传染性单核细胞增多症10例误诊分析

伴前囟紧张。④其他表现 :咳嗽 4例 ,腹泻 3例 ,呕吐 2例。 15例精神状态及饮食均正常 ,无脑膜刺激征 ,病理反射未 引出。 113　医技检查 　病程第 1 ～2 天血白细胞 : 4 例 ≤4 × 109 /L , 3例 ( 4. 1～1210) ×109 /L , 8例 ≥12. 1 ×109 /L ,以 中性粒细胞增高为主。2天后复查血白细胞 ( 3. 5～1010) ×109 /L ,以淋巴细胞增高为主。9例行腰椎穿刺脑脊液检 查 ,脑脊液生化及细胞计数均正常。8例头颅 CT检查均 无异常发现。 114　诊断情况　本组 9例在出疹前误诊为中枢神经系统 感染 ,其中误诊为化脓性脑膜炎 3例 ,病毒性脑膜脑炎 6 例。另 6例按发热原因待查给予对症处理。15例病程中 出现皮疹后 ,确诊为幼儿急疹。 115　治疗及结果　15例入院后除给予支持、对症处理外 , 3例用过抗生素 , 8例用过抗病毒药物。针对前囟隆起 , 3 例应用甘露醇 , 1例应用乙酰唑胺。出疹后停用抗生素、甘 露醇 ,继续对症治疗 ,均治愈出院。14例随访 6个月 ～1 年 ,未见神经系统后遗症。 2　讨论 211　发生机制　人类疱疹病毒 6型 (HHV26)是幼儿急疹 的病原体 ,尽管有一些证据说明 HHV26可直接感染中枢神 经系统引起脑膜脑炎或无菌性脑膜炎 ,但此种情况临床上 非常少见。本组除前囟隆起外 ,无其他中枢神经系统感染 表现 ,呈良性颅内压增高的表现 ,其颅内压升高的机制可 能是患儿出现神经细胞中毒或过敏 ,导致间质性脑水肿 , 脑脊液产生过多并且吸收减少 ,脑脊液循环障碍 [ 2, 3 ]。 212　鉴别诊断 　婴儿前囟隆起是颅内压增高的信号 ,重 者可危及生命 ,轻者呈良性经过 ,查明原因 ,辨别良恶性尤 其重要。本组有 9例在皮疹出现前误诊为中枢神经系统 感染 ,主要原因是接诊医生不了解幼儿急疹可出现良性颅 内压增高表现 ,由此引起患儿家属的过分担忧 ,并采取了 不恰当的治疗。 中枢神经系统感染时可产生不良后果 ,故临床上应注 意二者的鉴别诊断 ,一般来说 ,幼儿急疹所致颅内压增高 除前囟隆起外 ,患儿精神状态及饮食多正常 ,无其他中枢 神经系统感染的表现 ,皮疹出现后症状好转 ,脑脊液检查 正常。 213　诊断提示 　对可疑幼儿急疹的病例 ,在未出疹前出 现前囟隆起 ,应结合临床 ,可暂不进行腰椎穿刺 ,密切观察 病情变化 ,等待皮疹出现而明确诊断 [ 1 ]。幼儿急疹的临床 特征为发热 3～5日 ,热退后周身出疹并很快消退。由于 出疹前高热不退 ,又缺乏有助于诊断的症状及体征 ,此时 易考虑为急性上呼吸道感染 ,直至热退疹出方作出正确诊 断。曾有人报道幼儿急疹前囟隆起的发生率达到 31. 6% , 而同期收治急性上呼吸道感染者出现前囟隆起占 0. 83% , 两者有明显差异 [ 4 ] ,因此遇到发热患儿 ,又可除外中枢神 经系统感染时 ,前囟隆起可作为幼儿急疹早期诊断的 参考。 214　治疗体会 　幼儿急疹治疗原则为支持及对症处理。 本组有 4例应用脱水剂降低颅内压 , 11例未应用降低颅内 压药物 ,待热退、皮疹消退 3～6日内前囟隆起亦自行消 失 ,预后良好 ,未发现神经系统后遗症。因此 ,幼儿急疹出 现前囟隆起 ,只要一般情况好 ,排除了中枢神经系统感染 等其他疾病 ,无明显喷射性呕吐、前囟张力过高、意识改变 者 ,可不给予脱水剂治疗。 参考文献 : [ 1 ]　陈吉庆 ,吴升华 .实用儿科诊疗规范 [M ]. 南京 :江苏科学 技术出版社 , 2000: 105. [ 2 ]　姜红. 婴儿前囟隆起 33例临床分析及诊治 [ J ]. 医药导 报 , 2001, 20 (6) : 371. [ 3 ]　汪咏梅. 幼儿急疹合并良性颅内高压 32例临床分析 [ J ]. 