成人股骨头缺血性坏死的治疗进展
刘东光 3 (综述) 韦正超 (审校)
【文献标识码】 A 【文章编号】 1681 - 102X(2005) 03 - 0247 - 04
成人股骨头坏死又称股骨头无菌性坏死或股骨头缺血
性坏死 (AVNFH) ,是骨坏死的一种。骨坏死是由于多种原
因导致的骨滋养血管损伤 ,进一步导致骨质的缺血、变性而
坏死。股骨头坏死也是由于多种原因导致的股骨头局部血
运不良 ,从而进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的
一种病变。这种疾病可发生于任何年龄 ,但以 31~60 岁最
多 ,无性别差异。开始多表现为髋关节或其关节周围的隐
痛、钝痛 ,活动后加重 ,进一步发展可导致髋关节的功能障
碍 ,严重影响患者的生活质量和劳动能力。若治疗不及时 ,
还可导致终身残疾。股骨头缺血性坏死是由于各种病因破
坏了股骨头的血液供应所造成的最终结果 ,是临床最常见
的疾病之一。由于股骨头塌陷造成的髋关节的病残较重 ,
治疗上也较困难 ,因此越来越引起临床医生的关注。
股骨头缺血性坏死可以分为两类 : (1)创伤性股骨头坏
死 ,是由于供应股骨头的血运突然中断所造成的结果。主
要见于 :股骨颈骨折 ,创伤性髋关节脱位及其他原因引起的
髋关节创伤造成。(2)非创伤性的股骨头缺血性坏死 ,其发
病机制是渐进的慢性过程。主要见于 :长期服用激素 ,过度
饮酒、红斑狼疮和其他胶原血管疾病、潜水病、减压病、血液
疾病及特发性缺血性坏死等。当然 ,股骨头本身解剖特点 ,
特别是血液循环方面的特点 ,以及髋关节生物力学方面的
特征 ,也是股骨头病变较易发生而引起缺血性坏死的内在
因素。总的来说 ,股骨头缺血性坏死的发病机制是多方面 ,
可能是血流动力学、代谢生化和生物力学等多种因素改变
并彼此影响的结果。但对于该病的治疗尚没有一个非常有
效的方法。本文就近几年来国内外关于该疾病的治疗情况
概述如下。
1 非手术疗法
非手术疗法适用于青少年病人 ,因为青少年患者在生
长发育期具有较好的潜在自身修复能力 ,随着年龄的增长 ,
身体的发育 ,股骨头的病变常可以得到改善 ,从而获得较满
意的结果。对于成年人 ,非手术疗法适用于病变为 Ficat 分
期 Ⅰ、Ⅱ期的病人。病变范围越小 ,越容易修复。其治疗原
则是 :积极治疗原发疾病 ,减少或避免负重 ,以及消除外源
性致病因素 (如停止使用激素或停止饮酒等) ,以利于股骨
头的自身修复。治疗目标是重建或修复股骨头的血运 ,促
进坏死骨的修复 ,防止病情的进一步发展 ,但远期效果尚需
进一步探讨。非手术疗法早在多年以前 ,国外出现了脉冲
电磁疗法[1 ]及体外震波疗法[2 ] ,但疗效尚需进一步研究和
观察。近年来高压氧疗法 ( HBO) 取得了较好的疗效。Reis
等[3 ]报道 12 例股骨头坏死 (Steinberg - stage - Ⅰ期 ,MRI
示 :4mm左右厚度 ,12. 5mm 左右长的坏死区) ,每个病人连
续接受治疗 100d 后 ,复查 MRI ,显示 81 %的病人坏死区恢
复正常 ,可见高压氧疗法对于股骨头坏死早期的病人是一
种有效的治疗方法。高压氧可以迅速提高血氧分压和组织
作者单位 :510630 广东广州 中山大学附属第三医院骨科 ( 3 在读研
究生)
氧分压 ,血氧弥散能力增加 ,改善了无菌坏死局部供氧 ,有
利于组织修复和愈合 ;高压氧的局部扩血管作用及组织氧
分压提高有助于减轻病变组织的变性水肿 ,降低骨内压 ,恢
复静脉回流 ,改善微循环 ;高压氧可增强红细胞的可变形
性、抑制凝血系统和血小板活化、降低血液黏稠度。这些作
