心理行为因素与原发性高血压的关系

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( Department of Cardiology , The Third Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 410013 , China) Abstract: Essentialhypertensionisoneofthemostcommondiseasesatpresent,withthechangesof medicalmodel,therelationshipbetweenpsychologicalorbehavialfactorandessentialhypertensionisat 2 tractingmoreattention.ASoneofriskfactorinthegenensisofessentialhypertention,theeffectofpsycho 2 logicalorbehavialfactorisnolessthenthatofbiological,physicalandchemicalfactorsintheircorre 2 spondingdiseases.Studyshowedthatpatientswithhypertnetionhavesomewhatpersonalitycharacteristics besidesuniversalconditionincludinghighpsychologicalstressandanxiety 2depression,whichisrelatedto bloodpressure.Thisarticlereviewstheeffectofpsychologicalorbehavialfactoronthegenesisanddevel 2 opmentofessentialhypertentionandmentalinterventioninthetreatmentofthisdisease. Keywords : Essentialhypertension;Mentalintervention;Behavialfactor 　　高血压病不仅是流行最广泛心血管疾病 ,而且是最早被 公认为与心理、行为、社会因素相关的心身疾病。早在 20 世 纪 30 年代心身医学的创始人 Alexander就提出原发性高血压 的发病与心身变化相关。大量的临床观察、流行病学调查及 实验研究印证了原发性高血压的发生、发展及其转归与心理 行为因素有密切的联系。为此本文就有关心理、行为因素对 原发性高血压的发生影响及心理干预治疗对血压水平影响的 研究综述如下 (以下文内出现的高血压均为原发性高血压) 。 1 　心理因素与高血压的关系 1.1 　心理应激 　应激又称紧张状态 ,是 加拿大学者 Selye于 1936 年提出的。他 将机体遭遇各种强烈的有害刺激时 ,促 肾上腺皮质激素、糖皮质激素的分泌即 刻大幅度增加 ,超过一般生理水平 ,以及 由此引起机体的各种适应性、抵抗性变 化的一种功能状态 ,称为应激或紧张状 态。研究明 ,心理应激刺激和原发性 高血压发病密切相关 ,急性心理应激可 引起血压一过性升高 ,并是高血压病发 生的危险因素 ,慢性心理应激既可诱发 高血压病形成又促进其发展。 1.1 .1 　急性心理应激与血压 　急性心 理应激刺激 (恐惧刺激、新奇刺激等) 在 人体能诱发一过性升压反应。在 1990 年海湾战争期间 ,多国 部队对伊拉克的空袭以及伊拉克对以色列的导弹袭击 ,除造 成大量人员伤亡外 ,也使当地居民的血压水平和高血压病发 生率呈明显增高趋势。创伤后应激障碍患者在回忆、经历与 战争、灾难有关的场面时 ,会出现交感神经系统的兴奋和血压 升高。