鼻息肉病

·综 　述· 文章编号 :1008 - 8202 (2005) 03 - 0198 - 03 鼻息肉病 吴数良1 　综述 , 甄泽年2 　审校 (1. 南平市人民医院耳鼻喉科 ,福建 南平 　353000 ; 2、南京军区福州总院耳鼻喉科) 　　摘要 :对鼻息肉病的定义、发病机理、临床体征、诊断要点等研究进展作一综述。鼻息肉病治疗后复发是目前最难解决的 问题。结合临床实践 ,对此病的治疗提出了几种可行的 ,以供参考。 　　关键词 :鼻息肉病 ;诊断 ;治疗 　　中图分类号 :R765. 25 　文献标识码 :A 　　鼻息肉在成年人的发病率为 1 %～2 %[1 ] 。近年 ,鼻息肉 治疗已发展到用鼻内窥镜行功能性鼻腔鼻窦手术 ,使鼻息肉 的一次性治愈率有了显著的提高 ,但双侧性、多发性、弥漫性 的鼻息肉术后复发率相当高。目前 ,对此类患者的临床诊 断、治疗尚无统一的 ,许多关于鼻息肉病的文章中对此 病的基础理论进行了阐述 ,现就此病的概念及临床治疗等研 究进展作一综述。 1 　鼻息肉病的定义 　　1997 年 11 月海南全国鼻科学术会议上 ,许庚、李源和谢 明强等认为鼻息肉病的特点是 : (1) 有鼻息肉前期手术史 ; (2)全身或鼻腔局部类固醇药物治疗有效 ; (3) 临床症状包括 鼻堵塞和嗅觉减退或消失 ,鼻窦 CT扫描与鼻腔检查所见病 变程度不完全一致 ; (4) 内窥镜检查示双侧鼻腔鼻窦黏膜有 广泛炎症反应和息肉样变性 ; (5) 临床检查示鼻息肉、息肉样 变黏膜与正常黏膜无明显分界线 ,除下鼻甲外几乎全部鼻黏 膜都有不同程度的病变 ; (6)鼻窦 CT扫描显示多发性鼻窦炎 或全组鼻窦炎 ; (7) 可能合并阿司匹林耐受不良、囊性纤维 病 ,不动纤毛综合征等 ;部分或大部分符合上述条件者称为 鼻息肉病[1 ] 。黄秋生[2 ]等认为 ,要阐明鼻息肉病的定义 ,首 先要弄清鼻息肉的分类 ,既往对鼻息肉有不同的分类 , (1) 长 期以来将鼻息肉分为嗜酸性粒细胞性和嗜中性粒细胞性两 类 ,即变应性和感染性 ,也有学者在上述分类基础上加上肥 大细胞性 ; (2) 分为单发性和多发性两类 ; (3) 根据是否合并 全身性疾病 ,分为全身性和局部性两类。这些仅对不同类型 的鼻息肉作了区分 ,但没有本质的区别 ,目前多主张将鼻息 肉病从鼻息肉中区别出来 ,国内学者将变态反应性息肉称之 为鼻息肉病 ,但也有研究明 ,与变态反应性鼻炎有关的鼻 息肉和与感染有关的鼻息肉之间 ,在某些反应过敏的指标方 面 ,如 IL - 4、IL - 5 mRNA的表达差异无显著性 ,因而提出了 可能存在一种混合型鼻息肉 ,即感染和变态反应性因素均存 在 ,并认为鼻息肉病可能属此类型 ,如变应性真菌性鼻窦炎。 但有些病例仍不能以混合型鼻息肉解释 ,如阿司匹林不耐 受 ,Kartagener 综合征 ,因此 ,迄今鼻息肉病尚无明确的概念。 2 　鼻息肉病的可能病因及发病机理 　　鼻息肉病的发病与多种因素有关 ,如遗传因素、免疫缺 陷、纤毛功能障碍。阿司匹林不耐受等。因此 ,可以认为许 多原因都可能致病或者多种因素联合致病[2 ] 。 　　鼻息肉生长早期可见一些特色的长管状腺体 ,它们与正 常的浆液黏液性腺体有不同的结构、形状及大小。这些长管 状腺体的形成与鼻息肉上皮化及生长过程同时发生 ,提示鼻 息肉并非只是鼻黏膜的疝出。