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成人股骨头缺血性坏死的治疗进展

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成人股骨头缺血性坏死的治疗进展 成人股骨头缺血性坏死的治疗进展 刘东光 3 (综述)  韦正超 (审校)   【文献标识码】 A     【文章编号】 1681 - 102X(2005) 03 - 0247 - 04   成人股骨头坏死又称股骨头无菌性坏死或股骨头缺血 性坏死 (AVNFH) ,是骨坏死的一种。骨坏死是由于多种原 因导致的骨滋养血管损伤 ,进一步导致骨质的缺血、变性而 坏死。股骨头坏死也是由于多种原因导致的股骨头局部血 运不良 ,从而进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的 一种病变。这种疾病可发生于任何年龄 ,但以 31~60 岁最...
成人股骨头缺血性坏死的治疗进展
成人股骨头缺血性坏死的治疗进展 刘东光 3 (综述)  韦正超 (审校)   【文献标识码】 A     【文章编号】 1681 - 102X(2005) 03 - 0247 - 04   成人股骨头坏死又称股骨头无菌性坏死或股骨头缺血 性坏死 (AVNFH) ,是骨坏死的一种。骨坏死是由于多种原 因导致的骨滋养血管损伤 ,进一步导致骨质的缺血、变性而 坏死。股骨头坏死也是由于多种原因导致的股骨头局部血 运不良 ,从而进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的 一种病变。这种疾病可发生于任何年龄 ,但以 31~60 岁最 多 ,无性别差异。开始多表现为髋关节或其关节周围的隐 痛、钝痛 ,活动后加重 ,进一步发展可导致髋关节的功能障 碍 ,严重影响患者的生活质量和劳动能力。若治疗不及时 , 还可导致终身残疾。股骨头缺血性坏死是由于各种病因破 坏了股骨头的血液供应所造成的最终结果 ,是临床最常见 的疾病之一。由于股骨头塌陷造成的髋关节的病残较重 , 治疗上也较困难 ,因此越来越引起临床医生的关注。 股骨头缺血性坏死可以分为两类 : (1)创伤性股骨头坏 死 ,是由于供应股骨头的血运突然中断所造成的结果。主 要见于 :股骨颈骨折 ,创伤性髋关节脱位及其他原因引起的 髋关节创伤造成。(2)非创伤性的股骨头缺血性坏死 ,其发 病机制是渐进的慢性过程。主要见于 :长期服用激素 ,过度 饮酒、红斑狼疮和其他胶原血管疾病、潜水病、减压病、血液 疾病及特发性缺血性坏死等。当然 ,股骨头本身解剖特点 , 特别是血液循环方面的特点 ,以及髋关节生物力学方面的 特征 ,也是股骨头病变较易发生而引起缺血性坏死的内在 因素。总的来说 ,股骨头缺血性坏死的发病机制是多方面 , 可能是血流动力学、代谢生化和生物力学等多种因素改变 并彼此影响的结果。但对于该病的治疗尚没有一个非常有 效的方法。本文就近几年来国内外关于该疾病的治疗情况 概述如下。 1  非手术疗法 非手术疗法适用于青少年病人 ,因为青少年患者在生 长发育期具有较好的潜在自身修复能力 ,随着年龄的增长 , 身体的发育 ,股骨头的病变常可以得到改善 ,从而获得较满 意的结果。对于成年人 ,非手术疗法适用于病变为 Ficat 分 期 Ⅰ、Ⅱ期的病人。病变范围越小 ,越容易修复。其治疗原 则是 :积极治疗原发疾病 ,减少或避免负重 ,以及消除外源 性致病因素 (如停止使用激素或停止饮酒等) ,以利于股骨 头的自身修复。治疗目标是重建或修复股骨头的血运 ,促 进坏死骨的修复 ,防止病情的进一步发展 ,但远期效果尚需 进一步探讨。非手术疗法早在多年以前 ,国外出现了脉冲 电磁疗法[1 ]及体外震波疗法[2 ] ,但疗效尚需进一步研究和 观察。近年来高压氧疗法 ( HBO) 取得了较好的疗效。