临床上观察到的“白大衣现象”也是一个例证。Helvaci 等 [1] 报道 ,438例首次被同一医生测量发现血压升高达高血 压诊断标准的人群 ,经过 10d24h 动态血压监测证实 ,有 43% ·5841·医学综述 2007年 10 月第 13 卷第 19 期　MedicalRecapitulate,October2007,Vol.13,No.19 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 是“白大衣高血压”。急性的心理应激不仅可引起血压一过性 升高 ,也可引起血压持续性升高 ,是引起高血压病的危险因 素。Gerin等 [2] 发现 2001年作为急性应激源的纽约 9.11 事件 后 ,人群的血压升高呈持续性 ,较之前些年同时期、同地区有 明显差异。Ugajin等 [3] 随访 128 例“白大衣高血压”患者和 649 例血压正常者 8 年 ,随访中发现 ,60 例 (46.9% )“白大衣高血 压”患者和 144 例 (22.2% ) 血压正常者最终发展成为了高血 压病。 1.1 .2 　慢性心理应激与血压 　长期慢性应激严重影响人们 的身心健康 ,使机体处在亚健康状态 ,乃至发生应激性高血 压、应激性溃疡、糖尿病和抑郁症等。紧张的工作环境和工作 内容本身的压力 ,就是一种慢性应激。职业紧张与血压之间 的关系在国外研究较多 ,多数研究认为 ,工作紧张与高血压之 间显著关联。美国每年用于职业紧张有关的心血管疾病的费 用高达 2 亿美元。Tsutsumi等 [4] 在一项对日本工业工人 25 年 的前瞻性研究中发现 ,高职业紧张水平与低紧张水平的工人 相比 ,高血压的危险增加了 3 倍。动态血压监测表明最高血 压值多出现在工作时间。可见 ,随着工作压力从低到高 ,高血 压患病危险也有逐渐增加的趋势。Yang等 [5] 观察到 ,在加利 福尼亚的健康体检数据中 ,每周工作 40h 以内的人群高血压 发生率是 14%,41 ～50h 的是 17%,>50h 的是 29%, 得出引起 高血压发生的跟工作相关的因素还有工作时间。Guimont 等 [6] 进行了 8395 例白领工作者 7.5 年的前瞻性研究 ,报道血 压的升高不仅跟暴露在职业紧张这个危险因素中有关 ,还跟 年龄、久坐行为、低社会支持有关。由此凡是需要注意力高度 集中、过度紧张、对工作控制不良、工作时间长的劳动者 ,对 视、听觉过度刺激的工作环境中工作的职业 ,均易使血压升 高 ,导致高血压病。 1.2 　情绪障碍与血压 　情绪也与高血压的发生有关 ,情绪激 动、大喜大悲都可能使血压升高 ,并诱发高血压病 ,影响高血 压的情绪障碍主要有焦虑、抑郁。国外研究后发现 ,抑郁在高 血压患者中发病率为 35.4% 。Markovitz等 [7] 对 1123 例血压 正常者随访 20 年 ,发现在中年男性中 ,焦虑和惊恐发作、愤怒 情绪以及发怒后抑制情绪的发泄可以明显增加发生高血压的 百分率。Jonas 等 [8] 随访观察 2992 例初始无高血压人群 7～ 16 年 ,结果显示焦虑和抑郁是预测高血压发生的独立预测因 子并与高血压的治疗相关。Bosworth等 [9] 对 293 例老年高血 压患者进行了 3 年的横断面研究 ,发现高血压与抑郁、高应 激、低社会支持相关。许多研究资料表明 ,焦虑、抑郁是高血 压的促发因素 ,高血压也容易使焦虑、抑郁加重 ,高血压引起 情绪障碍可能是 :有性格缺陷的基础 ,再加上不良的社会心理 因素作为诱因引起高血压和抑郁、焦虑情绪 ,而高血压是一个 终身性的疾病 ,随着患病时间的延长 ,出现焦虑、抑郁或原有 焦虑、抑郁的程度加重。情绪和高血压相互影响 ,互为因果 , 形成恶性循环。 1.3 　心理因素对血压影响的 　一些基础研究发现焦虑、 抑郁等情绪障碍可引起自主神经系统功能和下丘脑2垂体2肾 上腺素轴功能调节紊乱 ,严重的甚至可引起猝死或脑血管意 外。