TOS 将息肉的形成分成以下 几期 , (1)鼻黏膜细胞浸润或炎性水肿致组织压力增高、疝 出 ; (2)疝出部位上皮化 ; (3) 腺体形成 ; (4) 因重力作用息肉 增大 ,腺体拉长 ; (5) 已发育成熟的鼻息肉上皮基质发生变 化。其中前两期很难在人鼻中得到证实 ,但 TOS等通过建立 实验性大鼠长期鼻咽管阻塞模型 ,证明了感染过程中发生了 上皮细胞坏死[2 ] 。 　　近年 ,Bernstein[3 ]等的研究进一步地发展了“上皮破裂理 论”并形成了“多种因素学说”,其内容为 ,鼻腔外侧壁的空气 动力学变化 ,细菌、病毒以及变应性疾病等多种因素均可作 用于鼻腔外侧壁黏膜 ,引起黏膜的急性炎症反应 ,继之按 TOS等的“上皮破裂学说”,开始上皮破裂、黏膜疝出、再上皮 化、新腺体形成、鼻息肉形成。此时 ,鼻息肉组织中的结构细 胞 ,如上皮细胞、成纤维细胞均有合成粒细胞 - 巨噬细胞集 落刺激因子 ( GM - CSF)和 G- CSF信使 RNA 的能力。这两种 细胞集落刺激因子可促进组织内嗜酸性粒细胞、肥大细胞、 中性粒细胞聚集。这些炎性细胞分泌多种炎性介质 ,其中部 分介质还可通过正反馈作用进一步促进自分泌 ,存在于鼻息 肉组织内的炎症反应可能影响鼻息肉表面黏膜上皮细胞 Na、Cl 离子转运 ,即细胞 Na 离子吸收增多 ,Cl 离子分泌增多 , 最终导致进入细胞及间质的水分增多 ,细胞及间质水肿 ,使 鼻息肉组织得以维持并增长[2 ] 。 3 　鼻息肉病的临床特征 　　鼻息肉主要表现为鼻塞 ,部分患者以多涕、脓涕为主 ,可 伴头晕头痛。鼻息肉病较少头痛 ,多为浆液或黏液样涕 ,但 囊性纤维病和不动纤毛综合征患者则多为脓涕 ,多伴某种类 型的全身性疾病 ,如支气管炎 ,阿司匹林不耐受 ,哮喘或慢性 鼻窦炎所致的非变态反应性哮喘。鼻息肉无论数量或大小 , 总有一个蒂 ,好发部位为筛窦口附近 ,额隐窝及窦口鼻道复 合体区的所有狭窄部位。鼻息肉病则为鼻腔鼻道黏膜弥漫 891 第 19 卷第 3 期 山东 大 学 基 础 医 学 院 学 报 Vol. 19 ,No. 3 2005 年 6 月 J PRECLIN MED COLL SHANDONG UNIV June 2005 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 性水肿样增生 ,根本无蒂无好发部位可寻 ,息肉与黏膜之间 无明显界限 ,中鼻甲甚至鼻中隔也会发生同样的病变 ,复发 率相当高[2 ] 。 4 　鼻息肉病的诊断 　　鼻息肉的诊断并不困难 ,但鼻息肉病的诊断则不那么容 易 ,根据上述的定义鼻息肉病的发病率仅占鼻息肉的 2 %～ 5 % ,目前主要根据临床特征、检查 ,包括手术所见及术后的 随访 ,术后病理检查 ,认为以下几点可供诊断时参考 : (1) 鼻 息肉家族史、手术史、变态反应性疾病和非变态反应性哮喘 史 ,皮质类固醇治疗效果明显对诊断有意义 ; (2) 鼻塞、嗅觉 减退与鼻腔可见病变不成正比 ; (3) 内窥镜检查见双侧鼻腔 鼻窦黏膜广泛水肿样改变 ,外观像许多融合在一起的小囊 泡 ,复发病例呈簇状其内无液体 ,而是疏松的结缔组织 ,颜色 暗红或苍白 ,与正常黏膜无明显边界 ,严重病例除下鼻甲外 几乎无正常黏膜 ; (4) CT 检查示全组鼻窦炎 ,多数病例中鼻 甲气房消失 ,下鼻甲抬高。MRI 示鼻窦黏膜向心性水肿 ,信 号均匀 ; (5) 术后很快复发 ,甚至 1 个月长满整个鼻腔。