慢性隐匿性中耳炎

·综述 · 慢性隐匿性中耳炎 杨军 1 　吴皓 1△ 　　[关键词 ]　中耳炎 ;诊断 　　[中图分类号 ]　R764. 21　　[文献标志码 ]　A　　[文章编号 ]　100121781 (2005) 0420188202 　　中耳炎是人类常见的感染性疾病之一 ,对其研 究已超过 100年的历史 ,其经典的定义是需要有鼓 膜穿孔和耳漏。尽管这一定义包括了大多数临床 确诊的病例 ,但在颞骨研究中 ,无论有无鼓膜穿孔 , 只要中耳腔内存在慢性炎症的病理组织 ,均诊断为 慢性中耳炎。 慢性隐匿性中耳炎是指具有完整鼓膜的中耳 慢性炎症 ,中耳内存在肉芽组织、胆固醇肉芽肿和 胆脂瘤等病变 ,由于无鼓膜穿孔和耳流脓病史 ,病 变发展隐匿 ,临床上常常漏诊〔1〕。该类型的中耳炎 并未包括在以往和最新的中耳炎定义、名词和分 类〔2〕中 ,国内也鲜有报道 ,现综述如下。 1　慢性隐匿性中耳炎的临床表现 隐匿性中耳炎 ( silent otitis media)由 Paparella 等 (1980)提出 ,即专指鼓膜完整、临床上未能查出 的中耳病理状况 ,与慢性中耳炎不同之处在于其鼓 膜完整、无穿孔且无耳漏的病史。隐匿性中耳炎的 临床表现可包括传导性聋、感音神经性聋、混合性 聋、压迫感、耳痛、中耳炎急性发作等。 Paparella等 (1991)报道也可无临床症状或体征 ,而慢性隐匿性 中耳炎是隐匿性中耳炎中最为严重的类型 ,以中耳 内存在难治性组织病理状况 (胆脂瘤、肉芽组织、胆 固醇肉芽肿 )为特征。虽然上述这些病理状况是静 止的、不易查出 ,但是听力下降和复发性的感染确 系该类型中耳炎病史的特点〔3〕。汪磊〔4〕曾介绍隐 性中耳炎及其并发症。最近 ,倪关森等〔5〕报道 31 例无明显临床症状、易漏诊而经手术和病理证实的 胆脂瘤型中耳炎中 ,有 9例无鼓膜穿孔。从所报道 的病例来看 ,无鼓膜穿孔的 9例应该属于慢性隐匿 性中耳炎。作者认为 ,胆脂瘤型中耳炎没有显著的 耳漏是因为胆脂瘤发展过程相对缓慢或处于静止 阶段 ,而完整的鼓膜可能是内陷袋的袋口愈合或外 耳道皮肤发生层的基底细胞侵入鼓室引起。 隐性乳突炎具有病变隐匿、鼓膜完整、听力下 降等特征 ,也是隐匿性中耳炎的另一种提法 ,其病 变更多局限于中耳乳突部〔6〕。 1上海第二医科大学附属新华医院耳鼻咽喉 2头颈外科 (上海 , 200092) △审校者 通讯作者 :杨军 ( Email: yangjun@ sinhua2ent. com) 2　慢性隐匿性中耳炎的颞骨研究 一般认为 ,鼓膜穿孔是慢性中耳炎应该具备的 主要特征和诊断依据之一 ,但大量的颞骨组织病理 学研究证实 ,事实上并非总是如此。 da Costa等 (1992)检查了 144例颞骨标本 (28例鼓膜穿孔 , 116 例无鼓膜穿孔 ) ,结果显示无论有无鼓膜穿孔 ,中耳 腔内的病理改变是相似的 ,而超过 80%的病理改变 存在于无鼓膜穿孔的颞骨。Jaisinghani等〔7〕研究了 97例慢性中耳炎患者的 150侧颞骨 ,接近一半有中 耳病理改变的颞骨并无相关的鼓膜病理变化 ,说明 中耳病理与鼓膜病理无显著性关系。因此 ,完整 的、无穿孔的鼓膜并不能排除中耳腔内病理改变存 在的可能性 ;换言之 ,鼓膜穿孔并非总是慢性中耳 炎的固有特征。这些颞骨组织病理学研究表明 ,许 多中耳的病理改变处于静止状态 ,并未使患耳表现 出临床症状 ;隐匿性中耳炎实际上比我们所发现的 病例常见得多 ,同时也说明其隐匿性特征。 