癫痫epilepsy的临床诊治点滴

癫痫epilepsy的临床诊治点滴 背景 癫痫是神经系统第二大常见病（患病率4-10‰）（全球约5000万），危害着广大患者（40%在16岁前，20%为65岁后），为难着广大医生（合理使用药物的医生不到0.5%）。 出路 正确认识疾病，树立信心，解除“危害”和“为难”。 认识疾Epilepsy 1、症状（即痫样发作seizure）的核心特点 重复性---短暂性---刻板性---发作性--- 2、痫样发作seizure类型20种 分清seizure利于选择药物,很重要！ 部分发作---就是最初的临床和脑电图提示发病是一侧大脑半球； 简单部分发作（意识清） 1运动症状2感觉症状 3自主神经症状或体征4精神症状的发作 复杂部分发作（意识不清） 6开始是简单部分发作，后出现意识障碍； 7发作开始就意识障碍，但脑电或其他影像检查是单侧半球 8自动症 9意识障碍伴自动症 部分发作继发全身发作 10简单部分发作继发全身发作 11复杂部分发作继发全身发作 12简单部分发作转为复杂部分发作继发全身发作 全面发作---是第一个临床变化提示双侧半球同时受累； 13全面强直阵挛发作GTCS generalized tonic-clonic seizure 继发全面强直阵挛发作 14失神发作absence 15不典型失神发作 时间长、不太突然、意识丧失不完全、疗效差 16强直发作tonic seizure 17肌阵挛发作myoclonic 任何年龄，浅睡眠期，肌肉震颤， 18阵挛发作clonic seizure婴幼儿特有、意识不清、阵挛性抽搐 19失张力发作atonic seizure 20不能分类的发作---两层含义一是资料不全，一是发作目前归类无标准，例如新生儿发作：节律性眼动、咀嚼动作、游泳动作、颤抖、紧张、恐慌、呼吸暂停等； 3、在诊断中seizure的识别是关键；脑电图是辅助依据，不是核心！ 4、癫痫的危害（3+9） 致残仅次于stroke和dementia,居神经系统的第三 脑神经元的死亡； 社会问---心理、耻辱、歧视、教育、工作、婚姻等 经济负担重 对于status epilepsticus来说 合并感染、电解质紊乱、酸碱失衡、呼吸循环衰竭、神经功能障碍、肝肾功障碍、耐药癫痫 治疗癫痫 医生的为难是：急忙控制不了，久治不愈，家长失去信心 原因： 对治疗缺乏足够的了解 1、​ 药物 a种类17种（离子通道与神经递质） 丙戊酸、卡马西平、苯妥英、苯巴比妥、氯硝基西泮、氯巴占、乙琥胺、加巴喷丁、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、托吡酯、吡拉西坦、扑米酮、噻加宾、氟柳双胺、唑尼沙胺。 b广谱的药物7：任何发作类型均可选的药物： 丙戊酸、托吡酯、苯巴比妥、拉莫三嗪、氯硝基西泮、氯巴占、左乙拉西坦7种 c窄谱药物8：部分发作、继发全面强直阵挛发作、全面强直阵挛发作 卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英、扑米酮、噻加宾、氟柳双胺、唑尼沙胺8种 d仅仅只有一个适应症2 乙琥胺：失神发作 吡拉西坦：肌阵挛发作 e年龄用药： 任何年龄：卡马西平、苯妥英、丙戊酸、苯巴比妥 大于等于2岁：拉莫三嗪(添加)、托吡酯（添加）、 大于等于3岁：氯巴占（添加） 大于等于6岁：加巴喷丁、奥卡西平、托吡酯 