梅毒研究近况

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( Departmentof ClinicalLaboratory , NO 252 Hospitalof PLA , Baoding 071000 , China) Abstract:TheincidenceofsyphilishasalwaysbeenhighinthelastfewyearsinChina.Thecharacteristics aretheseasfollows:syphilisspreadsfromcoastalopeningcitiestoinlandurbanaera,thentoruralarea,andthere wasagreatdifferenceinincidenceandgrowthofsyphilisamongdifferentareas.Themajorityofthepatientswere thosewithcultureofmiddleschoolandelementatyschool,ofwhommostareworker,peoplewithoutcareerandindi 2 vidualbusinessman.Ageofonsetaremainlybetween20 ～40yearsold.Withthepopularofsyphilis,ratiobetween femaleandmaleisbecominglessandless,whichisabout1.Themostpopularwayoftransmissionwasthroughun 2 marriedsexualcontact.Themajortechnologiesofsyphilislabtestincludespathogentest,antibodytest,Enzyme linkedimmunoadsorbentassayandPCR,whichareveryimportantinthediagnosisofsyphilisindifferentphases. Keywords :Syphilis;Infectionofspirochaetales;Epidemicfeature;Detectionmethod 　　梅毒是一种全球分布的性传播疾病 ,几乎可以侵犯全身 各器官、系统。严重危害患者的身心健康。近年来。在中国 发病率居高不下。2005年中国卫生部公布的甲、乙类法定报 告传染病中。梅毒发病人数已从 2002 年的第 7 位跃居第 5 位。因此 ,对梅毒的生物学特性、流行特征以及实验室检测方 法等方面进行更深入的研究 ,对该病的防治有重要的意义。 1 　梅毒螺旋体的生物学特性 1.1 　结构特点 　梅毒的病原体为苍白密螺旋体苍白亚种。 梅毒螺旋体外形细长 ,似细密的弹簧 ,两端尖直。平均有 8～ 14 个呈锐角弯曲而规则的螺旋。在电镜下梅毒螺旋体结构 从外向内可分为 : ①外膜 :有 3 层 ,含蛋白质、糖和类脂。对溶 菌酶抵抗。对脂溶剂及表面活性剂敏感。②轴丝 :含大量蛋 白质及 3% 左右的己糖。酸碱、胍、表面活性剂或 60 ℃加热可 使其解离。③圆柱形菌体 :包括细胞壁、细胞膜及胞质。此外 梅毒螺旋体还有周质鞭毛 ,2～3 条或 4～6 条不等附着于螺旋 体两端。 1.2 　免疫学特性 　梅毒螺旋体 感染机体后 ,会引起一系列血清 免疫反应变化。一类是磷脂反应 素。它是由于宿主组织因螺旋体 感染受损伤后 ,组织中的磷脂黏 附在螺旋体上 ,形成复合抗原 ,此 种抗原可刺激机体产生抗磷脂的 自身免疫抗体 ,这是一种非特异 性抗体 ;另一种是针对梅毒螺旋 体表面特异性抗原的抗体 ,即特 异性抗体 (包含 IgM、IgG和 IgA) 。 目前认为 ,人类对梅毒螺旋体无 先天免疫功能 ,而感染后产生的 抗心磷脂抗体没有任何免疫保护 作用 ,抗梅毒螺旋体抗体保护作 用也很有限。有研究发现患者的细胞免疫状态在梅毒的发病 中起着重要的作用。细胞免疫功能低下不仅可增加感染梅毒 螺旋体的机会 ,而且影响病情的发展和转归 [1] 。提示适当的 细胞免疫调节将有助于梅毒的治疗。 2 　梅毒的流行特征 梅毒作为一种舶来品 ,解放前曾一度在中国蔓延流行。 解放后中国政府加大力度对梅毒进行了防治。至 1964 年除 个别边远地区外 ,梅毒在中国基本绝迹。自 1979 年重庆市报 告首例梅毒病例后 ,报告病例数逐年增多。