Reis 等[3 ]报道 12 例股骨头坏死 (Steinberg - stage - Ⅰ期 ,MRI 示 :4mm左右厚度 ,12. 5mm 左右长的坏死区) ,每个病人连 续接受治疗 100d 后 ,复查 MRI ,显示 81 %的病人坏死区恢 复正常 ,可见高压氧疗法对于股骨头坏死早期的病人是一 种有效的治疗方法。高压氧可以迅速提高血氧分压和组织 作者单位 :510630 广东广州 中山大学附属第三医院骨科 ( 3 在读研 究生) 氧分压 ,血氧弥散能力增加 ,改善了无菌坏死局部供氧 ,有 利于组织修复和愈合 ;高压氧的局部扩血管作用及组织氧 分压提高有助于减轻病变组织的变性水肿 ,降低骨内压 ,恢 复静脉回流 ,改善微循环 ;高压氧可增强红细胞的可变形 性、抑制凝血系统和血小板活化、降低血液黏稠度。这些作 用有助于遏制或逆转股骨头缺血性坏死的进程 ,促进恢复。 因此 ,高压氧疗法是一种无创的治疗手段 ,与其他非手术治 疗或手术治疗手段相结合是治疗早期股骨头缺血性坏死的 最佳选择方法之一。 在国内 ,许多学者[4 ]通过动物实验证明活血化瘀中药 可对抗激素的作用 ,有效防治股骨头的坏死。动物实验中 分别比较喂服活血化瘀、渗湿化痰和补肾壮骨或自来水的 动物激素模型 ,6 周后通过组织病理学、骨生化、血液生化 及血液流变学等指标的测观 ,进行分析比较 ,激素组见血液 黏度和血脂升高 ,骨小梁细疏、断裂 ,髓腔脂肪细胞增大、骨 细胞变性坏死。而活血化瘀组上述病变明显减轻 ,渗湿化 痰和补肾壮骨组不显著。上述试验明显支持中药在治疗股 骨头坏死的地位及作用。同时 ,黄克勤等[5 ]指出治疗股骨 头坏死系列中药在目前国内外治疗股骨头坏死的药物对比 观察中 ,经临床使用疗效确切。并且应用中医辨证与辨病 相结合 ,总结出的用药规律 ,其明显疗效已经被临床验证。 此外 ,目前国内许多学者也采用介入治疗 ,李喜东[6 ]等 通过动物实验证明介入方法治疗股骨头坏死是一种能在临 床上广泛应用的新方法。实验中通过对比 A 激素组注射、 B 注射激素后进行介入治疗 (将溶栓药物、扩血管药物及改 善微循环药物直接注入股骨头供血动脉) 组、C 对照组 ,最 后对股骨头进行 X线平片和显微镜观察 ,研究股骨头的 X 线平片表现及病理变化。结果 B 组股骨头空缺的骨陷窝 及骨髓腔内脂肪细胞平均直径虽没有达到正常水平 ,但有 明显的改善 ,软骨下区血管数目基本达到正常 ,血管直径明 显增大。X线平片可见股骨头明显修复。此实验明显为介 入治疗奠定了理论及实验基础。权毅等[7 ]采用 Seldinger’s 穿刺超选择灌注溶通术 ,对 22 例成人 AVNFH 患者经旋股 内、外动脉与闭孔动脉灌注溶通药物 ,并与保守治疗和手术 治疗组进行比较。结果发现介入治疗后 2~5d 内术前症状 开始缓解 ,关节功能有不同程度改善。复查同时相血管造 影显示 :血管直径增粗 ,长度延长 ,单位面积上的血管数目 增加。X线片显示 :股骨头密度增加 ,囊状透亮破坏区不同 程度的修复。而 Ⅲ- Ⅳ期 AVNFH 的解剖形态无变化。有 效率为 88. 5 %(与保守治疗组和手术组比较 P < 0. 05 和 P > 0105) ,保守组有效率为 48. 0 %。可见放射介入治疗是一 种微创治疗方法 ,对 AVNFH有明显的治疗效果。可缓解症 状 ,改善关节功能 ,推迟人工关节置换的时间。 2  手术治疗 目前 ,股骨头坏死 (AVNFH) 的主要治疗方法是手术治 疗 ,方法繁多 ,但各种手术的选择主要取决于病情的轻重 , 即确诊时的病程分期。 2. 1  骨移植术  骨移植术主要是提供了坏死股骨头修复 ·742·中华现代外科学杂志 Journal of Chinese Modern Surgery 2005 年第 2 卷 第 3 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 所需的机械支撑因素 ;提供修复所需的血供因素 ;提供修复 所需的成骨效应因素 ;同时可以有效的防止股骨头的再次 塌陷。