原发性胆囊癌的早期诊断

原发性胆囊癌的早期诊断 鲁伟军 作者单位 :311800 浙江省诸暨市人民医院 　　原发性胆囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤 ,早期 无特异性临床表现 ,一经发现多为中晚期。而原发性胆囊 癌的预后与分期密切相关。国外[1 ]Nevin Ⅰ、Ⅱ期原发 性胆囊癌行根治性手术后 5 年生存率达 85 %～95 % ,而 Nevin Ⅲ期以上则 < 40 %。国内报告[2 ]原发性胆囊癌根治性 手术切除率仅 20 %～30 % ,5 年生存率 3 %～5 %。因此早期 诊断 ,及时手术是改善原发性胆囊癌预后的最重要因素。 作者回顾性分析本院 1995 年 1 月至 2004 年 12 月收治的 146 例原发性胆囊癌病例 ,探讨如何早期诊断原发性胆囊癌。 1 　临床资料 111 　一般资料 　146 例经病理确诊的原发性胆囊癌患者。 其中男 47 例 ,女 99 例。年龄 32～91 岁 ,平均 62. 4 岁 ,60 岁 以上 81 例。胆囊结石史 108 例 ,病史 3 个月～35 年。其中 以急性胆囊炎就诊 32 例。146 例中 38 例因胆囊结石、胆囊 炎或胆囊息肉行胆囊切除术 ,术中发现或术后病理确诊 (称 意外胆囊癌) 。108 例根据症状 ,腹部触及肿块或 B 超、CT 影象学检查诊断疑似胆囊癌 28 例 ,胆囊癌 80 例。 112 　分期 　按 Nevin 分期 Ⅰ期 6 例 , Ⅱ期 15 例 , Ⅲ期 44 例 , Ⅳ～ Ⅴ期 81 例。各期术前诊断情况见表 1。 表 1 　胆囊癌病理分期与术前诊断情况的关系 Nevin 分期 例数 意外胆囊癌 疑似病例 确诊病例 Ⅰ期 6 5 1 Ⅱ期 15 12 3 Ⅲ期 44 13 12 19 Ⅳ～Ⅴ期 81 8 12 61 合计 146 38 28 80 2 　讨论 一般认为 Nevin Ⅰ或 Ⅱ期的病例属于早期胆囊癌。进展 期病例手术切除率低 ,即使行根治性切除术效果仍不理 想[3 ] 。因此早期发现胆囊癌十分重要。与文献报道一致 , 本组胆囊癌早期诊断率较低 ,仅 14. 4 %。作者认为早期诊 断并处理胆囊癌应强调以下几点。 211 　及时处理胆囊癌高危人群的胆囊结石和胆囊炎 　胆囊 癌多合并有胆囊结石和慢性胆囊炎。胆囊癌早期无特异性 的临床表现 ,常与胆囊结石、胆囊炎的症状相似 ,表现为右 上腹隐痛不适 ,食欲不振 ,恶心等 ,常被误诊为胆囊炎 ,当出 现右上腹肿块 ,黄疸时胆囊癌多进入晚期。本组早期病例 多在腹腔镜或开腹胆囊切除时发现。因此及时处理胆囊结 石、胆囊炎 ,尤其是胆囊癌高危人群病例 ,是发现胆囊癌并 改善胆囊癌预后的最有效手段。胆囊结石发生胆囊癌的高 危人群有 : (1)老年人 ; (2) 女性 ; (3) 病程长 ; (4) 结石直径 > 2cm; (5)多发结石或充满型结石 ; (6)胆囊壁钙化 ; (7)胆囊壁 明显增厚或萎缩 ; (8) 合并胆囊息肉样改变 ; (9) Mirizz 综合 征。另外 ,作者发现 ,部分胆囊癌病人首先表现为急性胆囊 炎 ,长期无临床表现的胆囊结石病人 ,出现胆囊炎症状 ,应 警惕胆囊癌可能。需要指出 ,无论是腹腔镜胆囊切除术还 是开腹胆囊切除术 ,术中均应对胆囊标本进行认真检查。 对胆囊局限性增厚、硬结和肿块 ,应及时送冰冻切片病理检 查。防止遗漏早期胆囊癌。腹腔镜胆囊切除术镜外胆囊癌 的发生率达 0. 15 %～2. 85 %[4 ] 。 212 　胆囊息肉样病变的观察和处理 　胆囊息肉样病变包括 胆固醇性息肉、炎性息肉、腺瘤样增生、胆囊腺瘤和腺肌瘤 增生症。前三者极少恶变 ,后两者被认为是癌前病变。胆 囊腺瘤无论单发还是多发 ,均具有明显的癌变可能。一般 认为 ,多发、无蒂、直径 > 1cm的腺瘤癌变率高 ,宜及时手术。 胆囊腺肌瘤以胆囊腺体和平滑肌增生为特征 ,具有癌变倾 向 ,也应行胆囊切除术。但是在现有条件下 ,凭影像学检查 区别胆囊息肉样病变的类型非常困难。因此对 < 1cm 的胆 囊息肉样病变应密切观察 , > 1cm者宜及时手术。 213 　影像学检查 　普通 B 超对微小病灶识别能力差 ,易受 肥胖和胃肠道气体干扰 ,对早期胆囊癌诊断帮助不大 ,可用 于普查和随访。超声内镜检查通过内镜将超声探头直接送 入胃十二指肠检查胆囊 ,不受肥胖及胃肠道气体等因素干 扰 ,对病灶的观察更细微 ,其分辨率高 ,成象更清晰 ,能准确 诊断早期胆囊并分期[5 ] 。超声血管造影通过导管常规注入 二氧化碳微泡 ,在胆囊癌和其他良性病变中有不同的增强 表现 ,可以区分增厚型的胆囊癌与胆囊炎 ,亦可鉴别假性息 肉、良性息肉与息肉样癌。但以上两种检查为侵入性检查 , 在国内并不普及。目前彩色多普勒是诊断胆囊癌的主要方 法 ,可显示肿瘤内血供 ,根据病变中血流状况区别胆囊良性 和恶性病变 ,敏感度和特异性较高 ,但诊断水平与超声医师 的经验和胆囊癌的诊断意识密切相关。 CT和 MRI 对早期胆囊癌的诊断不如 B 超敏感。胆囊 癌引起的胆囊壁增厚难与慢性胆囊炎鉴别。螺旋 CT快速 增强扫描可发现早期胆囊癌胆囊壁局限性增厚图像 ,有助 于胆囊癌的早期诊断。 参考文献 1 Toukada K, Tsukada K, Hatakeyam K, et al . Outcome of radical surgery for carcinoma of the gallbladder according to the TNM Stage. Surgery , 1996 ,120(1) :816. 2 石景森. 我国胆囊癌的发病情况及外科处理. 肝胆胰外科杂志 , 1999 ,11(1) :51. 3 Ito H , Matros E ,Brooks DC , et al . Treatment outcomes associated with surgery for gallbladder cancer : a 20 - year experience. J Gastrointest Surg ,2004 ,8(2) :183～190. 4 朱铁明 ,陈作冰. 腹腔镜胆囊切除术和意外胆囊癌. 浙江实用医学 杂志 ,2003 ,8(2) :103. 5 Sadamotoy , Kubo H. Haradanetal Propmtive Diagnosis and staging of gall2 bladder carcinoma by EVS. Grastrointest Endox ,2003 ,58(4) :536～541. ·984·浙江临床医学 2005 年 5 月第 7 卷第 5 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.