特别是近十余年 , 该病死灰复燃 ,蔓延迅速。近几年发病率超过 6Π10 万 [2] 。在 某些地区更是高达 77.64Π10 万 [3] 。梅毒的防治已成为十分迫 切的医学和社会问题。 2.1 　地区趋势 　20 世纪 60 年代初至 70 年代末。梅毒在中 国西北地区仍有散在发生。但未向其他地区蔓延。自 20 世 纪 80 年代后 ,梅毒开始在全国各地蔓延。表现出如下流行特 点。①由沿海开放城市向内陆城市蔓延 ,并开始由城市向农 ·0741· 医学综述 2007年 10 月第 13 卷第 19 期　MedicalRecapitulate,October2007,Vol.13,No.19 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 村地区蔓延。1979年仅有 1 个省份报告梅毒病例 ,以后报告 梅毒病例的省份逐年增多。至 1988 年全国 29 个省、直辖市、 自治区均有梅毒病例报告。但各地梅毒为散在发生。该时期 以新疆区的梅毒发病率最高 ,其次为天津市。②1989～1992 年梅毒进一步在全国各地蔓延 ,多数省份梅毒发病率仍维持 在较低水平 ( <0.5 Π10 万) ,且变化不明显。③1993 年以后梅 毒开始在许多地区大幅上升 ,首先在福建省较大幅度上升 ,至 1994年福建省的梅毒发病率已超过新疆 ,在全国居第 1 位。 高发地区有珠江三角洲及附近地区、长江三角洲及附近地区、 东北、京津地区 ;低发区有华北、西北 (除新疆外) 、西南。不同 省份以及同一省份的不同地区梅毒发病率相差较大 ,如 ,广东 省佛山市 2003～2005 年梅毒的发病率分别为 34.89 Π10 万 , 44.11Π10 万 ,55.99Π10 万 ;而河南省郑州市同期的发病率分别 是 1.40Π10 万 ,5.18Π10 万 ,8.93Π10 万[4,5] 。 2.2 　文化程度和职业分布 　发病人数中以中学、小学文化程 度为主。职业分布以工人、无业及个体者和农民为多 [6,7] 。这 部分人群由于频繁流动 ,收入不充裕 ,加之文化水平偏低 ,性 病防治知识匮乏 ,陌生环境下缺少道德约束 ,易发生高危行 为 ,成为梅毒发病率增高的重要因素。 2.3 　年龄和性别 　以 20～40 岁性活跃人群梅毒的发病率最 高。在性别分布中 ,随着梅毒的流行 ,男女梅毒病例数的比例 越来越缩小 ,接近 1。这其中男性以 Ⅰ期梅毒为多。女性以 Ⅱ期梅毒为多。这可能因为男性生殖器生长的硬下疳容易被 发现。女性患者有的生长于阴道壁内不易被发现而发展至 Ⅱ 期梅毒。由于梅毒具有隐匿性。症状可自然消退或无明显自 觉症状而不被患者重视 ,容易出现误诊、漏诊。也造成了梅毒 的进一步蔓延。 2.4 　传染源 　人是梅毒的唯一传染源。有先天性和获得性 两种。前者从母体通过胎盘传播给胎儿。造成胎儿后期发育 缺陷。后者则主要通过性传播等。梅毒的传染来源以非婚性 接触占 80%以上。说明多性伴或商业性活动在梅毒的传播 中所发挥的重大作用 [8] 。夫妻间传播位居第 2 位。血液传播 尽管其少。但逐年有缓慢增加的趋势。胎传梅毒逐年稳定上 升。广州市 10 年内发病率增长了 18.9 倍 [9] 。这一事实从另 一方面证实女性梅毒的漏诊尚未得到根本的控制。 3 　梅毒的实验室检测 3.1 　病原体检查 　直接观察分泌物中的梅毒螺旋体是最直 接、最准确的诊断方法 ,多用于起病初期。有暗视野显微镜检 查和活体组织检查两种方法。前者操作简单。经济、快速。 但受外在因素以及人员的操作技术水平的影响和昂贵设备等 限制 ,且敏感性较低。后者常用镀银染色法。镀银染色法背 景为黄色 ,梅毒螺旋体染成棕褐色或褐黑色 ,反差明显 ,形态 清晰可辨 ,但类似梅毒螺旋体的其他物质易混淆 ,故阳性结果 需谨慎解释。 3.2 　抗体测定 　当人体感染梅毒螺旋体后 4～10 周。血清 中可产生一定数量的抗磷脂抗原的非特异性反应素抗体和抗 梅毒螺旋体抗原的特异性抗体 (主要是 IgG和 IgM) 。血清学 试验分为非特异性和特异性试验两大类。 3.2 .1 　非特异性试验 　①性病研究实验室试验。②不加热 血清反应素试验。③快速血浆反应素环状卡片试验。④甲苯 胺红不加热血清试验。这几种试验的基本抗原一样。仅是方 法上进行改良。目前常用的是快速血浆反应素环状卡片试验 和甲苯胺红不加热血清试验。此类试验的优点 :方法简易、不 用特殊仪器设备。早期梅毒硬下疳出现一两周后可呈阳性。 经治疗后血清滴度可下降并转阴性。