脑室出血的治疗现状与进展

长期的研究都显示 ,要改善心脏功能 ,需增大碳水化合物的代 谢 ,抑制脂肪酸的代谢 ,现有资料明许多益处是来自于增加 线粒体内 PDH活性。从代谢的途径治疗心力衰竭能进一步 提高心力衰竭治疗的优点 ,这需要一个较高领域的更多更好 的研究。 参考文献 : [1] 　Hunt SA.ACCΠAHA2005guidelinesupdatefordiagnosisandmanage 2 mentofchronicheartfailureintheadult:areportoftheAmericanCol 2 legeofCardiologyΠAmericanHeartAssociationTaskForceonPractice Guidelines[J].JAmCollCardiol,2005,46 (6) :e1282. [2] 　Bristow MR,GilbertEM,AbrahamWT, et al .Carvedilolproduces dose2relatedimprovementsinleftventricularfunctionandsurvivalin subjectswithchronicheartfailure.MOCHAInvestigators[J].Circula 2 tion,1996,94 (11) :280722816. [3] 　Coats AJ.Fiveyearsofprogressforinternationaljournalofcardiology [J].IntCardol,2005,100 (1) :1732175. [4] 　CohnJN,PfefferMA,RouleauJ, et al .Adversemortalityeffectofcen 2 tralsympatheticinhibitionwithsustained 2releasemoxonidineinpatients withheartfailure (MOXCON) [J].EurJHeartFail,2003,5 (5) :6592 667. 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Keywords :Cerebroventricularhaemorrhage;Fibrinolysintreatment;Externalventriculardrainage 　　脑室出血 (intraventricularhemorrhage,IVH) 分为原发性脑 室出血 (primaryintraventricularhemorrhage,PIVH) 和继发性脑室 出血 (secondumintraventricularhemorrhage,SIVH) 。PIVH指完全 局限于脑室系统内的出血或局限于室管膜下1.5cm区域内的 出血。SIVH指脑实质内血肿破入脑室系统所致 ,临床以 SIVH 多见。本文从病因、发病机制、病理生理变化、内外科治疗现 状及进展对此进行综述。 1 　病 　因 PIVH发生率占脑出血的 3.1% ～ 8.6% [1] , 病死率 46% [2] 。通常本病由脑室壁血管畸 形、高血压微动脉瘤、脉络丛血管瘤 破裂所致 ,少见病因有 :脑肿瘤、出 血素质、静脉破裂、先天性脑积水 等。另外 ,不明原因者 ,多认为隐匿 性血 管 病 变。Moyamoya病 亦 是 PIVH常见原因之一。Wiggins等 [3] 认为 60% 的 IVH是由高血压性脑 出血破入脑室引起。Graeb等 [4] 则 指出约 19%的 IVH为动脉瘤破裂所致。Smets等 [5] 认为脑肿 瘤更易引起青少年 IVH。Kaiser等 [6] 认为高碳酸血症可引起 低体质量新生儿 IVH。 2 　发病机制 PIVH与脑室壁血供特点密切相关。