韩国的 Yu等 [10] 报道心情紧张、抑郁、愤怒和敌意情绪与 淋巴细胞β2肾上腺受体密度 (βmax) 密切相关 ,logβmax 与焦 虑、抑郁等情绪呈负相关 ;焦虑和抑郁增加时 ,βmax 下调明 显 ,表现为心率增快 ,血压上升。具有高血压遗传素质的人处 于心理社会应激或情绪应激时 ,人的大脑皮质与边缘系统功 能失调 ,通过自主神经及内分泌途径使全身细小动脉痉挛 ,血 压升高。由于长期持续紧张和焦虑 ,使血管紧张性增加、阻力 加大、血压升高 ,同时交感神经长期兴奋使肾小球动脉持续收 缩 ,久之形成高血压。 2 　行为方式对高血压的影响 Friedman将人的行为方式分成 A、B 两型 ,并提出 A 型行 为的人容易发生冠状动脉粥样硬化性心脏病。这一观点在 1977年国际心肺及血液病学会上得到公认。以后 ,确定 A 型 行为也是引原发性高血压的危险因素。A 型行为的特征是 : ①过分地努力工作 ,有雄心和强烈的竞争意识 ,总是处于时间 压力下 ,从来不满足于工作的进度 ,总是试图在最短的时间内 完成尽可能多的工作。②对过去的成就总不满意 ,不断地为 自己确立新的更高的奋斗目标 ,并为此不懈地努力 ,宁愿牺牲 娱乐和家庭生活。③没有耐心 ,对人常怀有敌意。不具备这 些特点的为 B 型。 2.1 　A 型行为与高血压 　对 A 型行为初期的研究主要针对 冠状动脉粥样硬化性心脏病方面。Rosenman等 [11] 对年龄为 39～59 岁的 3154 例健康男性进行调查 ,确定属 A 型行为类 型者预测其冠状动脉粥样硬化性心脏病发生率 ,815 年时间 的前瞻性随访研究表明 ,A 型行为类型者的发病率是 B 型被 测试者的 2 倍以上。因高血压是冠状动脉粥样硬化性心脏病 的三大危险因素之一 ,与冠状动脉粥样硬化性心脏病密切联 系的 A 型行为在高血压的研究中也引起了广泛关注。美国 芝加哥西北大学 Feinberg医学院 Yan等 [12] 对 A 型性格的 3 个 主要特点时间紧迫感Π急躁 ,进取心Π竞争性敌视态度及其他 2 个主要社会心理因素 (抑郁和焦虑)与长期高血压发病危险的 关系进行了研究 ,结果显示 ,年轻时的时间紧迫感Π急躁和敌 视态度与 15 年后高血压发病危险增加显著相关 ;而且 ,年轻 时时间紧迫感Π急躁和敌视态度越严重 ,高血压发病危险也越 大。杨菊贤等 [13] 报道高血压 A 型行为组与高血压非 A 型行 为组比较有显著差异。而 B 型行为组无显著性差异。反映 A 型者情绪激动时 ,交感活性增加明显大于 B 型者 ,提出 A 型 行为是高血压的危险因素 ,促发因素。孙宁玲等 [14] 研究高血 压组 A 型行为平均分值高于正常人和对照组。随着高血压 的分期的升高及病情的恶化发展 ,其 A 型行为分值逐渐升 高 ,提出 A 型行为可能影响高血压的预后。 2.2 　A 型行为引起高血压的机制 　研究证实高血压 A 型行 为组中的儿茶酚胺水平高于高血压的 B 型行为者 ,更高于正 常对照组 ,高血压 A 型行为者与儿茶酚胺升高呈正相关现 象 ,儿茶酚胺的升高对治疗是不利的 ,儿茶酚胺可以直接激活 血小板使血管内皮受损 ,促进高血压病的发展。A 型行为者 往常以高度紧张的心理状态来处理工作与生活并将紧张、抑 制的愤怒等情绪转向刺激自主神经系统 ,在长期的社会心理 刺激下 ,机体处于慢性应激状态 ,神经内分泌系统处于高唤醒 状态 ,交感肾上腺系统紧张性增高 ,交感神经张力增高 ,发展 成高血压。 3 　高血压病治疗的心理干预 3.1 　心理干预 　高血压是一个复杂的多基因、多环境因素影 响的疾病 ,也是一种心身疾病 ,与情绪障碍相关密切 ,不良的 ·6841· 医学综述 2007年 10 月第 13 卷第 19 期　MedicalRecapitulate,October2007,Vol.13,No.19 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 情绪和恶劣的环境不仅降低了患者的生活质量 ,而且在一定 程度上影响了高血压的发展和预后。