用有助于遏制或逆转股骨头缺血性坏死的进程 ,促进恢复。
因此 ,高压氧疗法是一种无创的治疗手段 ,与其他非手术治
疗或手术治疗手段相结合是治疗早期股骨头缺血性坏死的
最佳选择方法之一。
在国内 ,许多学者[4 ]通过动物实验证明活血化瘀中药
可对抗激素的作用 ,有效防治股骨头的坏死。动物实验中
分别比较喂服活血化瘀、渗湿化痰和补肾壮骨或自来水的
动物激素模型 ,6 周后通过组织病理学、骨生化、血液生化
及血液流变学等指标的测观 ,进行分析比较 ,激素组见血液
黏度和血脂升高 ,骨小梁细疏、断裂 ,髓腔脂肪细胞增大、骨
细胞变性坏死。而活血化瘀组上述病变明显减轻 ,渗湿化
痰和补肾壮骨组不显著。上述试验明显支持中药在治疗股
骨头坏死的地位及作用。同时 ,黄克勤等[5 ]指出治疗股骨
头坏死系列中药在目前国内外治疗股骨头坏死的药物对比
观察中 ,经临床使用疗效确切。并且应用中医辨证与辨病
相结合 ,总结出的用药规律 ,其明显疗效已经被临床验证。
此外 ,目前国内许多学者也采用介入治疗 ,李喜东[6 ]等
通过动物实验证明介入方法治疗股骨头坏死是一种能在临
床上广泛应用的新方法。实验中通过对比 A 激素组注射、
B 注射激素后进行介入治疗 (将溶栓药物、扩血管药物及改
善微循环药物直接注入股骨头供血动脉) 组、C 对照组 ,最
后对股骨头进行 X线平片和显微镜观察 ,研究股骨头的 X
线平片表现及病理变化。结果 B 组股骨头空缺的骨陷窝
及骨髓腔内脂肪细胞平均直径虽没有达到正常水平 ,但有
明显的改善 ,软骨下区血管数目基本达到正常 ,血管直径明
显增大。X线平片可见股骨头明显修复。此实验明显为介
入治疗奠定了理论及实验基础。权毅等[7 ]采用 Seldinger’s
穿刺超选择灌注溶通术 ,对 22 例成人 AVNFH 患者经旋股
内、外动脉与闭孔动脉灌注溶通药物 ,并与保守治疗和手术
治疗组进行比较。结果发现介入治疗后 2~5d 内术前症状
开始缓解 ,关节功能有不同程度改善。复查同时相血管造
影显示 :血管直径增粗 ,长度延长 ,单位面积上的血管数目
增加。X线片显示 :股骨头密度增加 ,囊状透亮破坏区不同
程度的修复。而 Ⅲ- Ⅳ期 AVNFH 的解剖形态无变化。有
效率为 88. 5 %(与保守治疗组和手术组比较 P < 0. 05 和 P
> 0105) ,保守组有效率为 48. 0 %。可见放射介入治疗是一
种微创治疗方法 ,对 AVNFH有明显的治疗效果。可缓解症
状 ,改善关节功能 ,推迟人工关节置换的时间。
2 手术治疗
目前 ,股骨头坏死 (AVNFH) 的主要治疗方法是手术治
疗 ,方法繁多 ,但各种手术的选择主要取决于病情的轻重 ,
即确诊时的病程分期。
2. 1 骨移植术 骨移植术主要是提供了坏死股骨头修复
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所需的机械支撑因素 ;提供修复所需的血供因素 ;提供修复
所需的成骨效应因素 ;同时可以有效的防止股骨头的再次
塌陷。目前骨移植主要分为 :异体骨移植与自体骨移植。
对于异体骨移植国内外相关的
数量较少 ,短期效果较
好 ,但长期疗效尚需进一步观察。对于自体骨移植的骨材
料主要为 : (1)带血管蒂的腓骨 ; (2)不带血管或单一或多种
血管的髂骨骨瓣 ; (3)带血管蒂的大转子骨瓣 ; (4) 带肌蒂的
股方肌骨瓣 ; (5)自体松质骨骨移植等。
2. 1. 1 异体骨移植 正常的骨骺组织具有较强的免疫耐
受能力 ,排斥反应相对其他器官较低 ,可以采用异体骨移
植。异体骨包括同种异体骨和异种异体骨。目前临床上常
用的同种异体骨有冷冻骨 (freezed bone , FB) 、冻干骨
