结缔组织病长期发热的诊断
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结缔组织病长期发热的诊断
蒋 明
中图分类号:+# 文献标识码:,
发热是内科疾病常见的临床症状之一。在各种
疾病中,发热可有多种表现形式,如持续高热、持
续低热、间歇发热等。发热的原因则更为众多,常
见的有感染性疾病、恶性肿瘤、血液病、内分泌病、风
湿性疾病等。遇见发热病人时,寻找引起发热的原
因是非常重要的,只有明确其原因之后才能给予有
的放矢的治疗。凡是呈现发热的临床表现而原因不
明时,应该想到结缔组织病的可...
文章编号:!""#$%!&’(%""")!!$"(’)$"%
作者单位:北京协和医院(!"")*")
结缔组织病长期发热的诊断
蒋 明
中图分类号:+# 文献标识码:,
发热是内科疾病常见的临床症状之一。在各种
疾病中,发热可有多种
现形式,如持续高热、持
续低热、间歇发热等。发热的原因则更为众多,常
见的有感染性疾病、恶性肿瘤、血液病、内分泌病、风
湿性疾病等。遇见发热病人时,寻找引起发热的原
因是非常重要的,只有明确其原因之后才能给予有
的放矢的治疗。凡是呈现发热的临床表现而原因不
明时,应该想到结缔组织病的可能性。
弥漫性结缔组织病的临床表现多种多样,其
中,发热是有些结缔组织病的常见症状。容易出现
发热的结缔组织病有系统性红斑狼疮(-./)、类风
湿关节炎、成人型-0122病、多发性肌炎、皮肌炎、系
统性血管炎、干燥综合征,以及以痛风为代表的结
晶性关节炎等。这些弥漫性结缔组织病和结晶性关
节炎的发热可轻可重,持续时间可长可短,可以是
结缔组织病的首发临床表现,亦可能是在病程中出
现。当结缔组织病患者出现发热时,必须加以分
析,从总体上说,有以下三种可能性:第一,发热是
结缔组织病本身的一种临床表现,这类发热往往是
结缔组织病的病情加重、疾病处于活动的一种征象,
故需引起重视。第二,结缔组织病患者常常接受肾
上腺皮质激素或(和)免疫抑制剂的治疗,机体的免
疫机能低下,容易并发微生物感染,所以,不少患
者的发热原因属于继发性感染。第三,少数病人也
可能由于合并其它疾病而引起的发热。所以,对发
热病因的鉴别是极其重要的,不同病因所引起的发
热,必然要采取截然不同的治疗措施,否则,不仅
治疗无效,还要耽误病情。
多数弥漫性结缔组织病属于自身免疫病,这类
患者由于一系列免疫异常反应而产生3.$!、
3.$(、456$!等炎症介质。这些炎症介质具有
致热原性,可以引起发热。除发热外,还出现乏
力、体重减轻、食欲下降等多种周身症状,以及周
围血细胞减少。结缔组织病的发热表现比较复杂,
其复杂性在于患同一种结缔组织病的病人所出现发
热的机率并不相同,有的伴有发热,有的可能不发
热。有发热的结缔组织病患者中,发热表现形式也
不尽相同,各患者发热的时间长短和热度高低不
一,有的间歇发热,间歇期长短也并不一样。对拟
诊结缔组织病的患者,首先要详细询问病人的病史,
如有无关节痛、肌肉疼痛、口腔溃疡、脱发、皮疹
等结缔组织病比较常见的临床表现。在体格检查
时,要观察有无皮疹、皮肤红斑、皮下结节、淋巴
结肿大、关节红肿、肝脾增大、胸腔或腹腔积液等
体征。实验室检查时须注意有无贫血、白细胞和血
小板减少、尿蛋白或显微镜血尿、血浆免疫球蛋白含
量、蛋白电泳、血沉等。更需进行一些免疫学指标的
测定,如抗核抗体及可提取性核抗原抗体、补体含量