据对脑室近旁血供 研究发现 ,来自脉络膜前、后动脉和豆纹动脉的室壁血管沿远 心方向呈放射状向脑室旁 1.5cm 范围的白质和深部神经灰质 核群供血 ,来自脑表面供应脑实质的血管呈向心性向深部供 血 ,在脑室旁 1.5cm 处两组血管形成一分水岭区 ,这些血管均 ·103·医学综述 2007年 2 月第 13 卷第 4 期　MedicalRecapitulate,Feb2007,Vol.13,No.4 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 为终末小动脉 ,彼此互不吻合 ,侧支循环差 ,因此这一区域极 易受到缺血的损害。另外 ,这些血管在室管膜下形成血管网 后 ,其末梢呈扩张状 ,也易发生出血。 3 　病理生理 严重的 IVH能引起持续的脑室扩大和颅内压增高 ,从而 导致死亡。Mayframk等 [7] 认为 IVH引起下述 3 种变化 : ①颅 内压升高 ; ②压迫脑室周围组织 ; ③影响脑脊液循环。 4 　动物模型 李善泉等 [8] 采取犬侧脑室体部自体动脉血凝块灌注建 模。病理检查在取材过程中未见有血凝块残留于模型组的脑 室系统。光镜下可以发现模型组的侧脑室、三脑室底部、中脑 导水管、以及四脑室底部室壁表面的室管膜细胞间间隙扩大 , 有灶性缺失 ,室管膜下轻度胶质增生 ;在三脑室底部、中脑导 水管、以及四脑室底部的室管膜下组织中有较多嗜酸性坏死 的神经元 ,以中脑导水管周围最为显著。这些病理改变导致 脑室周围组织顺应性下降 ,更促进了脑室扩张的恶化。近年 来 ,在脑实质内出血后脑水肿的研究中发现 ,血凝块中所含的 凝血酶对脑细胞具有毒性作用。因此 ,考虑脑室内血凝块除 了对脑室壁有机械压迫作用外 ,其中所含的凝血酶是否对脑 室壁的室管膜细胞同样存在毒性作用而在出血性脑室扩张 (hemorrhagicventriculardilatation,HVD) 形成中起一定的作用 , 有待于进一步的实验研究。三脑室底部、中脑导水管周围以 及四脑室底部的神经元发生缺血性病变 ,可能是临床上 IVH 患者预后不良最直接的原因。这些重要部分结构中存在脑干 网状结构和众多由神经元构成的功能复杂且极其重要的灰质 核团。在脑组织缺血缺氧时 ,神经元较胶质细胞和内皮细胞 更早、更容易发生组织形态学改变。一般而言 ,当缺血缺氧持 续 30min以上时 ,神经元即可发生不可逆性的嗜酸性坏死。 IVH后由于颅内压增高 ,可导致全脑血流量减少 ;可能存在的 脑血管痉挛亦起着一定的作用。更为重要的是 ,由于 HVD的 形成 ,特别是三脑室、中脑导水管和四脑室的扩张 ,对其周围 结构中的穿通血管产生机械性压迫 ,造成血液供应障碍 ,从而 导致这些部位中的神经元缺血缺氧 ,发生嗜酸性坏死。 5 　内外科治疗现状进展 5.1 　内科治疗 　意识障碍程度浅、神经功能缺损轻微、无梗 阻性脑积水或脑疝、Glascow昏迷量表 ( GCS)评分 ≤4 分的 IVH 患者适合内科保守治疗 ,Mayer等 [9] 认为 ,通气支持、降低血 压、颅内压监测、渗透疗法、控制体温、营养支持是重症监护病 房 ( ICU)治疗基础。具体措施如下 : 5.1 .1 　一般性措施 　急性出血期应严格卧床 ,防止褥疮、坠 积性肺炎 ,预防下肢静脉血栓的发生。保持呼吸道通畅 ,吸 氧 ,防止误吸 ,当出现呼吸困难 ,血气分析提示呼吸功能不全 , 氧分压 (PO2 ) <60mmHg或二氧化碳分压 (PCO2 ) >50mmHg 时 即有气管插管辅助通气的指征。躁动不安的患者 ,可使用镇 静药。 5.1 .2 　控制血压 　IVH发生后 ,高血压未有效控制可能引起 再次出血 ,过度降压又会影响脑灌注压 (CPP) ,加重脑水肿。 最适宜的血压水平应根据个体因素而定 ,如颅内压 ( ICP) 、年 龄、出血原因、发病后时间以及有无长期的高血压病史等。通 常发病后最初几小时内 ,由于代偿作用 ,多数患者血压会升 高 ,此时经降颅压治疗后升高的血压会有所下降 ,如收缩压 (SBP) <180mmHg,舒张压 (DBP) <105mmHg, 可以暂缓降压治 疗。SBP>180mmHg或平均动脉压 >130mmHg时 ,根据不同的 血压水平选用适当的降压药 ,严重高血压 (SBP>230mmHg 或 DBP>140mmHg ) 时 ,主张选用硝普钠 ,使平均动脉压维持在 100～130mmHg比较合适 ;在有 ICP监测的情况下 ,降血压的 同时应保持 CPP>70mmHg;SBP 低于 90mmHg时予升压药。 