实用新医学 , 2002, 4 (7) : 615. [ 4 ]　李金玲 ,张丽 ,吴崑. 幼儿急疹早期特征的临床意义 [ J ]. 河北医药 , 2006, 28 (7) : 618. (收稿时间 : 2007204201) 传染性单核细胞增多症 10例误诊分析 倪仙玉 ,姚军 (咸阳市彩虹医院 ,陕西 咸阳 712021) 关键词 :传染性单核细胞增多症 ;误诊 ;肺炎 ,支原体 ;肺炎 ; 中图分类号 : R512. 7　　　文献标识码 : B 文章编号 : 100223429 (2007) 0720083202 　　传染性单核细胞增多症 ( infectious mononucleosis, IM ) 是由 EB病毒引起的淋巴细胞增生性急性自限性传染病 , 多于儿童中流行。因症状不典型 ,临床易误诊。我院 1996 ～2006年共收治 IM 18例 ,其中 10例在外院误诊 ,误诊率 56%。现分析误诊原因如下。 1　临床资料 111　一般资料　本组男 6例 ,女 4例 ;年龄 1岁 10个月 ～ 12岁。病程最短 2周 ,最长 40天。入院前误诊为肺炎支 原体感染 4例 ,肺炎 3例 ,白血病、川崎病、甲型病毒性肝 炎 (甲肝 )各 1例 ,误诊时间 7～20天。10例 EB病毒抗体 均阳性 ,符合 ICD210的 IM诊断标准。 113　误诊情况及确诊经过 11311　误诊为肺炎支原体感染 4例 :患儿均持续发热 1 周 ,于外院查肺炎支原体抗体阳性 ,用阿奇霉素治疗 1周 后仍发热 ,入我院检查颈部淋巴结增大 ,扁桃体肿大并可 见伪膜。凝集法查肺炎支原体抗体阴性 ,外周血异型淋巴 细胞≥0. 10, EB病毒抗体阳性 ,确诊为 IM。 11312　误诊为肺炎 3例 :患儿均因发热、咳嗽、肺部闻及 湿性啰音 ,在外院诊断为支气管肺炎 ,给予头孢菌素类药 ·38· 　临床误诊误治 2007年 7月第 20卷第 7期 　　C lin ica lM isd iagnosis & M istherapy, July 2007, Vol. 20, No. 7　　 物治疗 1周无效。入院查体发现颈部淋巴结增大 ,外周血 异型淋巴细胞≥0. 10, EB病毒抗体阳性 ,确诊为 IM。 11313　误诊为白血病 1例 :患儿因高热不退 ,在外院以多 种抗生素治疗 20天无效 ,查体发现全身浅表淋巴结及肝 脾增大 , B超报告腹腔肠系膜淋巴结增大 ,即诊断为白血 病。转我院后立即做骨髓穿刺细胞学检查未见幼稚细胞 , 外周血异型淋巴细胞≥0. 30,进一步查 EB病毒抗体阳性 , 排除白血病 ,确诊为 IM。 11314　误诊为川崎病 1例 :患儿持续高热 10天 ,胸前皮肤 可见猩红热样皮疹 ,颈部淋巴结增大 ,发热时舌唇发红 ,外 院仅根据血常规异常诊断川崎病。入我院后反复追问病 史及查体 ,病程中无唇干裂及杨梅舌、指端硬性水肿及膜 性脱屑 ,怀疑 IM ,查 EB病毒抗体阳性 ,外周血异型淋巴细 胞≥0150,证实诊断。 11315　误诊为甲肝 1例 :患儿发热 7天 ,伴呕吐、肝脾增 大 ,在外院实验室检查提示转氨酶升高 ,诊断为甲肝 ,中药 治疗 1周无效。入我院后追问病史 ,患儿在病程第 5天胸 前出现过一过性皮疹。查体 :皮肤黏膜及巩膜无黄染 ,颈 部及腋下淋巴结增大。查外周血异型淋巴细胞 ≥0. 20, EB 病毒抗体阳性 ,确诊为 IM。 114　治疗及结果 　本组确诊后及时给予干扰素、免疫球 蛋白提高免疫力 ,利巴韦林抗病毒 ,以及针对并发症的治 疗 , 10天后痊愈出院。 2　讨论 211　临床特点　 IM的主要临床特征为发热、咽痛、淋巴结 及肝脾增大 ,根据临床表现不同将其分为咽炎型、发热型、 淋巴结增大型、肝炎型、肺炎型、脑炎型、皮炎型和心脏 型 [ 1 ]。外周血异型淋巴细胞绝对值增高及 EB病毒抗体阳 性是诊断本病的重要指标 ,具有确诊意义 [ 2 ]。本组均符合 上述诊断标准。 