(lyophilized bone ,LB) 、脱钙骨基质 (demineralized bone matrix ,
DBM) 、骨基质明胶 (bone matrix gelatin ,BMG) 和去抗原自溶
同种异体骨 ( autolyzed antigen - extracted allogeneic bone ,
AAA) 。异种异体骨取材来源较广泛 ,但直接应用存在明显
的排斥反应 ,现临床应用的异体骨多为异体脱钙骨基质
(DBM) 、骨基质明胶 (BMG) 、煅烧骨、部分脱蛋白骨 ;国外
有 :Biocoral 骨、Pyrost 骨、Laddle 骨、Bio - ss 骨、AAA 骨等。
杨旭东等[8 ]通过介入 + 异体腓骨移植治疗成人股骨头缺血
性坏死 12 例 18 髋 ,其中结合影像学分期 : Ficat Ⅰ期 11 髋 ,
Ⅱ期 6 髋 , Ⅲ期 1 髋 ,分别先进行介入治疗 ,2 周后行病灶清
除 + 异体腓骨移植手术。按成人股骨头坏死疗效的百分评
价方法 ,对 12 例 18 髋随访 12~48 个月 ,平均随访 29 个月 ,
优 9 髋 ,良 8 髋 ,差 1 髋 ,优良率 94. 4 %。可见 ,介入 + 异体
腓骨移植不但改善股骨头血运 ,同时彻底清除死骨 ,减压植
骨增加股骨头负重区软骨下骨的机械支撑 ,有利于股骨头
坏死的重建修复 ,适用于 Ficat Ⅰ、Ⅱ期患者。对于异体骨移
植 ,其排斥反应及骨吸收等问题尚需进一步解决 ,其远期临
床效果有待观察。
2. 1. 2 带血管蒂的骨移植 带血管的骨移植可以有效提
供股骨头的血供 ,同时降低了股骨头内部压力 ,去除死骨 ,
植入新鲜的松质骨可以起到骨诱导的作用 ,同时提供了股
骨头的机械支撑作用。该方法主要适用于 AVNFH Ficat
Ⅱ、Ⅲ期的病人。目前国内外对于此种方法的报道日渐增
多。王坤正等[9 ] 1981 年以来采用吻合血管游离腓骨移植
方法治疗股骨头坏死 620 例 ,其中 Ficat Ⅰ期 138 例 ,Ficat Ⅱ
期 322 例 ,Ficat Ⅲ期 119 例 ,Ficat Ⅳ期 41 例。手术切除股
骨头周边增生变形的骨赘和炎性反应的滑膜组织。将股骨
颈前外侧凿成与腓骨外径相应的骨槽 ,在“C”臂 X 光机监
视下沿骨槽深达股骨头软骨下区 ,凿刮骨坏死囊变组织 ,取
大转子或髂骨松质骨填塞 ,然后将游离腓骨插入股骨头骨
洞内 ,嵌入股骨颈骨槽内 ,腓骨动静脉与旋股外动静脉进行
显微吻合。376 例获得 1~19 年的随访 ,根据综合评价其优
良率为 86. 7 %。可见该手术可在直视下彻底清除坏死囊
变组织和减压 ,同时植入新鲜松质骨 ,为坏死区再血管化清
除障碍。植入的游离腓骨可增加股骨头部的血供和支撑作
用 ,防止股骨头进一步塌陷。此术式可用于 Ficat Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ
期的病例。Soucacos等[10 ]1989 年 3 月~2000 年 3 月期间通
过带血管的腓骨移植治疗 187 例病人 (228 髋) ,获得的最佳
结果是术后 95 %的髋关节 (属于 Stage Ⅱ的病人) 未进一步
发展。术前与术后应用 Harris 髋关节评分 ,Stage Ⅱ期从 85
增至 96 ;Stage Ⅲ期从 74 增至 91 ;Stage Ⅳ期从 69 增至 85 ;
Stage Ⅴ期 从 61 增至 76。因此可以认为带血管的腓骨移
植对于股骨头坏死 Sage Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期的病人是非常有价值的