一般在急性期过后进行系统的降血压治疗。 5.1 .3 　降颅压治疗 　内科治疗的主要措施在于脱水降颅压。 常用的药物有甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖、类固醇激素 等。甘露醇脱水有反跳现象且对肾功能有影响 ,使用时间不 宜过长 ,与速尿交替使用有利于保持渗透梯度。甘油果糖起 效慢 ,作用缓和且较持久。类固醇激素使用与否应权衡利弊 , 考虑到其加重感染及诱发上消化道出血等副作用 ,多不主张 使用。使用脱水药期间 ,应注意保护心、肾功能 ,维持血电解 质平衡 ,有条件应监测血浆渗透压。脱水药降颅压效果不好 时 ,可考虑过度通气疗法。PO2 维持在 30～35mmHg,可使大 部分患者 ICP下降 25% ～30%, 过度通气而 ICP不降提示预 后不良。除上述措施外 ,还应限制液体量 ,量出而入 ,保持血 容量正常。总之 ,理想的降颅压效果是使 ICP<20mmHg, CPP>70mmHg。 5.1 .4 　体温的控制 　IVH易合并发热 ,Schwarz[10] 报道所有脑 出血患者中 ,脑室内有积血者人院时即发热的比例最高为 26% (34Π129) ,而脑室无积血者发热的比例为 10% (13Π122) 。 体温升高除中枢性发热外 ,感染是常见的原因。昏迷或长期 卧床的患者易并发呼吸道和泌尿道的感染 ,应注意血液、尿液 和肺部情况的检查。对放置了脑室引流管的患者 ,除严格无 菌操作外 ,需定期检查脑脊液 ,如有感染迹象 ,即选用合适的 抗生素治疗。体温 >38.5 ℃时 ,须立即采取对症措施 ,出现中 枢性高热时 ,可采用人工冬眠疗法。 5.1 .5 　防治上消化道应激性溃疡 　上消化道应激性溃疡是 常见的并发症。在病后一周内出现者最多 ,通常可预防性使 用制酸剂。大出血少见 ,多为呕出或从胃管中流出咖啡色液 体。处理上消化道出血的措施包括留胃管观察出血情况 ,从 胃管注入止血药 ,调节胃内 pH 值 ,应用冰盐水 + 肾上腺素胃 管注入 ,选用 H2 受体拮抗剂如奥美拉唑、兰索拉唑等。 5.1 .6 　预防癫痫 　有部分 IVH继发癫痫 ,尤其在蛛网膜下腔 出血引起的 SIVH中 ,脑室积血量与癫痫发作有相关趋势。癫 痫发作会导致继发缺血性神经元损害 ,加重神经功能缺损。 一般可预防性应用抗癫痫药 3 个月 ,选用不影响意识观察的 抗癫痫药较为合适 ,如苯妥英钠。 5.1 .7 　促醒治疗 　IVH时内源性阿片肽升高 ,尤以β2内啡肽 水平最高 ,其增高程度与意识障碍病情轻重呈正相关。纳洛 酮作为阿片受体拮抗剂 ,阻断内源性阿片肽与中枢神经系统 内阿片受体结合 ,起到促醒作用。另外还可选用醒脑静等药 物或高压氧等辅助治疗。 5.2 　外科治疗 　IVH大多需要外科治疗 ,目标是尽快清除血 凝块 ,减轻血块的占位效应和恢复正常的脑脊液循环 ;尽可能 早进行病因治疗 ,如切除动2静脉畸形或夹闭动脉瘤以防止再 出血。此外 ,急性或迟发的脑积水也是外科处理的重点。外 科治疗措施有以下几种。 5.2 .1 　开颅血肿清除术 　一般认为 ,幕上血肿 >30mL, 中线 ·203· 医学综述 2007年 2 月第 13 卷第 4 期　MedicalRecapitulate,Feb2007,Vol.13,No.4 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 移位 >10mm, 伴有中、重度神经功能缺损且 GCS评分 >4 分或 小脑血肿直径 >3cm, 有脑干受压或四脑室梗阻表现的 SIVH 都适于行开颅血肿清除术。IVH和急性脑积水导致昏迷患者 应考虑脑室外引流 ,大量小脑出血及脑叶出血迅速病情恶化 患者应在 72h 内急诊开颅清除血肿。原发于脑干的出血多不 主张手术治疗。该手术的优点是术野暴露好、止血充分、血肿 清除较完全 ,缺点是损伤大 ,而且疗效远非理想。尤其对于全 脑室积血的 IVH,这一传统的手术方式并不能改善其预后 ,即 使手术 ,病死率也高达 80%以上。