肠易激综合征临床研究进展

·综 　　述· 肠易激综合征临床研究进展 Clinical Research Progress of Irritable Bowel Syndrome 上海中医药大学 Shanghai University of Traditional Chinese Medicine (上海　200032) 　 马 　军 MA Jun 　 指导 :谢建群 Supervisor :XIE Jian2qun 　　摘要 : 从中、西医两方面对肠易激综合征 ( IBS)的病因病机及临床治疗进展予以 文献综述。从文献资料 IBS 是一种功能性的肠道疾病 ,属中医泄泻、腹痛、便秘 范畴 ,西医治疗主要是对症合理选择用药 ,中医治疗有辨证分型论治、主方加减论治 及结合用西药治疗。 　　关键词 : 肠易激综合征 ( IBS) ;临床研究 ;综述 中图分类号 : R 256. 3 ; R 574. 4 　　　文献标识码 : A 　　　文章编号 : 1007 - 1334(2000) 06 - 0046 - 04 　　肠易激综合征 (irritable bowel syndrome ,IBS)主要 现为腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常、 粘液便持续存在或间歇发作等。本病在临床中极为 常见 ,在西方国家约占胃肠门诊病人的 25～50 % , 在我国约占 40 %。本病病情缠绵 ,影响患者的生活 质量。属中医“泄泻”、“腹痛”、“便秘”等范畴 ,近来 中医药在治疗该病方面取得了很好的临床疗效 ,现 将有关本病的机理研究及治疗进展作一综述。 病因及发病机理 　　一、中医认识 　　1. 病因病机 　张氏等[1 ]认为本病其病在肝 ,其 标在肠 ,其制在脾。朱氏等[2 ]则认为本病以脾胃虚 弱为本。也有学者认为其病机是湿盛清阳不升 ,风 动气机失调。患者多伴有左下腹痛 ,中医称“少腹 痛”。少腹为足厥阴肝经所过部位 ,故其痛多与肝有 关。若情志所伤 ,肝失疏泄 ,则脾胃升降之气因之壅 阻 ,中气梗塞不通则腹痛。 　　2. 精神情志因素 　本病虽以腹痛、腹泻为特 征 ,但多与精神情志波动有关 ,不少患者伴有情志抑 郁等症状 ,中医由此也把本病归属“郁证”[3 ] ,病变部 位主要责之于肝脾。 　　二、西医认识 　　1. IBS 与胃肠激素及神经肽 　Fukudo 等[4 ]发 现静脉注射促肾上腺皮质激素 (CRH) 可引起 IBS 患 者胃肠动力指数明显提高 ,认为 IBS 患者脑 - 肠系 统对 CRH 的反应过强。Bearcoft [5 ]认为餐后体循环 中 52羟色胺 (52HT) 浓度升高 ,参与胃肠动力的生理 调控 ,而 IBS 患者餐后 52HT 浓度明显高于正常人 , 可以解释 IBS 患者的某些餐后症状。Sanger[6 ] 、 Maxton[7 ]也同意以上观点 ,并指出 52HT的异常升高 会导致肠道动力异常和内脏感觉过敏 ,同时 52HT也 是引起 IBS患者腹泻的重要物质。杨氏等[8 ,9 ]发现 IBS患者血浆中胆囊收缩素 (CCK) 、胃动素 (MTL) 和 生长抑素 (SS) 的浓度明显高于正常人 ,乙状结肠粘 膜中 SS 含量也明显增高 ,而且痛秘型高于痛泻型。 SS可抑制多种激素的分泌 ,抑制胃肠和胆道的运 动 ,还可直接抑制壁细胞分泌胃酸 ,故 Fanthing[10 ]设 ·64· © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 想用 SS的类似物奥曲肽 (octreotide) 治疗难治性的 腹泻 ,而且实验证明了这一假设。还有人发现腹泻 型患者回肠末端 ,横结肠粘膜中 P 物质 (SP) 、肠血管 活性肽 (VIP)含量升高 ,相反便秘患者这两种物质含 量降低。李氏[11 ]经研究发现 IBS 患者直肠粘膜前 列腺素 El 明显高于正常人。杨氏等[12 ]还发现 IBS 患者回盲部末端肥大细胞明显增多 ,而且认为前列 腺素 E1 的增多与之有关。