选择。Eisenschenk 等[11 ]对 102 例病人施行吻合血管的髂骨
移植 ,术后平均随访 5 年 ,成功率为 86. 6 %。也取得了较好
的效果。
2. 1. 3 不带血管蒂的骨移植 该方法通过去除死骨 ,起到
髓腔减压的作用 ,以及通过自体皮质骨或松质骨填充起到
通过机械支撑和骨诱导的作用 ,主要适用于 Steinberg -
stage - Ⅱ、Ⅲ期患者。方法很多。Mont 等[12 ]通过股骨颈或
股骨头软骨开窗植骨术治疗 30 例 Steinberg - stage - Ⅲ期
的病人进行随访 (平均 4 年) 发现 :坏死范围小于 1/ 3 的效
果较好 ,成功率为 86 % (以未行股骨头置换 THA 为成功标
准) ,而病变范围超过 1/ 3 者成功率为 44 %。可见此方法有
一定的临床应用局限性。曾述强等[13 ]对 8 例成人非创伤
性股骨头坏死进行 Ficat 分期 Ⅱ~ Ⅲ,其中 Ⅱ~a :期 2 例 ,
Ⅱ~b :期 4 例 , Ⅲ期 2 例 ,均采用经股骨头负重区开瓣死骨
清除 ,取髂骨植骨术进行治疗。平均随访 32 个月 ,根据
Harris 临床评分 , Ⅱ~b 期以前 6 例效果优良。由此可见经
股骨头开瓣植骨术对于 Ficat 分期 Ⅱ~b 期以前软骨面较完
好的病人效果优良。
2. 2 骨髓移植 骨髓移植目前临床报道不多 ,但近年来国
内外通过动物实验应用骨髓基质干细胞成功修复骨缺损的
报道日渐增多。汪学松等[14 ]采用股动脉穿刺插管 ,选择性
的注入某些扩血管、解痉、扩容、溶栓的药物 ,再于股骨头坏
死区注入新鲜的骨髓干细胞 ,刺激骨细胞的再生。治疗后
髋关节功能明显改善 ,关节活动范围明显扩大 ,尤其是外展
功能恢复明显 ,疼痛明显减轻或消失。4~12 个月后 X 线
片表现死骨有吸收 ,坏死区明显减小或消失。因此认为股
动脉药物灌注并经皮骨髓移植治疗股骨头坏死 ,损伤小 ,疗
效好 ,对早期股骨头坏死的病人可有效的恢复髋关节的功
能。骨髓基质干细胞易于分离培养 ,体外增殖能力强 ,传代
多次后仍保持有多分化潜能 ,在体内成软骨能力明确 ,可以
最终分化成为成熟软骨细胞。从而修复骨缺损。具有较好
的骨诱导功能。应用前景良好。但单纯应用骨髓基质干细
胞来修复缺损 ,缺乏机械支撑作用 ,应用较少。目前国内外
许多学者致力于组织工程化骨作为骨髓基质干细胞的支架
或载体来修复或重建骨缺损 ,在动物实验中取得了较好的
效果。目前常用的支架或载体多为聚合物。即 L - 聚乳酸
(L - polylactic acid ,PLLA) 、聚羟基乙酸 (polygcolic acid ,PGA)
及其共聚物。生物陶瓷类中羟基磷灰石 ( hydroxyapatite ,
HA) 、磷酸三钙 (tricalcium phosphate , TCP) 、钙、磷陶瓷 ( HA/
TCP) 、及珊瑚转化的羟基磷灰石 (coral hydroxyapatite ,CHA)
等 ,其中可降解生物陶瓷包括碳酸钙陶瓷 (calciun carbonate
ceramic ,CCC) 、磷酸钙陶瓷 (calcium phosphate ceramic ,CPC) 。
天然细胞外基质有胶原、珊瑚、藻酸盐、几丁质、脱钙骨基质
及骨基质明胶 ,以及经物理、化学或高温处理的动物骨。
Breibart 等[15 ]在体外分离、培养兔骨膜细胞 ,接种于聚羟基
乙酸 (PGA)后修复兔颅骨
缺损 ,然后用 X线、组织学检
查观察骨缺损修复情况。结果表明 ,在骨缺损修复的各个
阶段 ,实验组的骨容量、胶原含量、X线射影均大于对照组 ,