行超早期手术以期提高疗 效是目前的发展方向。与传统的脑出血绝大多数在 30min内 自止的观念不同 ,Brott等 [11] 的研究表明 ,脑出血后 24h 内至 少有 38% (35Π103) 的患者血肿体积增加 >33%, 且大多数的 继续出血发生在病后 3～4h 内。因此 ,行超早期手术有助于 防止血肿进一步扩大和减轻脑水肿 ,有利于脑室大小、压力快 速恢复正常 ,从而有望降低病死率和致残率。超早期手术的 治疗时间窗和疗效尚有待于临床进一步论证。 5.2 .2 　脑室内纤溶治疗 　有学者认为 ,单纯脑室外引流 (EVD)不能清除附着在脑室壁上的血凝块 [12] ,而且由于引流 管常被血块堵住 ,脑积水的引流也得不到切实保障 ,从而不能 有效降低 ICP和减轻脑室扩大。而即使通过 EVD使升高的 ICP得到纠正 ,也不能改善 IVH的预后 [13] 。IVH的治疗不仅 有赖于通过 EVD使急性梗阻性脑积水得到引流 ,更有赖于快 速清除血块 ,以减轻血块及其降解产物的神经毒性和出血性 脑室扩张对脑干等重要结构造成的压迫。已有研究表明脑室 内纤溶治疗 (单或双侧脑室穿刺引流 + 纤溶剂灌洗术)能加速 脑室内血块的清除并保持引流通畅。Coplin等 [14] 回顾性地对 比研究了 18 例单纯脑室外引流和 22 例辅助尿激酶 (UK)灌注 治疗 IVH的效果 ,结果治疗组三脑室积血平均 3.5d 消失 ,病 死率 31.8%, 这两项指标与对照组相比有显著降低。最近 , Naff等 [15] 进行一个小样本临床试验探讨脑室内纤溶治疗的有 效性 ,他们的结论是脑室内纤溶治疗能显著增加 IVH30d 存 活率。脑室内纤溶治疗现已较普遍地应用于临床 ,多用于 PIVH和脑室内大量积血。目前使用的纤溶剂是 UK和重组组 织纤溶酶原激活物 (rt2PA ) 。这种治疗方法有潜在的感染和 继发出血的可能。Shen等 [16] 观察到 4 例脑室内 UK治疗并发 脑膜炎 ,Mayfrank等 [7] 报道 1 例脑室内 rt2PA治疗并发脑室炎。 只有 Schwarz等 [17] 报道 2 例继发出血。现一般认为脑室内纤 溶治疗是安全的 ,但如果出血由动脉瘤或动2静脉畸形引起 , 则应在这些病因得到治疗后进行。Fountas等 [18] 认为 ,即使出 现严重的并发症 ,脑室内应用 rt2PA的作用也是肯定的。在脑 室内纤溶治疗基础上结合腰穿脑脊液置换是另一种治疗 IVH 的方法 ,这种治疗方法的优点在于通过双侧引流和腰穿脑脊 液置换 ,三、四脑室积血易于排除体外。 5.2 .3 　立体定向血肿清除术 　这一手术方式运用 CT或超声 定位 ,提高了穿刺血肿的准确性。因其创伤小 ,适于不能耐受 开颅手术和脑深部血肿破人脑室者 ,但不适用于动脉瘤或动2 静脉畸形引起出血者。最常用的纤溶剂是 UK,一般每 12h 使 用一次 ,每次剂量 6000U, 经引流管缓慢注人血肿腔 ,闭管 1～2h后行抽吸或引流 ,可连用数次 ,直至 CT证实 80%的血肿 被清除 [19] 。立体定向血肿清除术具有操作简单、快速、创伤 小等特点 ,很有应用前景。 6 　展 　望 目前的 IVH治疗方案框架基本定型 ,但一些细节问仍 有待论证。如 :超早期手术是否可以降低病死率及其时间窗 的选定 ;脑室内纤溶治疗药物的选择 ,剂量及用药方案的选 择 ;引流管留置最佳期限 ;现有基础上如何减少颅内感染的发 生 ;终池蛛网膜下腔置管失败时如何排出三、四脑室积血 (反 复腰穿损伤较大)等。若上述细节问题得到解决 ,根据病情制 订相应治疗规范 ,该病的预后可望明显改善。 参考文献 : [1] 　DarbyDG,DonnanGA,SalingMA, et al .Primaryintraventricularhem2 orrhage:clinicalandneuropsychologicalfindingsinaprospectivestroke series[J].Neurology,1988,38 (1) :68275. 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