胆石症中西医结合研究概况

胆石症中西医结合研究概况 山西中医学院第二附属医院 (030024) 　赵建更 关键词 　胆石症 　综述 　　一、概述 胆石症的发现有其悠久的历史。至公元五纪时 , 希腊医生 Alexander 确切地描述了胆道内结石。1882 年德国柏林的外科医生 Langenbuch 首先实施全胆囊切 除术。我国的马王堆西汉古墓中的女尸 (公元前 167 年)经过尸体解剖 ,发现胆囊内含有胆固醇性结石及胆 色素性结石 ,肝胆系统有华支睾吸虫感染。祖国医学 很早便有关于胆道疾病的临床描述。如《灵枢》记载的 “胀论”中有“胁下痛胀、口中苦、善太息”。和“口苦 ⋯⋯心胁痛 ,不能转侧”。汉代《伤寒论》和《金匮要略》 中对本病有更深一步的论述。如“胁下硬满、干呕不能 食、往来寒热。”《伤寒论》辨少阳病脉证并治中“结胸热 实 ,脉沉而紧心下痛 ,按之石硬 ,小柴胡汤主之”等。 1909 年 Abel 和 Rowntree 发现造影剂 ,到 1924 年口服 法胆囊造影术应用于临床 ,为胆囊疾病的诊断提供了 客观的诊断依据 ,开辟了胆道外科发展史上的重要阶 段。目前 ,B 超诊断仪的广泛应用 ,加以经内窥镜逆性 胰胆管造影术 ( ERCP) ,电子计算机体层扫描 (CT) 等现 代化的诊断技术 ,使胆石症的诊断率大幅度地提高 ,特 别是 B 超无创伤、无痛苦 ,用于人群的普查 ,使一些无 症状胆石症病人及时发现、得到治疗。 二、胆石症分类及分布 胆石症是指发生在胆道系统的结石 ,包括胆囊结 石、胆道结石两部分 ;从化学成分上分胆固醇结石、胆 色素结石及混合结石三种 ;从发生的部位分胆囊结石、 胆总管结石、肝内胆管结石。胆囊结石多为胆固醇结 石或以胆固醇结石为主的混合结石 ,胆总管结石和肝 内胆管结石多为胆色素结石或以胆色素结石为主的结 石。至 90 年代 ,胆囊结石相对发病率已上升为胆结石 的 70 %～80 % ,肝内胆管结石的相对发病率已下降至 5 %左右。早在 80 年代便有关于肝内胆管以胆固醇为 主要成分 ,甚至含量达 90 %以上的纯胆固醇的散发病 例的报道 ,据文献介绍的占肝内胆管结石 3 %～10 % , 国内很少见[ 1 ] 。这些原发性的肝内胆管胆固醇结石形 成机理与胆囊内结石形成又有什么异同点 ? 这可能为 胆石证研究开拓了一个新的领域。 胆石症是否有临床症状 ,这与结石的分布、大小、 位置等有关。当足够大小的结石嵌顿于胆囊管 ,胆总 管下段及肝内胆管等某些相对狭窄的部位 ,即可引起 临床症状。主要表现为梗阻性感染 ,上腹部阵发性绞 痛 ,向肩部放射 ,同时伴有恶心 ,呕吐等消化道症状。 严重者可引起肝脓肿 ,胆道出血 ,胆源性胰腺炎及败血 症等危重合并症。长期慢性胆淤还可继发胆汁性肝硬 化、门脉高压和癌变。若无嵌顿为无症状性胆石症 ,临 床可无症状。 三、胆石症病因和病机探讨 胆石症形成的病因 ,据文献报道及国内多次局部 地区和两次全国范围内的临床调查提示 ,本病的发生 与特定的地理位置 (农村、小区、渔村) 、经济状况、种族 (亚洲人) ,饮食习惯 (高糖、低脂、低蛋白) ,营养条件 (贫血、营养不良) ,慢性寄生虫 (蛔虫、肝吸虫) ,细菌感 染或慢性肝炎以及胆道的先、后天疾病和解剖异常等 伴随疾病有关。虽然它们之间的因果关系 ,相互间在 结石症的形成过程中的作用尚未彻底明了。其中各种 造成胆汁淤积的因素在胆石症的形成过程中起重要作 用。如 :胆道的生理运动及调节紊乱可造成胆汁运动 学的改变。目前研究认为[ 2 ] ,胆道运动功能主要受神 经系统 ( ENS) 和胃肠激素的调节 ,胆囊的收缩主要受 CCK、M TL 等兴奋性胃肠激素的影响。而 Odd’s 扩约 肌舒张主要受 ENS支配。一旦胃肠激素的生理效应和 ENS的调节发生障碍 ,将影响胆囊和 Odd’s 扩约肌的 运动功能。胃和十二指肠进入消化间期移动性运动复 合波 (MMC)最重要的是保持包括胆囊、胆管在内的消 化道不淤滞、消化间期胆囊的交替充盈和收缩可使浓 缩的胆汁与新鲜的肝胆汁混合 ,从而胆汁的过饱和改 变。 肝胆管结石病人肝内胆管旁腺体能分泌消化酶至 胆管腔内具有重要的保护作用。各种酶可以将许多促 结石生成因子 ,如 :粘蛋白、糖胆白和 B - G以及碳水化 合物加以消化 ;以延迟胆石症的进展。综上所述 ,关于 成石的病因学研究在最近几年来确有许多新动向。其 特点是手段更加先进 ,目标更加集中 ,数据更加可靠 , 虽距离彻底搞清成石的原因还较远 ,也使我们看到了 新的动向。 ·75·北京中医 2000 年第 3 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 有关成石的原因 ,传统认为 ,胆固醇结石的形成为 胆汁中过饱和而成为结晶、沉淀而形成结石。胆色素 结石为大肠杆菌释放 B - G使结合胆红素降解成游离 的胆红素。