《宫颈癌检查技术操作手册》

重大公共卫生项目——农村妇女“两癌”检查项目 宫颈癌检查技术操作手册 编写人员名单 （按姓氏笔画为序） 丁 辉 王临虹 乔友林 刘红刚 宋 莉 杨 青 沈丹华 狄江丽 宋学红 苏穗青 张 波 张伶俐 赵更力 秦 耕 章文华 裘 洁 潘秦镜 魏丽惠 二〇〇九年八月 重大公共卫生项目——农村妇女“两癌”检查项目 序 为保障我国农村妇女的生殖健康，提高农村妇女宫颈癌的早诊早 治率，降低死亡率。根据《中共中央国务院关于医药卫生体制改革的 意见》和《国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施 （2009-2010 年）》确定的重点工作，卫生部、财政部、全国妇联决 定从 2009 年开始为我国 31 个省、自治区、直辖市的 221 个县（区） 开展宫颈癌检查。为保障检查工作的顺利实施，检查技术，特制 订本技术操作手册。本手册适用于从事宫颈癌检查的各相关人员使 用。 本手册在编写过程中，得到许多专家及中国疾病预防控制中心妇 幼保健中心的大力支持与帮助，在此表示衷心的感谢和诚挚的谢意。 由于时间仓促，本手册的内容与编排难免有不妥之处，殷切希望 使用本手册的广大同仁不吝赐教和指正，以便我们及时纠正与修订。 卫生部妇幼保健与社区卫生司 〇〇二 九年八月 重大公共卫生项目——农村妇女“两癌”检查项目 目录 一、宫颈癌检查健康教育知识知晓状况调查 ...................................... 1 二、妇科检查................................................................ 1 （一）询问病史............................................................. 1 （二）盆腔检查注意事项..................................................... 1 (三) 妇科检查操作顺序及内容............................................... 2 三、阴道及宫颈分泌物检查 .................................................... 3 （一）阴道/宫颈分泌物检查方法及取材部位.................................... 3 （二）阴道分泌物检查....................................................... 3 （三）宫颈分泌物涂片革兰染色显微镜检查..................................... 5 四、宫颈脱落细胞检查........................................................ 7 （一）取材及涂片方法....................................................... 7 （二）固定................................................................. 7 （三）巴氏染色法........................................................... 7 （四）阅片................................................................. 8 五、醋酸和复方碘液染色肉眼观察法(VIA 和 VILI) ............................... 16 (一)醋酸肉眼观察法（VIA）................................................ 16 (二)复方碘液染色肉眼观察法（VILI）....................................... 17 六、阴道镜检查............................................................. 19 （一）适应证.............................................................. 19 （二） 阴道镜检查的基本内容与技术操作规范................................. 20 （三）阴道镜检查的诊断................................................ 22 （四）经阴道镜指引下的宫颈活检术.......................................... 24 （五）对阴道镜检查图文报告的要求.......................................... 25 七、病理检查............................................................... 26 （一）宫颈癌组织病理诊断标准.............................................. 26 重大公共卫生项目——农村妇女“两癌”检查项目 2 （二）阴道镜活检标本的取材方法............................................ 