Corazziari [13 ]研究了阿片 肽在 IBS中的作用 ,认为内源性的阿片肽参与调控 内脏感觉神经传入和许多由中枢神经系统调控的内 脏运动功能 ,影响胃肠道的生理。由上可知 ,是多种 激素的分泌异常协同作用才导致本病的发生 ,绝非 仅仅某种或某几种激素的单独作用。 　　2. IBS 与胃肠动力和内脏感觉的异常 　 Camilleri [14 ]认为肠道的收缩和痛觉的感知有关 ,胃 肠动力失常和感觉异常过敏是相互联系的。Bassotti 等[15 ]发现便秘型 IBS 患者的胃动力指数低于正常 人。Caballero2Plasencia 等[16 ]观察了 IBS 患者的胃排 空情况 ,发现患者的胃排空明显低于正常对照组 ( P < 0105) ,而便秘型患者尤为明显 ,且发现大部分患 者有胃轻瘫。Small . PK[17 ]研究发现 ,和正常人相比 , IBS 患者餐后空肠收缩频率有明显增加 ,而便秘型 IBS患者的收缩幅度较低。Whitehead[18 ]发现 IBS 患 者直肠对气囊扩张耐受性降低 ,而对冰水刺激与常 人无异。谢氏等[19 ,20 ]观察到 IBS 患者在静息条件 下直肠功能是正常的 ,而肛管高压区长度明显大于 正常人 ,腹泻型患者直肠感觉阈值、最大耐受量和顺 应性都明显降低 ,直肠感觉敏感性增加 ,顺应性下 降。Slater 等[21 ]在便秘型患者中发现了类似的改 变。Bueno 等[22 ]强调神经递质在内脏感觉异常中的 作用 ,认为 52HT、缓激肽和速激肽等对于神经末梢 的致敏起很大作用 ,因此设想它们受体的选择性拮 抗剂可以用来调整内脏的感觉以达到治疗的目的 , 同时他们也注意到炎症介质也是造成内脏感觉过敏 的一种因素。 治 　　疗 　　一、中医治疗 　　1. 辨证分型论治 　赵氏[23 ]将本病分肝郁脾 虚、脾肾阳虚、热结阳明、寒热错杂四型 ,分型论治。 葛氏[24 ]将本病分四型 :脾虚型 (参苓白术散) ,肾虚 型 (四神丸合理中丸) ,肝气乘脾 (痛泻要方) ,瘀阻肠 络 (少腹逐瘀汤合失笑散) 。梁氏[25 ]认为本病虽表 现在脾、胃、肠 ,实病在肝 ,主张从肝论治 ,用以下四 法 :疏肝解郁法 (四逆散、柴胡疏肝散) ,抑肝缓急法 (痛泻要方、芍药甘草汤) ,滋肝养阴法 (滋水清肝饮 合增液汤) ,暖肝温阳法 (暖肝煎和四神丸) 。郑 氏[26 ]亦从肝论治 ,分肝气郁结和肝郁脾虚两型 ,以 疏肝方 (柴胡、白芍、枳壳、木香、防风、白术、川芎、丹 皮、栀子)为主方 ,兼有脾虚者去丹皮、栀子 ,加黄芪、 党参、茯苓。 　　2. 以主方加减论治 　沈氏[27 ]以加味术芍汤 (炒白术、炒白芍、陈皮、防风、乌药、延胡索、桔梗、升 麻)为主方临证加减治疗患者 226 例 ,治愈 102 例 , 显效 94 例 ,减轻 30 例。洪氏[28 ]以抑激调肠汤 (杭 白芍、地榆、秦皮、炒白术、陈皮、防风、延胡索、枳壳、 党参、茯苓)为主方加减 ,疗效优于口服多虑平、心痛 定的对照组。向氏[29 ]和方氏[30 ]分别以半夏泻心汤 合痛泻要方和四逆散为主方取得良好疗效。潘 氏[31 ]以疏肝润肠汤 (柴胡、山楂、川楝子、厚朴、枳 壳、槟榔、郁金、苦杏仁、桃仁、救必应、甘草)为主方 , 总有效率达 86 %。蒋氏[32 ]以柴梅姜芍汤 (柴胡、乌 梅、炮姜、白术、山药、陈皮、防风、甘草) 为主方治疗 60 例 ,疗效高于西药对照组。孟氏[33 ]以益气活血法 论治 ,基本方 :炙黄芪、党参、白术、茯苓、木香、延胡 索、春砂仁、炒山药、赤芍、丹参、红花、炙甘草 ,临证 加减 ,总有效率达 8916 %。 　　3. 中西医结合治疗 　谢氏[34 ]以柴胡、炒香附、 佛手、怀山药、茯苓、白术、炒苡仁、煨肉豆蔻、煨诃 子、石榴皮、补骨脂、炙甘草为主方 ,结合西药心痛 定、吗丁啉、谷维素、多虑平治疗 43 例 ,治愈 36 例 , 显效 4 例 ,无效 3 例。