12 周时 ,骨缺损基本得到修复。可见组织工程骨可以较好
的修复骨缺损 ,但其应用现多停留于动物实验阶段 ,不同的
支架材料具有不同的机械强度 ,且生物降解性各异 ,故对于
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临床应用还需进一步的试验研究及探讨。目前又有学
者[16 ]探讨骨生长因子 ,如骨形态发生蛋白 (Bone morpho2
genetic protein ,BMP) 、转化生长因子β1 ( Transforming growth
factorβ1 ,TGF -β)在骨组织工程构建中的应用效果 ,但有待
深入研究和明确。
2. 3 血管移植 血管移植治疗股骨头坏死的适应证选择
大多人认为适用于早期即 Ficat Ⅰ、Ⅱ期 ,可供移植的血管
主要为旋股外血管、旋髂深血管或二者联合植入。血管移
植治疗股骨头坏死 ,可以很好的提供股骨头血运 ,但对于股
骨头的机械支撑因素却欠佳 ,因此长期效果尚需进一步临
床检验 ,而且明显受限于早期患者。目前许多学者倾向于
该方法与其他方法联合应用。何伟等[17 ]自 1982 年 2 月~
1993 年 2 月应用旋股外侧动静脉的升支、横支组成多条血
管束 ,经“V”形骨隧道植入股骨头治疗各种病因导致的成
人股骨头缺血性坏死 300 余例 ,对其中获得长期随访的 190
例 203 髋进行了分析和总结 ,最长随访时间为 13. 7 年 ,最
短为 5 年 ,平均 7. 4 年。从 X线、临床表现按成人股骨头缺
血性坏死百分评分法进行评分 ,并将各指标得分及总分进
行统计学处理。结果发现手术前与随访时的 X 线表现、疼
痛、行走距离、关节功能、总分比较差异均有显著性 ( P <
0101 ) ,死骨完全吸收时间最短为 3 个月 ,最长为 53 个月 ,
平均为 12. 8 个月。由此可见多条血管束植入术对于成人
股骨头缺血性坏死具有确切的治疗作用 ,远期效果优良 ,有
很好的应用前景。
2. 4 死骨清除骨材料填充的股骨头重建术 此方法通过
清除死骨 ,用骨材料填充骨缺损 ,为股骨头通过机械支撑 ,
重建股骨头的正常形态。目前应用的骨材料有丙希酸、聚
甲基丙烯酸、记忆合金网球、骨水泥等。Wood 等[18 ]使用聚
甲基丙烯酸对 19 例 Ficat Ⅲ期病人使用此方法 ,随访 6 个
月~2 年 ,结果在改善临床症状。Harris 临床评分及延长髋
关节置换 (THA)等方面的成功率为 80 %。该方法与其他方
法比较具有能够较好的恢复股骨头的正常形态、术后可以
早期活动等优点。但广泛清除死骨 ,可以破坏股骨头的正
常血运 ,填充骨材料可以增加股骨头内压 ,长期临床效果需
进一步观察。
2. 5 髓心减压术 该方法可以有效降低股骨头内压 ,操作
比较简单。Castro 等[19 ] 认为髓心减压能改变 Steinberg -
stage - Ⅰ期的病理过程 ,成功率可达到 84 %以上 ,但对于
Steinberg - stage - Ⅱ期的治疗效果较差。Van - Laere 等[20 ]
对 39 例患者 (51 髋) 单纯采用髓心减压术 ,术后平均随访
24 个月 ,其中 38. 8 %良好 ,61. 2 %失败。但该方法仍可以
延长全髋关节置换 (THA) 的时间。尹峰等[21 ]对 53 例股骨
头缺血性坏死患者行经转子髓芯减压植骨术 ,其中 Ficat 分
期 Ⅱ期 21 例 , Ⅲ期 25 例 , Ⅳ期 7 例。平均随访 415 年 ,髋关
节功能优良率 75. 5 %。可见经转子髓芯减压植骨术可有
效治疗股骨头缺血性坏死 ,具有手术简单、不破坏股骨头残
余血供、不妨碍日后行人工关节置换术等优点。
