受体阻滞剂在心力衰竭患者中的应用

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Depart2 ment of Cardiology , Provincial Hospital of Shandong ,Jinan 250021 , China) Abstract:Thenewrecognitionaboutthemechanismofgenesisanddevelopmentinheartfailureimpulsesthe transformationofinterventionstrategyintreatingthisdisease.Manymulticentricclinicaltrialshadcertifiedtheim 2 portantroleofBeta 2adrenoceptorantagonistsinthetherapyofheartfailure.Althoughthesedataestablisheditskey roleinthetreatmentofheatfailure,howtousethisdrugmorereasonable,standardandeffictiveinclinicisstillthe bigproblemfacingthedoctorsinourcountry. Keywords :Beta2adrenoceptorantagonists;Heartfailure;Clinicalapplication 　　早年的经验认为心力衰竭是β受体阻滞剂的禁忌证 ,近 10 多年来通过大规模多中心临床试验证实 ,在心力衰竭治疗 中 ,β受体阻滞剂和血管紧张肽转化酶抑制剂 (ACEI) 不仅可 减轻症状 ,增加活动耐量 ,还可改善生存率 ,从而使心力衰竭 的治疗观念有了重要改变。 1 　心力衰竭治疗模式的转变 以往认为 ,心力衰竭时心肌肥厚、交感神经激活、血浆和 组织中肾上腺素升高是一种有利的代偿机制 ,可对衰竭的心 肌起支持作用 ,增强心肌收缩力 ,使心排血量增加 ,并使周围 血管收缩 ,以维持动脉压和重要器官的血流灌注。后来逐渐 认识到 ,交感神经的过度激活增加心肌的能量消耗 ,并加速心 肌细胞的凋亡 ,是心力衰竭发生、发展的重要机制 ,从而催动 了心力衰竭治疗干预对策的转变。人们对心力衰竭的治疗对 策已从短期的、血流动力学Π药理学转变为长期的、修复 性策略 ,目的是有利于改变衰竭心脏的生物学性质 ,并确立了 β受体阻滞剂与 ACEI在心力衰竭治疗中的重要地位。 2 　β受体阻滞剂治疗心力衰竭的现代观念 β受体阻滞剂可以阻断交感神经兴奋性递质对肾上腺素 能受体的兴奋作用 ,心力衰竭患者初期应用虽然有可能导致 心力衰竭症状加重 ,但长期应用可获得有益的临床疗效。β 受体阻滞剂对衰竭心脏产生的短期血流动力学作用与其药理 效应有关 :这类药物降低心肌收 缩力 ,使心排血量降低 ,对心功能 受损的患者心室功能降低更明 显 ;肾前性的血流减少以及其对 肾动脉舒张的影响 ,使肾脏血流 降低 ,因而影响水钠排泄 [1] 。 应用β受体阻滞剂改善心功 能的效应在 3～6 个月才表现出 来 ,呈时间依赖性 ,与左室收缩和 舒张内径降低有关 ,提示其对左 室结构重塑有逆转作用 [2] ,并与 其阻断过度激活的交感神经系 统 ,减少心肌能量消耗 ,延缓心肌细胞凋亡密切相关。 3 　关于β受体阻滞剂治疗心力衰竭的随机对照试验 国外已有 20 多个随机对照试验研究 ,结果都一致显示长 期应用β受体阻滞剂能改善心力衰竭患者的临床症状 ,但不 是所有的β受体阻滞剂都能提高患者的运动耐量。大规模临 床试验结果证实 ,在常规治疗的基础上加用卡维地洛 [3,4] 、美 托洛尔 [5] 或比索洛尔 [6] 能降低心力衰竭患者的病死率。这三 种药物都没有内在拟交感活性 ,临床应用较为广泛。 4 　β受体阻滞剂的临床应用 美国心脏病学院Π美国心脏病协会 (ACCΠAHA) 成人慢性 心力衰竭评价和处理指南 [7] 指出 ,β受体阻滞剂是无症状左 室收缩功能不全患者 (B 期)和当前或既往有症状的左室功能 不全患者 (C期)的 Ⅰ类适应证。中国慢性收缩性心力衰竭治 疗指出 ,纽约心脏病协会 (NYHA) 心功能 Ⅱ级、Ⅲ级的心 力衰竭患者应使用β受体阻滞剂治疗 ,心功能 Ⅳ级的患者 ,应 用其他药物使病情稳定后也可应用β受体阻滞剂 [8] 。 