仲氏[35 ]以痛泻要方合四逆散 配合硝苯吡啶治疗 22 例 ,总有效率为 9019 %。贾 氏[36 ]以党参、白术、云茯苓、甘草、陈皮、防风、吴茱 萸、干姜、肉桂、制附片、芡实、藿香、大腹皮为主方 , 配合谷维素、安定、颠茄、思密达 ,取得良好疗效。 　　二、西医治疗 　　1. 腹痛腹胀 　(1) 抗胆碱能药物 :如颠茄酊、 ·74·上海中医药杂志 2000 年第 6 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 双环维林、6542II等 ,可直接抑制消化道平滑肌而改 善胃肠动力学紊乱。(2) 钙通道阻滞剂 :匹维溴铵 (pinaverium bromide ,得舒特) 最为常用 ,有人用它治 疗 IBS患者 280 例 ,对腹痛的有效率达 92 %[37 ] 。硝 苯吡啶通过阻滞细胞外钙内流来舒张胃肠平滑肌 , 对腹痛、腹泻有一定的疗效。陈氏[38 ]等人还发现口 服硝苯吡淀可通过松驰 Oddis 括约肌显著增加 IBS 患者胆囊排空 ,有潜在的预防胆结石的作用。(3) 选择性覃毒碱拮抗剂 :如 zamifenazine (UK276 ,654) 可 明显降低 IBS患者的结肠运动 ,而且很少有抗胆碱 能药物的副作用。(4) 三环类抗抑郁药 :国外有 人[39 ,40 ]用 Amitriptyline (阿米替林) 及其他同类药物 治疗 IBS患者的腹痛取得良好疗效。(5) 胆囊收缩 素 (CCK) A 受体拮抗剂 :Loxiglumine 是唯一的此类药 物 ,可降低内脏感觉的敏感性 ,也可促进胃排空和结 肠的蠕动 ,治疗腹痛和便秘都有一定的疗效[41 ] 。 　　2. 腹泻 　以洛哌丁胺 (loperamide ,易蒙停) 和 地芬 诺 脂 最 为 常 用。52HT3 受 体 拮 抗 剂 , 如 ondansetron 可降低结肠对扩张的敏感性 ,降低 IBS患 者的肠蠕动频率 ,增加粪便粘稠度 ,而不加重便秘型 IBS患者的症状[7 ] 。生长抑素类似物如 octreotide (奥 曲肽)可抑制胃肠动力和相关介质的分泌 ,有效地用 于治疗难治性腹泻[10 ] 。Abe [42 ]发现 MKC2242 (一种 新的 52HT1A 受体激动剂) 可以减轻应激所致的腹 泻。 　　3. 便秘 　　西沙必利 (cisapride) 比较常用 ,但 也有人对它的疗效提出疑问 ,Farup [43 ]等人经实验发 现 ,口服西沙必利 15～30mg ,经 12 周后便秘等症状 的改善并不比安慰剂明显。Schutze[44 ]也发现了同 样的结果 ,认为西沙必利只是稍稍改善了患者的排 便困难。Delvauv[45 ] 和 Corazziari [13 ] 发现 Trimebutine 通过作用于 mu ,kappa ,delta 阿片受体 ,促进胃动素 等胃肠激素的释放 ,调节肠血管活性肽、胰高血糖素 的释放 ,加速胃排空调节结肠的收缩运动 ,加速便秘 患者的转运功能。 　　4. 其他 　有人认为薄荷油可以改善 IBS 患者 的临床症状 ,但尚难以对它的有效性加以肯定。左 旋咪唑可调节机体的免疫功能 ,思密达可加强修复 消化道粘膜屏障 ,固定和清除多种病原体和毒素。 程氏[46 ]以左旋咪唑与思密达、谷维素治疗本病 ,总 有效率达 9312 %。 　　总之 , IBS是一种功能性的肠道疾病 ,其发病机 理复杂 ,涉及的范围较广 ,尚没有一种能够完全解释 其病因病机的理论 ,因而治疗效果也不理想。中医 对本病的认识及诊断、疗效评定标准不统一 ,不便于 疗效评估 ,相关的研究有待进一步深入。而随着对 胃肠激素与 IBS 之间关系的进一步认识 ,通过药物 调节紊乱的胃肠激素及神经肽分泌或许是治疗 IBS 的新途径。 　参考文献 : [1 ] 张荣在. 结肠康治疗肠易激综合征的临床观察 [J ] . 新中医 , 1996 , (6) :27. 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