17-羟孕酮（17-OHP）、睾酮、游离睾酮、硫酸脱氢表雄酮，性激素缺乏者加做孕酮。血浆肾素活性可选做。可的松或泼尼松治疗患者应查24小时尿皮质醇以了解皮质醇替代剂量是否合适，其准确度高，可作为剂量调整依据。服药前及服药后2小时血浆皮质醇水平仅作参考，不能作为激素调整的依据。服用地塞米松者，血和尿皮质醇水平均不能反应实际激素水平，不能作为剂量调整依据。 7.糖皮质激素替代者应常规补钙，处于生长发育期的婴幼儿及青少年还应补充锌剂，并保持适当体育锻炼，特别是纵向运动以利骨骼生长。 8. 糖皮质激素替代期间，遇有发热、感染、手术、情绪波动等应激状态时，糖皮质激素用量需要增加，以预防肾上腺皮质危象。 9.重型及所有女性患者均应终身替代治疗。雄性化症状男性(单纯男性化型)至成年期，已有足够身高，可停止治疗，但应密切观察ACTH水平、肾上腺形态及生精能力，若ACTH持续升高、肾上腺增生加重以及不育等，应恢复治疗。 （三）肾上腺皮质危象 原发性或继发性急性或慢性肾上腺皮质功能减退时，原本就不能产生正常量的皮质醇，应激时更不能相应地增加皮质醇的分泌，可出现肾上腺皮质激素缺乏的急性临床表现：高热、胃肠紊乱、循环虚脱、神志淡漠、萎靡或躁动不安、谵妄甚至昏迷，称为肾上腺皮质危象，诊治稍失时机将耽误病人生命。 【治疗原则】 1.肾上腺皮质危象时应积极抢救。当疑及本症不需等待化验结果，应即刻治疗。 2.静脉滴注糖皮质激素。 3.纠正脱水和电解质紊乱。 4.预防和治疗低血糖。 5.处理诱因：积极治疗存在的某种应激状态如感染及其他诱因等。 6.病情危险期应加强护理。肾上腺皮质功能减退者对吗啡、巴比妥类药物特别敏感，在危象特效治疗开始前，应禁用这类药物。 7.预防：不可擅自停用或减用糖皮质激素，应及时适当加量。 【糖皮质激素的应用】 1.糖皮质激素剂量视病情轻重和治疗反应而定。如有意识障碍和休克，立即静脉注射磷酸氢化可的松或琥珀酰氢化可的松100mg，使血皮质醇浓度达到正常人在发生严重应激时的水平。以后每6小时加入补液中静脉滴注100mg，最初24小时总量约400mg，第2～3天可减至300mg分次静脉滴注。如病情好转，继续减至每日200mg，继而100mg。呕吐停止可进食者，可改为口服。当口服剂量减至每日50～60mg以下时，应加用9α氟氢可的松。 2.补充盐皮质激素：如用氢化考的松琥珀酸钠酯或氢化考的松后，收缩压不能回升至100 mm Hg (13.3kPa )，或有低血钠症，则可同时肌内注射DOCA 1～3mg，每日1～2次，也可在病情好转并能进食时改服9α氟氢考的松0.05～0.2mg/d。严重慢性肾上腺皮质功能减退或双肾上腺全切除后病人需长期服维持量。 3.防止应激性溃疡，给予胃黏膜保护剂和质子泵抑制剂，应用盐皮质激素期间要注意有无水肿、高血压和高血钠等潴钠、潴水药物过量的副作用。 （四）Graves眼病 Graves眼病是一种常见的与甲状腺相关的器官特异性自身免疫病。其可发生于不同甲状腺功能状态：甲状腺功能亢进（甲亢）、甲状腺功能减退（甲减）及甲状腺功能正常者。主要表现为眼睑挛缩、眼球突出、球结膜水肿、眶周水肿以及眼球活动障碍，严重者可出现角膜暴露、复视，以及可致失明的压迫性视神经病变。 【治疗原则】 1.轻度Graves眼病治疗：根据欧洲Graves眼病专家组（EUGOGO）严重程度评估为轻度者以局部治疗和控制甲亢或甲减为主。 2.中重度Graves眼病治疗：中重度患者如处于活动期者经典治疗方案为糖皮质激素治疗或眶部放疗或两者联合治疗。处于非活动期(活动性评分＜3/7)如病情长期稳定可行康复手术。 3.威胁视力的Graves眼病治疗：多因甲状腺疾病相关视神经病和（或）角膜损伤所致，需立即治疗。糖皮质激素治疗与眶内减压手术是治疗甲状腺疾病相关视神经病的有效方法，但若糖皮质激素治疗1～2周后仍未显效或出现明显副作用，应及时行眶内减压手术。 【糖皮质激素的应用】 1.口服给药：可选泼尼松(龙)或相当剂量的甲泼尼龙，剂量以泼尼松为例：起始剂量40～80mg/d，持续2～4周，后每2～4周减量2.5～10mg。若减量后症状加重，需减慢速度。治疗一般需持续3～12个月。