3　慢性隐匿性中耳炎的病因 隐匿性中耳炎的病因和起源并不十分明确 ,前 述的颞骨组织病理学研究已经证实 ,鼓膜的完整与 否并不影响中耳腔内病理状况的形成和发展。许 多作者都提到隐匿性中耳炎与其他类型的中耳炎 属于同一统一体〔1, 5, 8〕。阻塞猫的咽鼓管之后 ,观察 1～3 d、1～3周、4～5周和 3～6个月中耳的形态学 变化 , Paparella等 (1990)报道咽鼓管的阻塞可导致 各种类型中耳炎的发生。Yoon等 ( 1990)对来源于 10岁以下儿童的颞骨进行了形态特征分析 ,观察到 急性炎症改变在化脓性和分泌性中耳炎常见 ,而慢 性炎症改变在黏液性中耳炎和慢性中耳炎中更严 重。不同类型的中耳炎之间有重叠的组织病理学 发现 ,再次提示中耳炎类型的统一体 (即渗出性中 耳炎、分泌性中耳炎、黏液性中耳炎、化脓性中耳 炎、慢性中耳炎、隐匿性中耳炎、后遗症 ,有时可以 相互转化或吸收 )。中耳炎的一些简单形式 ,如脓 性、浆液性、黏液性中耳炎可发展成较严重的病理 状况 ———肉芽组织、胆固醇肉芽肿、胆脂瘤、听小骨 坏死等 ,而这些变化可发生于完整的鼓膜之后。隐 匿性中耳炎由于缺乏症状 ,故缺乏治疗 ,导致病变 持久存在。隐匿性中耳炎又可演变为慢性中耳炎 , 而具备耳流脓、鼓膜穿孔和中耳病理改变等特点。 ·881· J Clin O torhinolaryngol (China) , Feb 2005, Vol 19, No 4 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 颞骨的组织病理学研究表明 :中耳腔内的病理 改变与鼓膜是否穿孔无关 ,那么胆脂瘤亦可存在于 完整鼓膜之后 ,但完整鼓膜后的胆脂瘤极易与先天 性胆脂瘤混淆。Derlacki和 Clem is ( 1965)曾提出先 天性胆脂瘤的诊断标准 : ①无耳漏、鼓膜穿孔或中 耳炎病史 ; ②鼓膜紧张部和松弛部正常 ; ③白色团 块状物位于完整鼓膜内侧。Rashad等〔9〕报道先天 性胆脂瘤的确诊年龄平均为 5 ～ 7 岁。 Sudhoff 等〔10〕报道 1例 73岁患者 ,其生前有耳鸣和感音神 经性听力下降病史 ,鼓膜完整 ,经数次检查而未确 诊 ,通过对其颞骨组织病理学研究发现双耳鼓室内 均有胆脂瘤上皮 ,经分析是获得性的胆脂瘤 ,并认 为同样是完整鼓膜后的胆脂瘤 ,成人和儿童的病因 不同。完整鼓膜后的胆脂瘤可能是一独特的、不同 于更常见的经典获得性胆脂瘤的临床类型。但是 , Paparella等〔3〕在最近的报道中指出 :发生于完整鼓 膜之后的慢性组织病理的经典和易于理解的例子 是先天性胆脂瘤 ,从而将先天性胆脂瘤纳入了慢性 隐匿性中耳炎的范畴之内 ,并认为先天性胆脂瘤发 病时间从出生到 80岁不等 ,最多出现于 15岁时 ,手 术或尸检多在 30～40岁时发现 ;后天原发性胆脂瘤 也可存在于完整鼓膜之后。总之 ,先天性、后天原 发性或获得性的胆脂瘤均有可能存在于完整鼓膜 后 ,有时不易辨别。 另外 ,完整鼓膜后的胆脂瘤 ( cholesteatoma be2 hind an intact tympanic membrane)和鼓膜内胆脂瘤 ( intratympanic cholesteatoma)是有差别的 ,至于鼓膜 内胆脂瘤是先天性还是获得性尚无定论〔11, 12〕。 4　慢性隐匿性中耳炎的检查 Jaisinghani等〔11〕认为 ,当遇鼓膜完整疑有慢性 隐匿性中耳炎时 ,可作多频鼓室导抗检测和耳声发 射检查。