26 （三）活检组织常规制片技术................................................ 27 附录 1 农村妇女宫颈癌检查项目技术方案...................................... 32 附录 2 宫颈癌防治知识问卷 ................................................. 48 附录 3 妇科常见病诊断 ..................................................... 51 附录 4 宫颈脱落细胞检查报告单.............................................. 59 附录 5 阴道镜检查报告单 ................................................... 60 附录 6 宫颈病理检查报告单 ................................................. 61 附录 7 农村妇女宫颈癌自愿免费检查知情同意书................................ 62 附录 8 农村妇女宫颈癌检查项目技术培训方案.................................. 63 重大公共卫生项目——农村妇女“两癌”检查项目 1 宫颈癌已成为威胁妇女健康的常见疾病，位居全球女性癌症发病率之首。据世界卫生组 织国际癌症研究中心和世界卫生组织最新估计，每年我国女性宫颈癌新发病例约 13.15 万 人，约有３万名妇女死于宫颈癌。因此，宫颈癌已对广大妇女，特别是农村妇女的健康与生 命构成了严重威胁。对宫颈癌进行定期筛查，及早发现癌前病变或早期癌症，已被公认是恶 性肿瘤防治中最能有效地提高患者生存率和降低死亡率的措施。因此，开展普遍性的妇女宫 颈癌检查是关注公共卫生和提高妇女健康水平的重要举措。 为了提高广大农村妇女的对妇女常见病防治意识，促进宫颈癌的早期发现、早期诊断、 早期治疗，减少妇女因宫颈癌引起的死亡率。卫生部在 31 个省、自治区、直辖市的 221 个 县（区）开展的宫颈癌检查项目，工作的主要内容包括：对目标人群开展健康教育及问卷调 查、妇科检查、辅助检查、对可疑或异常病例进行进一步诊断和追踪随访，并对相关信息进 行收集和上报等。 一、宫颈癌检查健康教育知识知晓状况调查 在项目地区利用大众传媒和开发健康教育材料等多种途径，对妇女常见病防治的重要意 义和防治知识开展广泛的健康教育和宣传活动，使对本项目的目的和内容家喻户晓，同时提 高广大适龄妇女常见病防治知识知晓率和宫颈癌检查参与率。并对所有接受宫颈癌检查的妇 女进行宫颈癌防治知识核心信息的问卷调查。按照国家统一制定的宫颈癌防治知识问卷（详 见附录 2）及回答正确率达 70%以上为知晓，≥40%～＜70%为部分知晓，＜40%为不知晓的评 价标准进行知识知晓率的。 二、妇科检查 （一）询问病史 包括月经史、性生活史、避孕史、生育史、既往病史（妇科及乳腺病史）、家族史（家 族肿瘤史）等。 （二）盆腔检查注意事项 1. 接受检查前72小时，禁止性生活，避免阴道冲洗及上药。 2. 检查当日清晨排空大便，检查前10 分钟排空小便。 3. 月经期不宜做盆腔检查。 重大公共卫生项目——农村妇女“两癌”检查项目 2 4. 每人专用一次性臀垫、手套、窥器。 5. 手套及窥器插入阴道前，宜蘸生理盐水润滑后再行操作，以减轻受检者的不适。 6. 阴道不规则流血者，在行盆腔检查前，需消毒外阴，使用无菌手套及器械进行检查， 以防感染；做宫颈涂片前应用无菌棉棒轻轻拭净积血(如无必要，无须常规擦拭宫颈阴道) 再取材。 7. 老年妇女宜采用小号窥器。 8. 盆腔检查应在阴道分泌物取材、宫颈脱落细胞学检查取材完成后进行。 (三) 妇科检查操作顺序及内容 1. 外阴部检查：以视、触诊为主。 观察外阴形状、阴毛分布、皮肤颜色等；判断有无炎症、色素减退、溃疡、赘生物及结 构异常；嘱受检者用力向下屏气，观察有无子宫脱垂及阴道壁膨出。 2. 阴道窥器检查 观察阴道壁及宫颈的形状结构、粘膜颜色；阴道分泌物性状。 阴道壁：有无充血、出血点、红肿、溃疡、赘生物。 宫颈：观察宫颈大小、颜色、外观有无撕裂、息肉、腺体囊肿、宫颈柱状上皮异位(以往 称“糜烂”，如有“糜烂”是否为对称或不对称性糜烂)、触血；宫颈管外口有无脓性分泌物 排出；同时于宫颈外口鳞柱状上皮交界处(移行带)和宫颈管内刷取脱落细胞，送宫颈细胞学 检查。 3. 双合诊检查 左手(或右手)的食指和中指插入阴道内，另一手扪压下腹部，双手配合检查。按顺序分 别触及和感知下列部位：阴道壁软硬度、是否光滑、有无不平、结节及赘生物；宫颈软硬度、 有无触痛、举痛；有无接触性出血；子宫位置、大小、形状、软硬度及活动度，有无突出结 节，有无触痛；双侧附件区有无压痛、增厚及包块。 4. 三合诊检查 当盆腔肿物触诊不清或疑有宫颈癌宫旁浸润时，需行三合诊检查。左手(或右手)食指插 入阴道内，中指插人直肠，另一手扪压下腹部，三个方向配合检查。按顺序分别触及和感知 阴道、宫颈、宫体、宫旁、双侧附件区及盆壁等部位。 对于盆腔检查中发现的盆腔包块应注意包块的大小、位置、质地、边界是否清楚、与盆 腔脏器的关系、活动度、有无压痛等,以便初步判断包块的来源、性质等，并可结合腹部或 阴道 B 超来协助诊断。 