212　误诊原因分析　本组在入院前均使用过多种抗生素 及糖皮质激素治疗 ,导致患儿出现不同程度腹泻、真菌性 口腔炎、菌群失调等症状 ,给患儿增加了痛苦和经济负担。 本组误诊提示临床医生对 IM缺乏足够认识 ,对发热病人 的诊断形成惯性思维 ,询问病史不系统 ,体格检查不仔细 , 在没有充分诊断条件的情况下即盲目下诊断 ,如没有周围 血异常幼稚细胞即诊断白血病 ,没有病原学诊断依据就诊 断病毒性肝炎等。 213　防范误诊措施 　①儿科医生应掌握 IM 临床症状及 体征特点 ,详细追问病史 ,查体要系统、仔细 ,诊断思路应 清晰。②对于原因不明发热伴淋巴结增大患儿 ,应及时查 外周血异型淋巴细胞及 EB病毒抗体 ,有全身淋巴结增大 者应常规行骨髓穿刺检查与白血病、恶性淋巴瘤相鉴别 ; 有肝脾大、转氨酶升高者应行血清学检查同病毒性肝炎相 鉴别 ;对于发热伴皮疹者应与川崎病鉴别。③对于发热且 肺炎支原体抗体阳性患儿 ,若用大环内酯类抗生素治疗效 果不佳 ,应及时做相关检查 ,排除肺炎支原体抗体假阳性 可能。 参考文献 : [ 1 ]　洪冬玲 ,李强 ,贾苍松. 儿童传染性单核细胞增多症 332 例临床分析 [ J ]. 中国实用儿科杂志 , 2003, 18 ( 12) : 7232 726. [ 2 ]　徐淑珍. 小儿传染性单核细胞增多症的诊断与治疗现况 [M ] / /项全申 ,门振兴 ,傅文芳. 中国儿科专家经验文集. 沈阳 :沈阳出版社 , 1988: 5332536. (收稿时间 : 2007201215) X线检查发现漏诊的软组织内玻璃异物 赵方有 (通化市二道江区人民医院 ,吉林 通化 134003) 关键词 :异物 ;漏诊 ;放射摄影术 中图分类号 : R649. 4　　　文献标识码 : B 文章编号 : 100223429 (2007) 0720084201 　　异物是基层医院门诊常见病 ,由于多种原因 ,玻璃异 物常被漏诊。我院 2003年 3月～2005年 3月共收治玻璃 异物 32例 ,均曾漏诊。现分析漏诊原因如下。 1　临床资料 111　一般资料　本组男 22例 ,女 10例 ;年龄 9～55岁 ,平 均 32岁。误诊时间最短 2小时 ,最长达 2年。 112　临床表现　异物位于四肢 26例 ,头部 2例 ,其他部位 4例。23例患处局部红肿、疼痛、创口迁延不愈 ; 9例创口 已愈合 ,局部仅有轻度红肿、深压痛。 113　诊断治疗　32例伤后均在外院就诊 ,给予清创、止血 等处理 ,漏诊异物。入我院后摄患处 X线片诊断为“不规 则异物”,确定异物的大小、位置、深度后 ,在 X线引导下采 取局部麻醉 ,按原创口切开取出异物 ,确诊为玻璃异物。 创口不缝合 ,给予抗感染、换药对症治疗 ,创口均很快 痊愈。 2　讨论 211　漏诊原因分析 　①询问病史不仔细 :本组均忽略玻 璃器皿损伤的外伤史 , 3例在外院处理时因见患处出血较 多 ,仅给予迅速止血 ,未询问受伤原因。②查体不认真 : 2 例儿童查体时惧怕疼痛不配合 ,局部仅行简单处置 ,导致 漏诊。③处置伤口不彻底 : 18例在处理伤口时仅满足于消 毒、止血、缝合、包扎 ,不能达到彻底清创目的 ,漏诊异物。 5例处置时未行麻醉 ,因为创口较深 ,深部探查时患者疼痛 不合作 ,导致漏诊。④未行 X线检查 :基层医生多认为玻 璃异物不显影 ,不能确定玻璃异物的大小、位置、深度 ,从 而忽视 X线检查。我们曾将安瓿片、灯泡片、平板玻璃片 及酒瓶碎片分别在 X线透视及 X线片上观察 ,各种玻璃碎 片均能显影 ,本组亦证明 X线检查足以将软组织内的玻璃 异物与组织区分清楚。 (下转 85页 ) ·48· 　临床误诊误治 2007年 7月第 20卷第 7期 　　C lin ica lM isd iagnosis & M istherapy, July 2007, Vol. 20, No, 7