胎盘的超声研究

妊娠早期母体－胎盘循环的超声研究进展 妊娠早期母体－胎盘循环的超声研究进展 作者：郭祎芬 李凤华 作者单位：200127 上海交通大学医学院附属仁济医院超声医学科 妊娠早期是胚胎发育的重要阶段，尤其是胎盘循环的建立对胚胎生长发育产生重要影响，妊娠早期异常胎盘循环是造成胚胎和母体损害的重要因素，包括8－14%的自发性流产和6－20%的高血压疾病[1]。国内外学者对于妊娠早期胎盘循环的研究不断深入，随着各种技术包括病理学、免疫组织化学应用及超声检查仪器敏感性的不断提高，对妊娠早期胎盘血流产生了许多新的认识，现将妊娠早期胎盘循环的研究进展作一综述。 一. 母体螺旋动脉血流的超声研究 （一） 螺旋动脉的生理性改变 孕囊种植后，由细胞滋养层细胞分化而来的一种独特类型的滋养层细胞即绒毛外滋养层细胞（EVT）侵入螺旋动脉，使螺旋动脉发生生理性改变,逐渐转变为大而屈曲的管腔，由类纤维样物质和纤维组织的混合物质代替原有的肌性-弹性管壁，血管结构改变使管壁不再具有动脉的组织特点，这些改变发生在孕4周末，在第8周动脉就完全失去了组织学特征[2]。近来形态学使用双重免疫标记法证实了螺旋动脉重塑的基质是位于螺旋动脉内的细胞滋养层细胞[3]。 （二） 早期螺旋动脉的超声现 脉冲多普勒成像已被用于评估螺旋动脉血流动力学参数，其中研究最多的两个参数是搏动指数（PI）和阻力指数（RI），Jauniaux等[4]应用彩色多普勒成像对子宫螺旋动脉进行研究，结果显示随着正常妊娠的进展，PI呈线性下降，在孕6～10周时，PI明显下降，孕8周左右，RI缓慢下降为0.54～0.42[5]。Hsieh等[6]对孕10～40周的妊娠各阶段对位于胎盘中央部位和胎盘外周部位的螺旋动脉进行了血流动力学研究，发现在整个妊娠过程中螺旋动脉的阻力逐渐降低，RI值从孕10～15周0.44+0.09降低为孕35～40周的0.35+0.12，Metijevic等[7]研究发现胎 盘中央部位的螺旋动脉较外周部位的螺旋动脉阻力更低，认为胎盘中央部位的螺旋动脉的生理性改变较外周部位的更充分。超声脉冲多普勒技术可以很好地评价螺旋动脉的血流动力学改变，反映妊娠早期螺旋动脉的生理性改变对其产生的作用。 （三）螺旋动脉的异常改变对妊娠的影响 早在1987年Khong等[8]对先兆子痫和一部分小于胎龄儿妊娠的胎盘床进行活检，结果发现这类患者胎盘螺旋动脉缺乏生理性改变，随后在复发性流产后胎盘床活检中发现了相似的的病理生理机制[9]。螺旋动脉管壁重塑的缺失即螺旋动脉生理性改变的失败，使螺旋动脉管壁受到外周血管活性物质的调控，持续性血管阻力的增高，造成子宫胎盘血流的减少，螺旋动脉的高阻力与流产和妊娠中期合并症包括高血压、先兆子痫和糖尿病有关[10]，提示彩色多普勒成像螺旋动脉对预测这些与子宫胎盘循环有关的母体和胎儿异常有重要作用。 二． 胎盘绒毛间隙循环的超声研究 （一）胎盘绒毛间隙的形成 胚胎形成第8天合体滋养层内出现一些裂隙，称为滋养层腔隙。这些腔隙将合体滋养层分隔成一些大小不等、形状不规则的合体细胞索。细胞索相互吻合成网，腔隙之间也相互通连，滋养层细胞不断增殖，细胞索不断增长，滋养层腔隙也随之不断增多。胚胎发育到14天左右，次级绒毛干形成，滋养层腔隙也发育成绒毛间隙[11]。过去认为母体和胚胎循环在胚胎植入后马上建立联系，但是Hustin和Schaaps[12]通过解剖及生物体的成像技术证实在妊娠10～12周之前的绒毛间隙中不能探测到明显的血流信号，这是由于绒毛外滋养层对螺旋动脉的侵入，使螺旋动脉管腔在早期暂时的被滋养层细胞栓子所阻塞，直到10～12周，螺旋动脉管腔内的栓子松动或溶解，螺旋动脉管腔与绒毛间隙之间的自由联系才能在形态学上观察到，他们的理论引起了很多学者对早期绒毛间隙循环的研究。 （二） 胎盘绒毛间隙的彩色多普勒超声研究 Hustin和Schaaps[12]最早利用经阴二维灰阶超声检测发现正常早期妊娠绒毛间隙内很少有移动性回声，提示此期胎盘绒毛间隙内只有有限的血流。 在1991年和1992年，Jauniaux等[13]在比较不同孕龄胎盘血流循环的多普勒特点时，发现在孕12周前绒毛间隙监测不到搏动性血流信号。在1995年和1997年，Kurjak等[14]利用更敏感的经阴道彩色多普勒血流显像仪进行了绒毛间隙血流循环多普勒和形态学结合的研究，他们在所有受试者中检测到持续的绒毛间隙血流有两种形态即搏动性的动脉样和持续静脉样血流，同时组织学研究显示螺旋动脉的管腔并不是被滋养细胞栓子所完全堵塞的。研究提示绒毛间隙血流循环的建立是一个持续渐进的过程而不是在妊娠早期结束时突然发生的事件。Jauniaux对孕12周前的异常妊娠病人进行了一项超声检查结合病理特征方面的研究，在彩色血流显像绒毛间隙显示有血流信号的病例中，他们发现滋养层壳广泛脱位以及绒毛间隙大量母体血液渗入[4]，彩色多普勒超声研究数据显示孕8～9周及孕10～11周异常妊娠组与正常妊娠相比，在异常妊娠中更易测到绒毛间隙的血流，尤其在胎盘中央[15]。这些发现提示早期妊娠失败中最初的中央滋养层的移行和血管栓塞是不充分的，允许异常的大量母体血进入胎盘导致氧化应激对滋养层的损伤显著增高，阻碍正常绒毛干的发育并危害胚胎的生长发育[16,17]。他们推测正常早期妊娠螺旋动脉内的滋养细胞栓子阻止母体血液进入绒毛间隙，以保护脆弱的绒毛免遭动脉血高压的损伤，而在异常妊娠中母体血过早进入绒毛间隙可破坏母体胎儿交界面使早期胎盘分离，最后导致流产[18]。 （三）胎盘绒毛间隙循环的超声造影研究 声学造影剂是增加血管的反射聚焦从而增强超声回收信号，可以更好地显示胎盘绒毛间隙循环情况。Simpson等[19]利用声学造影剂研究了短尾猴早期胎盘绒毛间隙血流循环，证明绒毛间隙血流循环效应发生在受精后第3周末，且绒毛间隙内的血流是低搏动性的，可能确保了滋养层和蜕膜锚定过程中不发生破裂，这对维持妊娠和绒毛间隙的发育是必须的。目前，超声造影技术已发展到第二代造影剂，但由于伦理等多方面的因素，超声造影技术仍未应用于人类异常早期妊娠的研究中，虽然短尾猴等灵长类动物的胎盘形成与人类胎盘相似，但是对于短尾猴的超声造影研究结果是否能应用于人类仍是值得探讨的。 纵观目前对早期母体－胎盘循环研究的进展，多数学者认为妊娠早期胎儿生长在一个相对缺氧的环境[20，21]，具有侵袭性的绒毛外滋养层细胞侵入螺旋动脉使之发生生理性改变，并且形成滋养层细胞栓子堵塞螺旋动脉管腔，使其顶端封闭，此期绒毛间隙内包含的可能不是血液而是从子宫腺分泌或子宫螺旋动脉滤过的组织液[22]，当螺旋动脉内的滋养细胞栓子过早松动或溶解时，母体血液就会过早进入绒毛间隙，过高的氧分压破坏早期胎盘和胚胎生长发育的低氧环境，另外，搏动性血流和过早的绒毛间隙血流影响绒毛的固定，破坏母体胎盘交界面，对早期孕囊产生机械损伤，最终导致早期妊娠的失败。但是对于绒毛间隙内血流发生的时间及血流的定性和定量分析仍未达成一致的观点，随着超声仪器敏感性的提高和检查手段的增加，对于母体－胎盘循环的超声研究不断深入，终将使人们对早期母体－胎盘循环充分认识。 晋升网简介 晋升网（http://www.js120.net） 致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标； 晋升网(http://www.js120.net)标准 最便捷的晋升通道 最高效的学习 最丰富的医学文献 最权威的医学期刊 最专业的医学服务 【参考文献】 1. Steegers-Theunissen RPM, Sreegers EAP. Nutrient-gene interactions in early pregnancy-a vascular hypothesis. Eur J Obstet Gyn R B, 2003,106:115-117 2. Kliman HJ. Uteroplacental blood flow. The story of decidualization, menstruation, and trophoblast invasion. Am J Pathol, 2000,157:1759-1768 3. Proll J, Blaschitz A, Hartmann M, el al. Cytokeratin as an immunohistochemical marker for intramural cytotrophoblast in human first trimester uteroplacental arteries. Cell Tissue Research, 1997, 288:335-343 4. Jauniaux E, Zaidi J, Jurkovic D, et al. Comparison of colour Doppler features and pathological findings in complicated early pregnancy. Hum Reprod, 1994 ,9:432-437 5. Burton GJ, Jauniaux E, Wstson AL. Maternal arterial connections to the placental intervillous space during the first trimester of human pregnancy: The Boyd Collection revisited. Am J Obstet Gynecol, 1999,181:718-724 6. Hsieh YY, Chang CC, Tsai HD, et al. Longitudinal Doppler Sonographic Measurements of Vascular Impedance in the Central and Peripheral Spiral Arteries Throughout Pregnancy. J Clin ultrasound, 2000,28:78-82 7. Matijevic R, Meekins JW, Walkinshaw SA, et al. Spiral artery blood flow in the central and peripheral areas of the placental bed in the second trimester. Obstet Gynecol, 1995,86:289-292 8. Khong TY, DeWolf F, Robertson WB & Brosens I. Inadequate maternal vascular response to placentation in pregnancies complicated by preeclampsia and by small-for-gestational age infants. Br J Obstet