重大公共卫生项目——农村妇女“两癌”检查项目 3 三、阴道及宫颈分泌物检查 （一）阴道/宫颈分泌物检查方法及取材部位 表 1 阴道/宫颈分泌物检查方法及取材部位 检查方法 取材部位及方法 检查目的 阴道分泌物湿片显微镜检查 阴道侧壁上 1/3 处 检查有无滴虫、假菌丝或芽生孢 子、线索细胞及清洁度 阴道分泌物涂片革兰染色显微镜检查 阴道侧壁上 1/3 处 线索细胞、加德纳菌、厌氧菌、假 菌丝或芽生孢子、乳杆菌等 宫颈分泌物涂片革兰染色显微镜检查 宫颈管内 1～2cm 取分泌物， 停留 10～30 秒后取出 中性粒细胞、淋病奈瑟菌 （二）阴道分泌物检查 1. 胺试验 【原理】 细菌性阴道病时，正常菌群乳酸杆菌减少或消失，而阴道加德纳菌、厌氧菌及人型支原 体等微生物过度生长，导致乳酸杆菌产生的乙酸浓度降低，而厌氧菌的代谢产物胺类如腐胺、 尸胺和三甲胺增多，使阴道分泌物 pH 值增高。在分泌物中滴加 10%KOH 可导致游离氨释放， 产生典型的鱼腥样气味，该试验被称为胺试验。 【标本采集】 插入窥器，暴露阴道和宫颈后，观察分泌物的色泽，用拭子从阴道侧壁上中 1/3 处取 分泌物。 【方法和结果】 ① pH 值测定 使用 pH 范围在 3.8～5.4 的精密 pH 试纸。用拭子取出阴道分泌物后，直接与 pH 试纸接 触读 pH 值。也可在窥器从阴道取出后，将 pH 试纸直接接触其下叶凹窝处分泌物读 pH 值。 ② 胺试验 取少量阴道分泌物置于载玻片上，加一滴 10% KOH，闻到氨味或鱼腥样气味即为胺试验 阳性。 【临床意义】 正常成人阴道分泌物呈酸性，pH 值为 4.0 左右。在细菌性阴道病时 pH 值通常>4.5。pH 值测定的敏感性较高（92%～97%），但特异性低。阴道分泌物污染了月经血、宫颈粘液及患 者有滴虫感染时，其 pH 值亦可增高。 重大公共卫生项目——农村妇女“两癌”检查项目 4 2. 阴道分泌物湿片显微镜检查 【标本采集】 插入窥器，暴露阴道和宫颈后，观察分泌物的色泽，用灭菌拭子从阴道侧壁上 1/3 处取分 泌物。 【方法与结果】 在载玻片上加 1 滴或 2滴生理盐水，将阴道分泌物与生理盐水混合成悬液，加盖玻片后， 在显微镜下检查。 ① 将阴道分泌物加生理盐水作涂片，用高倍镜检查，主要依靠上皮细胞、杆菌与球菌 的比例、白细胞的数量划分清洁度（见表 2）。 ② 在低倍镜（10×10）下检查，寻找呈典型晃动运动的毛滴虫。 ③ 在高倍镜(10×40)下检查，观察假丝酵母菌（孢子和假菌丝）和毛滴虫，以及线索 细胞。线索细胞为阴道上皮细胞表面吸附或聚集着许多球杆菌，使细胞呈颗粒状外观，细胞 边缘模糊不清呈锯齿状。 注：将标本溶于一滴生理盐水，并加入一滴 10%KOH 溶液，更容易识别假丝酵母菌，因 为 KOH 能将其它细胞溶解。 【临床意义】 ① 阴道分泌物清洁度分级的临床意义（见表 2）。 ② 湿片检查见到活动滴虫，可诊断滴虫性阴道炎，但其敏感性仅 38%～82%，尤其是对 无症状的滴虫感染者诊断率较低。 ③ 湿片中观察到假菌丝或芽生孢子支持假丝酵母菌性阴道病的诊断，10%KOH 湿片检查 的敏感性 85%。 ④ 一般认为当线索细胞占全部上皮细胞的 20%以上时为线索细胞阳性。根据线索细胞 能准确诊断 85%～95%的细菌性阴道病。 ⑤ 卵巢功能不足、雌激素减低、阴道上皮增生较差时可见到阴道杆菌减少，易感染。 当清洁度为Ⅲ～Ⅳ度时常可同时发现病原微生物，提示存在感染引起的阴道炎和/或宫颈炎、 盆腔炎。 重大公共卫生项目——农村妇女“两癌”检查项目 5 表 2 阴道分泌物清洁度分级 清洁度 杆菌 球菌 上皮细胞 白细胞 临床意义 I ++++ - ++++ 0～5/HPF 正常 Ⅱ ++ - ++ 5～15/HPF 大致正常或细菌性阴道 病 Ⅲ - ++ - 15～30/HPF 提示有炎症 Ⅳ - ++++ - >30/HPF 多见于严重的阴道炎和/ 或宫颈炎、盆腔炎 3.阴道分泌物涂片革兰染色显微镜检查 【标本采集】 插入窥器，暴露阴道和宫颈后，观察分泌物的外观，用棉拭子从阴道侧壁上 1/3 处取分 泌物。阴道分泌物标本采集前 24 小时（最好 72 小时）内禁止性交、盆浴、阴道灌洗及局部 用药等，以免影响检验结果。分泌物经固定与革兰氏染色后，置于显微镜下观察。 【结果判断】 在油镜（10×100）下检查涂片，观察阴道菌群的情况及有无线索细胞。正常阴道菌群 以乳酸杆菌占优势，可能有少量的球菌和棒状杆菌。乳酸杆菌为大的革兰阳性杆菌，末端钝 圆或平齐，呈单根、链状或栅状排列。细菌性阴道病时乳酸杆菌减少或消失，而其它细菌增 多，呈混合菌群。阴道加德纳菌为革兰染色不定性球杆菌，厌氧菌包括动弯杆菌、普氏杆菌 或阳性球菌。 【临床意义】 革兰染色镜检观察细菌的染色性、形态和排列，观察假丝酵母菌孢子和假菌丝。革兰染 色镜检观察阴道分泌物中线索细胞的敏感性和特异性高于湿片法，分别为 89%和 93%。 （三）宫颈分泌物涂片革兰染色显微镜检查 【标本采集】 插入窥器，暴露阴道和宫颈，如果宫颈口外面的分泌物较多，先用灭菌拭子清除过多的 分泌物。将女用取材拭子插入宫颈管内 1～2cm，稍用力转动，停留 10～30 秒后取出。分泌 物经固定与革兰氏染色后，置于显微镜下观察。 【结果判断】 在油镜下（10×100）检查涂片。注意观察细胞类型（如上皮细胞、中性粒细胞），病原 体的染色特性(革兰阳性或阴性)、形状(球状或杆状)、排列及位置(细胞内或细胞外)等。在 中性粒细胞内见到形态典型的革兰阴性双球菌则支持淋菌性宫颈炎的诊断。 