单纯药物治疗因不能完 全缓解患者心理行为和情绪障碍而影响临床疗效。予以心理 干预治疗可起到协同的效果。 3.2 　干预 3.2 .1 　生物反馈治疗 　生物反馈治疗是利用生物反馈治疗 仪把体内在正常情况下意识不到或感觉不到的生理活动加以 放大 ,使之变成人们能觉察得到的视觉或听觉信号 ,人们通过 紧张、放松训练就可以控制、改变这种信号 ,从而达到控制、改 变原先觉察不到的、不受意识支配的生理活动。1984 年美国 进行高血压普查 ,当时的评价及治疗联合委员会曾经推荐生 物反馈可为轻、中度高血压治疗的首选方法 ,为中、重度高血 压治疗的一种辅助手段。Nakao等 [15] 用荟萃分析法分析了 1966～2001年的共 22 项与生物反馈相关的研究后得出 ,生物 反馈法能使收缩压和舒张压均下降 ,对比无干预组 ,有显著差 异 ,其作为高血压患者的辅助方法 ,有明显的降压作用。 3.2 .2 　松弛疗法 (放松训练方法) 　放松训练也称松弛疗法 , 是由行为医学领域发展而来的一种治疗方法 ,是通过一些固 定的程式使人达到身体放松状态 ,从而达到心理上的松弛。 常用的放松训练方法包括渐进性肌肉松弛方法、引导想象、沉 思等以及由其演变而来的生物反馈放松训练、漂浮疗法等。 放松训练能够抵消生理和心理应激的负面影响 ,使人的身体、 心理、精神重新恢复平衡和协调 ,帮助个体以更健康的方式对 待生活的挑战 ,使人体的非自主的反应 ,如心跳、呼吸和血压、 肾上腺素的分泌在自主的控制中。Stone等 [16] 较早提出松弛 疗法能使血压下降 ,通过 6 个月的放松训练后 ,高血压患者体 内肾上腺素能活力下降 ,一部分患者的肾素2血管紧张素2醛 固酮系统作用减弱 ,使患者的交感神经紧张减弱而血压下降。 随着放松治疗的认识逐渐深入 ,在保健医疗方面地位也得以 提高。Olney[17] 报道 ,将已确诊 >1 年的高血压患者分为实验 组和对照组 ,实验组每周 3 次 ,共 10 个疗程推拿、按摩治疗 , 较在同样环境下休息的对照组血压有明显的下降。 3.2 .3 　认知干预 　依据新的医学模式观点 ,向患者解释 什么是高血压 ,情绪与高血压的关系 ,行为模式与高血压的关 系 ,紧张性生活事件与高血压的关系。根据患者各种认知偏 差找出不合现实的不合理的非理性思维特点 ,并帮助建立较 为现实的认识问题的思维方法 ,消除各种不良心理障碍 ,这都 对血压的控制有帮助。Borckardt[18] 应用催眠暗示疗法治疗高 血压病 ,能明显降低舒张压。催眠目的在于解决患者在认识 和情绪方面的问题 ,以提高对生活变化的适应能力和改善心 理状况 ,从而消除不良心理生理反应对身体健康的扰乱作用 , 并直接使血压下降 ,改善症状。Abgrall2Barbry等 [19] 用随机实 验的方法比较了生物反馈、放松技术、超觉冥想、认知治疗后 指出降压结果最好的是认知疗法 ,其他方法也有一定的效果 , 患者需要根据个体差异找出适合自己的最有效的方式。 3.2 .4 　情感障碍治疗 　高血压患者伴发情感障碍如焦虑、抑 郁、紧张、恐惧、睡眠障碍的 ,严重影响患者的治疗效果和预 后 ,降低患者的生活质量。近年来 ,在治疗高血压患者的心理 障碍时 ,应用三环类或四环类抗抑郁剂 (如百忧解 ,左洛复 等) ,有强迫观念选用氯米帕明 ,能有效的控制抑郁等情感障 碍。Grossman等 [20] 将急诊血压非常高 ( >190Π100mmHg) 的患 者随机分成血压无明显差异的两组 ,实验组 [血压 (213 ±5)Π (105 ±3) mmHg]予以口服地西泮 5mg,对照组 [血压 (208 ±5)Π (107 ±3) mmHg]舌下含服卡托普利 25mg,监测血压 3h 后 ,实 验组血压降为 (170 ±8)Π(88 ±6) mmHg,对照组血压降为 (181 ±8)Π(95 ±3) mmHg,与原血压相比两组均能明显的降低 血压 ,表明抗焦虑药物能够有效的降低过高的血压。