目前骨移植主要分为 :异体骨移植与自体骨移植。 对于异体骨移植国内外相关的数量较少 ,短期效果较 好 ,但长期疗效尚需进一步观察。对于自体骨移植的骨材 料主要为 : (1)带血管蒂的腓骨 ; (2)不带血管或单一或多种 血管的髂骨骨瓣 ; (3)带血管蒂的大转子骨瓣 ; (4) 带肌蒂的 股方肌骨瓣 ; (5)自体松质骨骨移植等。 2. 1. 1  异体骨移植  正常的骨骺组织具有较强的免疫耐 受能力 ,排斥反应相对其他器官较低 ,可以采用异体骨移 植。异体骨包括同种异体骨和异种异体骨。目前临床上常 用的同种异体骨有冷冻骨 (freezed bone , FB) 、冻干骨 (lyophilized bone ,LB) 、脱钙骨基质 (demineralized bone matrix , DBM) 、骨基质明胶 (bone matrix gelatin ,BMG) 和去抗原自溶 同种异体骨 ( autolyzed antigen - extracted allogeneic bone , AAA) 。异种异体骨取材来源较广泛 ,但直接应用存在明显 的排斥反应 ,现临床应用的异体骨多为异体脱钙骨基质 (DBM) 、骨基质明胶 (BMG) 、煅烧骨、部分脱蛋白骨 ;国外 有 :Biocoral 骨、Pyrost 骨、Laddle 骨、Bio - ss 骨、AAA 骨等。 杨旭东等[8 ]通过介入 + 异体腓骨移植治疗成人股骨头缺血 性坏死 12 例 18 髋 ,其中结合影像学分期 : Ficat Ⅰ期 11 髋 , Ⅱ期 6 髋 , Ⅲ期 1 髋 ,分别先进行介入治疗 ,2 周后行病灶清 除 + 异体腓骨移植手术。按成人股骨头坏死疗效的百分评 价方法 ,对 12 例 18 髋随访 12~48 个月 ,平均随访 29 个月 , 优 9 髋 ,良 8 髋 ,差 1 髋 ,优良率 94. 4 %。可见 ,介入 + 异体 腓骨移植不但改善股骨头血运 ,同时彻底清除死骨 ,减压植 骨增加股骨头负重区软骨下骨的机械支撑 ,有利于股骨头 坏死的重建修复 ,适用于 Ficat Ⅰ、Ⅱ期患者。对于异体骨移 植 ,其排斥反应及骨吸收等问题尚需进一步解决 ,其远期临 床效果有待观察。 2. 1. 2  带血管蒂的骨移植  带血管的骨移植可以有效提 供股骨头的血供 ,同时降低了股骨头内部压力 ,去除死骨 , 植入新鲜的松质骨可以起到骨诱导的作用 ,同时提供了股 骨头的机械支撑作用。该方法主要适用于 AVNFH Ficat Ⅱ、Ⅲ期的病人。目前国内外对于此种方法的报道日渐增 多。王坤正等[9 ] 1981 年以来采用吻合血管游离腓骨移植 方法治疗股骨头坏死 620 例 ,其中 Ficat Ⅰ期 138 例 ,Ficat Ⅱ 期 322 例 ,Ficat Ⅲ期 119 例 ,Ficat Ⅳ期 41 例。手术切除股 骨头周边增生变形的骨赘和炎性反应的滑膜组织。将股骨 颈前外侧凿成与腓骨外径相应的骨槽 ,在“C”臂 X 光机监 视下沿骨槽深达股骨头软骨下区 ,凿刮骨坏死囊变组织 ,取 大转子或髂骨松质骨填塞 ,然后将游离腓骨插入股骨头骨 洞内 ,嵌入股骨颈骨槽内 ,腓骨动静脉与旋股外动静脉进行 显微吻合。376 例获得 1~19 年的随访 ,根据综合评价其优 良率为 86. 7 %。可见该手术可在直视下彻底清除坏死囊 变组织和减压 ,同时植入新鲜松质骨 ,为坏死区再血管化清 除障碍。植入的游离腓骨可增加股骨头部的血供和支撑作 用 ,防止股骨头进一步塌陷。此术式可用于 Ficat Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 期的病例。Soucacos等[10 ]1989 年 3 月~2000 年 3 月期间通 过带血管的腓骨移植治疗 187 例病人 (228 髋) ,获得的最佳 结果是术后 95 %的髋关节 (属于 Stage Ⅱ的病人) 未进一步 发展。