此 外 ,鼻息肉病常伴有相关症状和综合征 ,除了上述的囊性纤 维病和不动纤毛综合征外。常见的还有鼻息肉、哮喘、阿司 匹林不耐受、鼻窦炎综合征、垂体性糖尿病、变应性真菌性鼻 窦炎、嗜酸细胞增多症和过敏性血管炎。最常见的伴随症状 是阿司匹林不耐受和慢性鼻窦炎所致的非变态反应性哮 喘[4 ] 。 5 　鼻息肉病的治疗 　　鼻息肉病治疗困难 ,鼻息肉复发是最难解决的问题 ,目 前主要以手术为主的综合治疗 ,包括正确的鼻窦内窥镜手 术、认真的术后随访及护理 ,这些是提高治愈率 ,减少术后复 发的重要手段[4 ] 。邵焱等[5 ]认为 ,单纯的手术切除息肉 ,术 后复发率为 30 %～50 % ,平均每例患者要行 1. 5～4 次手术 , 甚至更多。鼻内窥镜手术的应用为尽可能彻底地切除鼻息 肉和息肉样变黏膜 ,重建鼻窦引流和矫正鼻腔的解剖异常提 供了较传统手术更为优越的条件。因鼻息肉病患者均有手 术史 ,多切除了部分或大部分中鼻甲鼻息肉组织较多 ,再手 术时标志欠清晰 ,因此 ,应仔细确定手术范围 ,寻找并确定残 留的中鼻甲及其附着处、筛骨纸样板、鼻中隔和鼻腔外侧壁 , 手术时格外小心 ,经常用探针了解手术深度 ,其中了解基板 最为重要 ,此板是进入后组筛窦的关键 ,彻底开放筛窦的全 部气房 ,对预防息肉复发有重要的意义[5 ] 。鼻窦镜下手术操 作 ,视野更清晰更开阔 ,但因手术出血、鼻窦镜视线与角度折 射、视野放大致使并发症的发生率高于传统手术。文献报 道 ,并发症发生率达 4 %～10 % ,特别是手术开展的初期。林 贯山等[8 ]提出减少并发症的是 : (1) 熟练掌握筛窦、蝶 窦、窦口鼻道复合体及其周围结构的解剖 ,尤其在术前、术中 通过 CT、内窥镜检查等识别筛窦、蝶窦、颈内动脉海绵窦段、 视神经、筛顶筛板诸结构的各种解剖变异 ; (2) 通过传统手术 训练 ,特别是鼻内筛窦切除术以及尸解的训练 ,熟练掌握内 窥镜鼻窦手术的技巧。因此 ,从事鼻窦外科的医师需循序渐 进 ,从简单手术开始 ,尽可能地减少并发症 ; (3) 手术显微镜 与内窥镜交替使用 ,先在内窥镜下清理病变 ,而后使用显微 镜。因其有放大功能及双眼视物功能 ,二者配合使用可互相 弥补 ,使手术取得更好的效果 ; (4) 若术中出血多 ,或解剖结 构不清晰 ,甚至缺如 ,术区需灌洗抽吸 ,如鼻息肉手术使用电 动刨削吸切器或采取影像导航手段等进行术中定位 ; (5) 术 前向家属或患者说明手术潜在的危险性 ,以征得患者及家属 的同意[6 ] 。 　　药物治疗以类固醇药物为主 ,可使息肉变小 ,用药途径 主要是口服、鼻腔局部应用和静脉点滴。糖皮质激素对鼻息 肉的治疗作用机理尚未完全阐明 ,考虑为 (1) 对炎性细胞的 作用 :糖皮质激素可减少鼻息肉组织中炎性细胞的浸润程 度 ,使非嗜酸性粒细胞活化程度明显降低 ,并缩短其存活时 间 ; (2)对细胞因子的作用 :糖皮质激素发挥抗炎作用的另一 途径可能是下调因子 ,而且这些因子又在非嗜酸性粒细胞聚 集机制中发挥重要作用 ; (3) 对鼻部血管的影响 :上呼吸道血 管分为调节鼻腔通畅的容量血管 ,调节鼻黏膜血流阻力的阻 力血管及主要由毛细血管组成的交换血管。糖皮质激素并 不诱导阻力和容量血管张力的改变 ,却可有效地抑制血管活 性递质的释放 ,从而降低鼻黏膜血管的通透性 ,减轻组织水 肿 ,降低鼻分泌物中的蛋白含量 ; (4) 激活糖皮质激素受体 : 糖皮质激素对呼吸道炎性反应作用的前提是糖皮质激素经 细胞膜主动扩散与细胞浆的特异性受体结合 ,激素受体复合 物移入核内 ,与特异性基因的启动子区域相连 ,对靶基因的 转录发挥正性或负性的调节作用。