2. 6 髋关节置换术 人工关节置换术是要采用人工材料
代替已坏死的股骨头、髋臼并取得一定功能的治疗方法。
这种疗法从 20 世纪 40 年代开始发展到今天 ,从置换材料、
器械、手术方法、使用寿命、并发症预防等各个方面 ,都取得
较大进展 ,也取得了许多成功的经验 ,但也存在不容忽视的
情况如 :感染、神经损伤、脱位、股骨上端劈裂、骨化性肌炎、
异位骨化、假体下沉、松动、断裂等并发症也比较多 ,而且一
旦失败 ,难有理想的补救措施 ,因此应严格掌握手术适应
证。有学者认为对于股骨头坏死 ,人工关节置换术只适用
于晚期病人中的老年人 (国外学者主张 55~60 岁以上患者
为宜 ,国内学者主张 50 岁以上患者为宜) ,而不适合年轻患
者。老年人中如患糖尿病、骨质疏松等疾病也要慎用该方
法。Horton 等[22 ]人报道应用 THA 后 5 年与 10 年保存率分
别为 79 %~91 %和 56 %~67 %。但对于晚期患者 ,THA 已
经被公认为较有效的治疗方法。但人工关节的寿命受多种
因素的影响 ,况且人工关节的寿命直接影响患者的愈后和
生活质量。THA 仍有许多问题尚需探讨解决。
2. 7 综合治疗方法 对于股骨头坏死 (AVNFH) 患者的治
疗并非单独采用上述的哪一种的治疗方法 ,在临床上往往
是多种方法并用 ,这样可以集各种方法的优点 ,以便取得更
好的治疗效果。刘永灿等[23 ] :回顾复习了 1982 年 6 月~
1997 年 5 月采用滑膜切除、血管束植入为主 ,结合病灶刮
除、钻孔、旋转截骨钢板固定、臼盖成形、髋人字石膏外固定
等综合治疗股骨头坏死共 224 髋 ,其中 Perthes 病 166 髋 ,成
人股骨头坏死 158 髋。结果 :随访 10 个月以上 ,并资料完
整者 172 例 ,在 14 岁以下 166 髋中优占 94. 7 % ,良 3. 3 %。
成年人组优占 81 % ,良 5. 2 %。可见综合治疗是一种股骨
头缺血性坏死的有效方法之一。
股骨头坏死的外科治疗方法很多 ,多数学者认为对于
早期即 Ficat Ⅰ期应用保守及髓心减压术与晚期即 Ficat Ⅳ
期应用 THA 这一观点基本一致 ,而最大争议主要在于 Ficat
Ⅱ、Ⅲ期的病人。由于缺乏长时间的追踪研究 ,以及各个
文献报道的所使用的统计方法及成功率标准不同 ,因此目
前尚不能确定哪种方法能够有效地治疗股骨头坏死。况且
对于股骨头坏死的病因及病理改变目前尚不完全明确 ,尚
需进一步研究探讨。对于股骨头坏死这一疾病的认识 ,对
其病程的发展、治疗方法的选择、疾病的预后以及治疗方法
的评价至关重要。对于该病的治疗是在于早期发现 ,明确
诊断 ,合理选择治疗方式以防止病情的进一步发展和保存
关节功能。
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(收稿日期 : 2005 - 01 - 05) (编辑 江 枫)
胆总管探查后一期缝合的临床研究现状
孟兴凯 白俊文
【文献标识码】 A 【文章编号】 1681 - 102X(2005) 03 - 0250 - 03
以往在胆总管切开探查术后多留置 T管以利于胆道引
流、减压 ,且便于手术后造影及使用胆道镜取石 ,已有 100
多年历史。但放置 T管存在种种弊端[1 ] ,如 :T管滑脱造成
胆汁性腹膜炎、拔管困难、水电解质紊乱 ,T管作为异物可
导致胆管炎症、黏膜糜烂出血、结石复发、住院时间长等。
近年来由于胆道外科技术的发展 ,特别是术中纤维胆道镜
及胆道造影的广泛应用 ,使胆总管残留结石多能在术中发
现和解决 ,而不需留待术后通过 T 管造影去检查发现[2 ] 。