【临床意义】 重大公共卫生项目——农村妇女“两癌”检查项目 6 ① 宫颈分泌物涂片革兰染色镜检多形核白细胞数≥15/ HPF，或油镜下可见每视野多形 核白细胞>10 个提示有宫颈感染，为诊断黏液脓性宫颈炎的指标之一。 ② 革兰染色诊断宫颈淋球菌感染与培养的符合率 50%～70%，确诊需做淋病奈瑟菌培 养。 （四）淋病奈瑟菌培养 【标本采集】 插入窥器，暴露阴道和宫颈，如果宫颈口外面的分泌物较多，先用无菌棉拭清除过多 的分泌物。将女用取材拭子插入宫颈管内1～2cm，稍用力转动，保留10～30秒后取出。 【结果判断】 标本培养24～48小时后观察结果，48小时仍无菌生长时，可作出淋病奈瑟菌培养阴性 的报告。对选择性培养基上分离的可疑菌落应作初步鉴定和确证性鉴定。菌落特征，革兰 染色和氧化酶试验是初步鉴定淋球菌的三个主要指标。确证性鉴定是在初步鉴定的基础上 利用生化反应将细菌鉴定到种。 (1) 菌落特征：生长 24 小时淋病奈瑟菌菌落直径大约为 0.5～1mm，呈圆形、灰白色、 湿润、光滑、半透明呈露滴样凸起菌落。 (2) 氧化酶试验：试剂为1%盐酸四甲基对苯二胺或1%盐酸二甲基对苯二胺溶液。在10～ 15 秒钟内出现深紫红色(二甲基对苯二胺)或深紫色(四甲基对苯二胺) 即为阳性反应。淋病 奈瑟菌氧化酶试验为阳性，但氧化酶反应并非特异性试验。所有奈瑟菌属细菌及许多其它细 菌亦呈阳性。如氧化酶阴性，一般可排除淋病奈瑟菌。 【革兰染色】 取单个可疑菌落制备涂片作革兰染色镜检。24 小时的新鲜菌落可见到呈典型肾形的革兰 阴性双球菌（约占 25%），其余呈单个、四联或八叠形。 【临床意义】 淋病奈瑟菌培养是诊断淋病的“金标准”，对女性淋病的确诊应做淋球菌培养,培养的 敏感性 81%～100%。对于取自泌尿生殖道的标本，在选择性培养基上分离出氧化酶阳性、革 兰阴性的双球菌一般可诊断为淋病奈瑟菌的准确性为 98%。但对取自泌尿生殖道以外部位的 标本，来自低危人群如儿童的分离株，以及涉及医疗法律案例的分离株，必须对分离的菌株 鉴定到种。 重大公共卫生项目——农村妇女“两癌”检查项目 7 四、宫颈脱落细胞检查 （一）取材及涂片方法 充分暴露宫颈，以宫颈外口为圆心，在宫颈外口鳞柱上皮交界处和宫颈管内，用宫颈细 胞刷刷取1～2 周，应尽量避免损伤宫颈引起出血，影响检查结果。若白带过多，应先用无 菌干棉球轻轻擦净粘液，再刷取标本。再次核对病人姓名，载玻片的编号。如做常规巴氏涂 片需立即将刷取的标本涂在干净载玻片上，然后将涂片放入95%酒精中固定至少15分钟。涂 片时应顺同一方向轻轻均匀推平，不宜太厚，切忌来回涂抹。如做液基薄片需立即将取材器 上的细胞洗入保存液小瓶中,以备液基制片。如集体普查，应将固定的玻片装盒后送检。用 于固定涂片的酒精，浓度不应低于90%。 （二）固定 标本涂好后或液基制片后应立即放入 95%的酒精固定液内固定，以涂片潮湿时固定为 宜，切忌晾干后固定，否则会引起细胞肿胀性退变。固定时间一般为 15～30 分钟，时间不 宜过短或过长。固定不充分可引起细胞退变，固定时间过长可影响核着色。 如几个人的标本放在同一容器里固定应分隔开来。用于固定涂片的酒精浓度不应低于 90%。如集体普查，将固定好的涂片取出、分隔开，装盒后送检。 （三）巴氏染色法 1. 染液配制 （1）Gills 苏木素配制 ① 蒸馏水：730ml ② 乙二醇：250ml ③ 苏木素：2.0 g( 如含有结晶水者 2.36 g ) ④ 碘酸钠：0.2 g ( sodoumlodate ) ⑤ Al2(SO4)3.18H2O：17.6 g ⑥ 冰醋酸：20ml 图 1 宫颈细胞刷 图 2 宫颈细胞刷涂片方法 重大公共卫生项目——农村妇女“两癌”检查项目 8 搅拌最少一小时后即可用。 （2）EA50 (500ml) 配制： 亮绿 3%： 5ml 伊红 20%：10ml 甲醇： 125ml 冰醋酸： 10ml 乙醇： 350ml 磷钨酸： 0.1g （3）桔黄 G配制 取桔黄 G0.5g 溶于 5ml 蒸馏水中，待完全溶解后加入 100%酒精至 100ml。 2. 巴氏染色步骤 （1）涂片在 95％酒精中至少固定 15 分钟。 （2）将固定后的涂片置入水中清洗 2～3 次。 （3）苏木素染色 2～3 分钟。 （4）自来水清洗 2～3 次。 （5）0.1％HCL 水溶液分化。 （6）稀碳酸锂溶液(1 滴饱和碳酸锂液/100ml 蒸馏水)返蓝。 （7）95％酒精清洗 1 分钟。 （8）桔黄染色 1 分钟。 （9）95％酒精清洗 2 次。 （10）EA50 染色 2-3 分钟。 （11）95％酒精清洗 4次。 （12）100％酒精脱水。 （13）二甲苯透明。 （14）树胶盖片封固。 ＊染液要新鲜，苏木素液要每天过滤 ，染完后要盖上染缸，妇科和非妇科要分开染。 染色时间长短应根据室内温度的变化及染液所染过的片量多少而变化。 （四）阅片 宫颈脱落细胞检查阅片分为 TBS 诊断系统和巴氏分级系统 。宫颈/阴道细胞学诊断已不 建议应用巴氏分级系统, 因其不能对目前宫颈瘤变的理解进行描述,没有与组织病理一致的 重大公共卫生项目——农村妇女“两癌”检查项目 9 术语,没有对特殊病变的相应诊断。自 1988 年以来宫颈/阴道细胞学的 TBS 诊断系统已在世 界范围内广泛推广。TBS 系统强调细胞学报告为医学会诊单：①评估并报告细胞学标本的满 意度，将标本质量信息反馈给临床以获得对病变的正确评价和有效的标本质量改进。②诊断 术语标准化。③提出适当建议供临床参考。 1. 标本满意度评估 首先应确定标本类型，是常规巴氏涂片、液基薄片（TCT）还是其他类型。 （1）满意标本（列出有无化生细胞和颈管细胞，有无血细胞或炎细胞影响等质量问）， 一般具备以下 3 点： ① 有明确的标记。 ② 有相关的临床资料。 ③ 有足够量的保存好的鳞状上皮细胞。在常规涂片要求至少有 8000～12000 个，液基 涂片至少有 5000 个保存好的，可以明确辨认的鳞状上皮细胞。 此外，只要有异常细胞（非典型鳞状细胞或非典型腺细胞）的标本都属于满意的范围。 （2）不满意标本（注明原因）分为两类 ① 拒绝接收的标本：申请单及标本缺乏明确标记；玻片破碎，不能修复。 ② 经评价不满意的标本：保存好的鳞状上皮细胞在常规涂片不足 8000 个，在液基涂片 不足 5000 个；由于血液，炎细胞，细胞过度重叠、固定差、过度干燥，污染等因素影响 75% 以上的鳞状上皮细胞。 2. 细胞学 TBS 诊断标准 总体分类：未见上皮内病变细胞或恶性细胞、其他（宫内膜细胞出现在 40 岁以后妇女 涂片中）和上皮细胞异常。 （1）未见上皮内病变细胞和恶性细胞（包括病原体和其它非瘤变发现） 1）病原体 能被细胞学识别的病原体及特点 ① 滴虫 z 呈梨形、卵圆形或圆形，直径 15～30μm； z 巴氏染色胞浆呈淡灰色，有嗜伊红胞浆颗粒； z 偏位的梭形核，一般见不到鞭毛； z 感染者鳞状上皮细胞常显示明显的核周晕； z 涂片背景中有较多细胞碎片和退变的白细胞； z 液基涂片中病原体变得较圆、较小，核和胞浆嗜伊红颗粒较明显，有时可见鞭毛。 重大公共卫生项目——农村妇女“两癌”检查项目 10 ② 假丝酵母菌 z 涂片中可见假菌丝和孢子； z 上皮细胞被菌丝穿捆； z 感染者上皮细胞可出现核周晕、胞浆空泡和染色质集结； z 涂片背景中退变的白细胞及其碎片增多。 ③ 细菌 A．提示细菌性阴道病的菌群转变 z 正常情况下乳酸杆菌是阴道的主要菌群。在细菌性病菌群发生转变时，涂片中有 明显的球杆菌而无乳酸杆菌，出现线索细胞； z 球杆菌均匀地覆盖在鳞状上皮细胞胞浆上和边缘，细胞膜变得模糊。 B．放线菌：多见于用宫内节育器 IUD 的妇女。 z 低倍镜下呈棉絮状，常有许多白细胞贴附在菌落伴有周围肿胀或棒状的菌丝； z 涂片背景中常有以中性粒细胞为主的炎性细胞。 ④ 单纯疱疹病毒 感染生殖道的主要是疱疹Ⅱ型病毒。 z 被感染细胞核增大，可以是单核或镶嵌的多核； z 核膜增厚，核呈“毛玻璃”样改变； z 核内可出现嗜酸性包涵体，包涵体周围常有空晕或透明带环绕。 2）非瘤变发现（包括反应性细胞改变，子宫切除后的腺细胞和萎缩） A．反应性细胞改变 a. 与炎症有关的反应性细胞改变（包括典型的修复） z 鳞状细胞核增大，是正常中层细胞核的 1～2倍或较多； z 可见双核或多核； z 核膜光滑，核淡染或轻微深染； z 显著的单个或多个核仁可以存在； z 胞浆可以显示出多彩、空泡或核周晕。 b. 与放疗有关的反应性改变 z 细胞的大小显著增加但核浆比例无增加，可以出现畸形细胞； z 增大的核可以显示退变，如苍白、皱缩或染色质结构不清、核内空泡； z 核大小可以不同，双核、多核常见； z 可见空泡或多彩的胞浆。如果同时存在修复，可以有显著的单个或多个核仁。 重大公共卫生项目——农村妇女“两癌”检查项目 11 c. 与宫内节育器（IUD）放置有关的反应性改变 z 细胞可以单个散在，也可以成小团（常 5～15 个细胞）； z 核退变常明显，核仁可以显著； z 胞浆量不同，常有大的胞浆空泡使细胞呈印戒状表现； z 有时单个上皮细胞核增大、核浆比例高。 B．萎缩（有或无炎症） z 萎缩见于儿童、绝经期和产后； z 涂片主要为外底层细胞，可以单个散在或单层平铺； z 单层平铺的外底层细胞保持良好的极向； z 核可以增到到正常中层细胞核的 3～5 倍，可以有轻度深染和增长； z 染色质分布均匀，可以有裸核； z 可以出现形状、大小不同的组织细胞； 涂片背景中可以有丰富的炎性渗出物和相似于肿瘤样素质的 2）其他（宫内膜细胞出现在 40 岁以上妇女的涂片中，未见上皮细胞不正常） 在 2001 年 TBS 中，要求对 40 岁以上的妇女涂片中存在脱落的良性表现的宫内膜细胞要 报告，划分在“其它”中。脱落的宫内膜细胞可以是宫内膜上皮细胞和/或宫内膜间质细胞， 如果发现在月经前半周期应注明与月经有关。而非典型宫内膜细胞划分在上皮细胞异常中。 3）上皮细胞异常 ① 鳞状细胞异常 A．不典型鳞状上皮细胞（ASC）：上皮细胞异常提示鳞状上皮内病变，但在数量或质量 上不足以确定诊断。 判断要点： a.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US） z 核增大是正常中层鳞状细胞核的 2.5～3（约 35um）倍； z 核浆比例轻度增加； z 染色质轻微增多； z 核的形状不规则； z 有致密橘红色胞浆的角化不良细胞常见。 b．不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H） z 细胞大小与不成熟化生细胞相似； 重大公共卫生项目——农村妇女“两癌”检查项目 12 z 核是正常化生细胞核的 1.5～2.5 倍，核浆比例接近 HSIL； z 但核不正常，如染色质增多、不规则和核形状不规则不如 HSIL 明显。 B．鳞状上皮内病变（SIL） a. 