经皮椎体成形术在胸腰椎血管瘤的应用

苤查 生笙垫鲞第 1期 The Journal ofCervicodvnia and ·33· 。 临 床 研 究 · 经皮椎体成形术在胸腰椎血管瘤的应用 陈刚，胡优威，谭益云，杨阶鑫，俞海亮 (湖南湘潭市中心医院脊柱外科，湖南 湘潭 411100) 摘要：目的 研究经皮穿刺椎弓根途径椎体成形术对胸腰椎椎体血管瘤的临床效果。方法 收 治9例脊椎血管瘤患者，均经临床、影像学及病理检查确诊。单侧或双侧椎弓根入路进针，均行“经皮 椎体成形术”治疗，术后观察 PVP操作成功率、疼痛缓解情况及术后并发症。结果 所有病例均成功 地施行了PVP，术中无椎管内骨水泥渗漏 ，术后患者疼痛明显缓解或消失，无 1例出现严重并发症。 结论 经皮椎体成形术是一种治疗胸腰椎体血管瘤安全有效的方法，具有良好的止痛效果，改善生 活质量。 关键词 ：脊椎；血管瘤 ；经皮椎体成形术 中图分类号：R322．71；R738．1 文献标识码：B 文章编号：1005—7234(2008)0l一0033—03 脊椎血管瘤在临床上较为少见，约占脊椎肿瘤的 2~3％r 21。发病部位以胸椎最多，其余依次为腰椎、颈椎 和骶椎。无症状的脊椎血管瘤可以观察而不必治疗。 症状性脊椎血管瘤可引起顽固性疼痛，有多种治疗方 法。20世纪80年代法国学者Galibert等四首次采用经 皮椎体成形术成功治疗椎体血管瘤，取得良好镇痛效 果。2002年4月以来我们采用“经皮椎体成形术”治疗 9例脊椎血管瘤患者，取得了良好疗效，报告如下： 1 临床资料 1．1 一般资料 本组女6例，男3例。年龄最大56 岁，最小24岁。发病部位：胸椎 6例、腰椎3例，均为 单个椎体病变。 9例患者均有病变部位的疼痛和不同程度局部 脊柱僵硬。2例患者现为有神经刺激症状，均无明 显脊髓压迫症状。本组病例术前均经止痛对症治疗 无好转，未经开放手术治疗或放射治疗。 9例患术前均经平片和 CT检查以了解脊椎病变 情况，符合椎体血管瘤影像学表现，且椎体后壁完整。 对2例有神经刺激症状者加作MRI检查。术前疼痛 评按照国际通用的主诉疼痛分级法 (verbal rating scale，VRS)分为 4级It]：0级：无痛；I级(轻度疼痛)： 虽有疼痛但仍可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；II 级(中度疼痛)：疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂 ， 睡眠受干扰；llI级(重度疼痛)：疼痛剧烈，不能忍受， 收稿日期 ：2007-07—16；修订日期：2007-08—22 作者简介：陈刚(1979一)，男 ，湖南籍，主治医师，硕士 研究方向：脊柱外科． 通讯作者：胡优威 电 话：l3875233l68 电子邮箱：diancaixx@tom．corn 需要止痛剂，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功 能紊乱表现或被动体位。本组病例0级疼痛0例，I 级 0例，Ⅱ级 6例，Ⅲ级 3例。术后疼痛缓解程度的判 断分为It]：完全缓解(CR)，即完全无痛；部分缓解 (PR)，即疼痛明显减轻，睡眠基本上不受干扰 ，能正 常生活；轻微缓解(MR)，即疼痛较前减轻，但仍明显， 睡眠受干扰；无效(NR)，即与术前比较无减轻。 1．2 治 疗 1．2．1 手术方法 穿刺器械采用 PVP专用针，骨水 泥注射器则采用配套的 PVP注射器。监视器械采用 c型臂 x线机。