游离胆红素在与游离钙结合而形成的。有 关研究表明[ 3 ] :胆色素结石的患者 ,胆汁中的胆色素含 量并不高 ,而是由于某些原因使胆红素的组成发生改 变 ,造成结合胆红素比例下降 ,游离胆红素比例上升 , 然后经过复杂的过程而形成结石的。胆红素钙不是单 纯的胆红素与钙的复合物 ,而是有胆红素和多种金属 离子形成赘合型胆红素盐 ,然后在由这种胆红素盐以 高分子聚合物的形式存在于胆石中。又有研究表明 : 大肠杆菌释放的 B - G并不是引起结合胆红素水解的 唯一因素和途径 ;胆道蛔虫症即有阻塞胆管引起胆汁 淤滞 ,又有继发细菌感染和降解结合胆红素的双重致 石作用。 四、胆石症的治疗 胆结石多采用手术治疗 ,手术可以取结石 ,祛除感 染的病灶 ,保证胆管的引流通畅 ,对于胆囊、肝外胆管、 胆总管疗效比较满意 ,但对于肝内胆管结石至今疗效 尚不满意。术后结石残存率可高达 30 %～40 % ,复发 率、手术并发症和再手术率均较高。故肝内胆管结石 仍是胆道良性疾病中一个棘手的问题 ,应值得重视。 体外震波碎石也是近年开展的治疗技术 ,利用碎 石机产生的震波 ,将胆石粉碎成碎块再充分进行溶石 治疗 ,达到清除胆囊内结石的目的 ,其主要适应症是胆 囊内胆固醇结石 ,直径不超过 3cm ,且胆囊具有收缩功 能者。治疗后部分病人可发生急性胆囊炎或结石碎片 进入胆总管引起绞痛和急性胆管炎 ,必要时应转入手 术治疗。 溶石治疗主要应用于肝内胆管结石、胆道术后残 留结石。采用的药物为口服鹅去氧胆酸 (CPCA) ,熊去 氧胆酸 (U PCA) ,或用胆汁酸制剂 ,单产醇柠烯以及甲 基叔丁醚 ( M TBE) 。方法采用口服溶石、T 管灌注溶 石、F 管灌注溶石、经皮经肝置管灌注溶石 ( P 管溶石) , 鼻胆管置管灌注溶石 (B 管溶石)等 ,收到了显著的溶石 之效。据康国治[ 4 ]等以复方熊胆胶囊治疗 40 例肝内 外胆管结石 ,服药 90 天后 ,15 例 (37. 5 %) 结石消失 ,结 石减少或缩小 1/ 2 者 13 例 (32. 7 %) ,有所减少 (小) 及 症状明显减轻者 9 例 (22. 5 %) ,总有效率达 92. 5 % ,效 果令人鼓舞。因此认为 ,溶石疗法今后可作为一种补 充手术治疗或替代手术的方法。 祖国医学随着现代医学的发展 ,对本病认识及治 疗都有突破性的进展 ,如辽宁中医研究院急腹症研究 室结合现代医学的检查手段 ,认真分析不同证型的排 石适应症 ,排石疗法的时机选择 ,收到了可喜的成果。 中国医科大学第一临床医院把胆石症分为不同的证 型 ,根据中医的整体求同、辨证论治的原则 ,选用中药 溶石与排石并用。并认为溶排并用更适用于感染等无 梗阻的单纯型胆石症患者。他们认为 ,长期采取中药 溶石能恢复胆府功能 ,增加胆汁流量 ,改变胆汁成分 , 逐渐清除体内致石因素等 ,从而起到溶石防石作用。 内蒙古中蒙医医院包俊萍用消石汤治疗 42 例结石症 都有不同程度的改善。另外 ,有中药单方验方的治疗 如四川金钱草 120 - 240g 煎水代茶饮 ,消石散 (郁金、白 矾、火硝等)治疗肝胆气淤型胆石症。湖南利胆 Ⅱ号方 治疗湿热型胆石症。在针灸方面 ,中医学家曾用针刺 胆俞、中脘、足三里、胆囊穴等来治疗。又有电针疗法、 耳针疗法 ,对胆石症具有一定疗效。 五、展望 结石病是临床上一种常见病和多发病 ,国内尸检 患胆石症为 70 % ,B 超检查自然人群胆石症发病 为 10 % ,这可能于饮食结构的改变和 B 超具有较高的 诊断率有关。因此 ,预防和治疗胆石症就显得十分重 要 ,临床实践证明采用手术、溶石、中药排石、利胆等综 合治疗 ,可取的满意的疗效。我们对胆石症患者采用 了中西医综合治疗也取得较好的疗效 ,待进一步探讨。 利用中西医的优势 ,运用中西医有关胆石症的理论探 讨中药对胆汁动力学结石成分、分布的影响 ,中药 对排石溶石经验 ,会颇有收益的。 参 考 文 献 11 黄志强. 应重视肝内胆管结石的诊断与治疗研究. 中国实用 外科杂志 ,1998 ;2 :65 21祝学光. 肝内胆管结石病因学研究进展. 中国实用外科杂 志 ,1998 ;2 :110 3. Abiru H Sarna SK Condon RE et al. contractile mecha2 nisms of gallbladder filling and emptying in dog. Gastroenterology 1994 ,106 (6) :1652 41 康国治 ,李彪 ,消石法治疗胆石的作用探讨. 中国中西 医结合外科杂志　1995 ,1 (6) :39 (收稿日期 ;1999 - 07 - 15) ·85· 北京中医 2000 年第 3 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.