术前与术后应用 Harris 髋关节评分 ,Stage Ⅱ期从 85 增至 96 ;Stage Ⅲ期从 74 增至 91 ;Stage Ⅳ期从 69 增至 85 ; Stage Ⅴ期 从 61 增至 76。因此可以认为带血管的腓骨移 植对于股骨头坏死 Sage Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期的病人是非常有价值的 选择。Eisenschenk 等[11 ]对 102 例病人施行吻合血管的髂骨 移植 ,术后平均随访 5 年 ,成功率为 86. 6 %。也取得了较好 的效果。 2. 1. 3  不带血管蒂的骨移植  该方法通过去除死骨 ,起到 髓腔减压的作用 ,以及通过自体皮质骨或松质骨填充起到 通过机械支撑和骨诱导的作用 ,主要适用于 Steinberg - stage - Ⅱ、Ⅲ期患者。方法很多。Mont 等[12 ]通过股骨颈或 股骨头软骨开窗植骨术治疗 30 例 Steinberg - stage - Ⅲ期 的病人进行随访 (平均 4 年) 发现 :坏死范围小于 1/ 3 的效 果较好 ,成功率为 86 % (以未行股骨头置换 THA 为成功标 准) ,而病变范围超过 1/ 3 者成功率为 44 %。可见此方法有 一定的临床应用局限性。曾述强等[13 ]对 8 例成人非创伤 性股骨头坏死进行 Ficat 分期 Ⅱ~ Ⅲ,其中 Ⅱ~a :期 2 例 , Ⅱ~b :期 4 例 , Ⅲ期 2 例 ,均采用经股骨头负重区开瓣死骨 清除 ,取髂骨植骨术进行治疗。平均随访 32 个月 ,根据 Harris 临床评分 , Ⅱ~b 期以前 6 例效果优良。由此可见经 股骨头开瓣植骨术对于 Ficat 分期 Ⅱ~b 期以前软骨面较完 好的病人效果优良。 2. 2  骨髓移植  骨髓移植目前临床报道不多 ,但近年来国 内外通过动物实验应用骨髓基质干细胞成功修复骨缺损的 报道日渐增多。汪学松等[14 ]采用股动脉穿刺插管 ,选择性 的注入某些扩血管、解痉、扩容、溶栓的药物 ,再于股骨头坏 死区注入新鲜的骨髓干细胞 ,刺激骨细胞的再生。治疗后 髋关节功能明显改善 ,关节活动范围明显扩大 ,尤其是外展 功能恢复明显 ,疼痛明显减轻或消失。4~12 个月后 X 线 片表现死骨有吸收 ,坏死区明显减小或消失。因此认为股 动脉药物灌注并经皮骨髓移植治疗股骨头坏死 ,损伤小 ,疗 效好 ,对早期股骨头坏死的病人可有效的恢复髋关节的功 能。骨髓基质干细胞易于分离培养 ,体外增殖能力强 ,传代 多次后仍保持有多分化潜能 ,在体内成软骨能力明确 ,可以 最终分化成为成熟软骨细胞。从而修复骨缺损。具有较好 的骨诱导功能。应用前景良好。但单纯应用骨髓基质干细 胞来修复缺损 ,缺乏机械支撑作用 ,应用较少。目前国内外 许多学者致力于组织工程化骨作为骨髓基质干细胞的支架 或载体来修复或重建骨缺损 ,在动物实验中取得了较好的 效果。目前常用的支架或载体多为聚合物。即 L - 聚乳酸 (L - polylactic acid ,PLLA) 、聚羟基乙酸 (polygcolic acid ,PGA) 及其共聚物。生物陶瓷类中羟基磷灰石 ( hydroxyapatite , HA) 、磷酸三钙 (tricalcium phosphate , TCP) 、钙、磷陶瓷 ( HA/ TCP) 、及珊瑚转化的羟基磷灰石 (coral hydroxyapatite ,CHA) 等 ,其中可降解生物陶瓷包括碳酸钙陶瓷 (calciun carbonate ceramic ,CCC) 、磷酸钙陶瓷 (calcium phosphate ceramic ,CPC) 。 天然细胞外基质有胶原、珊瑚、藻酸盐、几丁质、脱钙骨基质 及骨基质明胶 ,以及经物理、化学或高温处理的动物骨。 