低度鳞状上皮内病变（LSIL） 判读要点： z 不正常改变一般限于中、表层鳞状细胞; z 有丰富的、成熟的胞浆和明确的胞界; z 核增大、至少是正常中层细胞核的 3 倍，大小和形状可以有不同; z 染色质增多，核浆比例升高，可有双核或多核; z 染色质常有颗粒状、均匀分布，也可表现得模糊不清或致密、不透明; z 核膜常有轻微不规则，一般不存在核仁; z 胞浆可以有特征性的改变——挖空（清晰勾画的、明亮的核周带和致密、深染的胞 浆缘），或致密的橘红色角化; z 对挖空细胞和橘红色角化细胞，核必须符合上述改变，有核周空洞而无核改变者不 符合 LSIL 的诊断。 b. 高度鳞状上皮内病变（HSIL） 判读要点： z 不正常的细胞较低度病变的细胞小而不成熟。深染的细胞团应该仔细评价； z 细胞大小不同，可以从相似于 LSIL 的细胞到十分小的基底型细胞； z 核增大程度与 LSIL 相同或较小，但胞浆面积下降，核浆比例显著升高； z 染色质明显增多、颗粒或细或粗、均匀分布； z 核膜十分不规则，呈锯齿状或有裂隙； z 一般无核仁，但当高度病变累及颈管腺体时可见核仁。 C．鳞状细胞癌（SCC） 判读要点： z 可呈现出 HSIL 的特点； z 细胞大小和形态显著不一致； z 可以有明显的核和浆畸形及明显增大的单个或多个核仁； z 染色质贴边或有明显的分布不均匀； z 涂片背景中常坏死、出血和癌细胞碎屑。 重大公共卫生项目——农村妇女“两癌”检查项目 13 ② 腺细胞异常 A．不典型腺上皮细胞，无其他具体指定或在注释中具体指定（AGC-NOS） a.不典型颈管腺细胞，无其他具体指定或在注释中具体指定。 定义：颈管腺细胞核的不典型改变超过了反应性或修复性改变，但缺乏原位癌或浸润腺 细胞癌的特点。 判读要点： z 细胞排列呈片状或条索状； z 有些拥挤、核重叠； z 核增大、大小和形状有些不同； z 有轻度染色质增多。核仁可以存在，核分裂象少见； z 虽核浆比例增加，但胞浆较丰富，胞界常可辩认。 b.不典型宫内膜腺细胞，无其他具体指定或在注释中具体指定。 不典型宫内膜腺细胞存在可以与宫内膜息肉，慢性宫内膜炎，宫内节育器，宫内膜增生或 宫内膜癌有关。诊断不典型宫内膜细胞主要是基于细胞核的大小。 判读要点： z 细胞呈小群出现，每群常 5-10 个细胞； z 核较正常宫内膜细胞增大； z 染色质轻度增多； z 可以有小核仁； z 胞浆少、可有空泡，胞界不清。 B. 不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变 定义：颈管腺细胞形态学改变无论在数量上还是在质量上均不足以诊断原位癌或浸润腺 癌。 判读要点： z 不正常细胞成片或呈条索状； z 核拥挤重叠； z 少数细胞群可以显示玫瑰花样排列或羽毛状边缘； z 核增大，染色质增多； z 有时可见核分裂象； z 核浆比例增加； 重大公共卫生项目——农村妇女“两癌”检查项目 14 z 胞浆量减少； z 胞界可以不清。 C. 颈管原位腺癌 是颈管腺上皮的高度病变。特点是核增大、深染、成层，核分裂活跃，但没有浸润。 判读要点： z 细胞排列呈片状、团块状、条索状和玫瑰花样； z 核拥挤、重叠失去蜂窝状排列； z 单个不正常细胞少见； z 细胞有明确的柱状表现，有栅栏状核排列的细胞团、呈现出羽毛状边缘； z 核增大、大小不一、卵圆形或增长、成层； z 核浆比例增加； z 核染色质增多、均匀分布，有特征的粗颗粒状染色质； z 核仁常小或不明显； z 核分裂象和凋亡体常见； z 涂片背景中无肿瘤素质。 D. 腺癌（宫颈管、子宫内膜、子宫以外或不能明确来源） a. 宫颈管腺癌 判读要点： z 不正常细胞量多； z 典型的有柱状结构； z 细胞可以单个散在、成片、呈三维细胞团或合体状排列； z 核增大、多形性； z 染色质分布不规则、有透亮区； z 核膜不规则，大核仁可以存在； z 胞浆常有细小空泡； z 可见肿瘤素质。 b. 子宫内膜腺癌 宫内膜腺癌的细胞学特征极大的依赖于肿瘤的恶性程度。分化好的肿瘤脱落细胞少，细 胞的不典型改变少，可以被诊断为非典型宫内膜细胞。高度恶性的宫内膜腺癌有明显的恶性 特征，细胞大，核仁显著。 重大公共卫生项目——农村妇女“两癌”检查项目 15 z 细胞单个散在或呈小的紧密的团； z 分化好的肿瘤细胞核可以轻度增大，随恶性程度增加核增大、大小不同及极性丧失 明显； z 染色质增多、分布不均匀，在高度恶性肿瘤可见核内透亮区； z 核仁可以小或显著，随恶性程度增加核仁变大； z 胞浆少、嗜碱性、常有空泡，胞浆内常有白细胞； z 细颗粒状或渗出液性肿瘤素质可以不同程度存在。 c. 子宫以外的腺癌 ③ 其他恶性肿瘤 A．原发于宫颈和宫体的不常见的肿瘤 a. 小细胞未分化癌：细胞形态相似于肺和其他部位的小细胞未分化癌。 b. 恶性混合中胚叶肿瘤：发生于宫内膜，可以侵及宫颈。不常见（<5%子宫恶性肿瘤）， 有高的侵袭力。双向分化，有上皮成分和间质成分。上皮成分相似于宫内膜腺癌，间质成分 可以是纤维肉瘤，平滑肌肉瘤，横纹肌肉瘤、软骨和骨肉瘤等，免疫细胞化学和分子生物学 研究可提供鉴别诊断依据。 c. 肉瘤：原发于女性生殖道的肉瘤很少，单纯的肉瘤有平滑肌肉瘤、宫内膜间质肉瘤、 横纹肌肉瘤和纤维肉瘤。可起源于阴道、宫颈、宫体、输卵管或卵巢，但较多见于宫体。可 以混合有上皮成分，大多数混合有未分化、多形性、多核或畸形细胞，不能被进一步分型。 d. 恶性黑色素瘤：常有单个散在的圆形、卵圆形或梭形细胞，核仁大而显著，可有核 内包涵体，胞浆有或无黑色素颗粒。S-100 蛋白、HMB、和 Melanin A 等免疫细胞化学染色 有助于鉴别诊断。 B. 