经皮椎体成形术治疗多椎体压缩性骨折

·临床研究· 　　经皮椎体成形术治疗多椎体压缩性骨折 　　胡优威 　曾凯斌 3 　谭益云 　杨阶鑫 　陈刚 　　(湖南省湘潭市中心医院脊柱外科 ,湖南 　湘潭 　411100) 　　[摘要 ]【目的】探讨经皮椎体成形术 ( PVP) 治疗多椎体骨质疏松性压缩性骨折的疗效并分析其相关因 素。【方法】回顾分析本院 2005 年 9 月至 2007 年 9 月共 11 例 28 个椎体接受 PV P 手术 ,比较其术前术后疼 痛缓解、止痛药物使用情况 ,观察术后并发症发生情况。【结果】随访 3～24 个月 ,所有患者疼痛症状及止痛药 使用情况较术前明显好转 ,优良率 90. 9 % ,有 1 例患者术后 2 个月发生临近椎体骨折 ,再次行 PVP 手术治愈。 骨水泥少量椎体外渗漏 5 例 ,无临床症状 ,未作特殊处理。【结论】PV P 手术是治疗老年多发性骨质疏松性骨 折的有效方法。 　　[关键词 ] 　脊柱骨折/ 外科学 　　[中图分类号 ] 　R683 　[文献标识码 ] 　A 　[文章编号 ] 　167127171 (2008) 0821472202 　　经皮椎体成形术 ( Percutaneous vertebroplasty , PV P)是一种微创治疗胸腰椎压缩性骨折的新方法 , 在国内应用数年来总体疗效满意 ,但同期治疗多椎 体骨折的经验报道不多 ,本院自 2005 年 9 月至 2007 年 9 月共行 PV P 手术治疗多椎体骨质疏松性骨折 11 例 ,分析报道如下。 1 　临床资料 1. 1 　一般资料 　本组 11 例 ,共 28 个椎体 ,病因均 为骨质疏松性骨折 ,平均年龄 61. 3 (48～82) 岁 ,其 中男 4 例 ,女 7 例 ,2 椎体 6 例 ,3 椎体 4 例 ,4 椎体 1 例 ,胸椎 11 个 ,腰椎 17 个。所有患者术前均有明显 疼痛症状并需使用止痛药物治疗。随访时间 3～24 个月。 1. 2 　手术方法 　患者俯卧位 ,调节手术床及手术垫 使椎体骨折部位过伸 ,适当轴向牵引 ,C 臂透视下可 见新鲜骨折的椎体有不同程度的复位。然后 C 臂透 视下确定压缩椎体椎弓根体表位置 ,以 1 %利多卡 因自皮肤逐层浸润麻醉至骨面 ,经皮穿刺一侧椎弓 根 ,按椎弓根螺钉技术 ,经椎弓根进针使穿刺针头位 于椎体前 1/ 3 ,冠状面上达到或稍超出椎体中线 ,将 调试好的可显影骨水泥吸入专用骨水泥注射器内 , 排出空气 ,在 C 臂监视下经穿刺针向椎体内缓慢注 入骨水泥 ,一旦发现泄漏后立即停止注射 ,然后稍改 变穿刺针方向待骨水泥稍硬后继续推入。采用单侧 椎弓根注射 ,穿刺针与矢状面的角度尽量大 ,以使所 注射的骨水泥过中线达到对侧 ,每个椎体骨水泥注 射量约 2～5 mL ,手术过程中严密观察患者有无血 压变化及双下肢症状。 1. 3 　观测指标 　于手术前、术后 d1 及术后 3 个月 时及 3 个月以后分别测定 : ①视觉模拟疼痛评分 (vasual analogue pain scale , VAS) ; ②止痛药使用 评分 ,评分标准 :不使用 = 0 ,使用非甾体抗炎药 = l , 不定时口服麻醉止痛药 = 2 ,定时口服麻醉止痛药 = 3 ,静脉或肌注麻醉止痛药 = 4 ; ③并发症发生率。 1 . 4 　统计学处理 　采用SPSS11 . 0统计软件包进 [ 3 ] 　王兴鹏 ,许国铭 ,李光中 ,等. 中国急性胰腺炎诊治指南 (草案) [J ] . 胰腺病学 ,2004 ,4 (1) :35238. [ 4 ] 　陆晓芳. 重症胰腺炎早期空肠内营养的应用及护理[J ] . 解放军 护理杂志 ,2005 ,22 (1) :46247. [ 5 ] 　马玲 ,朱丹. 早期肠内营养在急性重症胰腺炎中的应用及护理 [J ] . 护理学杂志 ,2005 ,20 (4) :79281. [ 6 ] 　杜鹏 ,蔡东联. 急性重症胰腺炎与肠内营养 [ J ] . 胰腺病学 , 2002 ,1 (2) :1102111. [ 7 ] 　Lobo DN , Memon MA , Allison SP , et al . Evolution of nut ri2 tional support in acute pancreatitis [J ] . Br J S urg , 2000 , 87(5) :6952707.