若活动期的Graves眼病患者需131I治疗，应预防性应用糖皮质激素，即：131I治疗后1～3天予以泼尼松0.3～0.5 mg·kg-1·d-1口服 ，渐减量，2个月后停药。 2.静脉给药：静脉给药方法有多种，常用方法有甲泼尼龙500～1000mg静脉滴注冲击治疗，隔日1次，连用3次，或甲泼尼龙500mg，每周1次静脉滴注，持续6周后改为250mg，每周1次静脉滴注，持续6周；但甲泼尼龙可因剂量累积而引起严重中毒性肝损伤甚或死亡，发生率为0.8%，累积剂量小于8g相对较安全。 3.球后注射：不作为常规推荐。 4.高血压、糖尿病虽非Graves眼病糖皮质激素治疗禁忌证，但应定期监测，及时调整治疗方案。 （五）糖皮质激素在内分泌系统疾病诊断中的应用 1.小剂量地塞米松抑制试验（low dose dexamethasone testing,LDDST）：包括标准48小时小剂量地塞米松抑制试验和过夜地塞米松抑制试验。标准48小时地塞米松抑制试验方法是每6小时口服地塞米松0.5mg，连续2天，检测地塞米松抑制后血皮质醇水平。过夜地塞米松抑制试验的方法是午夜23:00一次性口服地塞米松0.5～2mg（常用的是1mg），第2天晨8:00或9:00检测血浆皮质醇水平。过夜地塞米松抑制试验血皮质醇水平抑制到138nmol/L（5μg/dl ）可基本排除库欣综合征，若此临界点降至50nmol/L（1.8μg/dl ）可显著提高试验敏感性达98%，尤在中度皮质醇增多症者，偶有正常人也未抑制到该水平。过夜1mg地塞米松抑制试验因其操作简便及低成本多用于门诊病人。经典的2天法可作为一线筛查试验。地塞米松抑制试验可因以下情况出现假阳性结果：漏服用地塞米松、地塞米松吸收减少或肝酶代谢加快（多见于服用肝酶诱导剂如苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥、氨鲁米特、利福平）和（或）血浆中皮质醇结合球蛋白（CBG）浓度增加（怀孕或口服雌激素时）。在中度或严重抑郁患者，也可能出现假阳性结果。 2.大剂量地塞米松抑制试验（high dose dexamethasone testing,HDDST）。HDDST是鉴别库欣病与肾上腺腺瘤最经典的方法，标准HDDST的方法是48小时内每6小时口服地塞米松2mg，连续2天，观察服用地塞米松后的皮质醇抑制程度。可采用24小时尿皮质醇含量或血清皮质醇水平，抑制率达到50%以上考虑库欣病，而肾上腺肿瘤、皮质癌或异位ACTH分泌综合征则多不能达50%以上抑制，但约10%的异位ACTH综合征也可被抑制到50%以下。 二、呼吸系统疾病 （一）哮喘（成人） 支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。此慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 【治疗原则】 1.糖皮质激素是目前最有效的控制气道炎症的药物。 2.哮喘的治疗目标是达到并维持哮喘控制。 3.哮喘长期治疗方案分为5级。定期随访、评估及监测患者哮喘控制程度，并根据病情变化及时修订治疗方案。 4.应避开过敏原及触发因素，加强患者教育。 5.抗生素仅在有感染指征时使用。 6.危重哮喘急性发作经规范药物治疗后仍无改善甚至持续恶化者，应及时给予呼吸支持治疗。 【糖皮质激素的应用】 1.吸入型糖皮质激素是哮喘长期治疗的首选药物。严重急性哮喘发作可全身使用糖皮质激素。 2.给药途径包括吸入、口服和静脉应用。非应急治疗时吸入给药为首选途径。 3.绝大多数慢性持续哮喘吸入小剂量糖皮质激素（相当于每天使用400μg的布地奈德）即可较好地控制。一般中重度持续哮喘可选用吸入糖皮质激素和长效β2-受体激动剂的联合制剂。当哮喘控制并维持至少3个月后，逐步减量，直至达到吸入糖皮质激素的最小有效剂量。 4.哮喘急性发作可口服糖皮质激素。参考剂量为：泼尼松或泼尼松龙20～50mg/d，5～10 天，症状缓解后逐渐减量至停用，可根据病情的严重度适当调整剂量和疗程。严重急性哮喘发作时，静脉及时给予琥珀酸氢化可的松（200～1000mg/d）或甲泼尼龙（40～160mg/d），无糖皮质激素依赖倾向者可在短期内停药，有糖皮质激素依赖倾向者可适当延长给药时间，控制哮喘症状后逐渐减量。