Gynecol, 1986,93:1049-1059 9. Khong TY, Liddell HS, Robertson WB. Defective haemochorial placentation as a cause of miscarriage: a preliminary study. Br J Obstet Gynecol,1987, 94:649-655 10. Carbillona L, Challierb JC, Alouinia S, et al. Uteroplacental Circulation Development: Doppler Assessment and Clinical Importance. Placenta, 2001, 22:795-799 11. 刘斌，高英茂主编. 人体胚胎学. 北京：人民卫生出版社，1996.117-118 12. Hustin J, Schaaps JP. Echographic and anatomic studies of the maternotrophoblastic border duiring the first trimester of pregnancy .Am J Obstet Gynecol, 1987,157:162-8 13. Jauniaux E, Jurkovic D, Campbell S: In vivo investigations of anatomy and physiology of early human placental circulations. Ultrasound Obstet Gynecol, 1991, 1:435-445 14. Kurjak A, Kupesic S. Doppler assessment of the intervillous blood flow in normal and abnormal early pregnancy. Obstet Gynecol, 1997,89:252-256 15. Jauniaux E, Greenwold N, Hempstock J, et al. Comparison of ultrasonographic and Doppler mapping of the intervillous circulation in normal and abnormal early pregnancies. Fertil Steril, 2003,79:100-106 16. Myatt L, Cui XL. Oxidative stress in the placenta. Histochem Cell Biol, 2004,122:369-382 17. Reynolds LP, Redmer DA. Angiogenesis in the Placenta1.Biol Reprod, 2001,64:1033-1040 18. Jauniaux E, Hempstock J, Greenwold N, et al. Trophoblastic oxidative stress in relation to temporal and regional differences in maternal placental blood flow in normal and abnormal early pregnancies. Am J Pathol, 2003,162:115-125 19. Simpson NAB, Nimrod C, De Vermette R, et al. Sonographic evaluation of intervillous flow in early pregnancy:use of echo-enhancement agents. Ultrasound Obstet Gynecol, 1998,11:204-208 20. Burton GJ, Jauniaiux E. Maternal vascularisation of the human placenta: does the embryo develop in a hypoxic environment?Gynecol Obestet Fertil,2001,29:503-508 21. Jauniaux E, Watson AL, Hempstock J, et al. Onset of maternal arterial blood flow and placental oxidative stress. A possible factor in human early pregnancy failure. Am J Pathol, 2000,157:2111-2122 22. Burton GJ, Watson AL, Hemmpstock J, et al. Uterine glands provide histiotrophic nutrition for the human fetus during the first trimester of pregnancy. J Clin Endocr Metab,2002,87(6):2954-2959 申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。