Divac 等 [21] 发现联合地西泮和抗高血压药物治疗的患者比单用抗 高血压药物的患者 ,在需服高血压药物的种类上少 (联合用药 者 2.3 ±0.09 种 ;单用抗高血压药物者 2.7 ±0.1 种) ,指出合 并焦虑、抑郁等心理障碍的高血压病精神类药物的联合应用 有较好的疗效。 综上所述 ,高血压作为一种心身疾病 ,心理因素、行为方 式在其发生、发展中的作用正在逐渐被肯定并运用于防治 ,积 极开展一级预防 ,避免不良社会心理因素对高血压的诱导作 用 ,对患者进行身心同治必会降低高血压的发病率、病死率 , 使我国的高血压防治工作取得长足进步。 参考文献 : [1] 　HelvaciMR,SeyhanliM.Whatahighprevalenceofwhitecoathyper 2 tensioninsociety[J].InternMed,2006,45 (10) :6712674. 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( Departmentof Radiology Huanghe Hospital in Tianjin , Tianjin 300110 , China) Abstract:Thisarticlenotonlyreviews4typesofcommonminimallyinvasivetechniquesintreatigprotru 2 sionofintervertebraldiscincludingpercutaneouscoblationnucleoplasty,chemonucleolysisbycollagenase,inter 2 vertebraldiskchemonucleolysisbyozoneandpercutaneouslaserdiscdecompressionabouttheirprinciple,indi 2 cationandcontraindication,efficacyevaluation,announcementsduringpuncture,selectionofimage 2guidingin2 struments,theoccurrenceandtreatmentofitscomplication,butalsodebatesandsumsupsomeadvancedtech 2 niquesincludingapplicationoftargetedinjection,complementationofinterventionalmethodandsooninorderto providesomereferenceandcomparativeinformationforclinicalworkers. Keywords :Protrusionofintervertebraldisc;Percutaneouscoblationnucleoplasty;Chemonucleolysisby collagenase;Intervertebraldiskchemonucleolysisbyozone;PercutaneousLaserdiscdecompression 　　目前 ,治疗椎间盘突出症的手段繁多 ,但疗效满意的较 少。近年来开展的微创非血管介入治疗椎间盘突出症 ,因疗 效肯定、创伤小、治疗费用低等特点 ,越来越受到广大患者的 青睐 ,也引起了医务工作者广泛重视。 