骨水泥采用低黏稠度注射用骨水泥 (聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA)。 患者体位采用俯卧位 ，胸腰椎均采用经椎弓根 进针法。对穿刺区域行常规皮肤消毒铺巾，利多卡因 局麻进针途径。 在 c臂正位透视下选择穿刺点，穿刺点位于棘突 旁开2-3cm处，穿刺针与人体矢状面成 1 5。一20。角。术 中正侧位双向透视证实穿刺方向，在进针过程中应反 复正侧位透视观察，当侧位透视见针尖达椎弓根 1／2 处时，正位透视针尖应达椎弓根影中线；当侧位针尖 达椎体后壁时，正位针尖应在椎弓根影内缘稍偏外侧 处，保证工作通道四周均为骨壁。然后将穿刺针穿刺 至椎体前部 1，3处。连接准备好造影剂的注射器，透视 下了解穿刺针与椎体内静脉的关系以及有无椎管内 和神经根管内渗漏，如无渗漏，将骨水泥调至呈“牙膏 状”，在透视监测下缓慢注入，当骨水泥到达椎体后 1／ 4时应减慢注射的速度，一旦发现骨水泥到达椎体后 缘时应立即停止注射。注入过程中及注入后 15分钟， 严密监测患者生命体征和双下肢感觉、活动晴况。 维普资讯 http://www.cqvip.com · 34· 颈腰痛杂志 2008年第 29卷第 1期 The Journal of cervicodvnia and Lumbodvnia 2008，Vo1．29 No．1 1．2．2 术后处理 术后平卧 6～12h，同时监测生命 体征；术后第 1d允许患者在床上坐起活动，并进行 腰背肌功能锻炼；术后第 2～3d佩带腰围或胸腰椎支 具下床活动。术后常规应用抗生素3天预防感染。 2 结 果 所有病例均成功地施行了PVP。手术时间平均 每个椎体约27min，平均每个椎体骨水泥用量约 4ml，单侧椎弓根穿刺7个椎体，双侧穿刺2个椎体， 骨水泥向椎体前方和侧方渗漏2例，无椎体后方(椎 管内)渗漏，未出现神经根和脊髓受压症状 ，无注射 椎体和穿刺点感染及出血，术中和术后患者生命体 征平稳，无心血管异常表现及肺栓塞征象。 术后疼痛缓解疗效 ，完全缓解(CR)5例，部分缓 解(PR)3例，轻微缓解(MR)1例，止痛显效时间术后 2-24h，平均住院3～10d。本组病例随访时间平均 1．2 年(6个月～4年)。 3 讨 论 3．1 脊椎血管瘤一般为单发，少数可多发。典型的 脊椎血管瘤x线表现为椎体略膨胀，其内松质骨结 构部分消失，密度明显减低 ，其间骨小梁增粗 ，纵形 排列呈栅栏状，椎间隙正常。CT表现为椎体松质骨 呈网眼状，残留的骨小梁增粗，呈稀疏排列的高密度 点。矢状面或冠状面重建图像可呈栅栏状改变。 脊椎血管瘤一般无明显症状，少数可有胸背、腰背 部疼痛，脊柱活动受限，压痛，叩痛等。严重者可合并病 理I生骨折或脊髓神经压迫而致神经刺激症状或瘫痪。 Acosta等151认为对于无瘫痪表现的脊椎血管瘤 可采用经皮椎体成形术及放射治疗等。Cotton等 统 计 258例 PVP中血管瘤 78例，94％疼痛消失或明显 缓解。本组治疗9例椎体血管瘤，术后疼痛缓解疗 效，完全缓解(CR)5例，部分缓解(PR)3例，轻微缓 解(MR)1例，该例患者术后第 1天出现手术部位疼 痛加重，第 3～4d疼痛缓解。止痛显效时间平均术后 2～24h，平均住院 3～10d。 PVP是一种新的微创治疗技术，它是在影像设 备监视下，通过经皮穿刺病变椎体，注入骨水泥来达 到局部止痛和加固椎体的作用。PVP的止痛机理目 前还不十分清楚，多数学者认为可能与以下几方面 有关[71：1)骨水泥增加了椎体强度及微骨折后的椎体 稳定性；2)PMMA聚合时的发热反应可使周围组织 中神经末梢坏死；3)PMMA的单体毒性也可以使神 经末梢敏感l生降低，使痛感迟钝。