等。
-./是弥漫性结缔组织病的原型,免疫复合物
性血管炎是其基本病理改变。在早期-./患者中,
以发热为主要临床表现者占("7左右。起病时可
能仅以发热为主要临床症状,或者发热的同时伴有
浆膜炎、肾炎、关节炎的临床表现。因此,容易误诊
为结核性胸膜炎、泌尿系感染、肾小球肾炎或类风湿
关节炎。发热也常常是炎性肌病包括多发肌炎和皮
肌炎的首发症状,且多呈持续性高热,有时伴有肌
痛和肌无力,人们考虑肌痛或肌无力可能是由于发
热所致,没有引起重视。其实,此时如果作有关肌
酶谱检测和肌电图检查,或许会有异常发现,有助
于炎性肌病的诊断。成人型-0122病亦常常以发热
为其主要临床表现,但同时多伴有外周血中白细胞
增多、皮疹、关节炎等征象。类风湿性关节炎、风湿
性多肌痛可以表现为低热,偶而亦可高热,这类病
人在发热的同时,也会有关节炎或肌痛的症状。不
少系统性血管炎,如大动脉炎初期常有发热,与此
同时,病人伴有因相关的血管炎症而引起的血流障
碍的症状和体征。例如,大动脉炎患者的病变部位
的动脉搏动减弱和呈现血管性杂音;颞动脉炎多发
病于老年人,伴有颞部疼痛,咀嚼使颞部痛加重的
特点。干燥综合征多呈慢性起病,有时可有发热,
此病患者多有口干、眼干的症状,眼泪和唾液减少
的临床表现,腮腺常常肿大。痛风病人因病变部位
受到尿酸的化学性刺激,局部常有红肿热痛等炎症
症状,在急性发作时可以发热,此时须与丹毒相鉴
别。
已经确诊为弥漫性结缔组织病的患者,在病程
中可能由于治疗不当,或者由于诱发因素的影响而
使病情加重,病变趋于活动,在病程中也会出现发
热。此时的关键问题是需要辨别发热的原因是由于
原发病变处于活动的结果,还是因为继发性感染或
者合并其它疾病的缘故。由于原发的结缔组织病活
动而出现发热的病人,在发热的同时必然会伴有原
发病的其它症状、体征和实验室检查的异常所见。
对于有典型的病情活动临床表现的患者,诊断并不
困难。有一些患者因为出现特殊的临床表现,例
如,!"#并发胰腺炎而呈现急腹症时,多发性肌炎
虽病情复发而肌痛和肌力减弱并不十分严重时,此
时出现发热而鉴别诊断比较困难,需要进行必要的
检查加以分析。结晶性关节炎在反复发作后,会有
结晶沉积于关节和关节周围组织内而形成结节,病
人除发热外,局部出现急性炎症反应,此时容易误
诊为化脓性关节炎或类风湿关节炎。
弥漫性结缔组织病患者容易有继发性感染,这
是由于病人除了原有的自身免疫机能异常之外,因
长期接受肾上腺皮质激素和其它免疫抑制剂的治
疗,导致机体免疫机能低下而容易继发微生物的感
染。目前,我国结核病较多见,在弥漫性结缔组织
病患者并发结核病者比较普遍,例如,有的病人原
有肺部钙化灶或陈旧性肺结核,在强的松和其它免
疫抑制剂治疗过程中突然高热,经$线胸相检查,
证实并发粟粒性肺结核。我们在临床工作中还遇见
过发热不退的结缔组织病患者,最后确诊为合并隐
球菌性脑膜炎。另外,在长期肾上腺皮质激素治疗
中,患者可以因糖代谢紊乱而出现糖尿病,继而并
发细菌性感染,因此出现发热。结缔组织病是一类
自身免疫异常性疾病,一例风湿病病人有时可以患
另一种与自身免疫机能失调相关的疾病,其中比较
常见的有甲状腺机能亢进,后者可以引起体温
增高。
(%&&&’&(’%)收稿)
·)*)· 中国实用内科杂志%&&&年++月 第%&卷 第++期
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