大于等于12岁：拉莫三嗪、噻加宾（添加） 大于等于16岁：左乙拉西坦（添加）、普瑞巴林 大于等于18岁：唑尼沙胺（添加） f禁区---可以加重发作的药物 窄谱药物对非本谱内的药物的适应症加重，尤其是失神发作 g首选问题： 从发作类型看 部分发作及继发全面发作- ---- CBZ(欧州国家)、VPA PHT(美国)、拉莫三嗪、PB（发展中国家） 全面强直阵挛发作----- VPA（替换PHT CBZ PB） 肌阵挛发作 VPA(替换氯硝基西泮) 失神发作 VPA（乙琥胺） h抗癫痫药物的代谢： 抗癫痫药物在体内通过肝脏的肝微粒体药药酶（P450和UGT）使其失活 在体内真正起作用的是血游离的药物及其代谢物 氨己烯酸、加巴喷丁不通过肝脏代谢，原药从尿排除 肝酶诱导剂： 有些抗癫痫药物能诱导肝脏药酶加速自身和代谢产物的失活 CBZ PHT PB 肝酶抑制剂 有些抗癫痫药物能诱导肝脏药酶抑制自身和代谢产物的失活 VPA 所以VPA能加强CBZ PB的作用; 但是CBZ PHT PB能减弱VPA; VPA是降低了自己抬高了别人，是利人不利己，雷锋 CBZ是抬高自己降低别人，损人利己 很少与其他药物发生相互作用的： 加巴喷丁、左乙拉西坦、普瑞巴林 这类作为添加剂安全 I癫痫患者口服抗癫痫药物检测浓度的适应症： 量足但治疗效果差 出现不良反应 卡马西平、乙琥胺、苯妥英一定要测 VPA PB 拉莫三嗪 可以测 其余11种药测定无意义 联合多种药物治疗时 测定一般测定谷值，只有判定其不良反应时测定峰值 浓度是范围，因为个体差异仅为参考，但对3种一定要测 j特殊癫痫的用药 婴儿痉挛症 ACTH---美国、日本 氨己烯酸---欧洲；尤其是结节性硬化合并West首选 维生素B6或VPA—大多数国家；只能控制25-30%，易复发； 卡马西平加重 Lennox-Gastaut 首选VPA，拉莫三嗪可以替换 病因治疗 完全控制罕见 儿童良性部分性癫痫综合症 多数无需治疗 预后良好 1-2年无发作可停用，即使EEG异常； 特发性全面性癫痫 全面强直阵挛发作：VPA—妥泰—左拉乙西坦—CBZ—PHT—拉莫三嗪 失神：VPA/乙琥胺/拉莫三嗪---左拉乙西坦 肌阵挛：VPA/脑复康----妥泰—拉莫三嗪---苯二氮卓---左拉乙西坦 CBZ—奥卡西平—加巴喷丁---噻加宾---维生素B6加重失神和肌阵挛 妊娠癫痫 对生育的影响：生育能力下降30% 孕妇是特殊人群；核心是保护胎儿免受抗癫痫药物的损害； 特点： 怀孕15天到孕3个月是抗癫痫药物对胎儿致畸影（许多酶诱导剂降低了血浆中的叶酸水平）响最大的时期； 怀孕后癫痫频繁发作对胎儿的生长发育有明显影响对大人也有影响，是普通人的2倍 这种矛盾的权衡结果就是用不用药？用什么药？怎样用？目的是损害最小； 目前大多数医生遵循的权衡结果是： 既要控制癫痫，又要保障胎儿安全 用药： 禁用：苯巴比妥、苯妥英钠 慎用：丙戊酸钠 卡马西平 妥泰 拉莫三嗪 无影响：安定、已琥胺 剂量：维持量 用法：单药 注意事项： 主张避开危险期使用 定期检测药浓度、肝功、白细胞 定期检测胎儿 补充叶酸 分娩为预防可用氯巴占（效果不错的治疗难治性癫痫的药；氧异安定） 2、开始和停用的问题 何时治疗？ 