但 Deramondtsl等实 验表明，温度在疼痛缓解中并不起作用。有学者用不 产热的磷酸钙生物活性骨水泥(CPC)代替 PMMA， 实施 PVP也能达到同样的止痛效果。 3．2 术前、术中体会、注意要点和并发症预防 (1)严格掌握适应证，经 X线片和 CT扫描示椎 体后缘完整者，必要时 MRI检查。 (2)在胸腰椎 ，我院均采用经椎弓根人路，我们 认为此人路可延长骨水泥到椎骨外的骨性通道，从 而降低骨水泥渗漏到椎骨外的风险。而椎旁人路由 于仅通过椎体的侧壁进入椎体，当拔除穿刺针后，骨 水泥容易从穿刺孔中渗漏。 (3)注入骨水泥前病椎体骨内静脉造影，静脉造 影的主要目的是通过预先椎体内注入少量对比剂观 察其流动情况，来判断穿刺针尖在椎体内的确切位 置、病变椎体的大致结构和预测骨水泥的流动，最后 成形及潜在的异位危险沉积等情况，防止骨水泥渗 漏的发生。本组病例术中均行静脉造影，根据造影情 况调整骨水泥的注射，均无重大并发症的发生。 (4)由于C臂在骨水泥注射过程中仅能做到侧 位透视，对椎体后缘的渗漏有监控作用，而椎体内的 骨水泥影与侧方渗漏的骨水泥影重叠，故可能无法 早期发现椎体侧方的渗漏。故术中应严密监测患者 生命体征和双下肢感觉、活动情况，并推注过程中注 重与患者的交流。 (5)准确掌握骨水泥的注入时机和控制骨水泥的 注入量是防止骨水泥渗漏的主要手段。手术中骨水泥 过干难以注入椎体，过稀则容易渗漏，且宜随静脉回 流扩散，引起肺栓塞。并且术中不应过度追求骨水泥 的充盈量，以避免增加骨水泥渗漏的危险。Liebschner 等l 认 为 15％的充填率即可恢复刚度，过多充填易造 成刚度不均匀，且增加渗漏风险。本组病例均将骨水 泥调至呈“牙膏状”时，在透视监测下缓慢注入，平均 每个椎体骨水泥用量约4ml。 (6)不一味追求PVP双侧穿刺。本组病例中单侧椎 弓根穿刺7个椎体，双侧穿刺2个椎体，单侧穿刺不仅 能够缩短手术时间、节约患者开支、提供与双侧穿刺相 同的止痛效果，而且可以减少潜在的手术并发症。若单 侧椎弓根注射骨水泥未过椎体中线，应通过另一椎弓根 再次注射。骨水泥的注射量与疗效不成正比，而与并发 症的发生密切相关。如果单侧注射骨水泥能越过中线充 盈对侧，无须再追求双侧穿刺，增加手术的风险。 (7)经皮穿刺骨水泥注入椎体成形术常见的并 发症有骨水泥渗漏 0¨1，椎管内静脉栓塞，肺栓塞等。 维普资讯 http://www.cqvip.com 生璺 鲞 期 The Journal of Cervicodvnia and Lumbodvnia 2008，V01．29 N0．1 本组骨水泥向椎体前方和侧方渗漏2例，无椎管内 渗漏，未引起严重并发症。1例患者出现术后一过性 疼痛加重，考虑于手术中操作、骨水泥聚合散热反应 可灼伤邻近组织引起炎性反应有关。口服止痛药后， 术后 3～4天疼痛有所缓解。 参考文献： 【1】 许立，唐天驷，朱国良，等．脊椎骨血管瘤的诊断和治疗(附8例 报告)【J】．中华骨科杂志，1994，14(11)：660—662． 【2】 余彬 ，陈敏如．第 四腰椎骨血管瘤 l例 【J】．上海医学杂志， 1998，21(6)：312． 【3】 Galibert P，Deramond H，Rost P，et a1．Preliminary note on the treatment of vertebral an~oma by percutaneous acrylic vertebra— plasty[J]．Neurochirurgie，1987，33(2)：166—168． 