4.1 　β受体阻滞剂的用法 　根据上述试验 ,治疗心力衰竭时 β受体阻滞剂应从小剂量开始 ,一般初始剂量为 :比索洛尔 1.25 mgΠd, 美托洛尔 12.5mgΠd, 卡维地洛 3.125mgΠd, 如能耐受 初始剂量 ,在观察症状、体质量变化、血压、心率及心律的基础 上 ,每 2～6 周增加一次剂量 ,逐渐增加到较大剂量 ,如美托洛 ·377·医学综述 2007年 5 月第 13 卷第 10 期　MedicalRecapitulate,May2007,Vol.13,No.10 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 尔 100 ～ 150mgΠd[9,10] , 比 索 洛 尔 10mgΠd[6] , 卡 维 地 洛 50mgΠd[11,12] ,必要时可调整其他基础治疗药物如利尿剂等。 治疗过程中如突然撤药 ,会使临床情况恶化 ,应尽量避免 ,除 非患者出现肺水肿或心源性休克等情况。 由于目前的临床试验都是在国外进行的 ,且应用的β受 体阻滞剂剂量均大于国内使用的常规剂量 ,究竟国内心力衰 竭治疗使用多大剂量才是合适的 ? 一项评估较大剂量β受体 阻滞剂治疗心力衰竭的疗效及安全性的试验 (CHIME实验) 正在我国进行 ,可望能解答这个疑问。 4.2 　应用β受体阻滞剂的注意事项 　因为处于代偿状态的 症状稳定的心力衰竭患者有 20% ～25% 可能在 6～9 个月内 发生心功能恶化 ,10%～12%的患者在 1 年内死亡 ,其中 50% ～65%的患者以猝死的方式死亡 [13,14] ,治疗初期虽不能在很 大程度上改善患者的临床症状 ,但可以阻滞心力衰竭进展 ,降 低病死率 ,因而应早期应用。应注意以下两种情况 : ①心力衰 竭症状严重 ,有明显体液储留、血容量超负荷的患者 ,在应用 β受体阻滞剂后可能会导致体液的进一步储留和心力衰竭恶 化。②需用或近期 (5d 内) 用过静脉内扩血管药物或正性肌 力药的患者 ,不宜应用β受体阻滞剂 ,因为应用正性肌力药物 的患者 ,需要交感神经系统的激活来维持稳定的血流动力学 状态。有以上两种情况的患者 ,应更合理地进行其他抗心力 衰竭治疗 ,待血流动力学稳定后再评价是否适合应用β受体 阻滞剂 [15] 。 4.3 　β受体阻滞剂与其他药物的合用 4.3 .1 　β受体阻滞剂与 ACEI合用 　心力衰竭时交感神经系 统和肾素2血管紧张肽系统同时激活 ,所以必须把两个系统同 时阻断才能阻止心力衰竭恶化。所有关于β受体阻滞剂临床 试验的人选都是已接受 ACEI治疗的患者 ,因此应在 ACEI治 疗的基础上加用β受体阻滞剂 ,但 ACEI的用量不宜很高。在 中等剂量的 ACEI的基础上 ,加用β受体阻滞剂比加大 ACEI 的剂量能更好地改善症状 ,降低病死率和住院率 ,而大剂量的 ACEI可导致血压过低 ,影响患者对β受体阻滞剂的耐受 性 [16] 。 4.3 .2 　β受体阻滞剂与地高辛合用 　因为地高辛只改善心力 衰竭症状 ,不降低病死率 ,不宜早期应用。特别是β受体阻滞 剂较大剂量与地高辛合用时 ,它们减慢心率和减慢传导的作 用相加 ,需密切观察。 4.4 　β受体阻滞剂的禁忌证 　包括 :支气管哮喘、有症状的 心动过缓和高度传导阻滞、低血压、有体液储留和需要静脉应 用血管扩张剂和正性肌力药物的心力衰竭患者。 4.5 　β受体阻滞剂的不良反应 　β受体阻滞剂的直接血流动 力学效应可引起部分患者的不良反应 ,常见的有体液储留、心 力衰竭恶化、心动过缓、传导阻滞和低血压等 ,尤其是在开始 用药的初期较易发生 ,但一般并不严重 ,调整合并应用的药物 或几周后常可消失。在安慰剂对照的临床试验中 ,β受体阻 滞剂的不良反应与对照组相似 [3,6,17] 。 5 　β受体阻滞剂的应用现状 虽然β受体阻滞剂对心力衰竭患者的有益作用已被大量 临床试验证实 ,但其在临床的应用现状仍不乐观 ,欧洲心脏病 协会调查发现 ,有β受体阻滞剂适应证的患者其临床处方率 仅为 37%, 即使应用了β受体阻滞剂 ,其用量也远低于临床试 验所推荐的剂量 [18] 。我国目前尚缺乏这一方面的调查资料 , 初步推测 ,与欧洲国家相比 ,仍有一定差距 ,因此如何把临床 试验的结果转化为临床实践 ,合理规范地应用β受体阻滞剂 , 使更多的心力衰竭患者受益 ,是我国医生面临的重大课题。 参考文献 : [1] 　AbrahamWT,TsvetkovaT,LowesBD, et al .Carvedilolimprovesrenal hemodynamicsinpatientswithchronicheartfailure[J].Circulation, 1998,98 (SupplⅠ) :3782379. 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