不推荐长期使用地塞米松。 5.吸入型糖皮质激素在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。吸药后应及时用清水含漱口咽部。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者亦可能出现医源性库欣综合征表现。 （二）特发性肺纤维化 特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是指原因不明并以普通型间质性肺炎（UIP）为特征性病理改变的一种慢性炎症性间质性肺疾病，主要表现为弥漫性肺泡炎、肺泡单位结构紊乱和肺纤维化。IPF/UIP不同于特发性间质性肺炎（IIP）的其他类型，如特发性非特异性间质性肺炎（NSIP）、隐源性机化性肺炎（COP）、脱屑性间质性肺炎（DIP）、呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）、急性间质性肺炎（AIP）和淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)等。 【治疗原则】 1.目前对IPF尚无确实、有效的治疗方法。 2.治疗方案可考虑糖皮质激素联合细胞毒性药物，但并非所有患者都必须药物治疗。对IPF患者应提倡个性化治疗。 3.可长期应用N-乙酰半胱氨酸。有关γ干扰素1b 、吡啡尼酮等药物尚在评估中。 4.应给予所有IPF患者最佳支持疗法，如对症治疗、氧疗、肺康复治疗等。 5.肺移植是治疗终末期IPF的主要手段。 【糖皮质激素的应用】 1.糖皮质激素联合细胞毒性药物：参考剂量为泼尼松或其他等效剂量的激素：0.5 mg•kg-1•d-1，口服4周后减量， 8周左右逐渐减至维持剂量。治疗一段时间后应对疗效评价，若病情恶化, 应停止治疗或改用其他药物，若有效则建议治疗至少维持1年，部分患者需更长时间。上述剂量与疗程可根据病情及患者具体情况适当调整。 2.不推荐应用大剂量糖皮质激素治疗病理确诊的IPF以及通过肺功能及高分辨胸部CT临床诊断的IPF患者。 3.对于IPF炎性渗出早期患者药物治疗效果较好，晚期疗效较差。 （三）变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA) ABPA是人体对寄生于支气管内的曲菌抗原发生变态反应引起的一种疾病。ABPA在急性发作期有喘息、发热、咳嗽、咳痰及咯血等症状，慢性期表现为肺纤维化和支气管扩张。 【治疗原则】 1.首选糖皮质激素治疗，辅助抗真菌药物（如伊曲康唑）。 2.根据病程分期决定治疗方案。 3.应避免暴露于高浓度曲霉菌环境。 4.治疗伴随的其他疾病，如变应性鼻炎、胃食管反流性疾病等。 【糖皮质激素的应用】 1.首选口服糖皮质激素治疗：（1）急性期推荐剂量：一般泼尼松 0.5 mg•kg-1•d-1， 2周后改为0.5 mg/kg隔日口服，一般疗程3个月左右，可根据病情适当调整糖皮质激素剂量和疗程。急性期症状严重者最初2周泼尼松剂量可提高至40～60 mg/d，疗程亦可视病情适当延长。减量应根据症状、胸部影像检查和总IgE水平酌定。（2）慢性糖皮质激素依赖期和肺纤维化期患者可能需要长期应用激素，提倡隔日服药以减少药物不良反应。 2.吸入型糖皮质激素可改善哮喘症状，但不影响肺部浸润的吸收。 （四）结节病 结节病是一种原因不明、以非干酪性坏死肉芽肿为病理特征的系统性疾病。常侵犯肺、双侧肺门淋巴结，临床上90% 以上有肺的改变，其次是皮肤和眼的病变，浅表淋巴结、肝、脾、肾、骨髓、神经系统、心脏等几乎全身每个器官均可受累。 【治疗原则】 1.治疗方案制定前需进行个体评估，包括受累脏器的范围和严重度、分期以及预期治疗效果等。 2.首选糖皮质激素治疗，适应证：（1）明显呼吸道症状（如咳嗽、气短、胸痛），或病情进展的Ⅱ期以及Ⅲ期患者；（2）症状持续或伴进行性肺功能损害者；（3）侵及肺外器官，如心脏或中枢神经系统受累，或伴视力损害的眼部受累，或持续性高钙血症。 3.如已经存在晚期肺纤维化，其治疗重点应加强支持治疗和对症处理。