转移癌 子宫以外的癌可以转移到宫颈或表现在宫颈涂片中：可以通过盆腔的原发肿瘤直接侵及 宫颈，常见的有宫内膜癌、膀胱癌和直肠癌；通过淋巴和(或)血液转移到宫颈的极少，常见 的原发部位是胃肠道、卵巢和乳腺。腹水中脱落的癌细胞亦可通过输卵管、宫腔及宫颈出现 在宫颈涂片中。 3. 细胞学巴氏分级标准 （1）巴氏Ⅰ级 正常。为正常宫颈细胞涂片。 （2）巴氏Ⅱ级 炎症。细胞核普遍增大，一般属良性改变或炎症。临床分为ⅡA及ⅡB。 ⅡB指个别细胞核异质明显，但不支持恶性；其余为ⅡA。 重大公共卫生项目——农村妇女“两癌”检查项目 16 （3）巴氏Ⅲ级 可疑癌。出现核异质，表现为细胞核大深染，核型不规则或双核。对 不典型细胞，性质尚难肯定。 （4）巴氏Ⅳ级 高度可疑癌。细胞有恶性特征，但在涂片中恶性细胞较少。 （5）巴氏Ⅴ级 癌。具有典型的多量癌细胞。 五、醋酸和复方碘液染色肉眼观察法(VIA 和 VILI) (一)醋酸肉眼观察法（VIA） 1. VIA 的基本原理 正常鳞状上皮呈明亮的粉色。正常柱状上皮呈红色。异常上皮组织，尤其是宫颈上皮内 瘤变（CIN），在应用醋酸后呈白色，称为醋白反应，即 VIA 阳性，可能提示宫颈异常，应进 一步阴道镜检查；如无醋白改变，为 VIA 阴性，可能提示宫颈正常。VIA 原理为涂醋酸后细 胞出现暂时性脱水、上皮肿胀现象，细胞核蛋白和角蛋白凝固沉淀，阻碍光线传导透过上皮 层，使上皮下血管模糊不清，上皮呈白色，其白色程度与病变程度呈正相关。注意鉴别未成 熟鳞状上皮化生、炎症、上皮修复与再生等的“一过性”醋白反应。 2. 5%醋酸溶液的配制 （1）成分：醋酸 5ml，蒸馏水 95ml （2）配制：5ml 冰醋酸小心加入 95%蒸馏水中充分混合。 （3）储存：当天未用完的醋酸应丢弃。 （4）标签：应标注 5%醋酸溶液。 （5）注意：记住要稀释冰醋酸，因为未稀释的醋酸可导致上皮严重的化学烧伤。 3. 操作步骤 将浸泡 5%的醋酸棉球均匀涂抹于宫颈表面，1 分钟后（用手表计时）在白色光源的灯光 （80W～100W 的白炽灯）下，肉眼直接观察(2～3 分钟)宫颈染色情况，建议按宫颈 4象限检 查及记录（见图示）。VIA 检查完成后，用干棉棒或棉球擦去残留在阴道后穹窿的醋酸溶液。 4. 检查结果 （1）正常宫颈无白色改变。 （2）低度鳞状上皮内病变（LSIL，CIN1）为淡而浅的白色病变，可以在鳞柱交界上转 化区内。 （3） 高度鳞状上皮内病变（HSIL，包括 CIN2～3）表现为厚的白色病变、边界明显、 邻接鳞柱交界转化区内。 重大公共卫生项目——农村妇女“两癌”检查项目 17 （4）可疑癌可为表面不规则的肿物，呈白色或黄白色。 5. VIA 判断标准 （1）VIA 阴性 ① 没有醋白上皮。 ② 兰白色、微小斑片样病变或没有明确边界的可疑白色区。 ③ 宫颈息肉表面的醋白改变。 ④ 纳囊表面的醋白。 ⑤ 鳞状交界处轻微的线样醋白。 ⑥ 远离转化区（TZ）的醋白。 ⑦ 条纹样的醋白。 ⑧ 宫颈管内的点状醋白(为柱状上皮的葡萄样结构被醋酸染色的结果)。 （2）VIA 阳性 ① 锐利、清晰、边界清楚、致密的（不透明的/灰暗的或牡蛎白）醋白上皮区域，有 或没有隆起的边界。 ② 转化区（TZ）内接近鳞状交界（SCJ）的醋白病变。 ③ 柱状上皮内或靠近宫颈口的致密醋白上皮。 ④ 接近鳞状交界（SCJ）的湿疣或白斑在醋酸作用下变得更白。 (二)复方碘液染色肉眼观察法（VILI） 1. VILI 基本原理 宫颈的原始鳞状上皮和成熟化生上皮含有糖原，由于糖原和碘有亲和力，故用碘液后含 糖原的上皮可吸碘，呈棕褐色或黑色。而 CIN 和宫颈癌几乎不含或没有糖原、柱状上皮不含 糖原，未成熟的化生鳞状上皮或炎症通常没有或偶有糖原，因此，涂碘后有不同程度的不着 色（不染色），或呈淡黄色、桔黄色、芥茉黄或暗黄色等。 2. 5%卢戈氏液（Lugol）碘溶液的配制 （1）成分：碘化钾 10g，蒸馏水 100ml，碘（晶体）5g。 （2）配制：10g 碘化钾加入 100ml 蒸馏水中，慢慢加入 5g 碘，摇动混合，最后滤过和 储存在棕色瓶中，拧紧。 （3）储存：1 个月。 （4）标签：应标注 Lugol 碘溶液及应用日期 3. 操作步骤 重大公共卫生项目——农村妇女“两癌”检查项目 18 将浸泡 5%的碘液棉球均匀涂抹在宫颈表面，观察(1～2 分钟)宫颈上皮的染色反应，建 议按宫颈 4 象限检查及记录（见附件１图示）。检查结束后，用干棉球擦去阴道内过多的碘 液。 4. 检查结果 （1）含糖原的鳞状上皮涂碘液后可染成棕褐色或黑色。 （2）柱状上皮不染色，可有薄层碘液覆盖，可见略有染色。 （3）未成熟的化生鳞状上皮区不染色或仅部分染色。 （4）因炎症导致鳞状上皮缺失或糜烂，涂碘后不着色或在黑色或褐色背景周围还有一 些的无色区。 （5）CIN 和宫颈浸润癌不吸碘、呈现致密的芥末黄或红褐色区。 （6）白斑不着色。 （7）湿疣不着色或偶见部分着色。 5. 判断标准 （1）正常 ① 正常宫颈，用碘后鳞状上皮呈棕褐色或黑色，柱状上皮不变色。 ② 转化区内斑块状、不清晰、不明确的、无色或部分碘着色区（棕色）。 ③ 豹皮样表现。 ④ 宫颈上有散在的、不规则的、模糊的不吸碘区(可延伸至阴道)。 ⑤ 远离鳞状交界的淡黄色的不吸碘区，边缘呈角状或指状的地图样改变。 （2）异常 ① 接近鳞状交界的浓厚的芥末黄色或橘黄色的不吸碘区（在转化区内）。 ② 宫颈上皮大面积呈清晰浓厚的黄色病变。 ③ 可疑癌：表面不规则的肿块，呈致密的黄色。 （三）VIA/VILI 诊断要点与注意事项 1.VIA：观察整个鳞状交界（SCJ）和转化区（TZ）内有无浓厚的醋白病变 包括： z 醋白的部位； z 醋白病变的范围与大小； z 醋白的强度； z 醋白的边界与轮廓； 重大公共卫生项目——农村妇女“两癌”检查项目 19 z 是否邻接鳞状交界（SCJ）。 2.VILI：观察宫颈上皮对复方碘的反应 包括： z 不着色的部位； z 不着色的范围与大小； z 黄色的强度； z 边界与轮廓； z 是否邻接鳞状交界（SCJ）。 3. 注意事项 （1）醋酸和复方碘的配制与保存； （2）浸泡溶液的棉球均匀覆盖宫颈表面； （3）重视醋酸作用和观察的时间，复方碘的观察时间； （4）须结合临床全面观察和综合评价； （5）肉眼观察的结果不能作为诊治依据，阳性者需进一步检查确诊； （6）间隔时间要短，一年一次。 六、阴道镜检查 （一）适应证 宫颈筛查结果异常者均须经阴道镜检查，确诊有无宫颈癌及癌前期病变。 1. 宫颈细胞学检查结果异常 （1）不典型鳞状上皮细胞（ASC-US） （2）不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变 (ASC-H) （3）低度鳞状上皮内病变（LSIL） （4）高度鳞状上皮内病变（HSIL） （5）鳞状细胞癌（SCC） （6）不典型腺上皮细胞 (AGC) （7）腺原位癌 (AIS) （8）腺癌 （9）巴氏分级标准中≥巴氏ⅡB级及以上的结果。 （10） 高危型 HPV 检测结果阳性（需注明 HPV 检测方法，如：HC-2 法、凯普 HPV 基因 重大公共卫生项目——农村妇女“两癌”检查项目 20 分型法、PCR 法等） 2 .裸眼醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察（VIA/VILI）结果异常。 3. 裸眼直观为宫颈溃疡、肿块或可疑宫颈浸润癌。 （二） 阴道镜检查的基本内容与技术操作规范 1.阴道镜检查的时间 阴道镜检查的最佳时间是月经干净后的 7～10 天内。如果必要，阴道镜检查也可以在月 经期的任何时间进行，但不应在月经最大出血期进行。阴道镜检查前，受检者 24 小时内禁 止阴道性交、冲洗和上药。 2. 阴道镜检查的禁忌证 没有阴道镜检查的绝对禁忌证。急性下生殖道感染或出血，影响阴道镜检查的准确性， 因此，应在治疗炎症后再行阴道镜检查。 3. 阴道镜检查的操作流程 阴道镜检查应在 5%醋酸溶液湿敷宫颈/阴道一分钟后，用放大技术（5-40 倍）检查记录 宫颈/阴道被覆上皮有无癌及癌前病变，并在其指引下对可疑病变部位取活检标本。对转诊 患者的首次阴道镜检查，建议使用三种化学试剂，即：生理盐水、5%醋酸溶液和复方碘溶液， 按照前后顺序进行阴道镜检查。 （1）生理盐水的使用 使用生理盐水目的：清洁作用，检查宫颈/阴道有无粘膜白斑或异型血管。 方法：用蘸取生理盐水的大棉球轻轻擦净宫颈/阴道表面的分泌物，然后用干棉球将水 分吸走。 粘膜白斑不同于醋酸白上皮，可在施加醋酸前见到，呈扁平、隆起、反光增强的白色斑 块。粘膜白斑必须取活检，其组织学诊断多为湿疣，也可能是 CIN2-3。粘膜白斑有时会在 施加醋酸后消失。 血管经生理盐水作用后易于显现。增强血管结构的绿色滤光片能吸收红光，使血管呈黑 色，并能在绿色背景上显现得更清楚。 异型血管的外观常常是粗大的、或者是杂乱分叉/形态不规则的。异型血管的出现，常 常提示为宫颈浸润癌。 （2）5%醋酸溶液的使用 使用 5%醋酸溶液目的：显现宫颈转化区与病变部位。 方法：用蘸取 5%醋酸溶液的大棉球湿敷宫颈 1分钟，然后用干棉球将多余的液体吸走。 重大公共卫生项目——农村妇女“两癌”检查项目 21 等待醋酸反应的时间要达 1 分钟。醋酸使用太少或等待时间不够，可使有意义的病变逃过检 查。施加醋酸时，应避免旋转式的擦拭动作导致出血。 观察醋酸反应的重点是宫颈。 正常宫颈柱状上皮与未成熟鳞状化生上皮，经醋酸作用后，可引起短暂的上皮肿胀与变 白，即醋酸白试验阳性，而周围正常的成熟分化的鳞状上皮则保持原来的粉红色（醋酸反应 阴性）。正常转化区对醋酸试验的阳性反应，大约会在一分钟后逐渐消退。 多数高级别 CIN（HSIL）上皮，醋酸白反应速度快，持续时间长，消退缓慢。相反，低 级别 CIN（LSIL）上皮，醋酸白反应速度慢，持续时间短，消退快。因此，施加醋酸后，通 过阴道镜动态观察宫颈转化区对醋酸反应的变化过程是很重要的。 对阴道穹窿也要同时做阴道镜下的细致观查，以识别有无与宫颈同级别的癌前期病变 （VaIN）。高级别 VaIN 的特征是：厚厚的醋酸白上皮与复方碘染色阴性。 如有必要，外阴/肛周的皮肤也应在醋酸作用后 3 分钟进行观察：界限清晰的醋酸白上 皮环绕着苔藓化的、扁平隆起的色素性斑块，是高级别外阴上皮内瘤变（VIN）的形态学特 征。 （3）复方碘溶液的使用 使用复方碘染色目的：识别复方碘染色阳性与阴性的上皮。 方法：用蘸取复方碘溶液的棉棒或小棉球轻轻地、触压式地、依次涂抹在宫颈/阴道的 观察区域。 正常/成熟分化的鳞状上皮的中、表层细胞浆内富含糖元，可被复方碘溶液染成褐色或 黑色，为复方碘染色阳性反应，这是正常鳞状上皮成熟与分化的表现。 糖原缺乏是鳞状上皮分化异常的特征。宫颈癌与 CIN 均位于上皮不成熟分化的区域内， 因此，复方碘染色为阴性。柱状上皮/或未成熟鳞状化生上皮，其上皮内缺乏糖原，复方碘 染色为阴性。绝经期后/或雌激素缺乏的妇女，因糖原生成不足，碘试验也呈阴性反应。 不同级别的 CIN 对碘试验的反应呈现出有规律的染色变化：典型的 HSIL 可被复方碘溶