故可作为疗效观察、判 愈、复发或再感染的指征。但由于它们采用的是非梅毒螺旋 体抗原 ,可在某些其他疾病患者、甚至健康人中出现生物学假 阳性反应 ,因此对阳性反应者要结合临床必要时做确证试 验 [10] 。 3.2 .2 　特异性试验 　采用活的或死的梅毒螺旋体或抗原 ,检 测血清中抗梅毒螺旋体抗体。目前国内外常用的方法有 3 种 : ①荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验 ,本试验是所有螺旋体试 验中最敏感的方法。但技术操作上也是最困难的。试验可靠 性的关键是化的结果判断、高质量的荧光标记抗体以及 适当稀释度。②梅毒螺旋体血球凝集试验 ,对大样本进行批 量检测时比荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验易操作且稳定性 好 ,其敏感性除早期梅毒外与荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验 相似。是大部分实验室选用的梅毒螺旋体确证试验。③梅毒 螺旋体明胶凝集试验 ,原理及敏感性均同于梅毒螺旋体血球 凝集试验。亦是常用的梅毒螺旋体确证试验之一。由于试验 是检测梅毒螺旋体 IgG型抗体 ,即使经治疗后梅毒螺旋体抗 原消失很长时间 ,该抗体仍可通过记忆细胞的作用继续产生。 甚至终身不消失 ,因此它们不能用来判断抗梅治疗效果及判 愈。还有一种用于判定先天梅毒的 19S2IgM梅毒螺旋体明胶 凝集试验 (19S2IgM梅毒螺旋体明胶凝集试验) 。因为 IgM抗 体分子较大 ,其母体 IgM抗体不能通过胎盘 ,如果 19S2IgM阳 性则表示婴儿已被感染 ,故在先天梅毒的确证中有特殊意 义 [11] 。 3.3 　实验室检测方法进展 　近几年国内外研究开发了新的 梅毒检测方法。如 :酶联免疫吸附试验、快速梅毒血清学试验 方法以及聚合酶链反应等。酶联免疫吸附试验方法是目前检 测梅毒的一种良好方法。不仅能检测 IgG还能检测 IgM。和 梅毒螺旋体血球凝集试验、梅毒螺旋体明胶凝集试验、荧光梅 毒螺旋体抗体吸收试验等有良好的相关性。敏感度为93.0% ～100% 。特异度为 98.3% ～99.8% [12] 。同时酶联免疫吸附 试验具有操作简单 ,可自动化、及结果易于保存等优点 ,适用 于大批量血液的筛查 [13] 。而快速梅毒血清学试验方法适用 于性病外展服务以及基层诊疗服务机构。聚合酶链反应是近 年发展起来的诊断梅毒的比较先进的方法 ,特异性强 ,敏感性 高。但是该方法在临床应用时间不长 ,仍需进一步临床验证。 临床标本可能含有大量的细胞和微生物 ,所以建立对梅毒螺 旋体高度特异的聚合酶链反应方法很重要 ,现在比较成熟的 方法有巢式聚合酶链反应、荧光定量聚合酶链反应等 [14,15] 。 参考文献 : [1] 　Wheater CP,CookPA,ClarkP, et al .Re2emergingsyphilis:adetrend 2 edcorrespondenceanalysisofthebehaviourofHIVpositiveandnega 2 tivegaymen[J].BMCPublicHealth,2003,3 (2) :34 [2] 　龚向东 ,叶顺章 ,张君炎 ,等.1991 ～2001 年中国性病流行病学 分析[J]. 中华皮肤科杂志 ,2002,35 (3) :1782182. 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( ResearchInstitute of GeneralSurgery , Second Medical College of Yangzhou University, Yangzhou 225001 , China) Abstract:Biliarytractcomplicationsafterlivertransplantationhasattractedmoreattentionfromclinicaland researchpeopleasanimportantcomplicationoftherapeuticeffectinlongtermoflivertransplantation,whichare diseasesofbiliarystricture,biliaryobstruction,biliaryfistulaandsoonthatneedsoperationorinterventionalthera 