耳声发射检查对慢性隐匿性中耳炎的诊 断意义值得商榷 ,但声导抗检查和颞骨 CT扫描确 为必需。声导抗检查异常可提示中耳病变 ,而 CT 则可具体显示中耳病变的程度和范围 ,两者诊断互 为补充。 5　慢性隐匿性中耳炎的并发症和后遗症 由于缺乏症状 ,因而诊断困难、治疗不及时 ,慢 性隐匿性中耳炎有导致并发症的危险 ,如内淋巴水 肿、迷路炎、脑膜炎、上腔静脉综合征、双侧同时发 生的面瘫等。其后遗症有鼓室硬化、鼓室粘连、粘 连性中耳炎、听骨损害 (固定或中断 )、传导性聋或 感音神经性聋等。 6　慢性隐匿性中耳炎的手术治疗 目前认为慢性隐匿性中耳炎的手术治疗原则 , 应当是采取灵活的治疗方法 ,根据对每例患者鼓室 探查术中所发现的中耳腔内的病理改变和解剖异 常 ,制定出个性化的手术方案〔8〕。其手术治疗原则 与其他类型的慢性中耳炎有相同之处 ,但因慢性隐 匿性中耳炎患者主诉不多 ,即使有听力下降其程度 亦多不重 ,所以手术时应更加慎重。 参考文献 1 Ferlito A, Paparella M M , R inaldo A, et al. The entity known as chronic silent ( subclinical) otitis media: a com2 mon lesion and a forgotten diagnosis. Acta O tolaryn2gol, 2003, 123: 749 - 751. 2 A lper C M , B luestone C D, Buchman C, et al. Recent ad2 vances in otitis media. 3. M iddle ear physiology and patho2 physiology. Ann O tol Rhinol Laryngol Supp l, 2002, 188: 26 - 35. 3 Paparella M M , Schachern P A, Cureoglu S. Chronic silent otitis media. ORL J O torhinolaryngol Relat Spec, 2002, 64: 65 - 72. 4 汪磊. 隐性中耳炎及其并发症. 临床耳鼻咽喉科杂志 , 2001, 15 (4) : 189 - 190. 5 倪关森 ,范华东 ,祝颖 ,等. 易漏诊的胆脂瘤型中耳炎. 中华耳鼻咽喉科杂志 , 2002, 37 (3) : 198 - 201. 6 黄选兆 ,汪吉宝 ,主编. 实用耳鼻咽喉科学. 北京 :人民 卫生出版社 , 1998. 850 - 850. 7 Jaisinghani V J, Paparella M M , Schachern P A, et al. Tym2 panic membrane /m iddle ear pathologic correlates in chronic otitis media. Laryngoscope, 1999, 109: 712 - 716. 8 Vambutas A, Paparella M M. Tympanop lasty: p rudent con2 siderations of silent otitis media and interactions of m iddle ear and inner ear. 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