Breibart 等[15 ]在体外分离、培养兔骨膜细胞 ,接种于聚羟基 乙酸 (PGA)后修复兔颅骨缺损 ,然后用 X线、组织学检 查观察骨缺损修复情况。结果表明 ,在骨缺损修复的各个 阶段 ,实验组的骨容量、胶原含量、X线射影均大于对照组 , 12 周时 ,骨缺损基本得到修复。可见组织工程骨可以较好 的修复骨缺损 ,但其应用现多停留于动物实验阶段 ,不同的 支架材料具有不同的机械强度 ,且生物降解性各异 ,故对于 ·842· 中华现代外科学杂志 Journal of Chinese Modern Surgery 2005 年第 2 卷 第 3 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 临床应用还需进一步的试验研究及探讨。目前又有学 者[16 ]探讨骨生长因子 ,如骨形态发生蛋白 (Bone morpho2 genetic protein ,BMP) 、转化生长因子β1 ( Transforming growth factorβ1 ,TGF -β)在骨组织工程构建中的应用效果 ,但有待 深入研究和明确。 2. 3  血管移植  血管移植治疗股骨头坏死的适应证选择 大多人认为适用于早期即 Ficat Ⅰ、Ⅱ期 ,可供移植的血管 主要为旋股外血管、旋髂深血管或二者联合植入。血管移 植治疗股骨头坏死 ,可以很好的提供股骨头血运 ,但对于股 骨头的机械支撑因素却欠佳 ,因此长期效果尚需进一步临 床检验 ,而且明显受限于早期患者。目前许多学者倾向于 该方法与其他方法联合应用。何伟等[17 ]自 1982 年 2 月~ 1993 年 2 月应用旋股外侧动静脉的升支、横支组成多条血 管束 ,经“V”形骨隧道植入股骨头治疗各种病因导致的成 人股骨头缺血性坏死 300 余例 ,对其中获得长期随访的 190 例 203 髋进行了分析和总结 ,最长随访时间为 13. 7 年 ,最 短为 5 年 ,平均 7. 4 年。从 X线、临床表现按成人股骨头缺 血性坏死百分评分法进行评分 ,并将各指标得分及总分进 行统计学处理。结果发现手术前与随访时的 X 线表现、疼 痛、行走距离、关节功能、总分比较差异均有显著性 ( P < 0101 ) ,死骨完全吸收时间最短为 3 个月 ,最长为 53 个月 , 平均为 12. 8 个月。由此可见多条血管束植入术对于成人 股骨头缺血性坏死具有确切的治疗作用 ,远期效果优良 ,有 很好的应用前景。 2. 4  死骨清除骨材料填充的股骨头重建术  此方法通过 清除死骨 ,用骨材料填充骨缺损 ,为股骨头通过机械支撑 , 重建股骨头的正常形态。目前应用的骨材料有丙希酸、聚 甲基丙烯酸、记忆合金网球、骨水泥等。Wood 等[18 ]使用聚 甲基丙烯酸对 19 例 Ficat Ⅲ期病人使用此方法 ,随访 6 个 月~2 年 ,结果在改善临床症状。Harris 临床评分及延长髋 关节置换 (THA)等方面的成功率为 80 %。该方法与其他方 法比较具有能够较好的恢复股骨头的正常形态、术后可以 早期活动等优点。但广泛清除死骨 ,可以破坏股骨头的正 常血运 ,填充骨材料可以增加股骨头内压 ,长期临床效果需 进一步观察。 2. 5  髓心减压术  该方法可以有效降低股骨头内压 ,操作 比较简单。Castro 等[19 ] 认为髓心减压能改变 Steinberg - stage - Ⅰ期的病理过程 ,成功率可达到 84 %以上 ,但对于 Steinberg - stage - Ⅱ期的治疗效果较差。Van - Laere 等[20 ] 对 39 例患者 (51 髋) 单纯采用髓心减压术 ,术后平均随访 24 个月 ,其中 38. 8 %良好 ,61. 2 %失败。但该方法仍可以 延长全髋关节置换 (THA) 的时间。尹峰等[21 ]对 53 例股骨 头缺血性坏死患者行经转子髓芯减压植骨术 ,其中 Ficat 分 期 Ⅱ期 21 例 , Ⅲ期 25 例 , Ⅳ期 7 例。