2 pywithclinicalmanifestationandrelatedimaging.Theoccurrenceofthesediseasesisrelatedtosurgicaloperation, ischemicreperfusioninjury,preservativeinjuryofdonatorliverandsoon.ThisarticlereviewsprogressesofBC aboutitsetiology,diagnosisandtherapyinordertocarryonclinicalandexperimentalstudymorefurther. Keywords :Livertransplantation;Biliarytractcomplications;Etiopathogenisis;Diagnosisandtreatment 　　自 1963年美国 Starzl成功施行第 1 例原位肝移植以来 , 肝移植发展迅速 ,现已成为终末期肝病的有效治疗手段。但 是肝移植术后胆道并发症 (biliarycomplications,BC) 做为肝移 植术后影响肝移植远期疗效的重要并发症业已引起临床和研 究人员的重视 ,其发病率各移植中心报道不一 ,为11.5% ～ 34.0% [1] 。国内近年较大宗资料显示 ,胆道并发症发生率在 14%左右。胆道并发症是指具有临床表现 ,有影像学依据 ,需 要进行手术或介入性治疗的胆道狭窄、梗阻及胆瘘等。 1 　病 　因 1.1 　外科操作 1.1 .1 　肝移植术式 　由于供肝缺乏 ,近年来开展了一系列新 术式来拓展供肝来源 ,如活体部分肝移植、劈裂式肝移植、减 体积式肝移植和背驮式原位肝移植。其中以前两种术式术后 胆道并发症率较高。有学者认为减体积式肝移植是胆道并发 症的危险因素 ,但 Heffron等 [2] 比较减体积式和全肝移植后发 现胆道并发症率分别为 16.9% 和 15%, 差异在统计学上并无 显著性意义。儿童肝移植后胆道并发症的发生率比成人略 高 ,Heffron等[2] 在分析了小儿肝 移植的年龄、体质量、原发病、不 同的胆道吻合方法以及供体等因 素后指出 ,儿童行减体积或劈离 式肝移植发生胆道并发症的概率 是行全肝移植的 8.4 倍 ,具有统 计学意义。尸体供肝和活体供肝 移植胆道并发症发生率无显著差 异 [3] 。 1.1 .2 　胆道重建方式与技术 　 肝移植手术的胆道重建方式主要 有胆总管2胆总管端端吻合术和 胆总管2空肠 R2Y吻合术两种方 式 ,目前多采用胆总管2胆总管端端吻合术 ,该术式符合胆道 的生理和解剖 ,手术时间短 ,可保留乳头括约肌功能 ,并发症 主要是胆漏、结石和狭窄 ,发生率为 10%～35% [4] 。在肝移植 的早期阶段 ,胆道的重建多采用间断缝合。近年来 ,有研究对 胆道缝合方法进行了改进。Liu 等 [5] 在一组病例中采用了后 壁连续缝合 ,前壁间断缝合的方法 ,但没有对这两种方法的并 发症进行比较的报告 ;Ishiko等 [6] 则尝试了胆管的前后壁均采 用连续缝合的方法 ,并指出放置支撑管的连续缝合与不放支 撑管的间断缝合相比较 ,前者胆管狭窄并发症较少。但该研 究没有对连续缝合和间断缝合发生胆道并发症的情况进行单 独比较的资料 ,亦不能充分说明连续缝合可以减低胆道并发 症的发生。所以哪种缝合方法更适合胆道的重建并降低胆道 并法症的发生率 ,还需要进一步的实验和临床研究。 胆道重建后是否使用 T 管现仍存在争议。Scatton等 [7] 对 多例肝移植患者的前瞻性随机对照研究比较胆总管端端吻合 放与不放 T管的胆道并发症 ,结果是放 T管组的胆道并发症 (主要是胆管炎)发生率要比对照组高 ,胆瘘在 T管组为 10% 而在非 T管组仅为 2.2%, 经 T管行胆管造影的并发症要比其 他的胆道检查方法要高 ,但两组患者的存活率相似。T管无 论是作为术后观察窗口还是治疗的途径都非常重要 ,多数学 ·2741· 医学综述 2007年 10 月第 13 卷第 19 期　MedicalRecapitulate,October2007,Vol.13,No.19 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. 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