【4】 孙燕．内科肿瘤学【M】．北京：人民卫生出版社，2001．226—227． ·35· 【5】 Acosta FL，Dowd CF，China C，et a1．Current treatment strategies and outcomes in the management of symptomatic hemangiomas[J]． Neurosurgery，2006，58(2)：287—295． 【6】 Cotton A，Boutry N，Cortet B，et a1．Percutaneous verteb ro— plasty[J]．State of the art Radiographics．1998，18(2)：311-323． 【7】 Wilson D，Myers ER，Mathis JM，et a1．Effect of augumentation on the mechanics of vertebral wedge fractures 【J】．Spine， 2000．25：158—165． 【8】 Derammond H，Wrisht NT，Belkoff SM．Temperature elevation 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物源性职业病。主要传播途径为密切接 触病死猪和死猪肉，特别是手部皮肤有 损伤者，更容易感染致病目。该疾病临床 分为普通型、休克型 、脑膜炎型和混合 型l1．31。主要表现感染中毒症状。如侵犯到 中枢神经系统 ，出现脑膜刺激症状。严 重者还可以出现休克和肝、肾等脏器的 功能损害。本病例具有全身中毒症状， 又是养猪专业户，手指有伤口，并且五 天前有病猪鲜血污染伤口史。血液培养 有猪链球菌(Ⅱ型)生长。诊断容易明 确。猪链球菌病文献有报道 ，但引起椎 体感染未见报道。该病例临床症状以高 烧、下腰部疼痛剧烈，压痛和叩击痛，活 动明显受限。磁共振提示有椎体有感染 征像。但由于该病在城市比较罕见，容 易误诊。故在临床工作中，当遇到持续 高烧，治疗效果不佳时，除考虑常见的 ·个 案 · 内外科感染外，还应该注意详细询问职 业及相关的接触史。但细菌学检查是诊 断本病的金标准。早期诊断 、早期治疗 是关键。特别是早期有效足量抗菌药物 的应用，必要时联合使用抗菌药物。严 格卧床。目前认为猪链球菌Ⅱ型对青霉 素 、头孢菌素、氟喹诺酮类等大部分抗 菌药物比较敏感。另外注意观察病情的 演变，特别是肝 、肾脏器功能的保护，尤 为重要。防止各种并发症的发生。 参考文献 ： 【1】冯萍．猪链球菌病fJ]．寄生虫与感染性疾病， 2006．4(1)：34—37． 【2] 李仲兴，张新华．猪链球菌及其感染的研究 进展【J】．临床荟萃，2006，21(51)：368—371． 【3】 卢洪洲，张云智．人感染猪链球菌病的研究进 展田．临床内科杂志，2006、23(4)：287-288． 【4]刘长娜，张凡，霍飞．人一猪链球菌感染性综 合征流行现状及控制 【J]．职业与健康， 2006．22(14)：1053—1054． [5】 胡鹏 ，邹启国，肖永红．猪链球菌脑膜炎一 例啪．中华医学杂志，2001，8t(t4)：89t． 【6】 杨国富．职业暴露感染猪链球菌病一例调 查fJ】．中华流行病学杂志，2006，27(2)：141． 【7】 白燕琼，骆云鹏，龚自力．等．人一猪链球菌感 染中毒性休克综合征(附 1例报告)[J]．中华 流行病学杂志，2006，27(2)：141． 维普资讯 http://www.cqvip.com