平均随访 415 年 ,髋关 节功能优良率 75. 5 %。可见经转子髓芯减压植骨术可有 效治疗股骨头缺血性坏死 ,具有手术简单、不破坏股骨头残 余血供、不妨碍日后行人工关节置换术等优点。 2. 6  髋关节置换术  人工关节置换术是要采用人工材料 代替已坏死的股骨头、髋臼并取得一定功能的治疗方法。 这种疗法从 20 世纪 40 年代开始发展到今天 ,从置换材料、 器械、手术方法、使用寿命、并发症预防等各个方面 ,都取得 较大进展 ,也取得了许多成功的经验 ,但也存在不容忽视的 情况如 :感染、神经损伤、脱位、股骨上端劈裂、骨化性肌炎、 异位骨化、假体下沉、松动、断裂等并发症也比较多 ,而且一 旦失败 ,难有理想的补救措施 ,因此应严格掌握手术适应 证。有学者认为对于股骨头坏死 ,人工关节置换术只适用 于晚期病人中的老年人 (国外学者主张 55~60 岁以上患者 为宜 ,国内学者主张 50 岁以上患者为宜) ,而不适合年轻患 者。老年人中如患糖尿病、骨质疏松等疾病也要慎用该方 法。Horton 等[22 ]人报道应用 THA 后 5 年与 10 年保存率分 别为 79 %~91 %和 56 %~67 %。但对于晚期患者 ,THA 已 经被公认为较有效的治疗方法。但人工关节的寿命受多种 因素的影响 ,况且人工关节的寿命直接影响患者的愈后和 生活质量。THA 仍有许多问题尚需探讨解决。 2. 7  综合治疗方法  对于股骨头坏死 (AVNFH) 患者的治 疗并非单独采用上述的哪一种的治疗方法 ,在临床上往往 是多种方法并用 ,这样可以集各种方法的优点 ,以便取得更 好的治疗效果。刘永灿等[23 ] :回顾复习了 1982 年 6 月~ 1997 年 5 月采用滑膜切除、血管束植入为主 ,结合病灶刮 除、钻孔、旋转截骨钢板固定、臼盖成形、髋人字石膏外固定 等综合治疗股骨头坏死共 224 髋 ,其中 Perthes 病 166 髋 ,成 人股骨头坏死 158 髋。结果 :随访 10 个月以上 ,并资料完 整者 172 例 ,在 14 岁以下 166 髋中优占 94. 7 % ,良 3. 3 %。 成年人组优占 81 % ,良 5. 2 %。可见综合治疗是一种股骨 头缺血性坏死的有效方法之一。 股骨头坏死的外科治疗方法很多 ,多数学者认为对于 早期即 Ficat Ⅰ期应用保守及髓心减压术与晚期即 Ficat Ⅳ 期应用 THA 这一观点基本一致 ,而最大争议主要在于 Ficat Ⅱ、Ⅲ期的病人。由于缺乏长时间的追踪研究 ,以及各个 文献报道的所使用的统计方法及成功率标准不同 ,因此目 前尚不能确定哪种方法能够有效地治疗股骨头坏死。况且 对于股骨头坏死的病因及病理改变目前尚不完全明确 ,尚 需进一步研究探讨。对于股骨头坏死这一疾病的认识 ,对 其病程的发展、治疗方法的选择、疾病的预后以及治疗方法 的评价至关重要。对于该病的治疗是在于早期发现 ,明确 诊断 ,合理选择治疗方式以防止病情的进一步发展和保存 关节功能。 参考文献 1  Ofmann S , Mazieres B. 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(收稿日期 : 2005 - 01 - 05)  (编辑 江  枫) 胆总管探查后一期缝合的临床研究现状 孟兴凯  白俊文   【文献标识码】 A     【文章编号】 1681 - 102X(2005) 03 - 0250 - 03   以往在胆总管切开探查术后多留置 T管以利于胆道引 流、减压 ,且便于手术后造影及使用胆道镜取石 ,已有 100 多年历史。但放置 T管存在种种弊端[1 ] ,如 :T管滑脱造成 胆汁性腹膜炎、拔管困难、水电解质紊乱 ,T管作为异物可 导致胆管炎症、黏膜糜烂出血、结石复发、住院时间长等。 