1 　经皮穿刺髓核减压术的四种常用技术及基本原理 1.1 　等离子髓核消融成形术 　它使用以冷融切技术为基础 的低温等离子消融技术 ,通过射频汽化棒在椎间盘中将射频 能量通过棒尖端的等离子刀头发送 ,形成射频电场 ,产生等离 子体薄层 ,使离子获得足够动能 ,打断髓核的有机分子键 ,引 起低温下 (40 ℃)髓核的分解、汽化、消融形成数个消融孔道 , 而几乎同时 ,利用等离子刀的冷凝固作用 ,在低温下 (70 ℃) 使 髓核组织的胶原收缩、固化 ,这样在低温下 (40～70 ℃) 将髓核 组织的汽化、消融、收缩、固化在 3min内完成 ,既确保使胶原 蛋白分子螺旋结构收缩 ,又能保持髓核细胞的活力 ,使椎间盘 髓核体积缩小 ,达到对椎间盘周围组织神经根、动脉、脊髓等 的减压目的 ,以消除和缓解临床症状。髓核成形术并不使椎 间盘直接热变性 ,而是改变了椎间盘的生化状态 ,在尸体研究 中发现 ,髓核成形术使髓核减压不导致坏死 ,且组织汽化凝固 仅局限于髓核内 ,终板和椎体不受影响 ,髓核成形术达到了对 椎间盘的容积性摘除而又对周围组织没有显著的热或结构性 损伤 [126] 。 1.2 　胶原酶髓核溶解术 　突出的髓核和纤维环以胶原组织 为主要成分 ,胶原酶在生理 pH 值及温度条件下能水解为天 然胶原蛋白 ,对髓核的退变胶原有特异的降解作用。将胶原 酶注入突出物的表面或椎间盘内可 溶解突出物。胶原组织为无定形的 三维 (立体) 网络结构 ,对椎间盘的 支架维持张力作用 ,胶原蛋白酶作 用于胶原分子 3 条多肽链的一个特 有位置 ,使其裂变成 1Π4 和 3Π4 的无 功能散乱片段 ,然后灭活吸收 ,达到 消除占位突出物 ,恢复原有空间 ,松 解神经根挤压的效果 [7210,19] 。 1.3 　臭氧髓核氧化术 　臭氧是由 氧分子携带一个氧原子组成 ,性质 不稳定 ,呈暂存状态 ,臭氧具有不稳 定性和很强的氧化能力 ,能够氧化、 分解髓核内蛋白质、多糖大分子聚 合物 ,使髓核结构遭到破坏 ,髓核被氧化后体积缩小、固缩 ,达 到机械性减压的目的 ,使其对神经根的压迫消失 ,而对纤维环 和其他组织结构几无任何损伤 ;同时臭氧通过拮抗炎性反应 中的免疫因子释放、扩张血管、改善静脉回流、减轻神经根水 肿及粘连 ,从而达到缓解疼痛的目的 ;臭氧还具有抑制免疫的 作用 ,可抑制纤维环断裂后释放的糖蛋白和β2 蛋白等抗原物 质 ;臭氧的镇痛作用尚直接作用于椎间盘表面、邻近韧带、小 关节突及腰肌内广泛分布的神经末梢 ,这些神经末梢因被炎 性因子和突出髓核所释放的化学物质 (如 P 物质或磷酸酶 A2 等) 激活而产生疼痛 [11214] 。 1.4 　激光汽化椎间盘减压术 　利用激光的高能量局部生物 效应 ,即燃烧、汽化、变性和凝固的作用将突出的椎间盘髓核 “切除掉”,从而达到减低病变椎间盘的内部压力 ,改善了神经 受压迫的状况 ;另外 ,通过激光所产生的生物学热效应辐射到 受压迫神经周围 ,改善了患处的微循环 ,减少疼痛物质 ,使免 疫功能提高 ,从而缓解神经症状 ,达到消除临床症状的目 的 [15217] 。 2 　适应证及禁忌证 在适应证的选择上 ,大多数学者都以以下几条为标准 : ① 坐骨神经痛 ,以腿疼痛为主。②有特定区域皮肤感觉异常。 ③一侧下肢肌肉萎缩和肢体温度低。④直腿抬高试验阳性。 ⑤一侧或双侧下肢活动受限 ,跛行 ,患者必须具备上述标准中 至少两项 ,同时主要症状、体征要与 CT或磁共振成像 (MRI) 检查相一致 ,保守治疗 3 个月以上无效 [7,11,15,16,18] 。对于临床 ·8841· 医学综述 2007年 10 月第 13 卷第 19 期　MedicalRecapitulate,October2007,Vol.13,No.19 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. 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