何时开始用药没有绝对的规则；不是所有的癫痫都必须治疗；这要考虑药物和本身癫痫带来的危害的利弊的权衡； 如果癫痫对患者的日常生活不影响，我们减少诱因；相反就必须治疗（单药、小剂量step by step）; 我们分几种情况来说明： 第一：新诊断的癫痫患者 患者和医生关心的是再发的问题，解决的办法是用药； 考虑到再发的规律是： 首次发后，再发50-80%；半年后30%；第2年15%； 脑结构异常的再发的高；中毒、代谢疾病继发的低； 特发或隐源强直阵挛的再发50% 小于16岁和高于65岁复发高； 所以：对于高发的情况根据患者的意愿进行选药治疗； 考虑发作的危害性 药物治疗不良反应发生的危险性和癫痫本身的危险性的较量 癫痫发作对生活质量的影响 综合考虑这些因素后帮助患者建议，根据患者的目标；决定最终。 确诊的活动性癫痫 根据发作类型选药 个体化（年龄、特殊人群） 评价（核实评价诊断、病因、类型、既往用药情况） 调药 撤药：阶梯、一次一种、加氯巴占降低风险、 加药：缓慢加、考虑相互作用、难治性癫痫 最好单药（70-80%可控制） 缓解期（长达2-5年不发作） 观察药物的浓度、监测不良反应 停药和撤药的时机 综合判断，问题仍然是预测再发的概率大小； 一般根据2年未发作计算其再发的概率第47页表2-6 3、癫痫持续状态status epilepsticus Definition:2001年国际抗癫痫联盟 发作超过这种发作类型大多数患者发作持续时间后，发作仍然没有停止的临床征象或者反复的癫痫发作在发作间期中枢神经系统的功能没有恢复到正常基线。 问题：20种发作类型的大多数发作时间的参考值不知道 建议：有专家建议：发作超过该患者以前多数发作的时间；或者超过5分钟； 原因： 多为不规则服药及中枢神经系统感染与癫痫不同 突触后膜相关受体的内陷及抑制性神经递质的消耗与普通癫痫不同（离子跨膜异常运动） 结论：status epilepsticus是一种特殊的发作类型 治疗现状： 1、护理：呼吸道、氧、监测生命体征、静脉通道、抽血检查（血常规、尿、肝功、离子、血糖、血气、AEDs浓度） 2、30分种内结束战斗（超过60分钟就是难治性癫痫持续状态） 地西泮： 儿童：年龄加1mg,稀释1-2mg速度静注；静注过程中发作停止时剩余药物停用 成人：10-20mg,小于2-5mg速度静注, 15min后可重复，或100-200mg静滴12小时，加5%的葡萄糖； 后备---劳拉西泮LZP，成人4mg,，2mg/min静注；10-15min可重复；12小时内不超过8mg;如第二次使用无效择选其他药物； 利多卡因，在安定静注无效时，2-4mg/kg,加入10%的葡萄糖，按50mmg/kg.h静滴； VPA、PHT、PB、磷苯妥英 3、超过30分钟仍发作 进ICU=Intensive Care Unit重症监护室 咪达唑仑Midazolam：术前给药 丙泊酚propofol,也叫力蒙欣，30秒起效，全麻药 脑电检测 4、控制后的维持治疗 鲁米那0.1-0.2肌注，8小时一次，达到有效浓度后停用 1、​ 病因治疗防止复发和对症治疗 问题：癫痫持续状态作为一种特殊发作类型，一种药物治疗所有癫痫持续状态的模式与现实存在这尴尬-----控制不良，仍在发作！ 办法（国际抗癫痫联盟及发达国家的共识） SE治疗的多样性，目的是控制发作减少损害 2007年主张没有明确原因的SE在发作的60分钟内用劳拉西泮，60分钟后选用咪达唑仑 Lennox-Gastaut中的SE选针剂的VPA和氯硝基安定 HIE中的SE以VPA和咪达唑仑 肝移植中的SE首选PHT。