总之 ,变态反应是鼻息肉 形成的重要原因 ,糖皮质激素通过免疫抑制巨噬细胞对抗原 的吞噬与处理 ,控制抗原抗体反应所引起的毛细血管的通透 性及组织水肿 ,因而阻止了部分再生和增长。通过糖皮质激 素的喷鼻治疗可减轻症状 ,降低黏膜水肿 ,延缓息肉的复发 , 改进嗅觉。应用全身性糖皮质激素可保持窦口和嗅区开放 , 提高手术的疗效[5 ] 。 　　谢民强等[4 ]认为 ,在应用皮质激素过程中应考虑全身情 况和可能的副作用 ,对于复发性息肉 ,一般术前 1 周开始使 用 ,年龄大于 50 岁或有高血压病史的患者则为术前 3d ,静脉 给地塞米松 10mg ,逐渐减量 ,1～3 个月停药 ,局部用喷雾剂 , 如雷诺考特 (200μg ,2 次/ d)或者辅舒良等 ,术后 1 周开始 ,此 时术腔渗出停止 ,黏膜开始恢复生长 ,可维持使用 3～6 个 月。6 岁以下的儿童原则上不主张长期使用激素。控制感染 应从术前 1 周开始 ,一直维持到术后 5～7d 改为局部用药。 术后 1 周通常用地塞米松 + 庆大霉素冲洗术腔 ,尽量少用或 不用血管收缩剂 ,这有助于减轻水肿、预防感染、清除渗出 物 ,促进黏膜恢复。特别要强调术后换药及正确的术腔清 理 ,保持各窦口引流通畅 ,防止术腔黏连 ,筛窦闭锁 ;换药次 数应视病情而定[4 ] 。其它治疗包括促进纤毛运动功能恢复 , 改善全身状况 ,治疗邻近器官疾病等。 　　鼻息肉病的术后护理及随访十分重要 , 不管行 Messerklinger还是 Wigand 术式 ,都应遵循以下原则[7 ] : (1) 手 术后除全身应用抗生素外 ,术后 48h 取出鼻腔填塞物 ,观察 有无脑脊液鼻漏 ,以后每日清理鼻腔 ; (2)眼部检查 ,包括视 991 吴数良 ,等. 鼻息肉病 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 文章编号 :1008 - 8202 (2005) 03 - 0200 - 03 成人软腭生理功能的研究 逄明杰1 综述 , 孙 　炜2 ,李 　娜2 ,孙 　彦2审校 (1. 青岛市立医院耳鼻咽喉科 ,山东 青岛 ,266011 ;2. 青岛大学医院附属医院) 　　摘要 :腭咽成形术是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的重要之一 ,因此 ,软腭的生理功能越来越受到重视 ,现 将成人软腭生理功能的研究进展作一综述 ,以为临床治疗提供依据。 　　关键词 :软腭 ,生理功能 ;综述文献 　　中图分类号 :R337. 7 　文献标识码 :A 　　软腭内肌肉主要有腭帆张肌、腭帆提肌、腭舌肌、腭咽肌 及悬雍垂肌 ,其正常形态和功能是维持正常说话、吞咽、听力 的前提。软腭前 1/ 3 与硬腭相连 ,相对较固定 ,中 1/ 3 提腭作 用明显 ,与语言密切相关 ,后 1/ 3 上升与用力和吞咽有关。 1 　增强腭咽闭合、协调发声功能 　　腭咽闭合是正常发声的必备条件 ,由 3 种运动完成 ,即 软腭上提和后退运动 ;咽侧壁的内向运动 ;以及咽后壁派氏 (Passvant)隆起形成。在腭咽闭合运动中 ,软腭活动起主要作 用 ,软腭上提和后退运动是腭咽闭合的主要运动形式 ,这主 要由腭帆提肌收缩所致[1 ] 。