因此 ,临床上已有学者开始探讨胆总管切开一期缝合的可
行性[3 ,4 ] 。现就其研究现状作如下综述。
1 胆总管切开探查术后一期缝合的实验研究
李茂竹等[5 ]用犬建立动物模型 ,对比观察胆总管一期
缝合术和传统 T管法光镜及电镜下的胆管组织学变化 ,结
果表明胆总管一期缝合术各项指标均优于传统手术方法。
30 例胆石症患者的临床应用也证明 ,该方法简便、安全、可
靠。动物实验表明对大鼠的胆管作一期缝合无胆漏之
虞[6 ] 。陈训如等[7 ]发现由于胆汁内含有大量的电解质、胆
盐等 ,其大量丢失可造成内环境的紊乱 ,影响肠道消化功
能 ,有进一步损害肝功能的不良后果。施行一期缝合、胆汁
正常引流保持了胆汁的生理流向 ,从而减少水、电解质 ,特
别是胆盐的流失 ,尤其对年老体弱者本身存在一定的电解
质紊乱等情况更具有一定的临床意义。胆管内本身有一定
的压力 (正常 2kPa) ,可维持胆汁的生理流向 ,为防止十二指
肠的反流起到重要作用 ,避免因反流导致的胆道污染。随
着正压的引流 ,胆汁对胆道的冲洗作用以及括约肌功能的
改善可使患者胆汁细菌污染情况改善 ,进一步改善胆道静
作者单位 : 010050 内蒙古医学院第一附属医院普外科
脉血的返流 ,防止了胆汁血症的发生[8 ] 。
2 胆总管切开探查术后一期缝合的临床研究
1999 年 Seale 等[9 ]报道的 89 例胆总管一期缝合病例 ,
其中胆漏病例均经腹腔引流控制 ,无一例再手术或发生腹
腔感染、胆道残余结石、胆道狭窄。2000 年 Sikic 等 [10 ]复习
682 例胆总管探查术 ,其中 238 例 (34 %) 采用一期缝合 ,201
例 (30 %)采用 T管引流 ,其余采用胆道肠道吻合术或乳头
切开术关闭胆管。从残留胆石、胆道并发症和死亡率等方
面分析 ,胆总管一期缝合有并发症少、费用低等优点。国内
禹正杨等[11 ]采用系统评价的观点对 6 个临床单位发表的 6
篇 RCT文献进行 meta 分析 (共 642 例病人) ,分析表明 :和
常规 T管引流相比 ,胆总管切开探查术后选择性一期缝合
胆管已安全可行 ,能缩短住院时间 ,降低术后各种近期并发
症的发生率 ,不会延长手术时间、也不会增加手术死亡率和
远期并发症的发生率。Krauss 等[12 ]报道的一组 966 例胆总
管探查病例中 ,867 例 (89. 75 %) 做了一期缝合 ,效果良好 ,
认为在合适的病例中 ,胆总管探查后一期缝合是最好的修
复胆总管的方法。Lygidakis[13 ]报道的一组对照病例显示一
期缝合不仅安全可行 ,且较 T管引流病例明显减少术后菌
血症和切口感染。
陈杰等[14 ]对 23 例急性梗阻性化脓性胆管炎 (AOSC) 病
人先进行经内镜鼻胆管引流术 ( endoscopic nasobiliary
drainage ,ENBD) ,待病情稳定后开腹行胆总管切开取石 ,一
期缝合 ,保留鼻胆管术后 4~7d 拔除 ,病人术后 6~9d 全部
出院 ,平均 (7. 8 ±6) d。术后 13 例随访 14~35 个月 ,平均 23
个月 ,胆总管无明显狭窄。李宁[15 ]等选择经内镜取石失
败 ,或因胆道或上腹部手术史无法行腹腔镜胆总管探查术
(Laparoscopic common bile duct exploration ,LCBDE) 或 LCBDE
·052· 中华现代外科学杂志 Journal of Chinese Modern Surgery 2005 年第 2 卷 第 3 期
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