近年来由于胆道外科技术的发展 ,特别是术中纤维胆道镜 及胆道造影的广泛应用 ,使胆总管残留结石多能在术中发 现和解决 ,而不需留待术后通过 T 管造影去检查发现[2 ] 。 因此 ,临床上已有学者开始探讨胆总管切开一期缝合的可 行性[3 ,4 ] 。现就其研究现状作如下综述。 1  胆总管切开探查术后一期缝合的实验研究 李茂竹等[5 ]用犬建立动物模型 ,对比观察胆总管一期 缝合术和传统 T管法光镜及电镜下的胆管组织学变化 ,结 果表明胆总管一期缝合术各项指标均优于传统手术方法。 30 例胆石症患者的临床应用也证明 ,该方法简便、安全、可 靠。动物实验表明对大鼠的胆管作一期缝合无胆漏之 虞[6 ] 。陈训如等[7 ]发现由于胆汁内含有大量的电解质、胆 盐等 ,其大量丢失可造成内环境的紊乱 ,影响肠道消化功 能 ,有进一步损害肝功能的不良后果。施行一期缝合、胆汁 正常引流保持了胆汁的生理流向 ,从而减少水、电解质 ,特 别是胆盐的流失 ,尤其对年老体弱者本身存在一定的电解 质紊乱等情况更具有一定的临床意义。胆管内本身有一定 的压力 (正常 2kPa) ,可维持胆汁的生理流向 ,为防止十二指 肠的反流起到重要作用 ,避免因反流导致的胆道污染。随 着正压的引流 ,胆汁对胆道的冲洗作用以及括约肌功能的 改善可使患者胆汁细菌污染情况改善 ,进一步改善胆道静 作者单位 : 010050 内蒙古医学院第一附属医院普外科 脉血的返流 ,防止了胆汁血症的发生[8 ] 。 2  胆总管切开探查术后一期缝合的临床研究 1999 年 Seale 等[9 ]报道的 89 例胆总管一期缝合病例 , 其中胆漏病例均经腹腔引流控制 ,无一例再手术或发生腹 腔感染、胆道残余结石、胆道狭窄。2000 年 Sikic 等 [10 ]复习 682 例胆总管探查术 ,其中 238 例 (34 %) 采用一期缝合 ,201 例 (30 %)采用 T管引流 ,其余采用胆道肠道吻合术或乳头 切开术关闭胆管。从残留胆石、胆道并发症和死亡率等方 面分析 ,胆总管一期缝合有并发症少、费用低等优点。国内 禹正杨等[11 ]采用系统评价的观点对 6 个临床单位发表的 6 篇 RCT文献进行 meta 分析 (共 642 例病人) ,分析表明 :和 常规 T管引流相比 ,胆总管切开探查术后选择性一期缝合 胆管已安全可行 ,能缩短住院时间 ,降低术后各种近期并发 症的发生率 ,不会延长手术时间、也不会增加手术死亡率和 远期并发症的发生率。Krauss 等[12 ]报道的一组 966 例胆总 管探查病例中 ,867 例 (89. 75 %) 做了一期缝合 ,效果良好 , 认为在合适的病例中 ,胆总管探查后一期缝合是最好的修 复胆总管的方法。Lygidakis[13 ]报道的一组对照病例显示一 期缝合不仅安全可行 ,且较 T管引流病例明显减少术后菌 血症和切口感染。 陈杰等[14 ]对 23 例急性梗阻性化脓性胆管炎 (AOSC) 病 人先进行经内镜鼻胆管引流术 ( endoscopic nasobiliary drainage ,ENBD) ,待病情稳定后开腹行胆总管切开取石 ,一 期缝合 ,保留鼻胆管术后 4~7d 拔除 ,病人术后 6~9d 全部 出院 ,平均 (7. 8 ±6) d。术后 13 例随访 14~35 个月 ,平均 23 个月 ,胆总管无明显狭窄。李宁[15 ]等选择经内镜取石失 败 ,或因胆道或上腹部手术史无法行腹腔镜胆总管探查术 (Laparoscopic common bile duct exploration ,LCBDE) 或 LCBDE ·052· 中华现代外科学杂志 Journal of Chinese Modern Surgery 2005 年第 2 卷 第 3 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.
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