腭咽闭合是在发音过程中软腭 与咽壁协调运动 ,约在腭平面水平由软腭后 1/ 3 与咽壁形成 广泛紧密的接触 ,使口腔与鼻腔完全隔开 ,以维持语音的共 鸣平衡并在口腔内形成一定的呼吸气流压力 , 完善的腭咽 闭合功能是形成正常语音的前提。腭咽闭合不全主要表现 在腭咽闭合不全和语言障碍两个方面。对腭咽闭合不全的 临界值说法不一 , Issiki[2 ]研究了健康人后认为 ,当腭咽通道 截面积达 19. 6mm2 时 ,就开始出现明显的过高鼻音和发音错 误。McWilliams[3 ]用鼻流计、压力气流仪、口腔气压计和多位 X线电影投照等 4 种方法结合研究 ,提出应将临界值修定为 15mm2 。 　　腭咽闭合时以软腭活动为主 ,软腭相对伸长度 (RESP) 和 软腭抬高度 ( EASP)与语音清晰度密切相关 ,RESP 反映软腭 前后向运动的能力 ,EASP反映了软腭上下活动的能力 , 软腭 活动度 (MSP)则表现软腭实际运动的相对位移 ,3 者是考察 软腭活动的重要指标 ,综合 RESP、EASP 和 MSP 就能充分反 映软腭在咽闭合时的活动状况。Shott[4 ]认为 ,悬雍垂主体是 起自腭腱膜 ,向后纵行走向的悬雍垂肌收缩时 ,将悬雍垂向 后上方牵拉 ,使之缩短 ,增强软腭张力 ,促进腭咽闭合。韩德 民等[5 ]报道 ,悬雍垂有协助发声的功能 ,发鼻音时 (如汉语的 m/ n)需要腭咽开放 ,发其它音时则需要关闭腭咽 ,悬雍垂 力、视野、眼压 ,眼球突出度 ,眼球活动情况 ; (3) 出院 1～2 个 月内每周行鼻窦内窥镜复查清理及冲洗鼻腔鼻窦至少 1 次 ; 出院 2～6 个月内每 15d 门诊复查 1 次 ,并对术腔内的慢性炎 症、再生息肉、窦口狭窄、中鼻道黏连等进行处理 ;术后 1～2 年内要定期行鼻窦内窥镜门诊随访[7 ] 。 参考文献 : [1 ] 　顾之燕 ,鼻息肉和鼻息肉病 ,中华耳鼻咽喉科杂志 ,1996 ,34(3) :61 - 64. [2 ] 　黄秋生 ,等. 鼻息肉病的研究现状[J ] .江苏大学学报 (医学版) ,2002 ,9(4) :96 - 98. [3 ] 　Bernstein JM ,Gorfien L ,Noble B. Role of allergy in nasal polyposis :a review[J ] . Ololaryngol Head Neck Surg ,1995 ,113(7) :24 - 32. [4 ] 　谢民强 ,等. 鼻息肉病[J ] .临床耳鼻咽喉科杂志 ,1999 ,13(2) :91 - 93. [5 ] 　邵焱. 鼻内窥镜手术联合糖皮质激素治疗鼻息肉病[J ] .现代中西医结合杂志 ,2002 ,12(12) :118 - 119. [6 ] 　刘亭彦 ,等. 功能性鼻内窥镜鼻窦手术[J ] .滨州医学院学报 ,2000 ,23(6) :533 - 535. [7 ] 　吴建 ,等. 鼻微创手术学[M] .北京 :人民军医出版社 , 2001. 6 :131. [8 ] 　林贯山 . FESS的并发症及处理方法[J ] .国外医学耳鼻咽喉科学分册 ,1998 ,22 :80. (收稿日期 :2004 - 08 - 17) 002 山 东 大 学 基 础 医 学 院 学 报 19 卷 1 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.