如有指征可考虑行肺移植术。 4.对于病情稳定、轻症结节病患者不主张应用糖皮质激素治疗。 【糖皮质激素的应用】 1.首选口服糖皮质激素治疗：（1）胸内结节病（无累及肺外器官）：参考初始剂量为泼尼松20～40mg/d 口服。1～3个月后评估疗效，如有效，则逐渐减量至维持剂量。疗程至少1年。（2）累及肺外重要器官的患者：泼尼松初始剂量可提高至40～60mg/d。 2.如停药后病情复发，再次糖皮质激素治疗仍然有效，并在必要时加用细胞毒药物。 3.吸入糖皮质激素无明显获益，但可能有利于控制咳嗽症状。 （五）慢性阻塞性肺疾病(COPD) COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD 主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外) 的不良反应。 【治疗原则】 1.根据分期和严重度分级确定治疗方案。 2.COPD稳定期：包括患者教育与管理、避免危险因素、支气管舒张剂及吸入型糖皮质激素等药物治疗、氧疗、康复治疗等。 3.COPD急性加重期院外治疗：首先确定COPD急性加重的原因和严重性评价。除支气管舒张剂外可考虑口服糖皮质激素。 4.COPD急性加重期住院治疗：控制性氧疗、抗感染、支气管舒张剂、全身用糖皮质激素及呼吸支持疗法等。 【糖皮质激素的应用】 1.吸入型糖皮质激素适用于：(1)COPD稳定期1秒用力呼气容积（FEV1） < 50％ 预计值(Ⅲ级和Ⅳ 级COPD)并且有临床症状者；（2）反复急性加重的COPD患者。 2.吸入型糖皮质激素和长效β2-受体激动剂联合制剂比单用吸入型糖皮质激素效果好。部分COPD急性加重期患者可选用糖皮质激素联合β2－受体激动剂雾化吸入。 3.全身用糖皮质激素对COPD急性加重期治疗有益。短效β2-受体激动剂较适用于COPD急性加重期的治疗。可加抗胆碱能药物。较为严重者也可考虑静脉滴注茶碱类药物。COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素。要权衡疗效及安全性决定用量。参考剂量：泼尼松或泼尼松龙20～40 mg/d，口服，连用5～10天后逐渐减量停药。或静脉给予甲泼尼龙40 mg/d，2～5 天后改为口服，可根据病情适当调整糖皮质激素剂量和疗程。对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。 （六）变应性鼻炎 变应性鼻炎是接触变应原后由IgE介导的鼻黏膜慢性炎症性疾病。临床主要症状有流涕、鼻塞、鼻痒和喷嚏，这些症状具有自限性或治疗后能缓解。变应性鼻炎的分型根据症状持续时间分为间歇性或持续性；根据症状严重度及对生活等的影响可分为轻度或中-重度。 【治疗原则】 1.主要包括避免接触变应原、药物治疗、免疫治疗和患者教育。 2.鼻内糖皮质激素是目前治疗变应性鼻炎最有效的药物。 3.根据症状严重程度和持续时间采用阶梯式药物治疗方案。对持续性变应性鼻炎患者，应坚持临床随访及疗效评价，并据此调整治疗方案，增减治疗的强度。 【糖皮质激素的应用】 1.鼻内糖皮质激素是中-重度持续性变应性鼻炎的一线治疗。也可用于中-重度间歇性变应性鼻炎和轻度持续性变应性鼻炎。 2.参考治疗方案：(1)中-重度持续性变应性鼻炎：首选鼻内糖皮质激素（等量倍氯米松300～400μg/d）。如症状严重，在治疗初期可加用口服H1抗组胺药物和（或）短期口服糖皮质激素。(2)中-重度间歇性变应性鼻炎：鼻内糖皮质激素（等量倍氯米松300～400μg/d）。如有必要，在治疗1周后可加用口服H1抗组胺药物和(或)短期口服糖皮质激素。(3)轻度持续性变应性鼻炎: 口服H1抗组胺药物或低剂量鼻内糖皮质激素（等量倍氯米松100～200μg/d）。可根据病情适当调整鼻内糖皮质激素剂量。 3.不推荐肌内注射和长期口服糖皮质激素。 4.鼻内糖皮质激素对鼻腔黏膜有一定刺激作用，可引起鼻腔干燥、鼻结痂、鼻出血等副作用，长期使用者,如鼻部发生局部真菌感染，则应停用并给予适当治疗。 三、风湿免疫性疾病 （一）弥漫性结缔组织病 系统性红斑狼疮（SLE） SLE是自身免疫介导的以免疫性炎症