[ 8 ] 　段秀庆 ,许评 ,宋春芳. 重症急性胰腺炎病人中心静脉导管感染的特点[J ] . 中华肝胆外科杂志 ,2004 ,8 (10) :5332535.[ 9 ] 　胡志明 ,施敦 ,赵大建 ,等. 鼻肠管肠内营养治疗重症急性胰腺炎的作用[J ] . 胰腺病学 ,2002 ,2 (1) :55256.(本文编辑 :葛志庆) 　[收稿日期 ] 　2008206216 ·2741· 医学临床研究　2008 年 8 月　第 25 卷　第 8 期　J Clin Res , Aug. 2008 , Vol 25 , №8 3 通讯作者 ,联系电话 :073228214757 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 行统计学分析 ,统计学方法采用配对 t 检验。 2 　结果 随访 3～24 个月 ,VAS 评分 :术前 8. 16 ±1. 28 , 术后 d1 (2. 75 ±0. 82) ,术后 3 个月 (1. 80 ±0. 74) , 与术前比较 ,差异有显著性 ( P 均 < 0. 005) 。止痛 药使用评分 :术前 3. 08 ±0. 87 ,术后 d1 (0. 62 ±0. 17) ,术后 3 个月 (0. 36 ±0. 05) ,与术前比较 ,差异有 显著性 ( P 均 < 0. 01) 。3～24 个月之间随访结果与 术后 3 个月时基本一致。有 1 例 (9. 1 %) 患者术后 2 个月发生临近椎体骨折 ,再次行 PV P 手术治愈。 骨水泥少量椎体外渗漏 5 例 (17. 9 %) ,无临床症状 , 未作特殊处理。手术优良率 90. 9 %。 3 　讨论 3. 1 　单、双侧椎弓根穿刺的选择 　张亮[ 1 ]等研究表 明经单侧和双侧椎弓根 PV P 术都能较好恢复骨质 疏松性压缩骨折椎体的生物力学性能 ,且两组之间 无显著性差异。本组所有病例均采用单侧穿刺 ,其 优点显而易见 ,可缩短手术时间、节约费用、减少放 射暴露、减少局麻药物的用量 ,这对于需要进行多个 椎体手术的患者来说 ,非常有意义。但术中应注意 骨水泥至少要越过椎体中线 ,以保证远期效果 ,否则 宜再次穿刺对侧。作者的经验是从椎弓根外上方进 针 ,尽可能加大外展角 ,使穿刺针越过或接近椎体中 线。 3. 2 　穿刺椎体的选择以及最多穿刺椎体的数量 　 郑绍民等[2 ]认为对病椎数量较多的患者 ,一次手术 椎体以不超过 3 个为宜。本组患者一次手术均未超 过 3 个椎体 ,其中一例患者术后 2 个月发生临近椎 体骨折 ,再次行 PV P 手术 ,共 4 个椎体。为获得良 好的治疗效果 ,对于多发性椎体骨折 ,手术必须针对 疼痛源性椎体即所谓“责任椎”。确定致痛源性椎体 的方法有以下两点 : ①脊柱叩痛点与 X 线片上的骨 折节段一致 ; ②MRI 上的 T2 加权象上的高信号影 或骨扫描上的信号浓集区与 X 线片上的骨折节段 一致。上述两点均提示疼痛性节段的存在。责任椎 的选择与术后患者疼痛的缓解程度有密切关系 ,本 组有一例患者同时存在 5 个椎体的压缩超过 1/ 3 , 作者根据上述判断原则选择了其中三个椎体进行 PV P 手术 ,术后患者疼痛明显缓解。 3. 3 　穿刺前利用过伸法行手法复位 　PV P 手术的 主要目的是缓解疼痛症状、提高椎体强度 ,而对于椎 体高度的恢复则作用有限。但是对于新鲜的骨质疏 松性骨折 ,可以利用调节手术床及手术垫使椎体骨 折部位过伸 ,加以适当轴向牵引 ,来使骨折椎的高度 得到恢复。本组病例大部分新鲜骨折的椎体经此方 法得到了有效的复位。但闭合复位过程中应轻柔操 作 ,避免使患者再次出现椎体骨折和脊髓损伤。 3. 4 　邻近椎体骨折的预防 　PV P 通过注入骨水泥 到病变椎体内 , 从而迅速缓解疼痛和部分恢复椎体 高度达到治疗目的。但是 , 注入骨水泥后的椎体将 更坚硬 , 其刚度上升 , 与邻近节段椎体形成明显的 硬度梯度差。Rotter 等[3 ] 通过生物力学测试证实 , 这种增强的硬度能减少邻近椎体的极限载荷 8 %～ 30 % , 使力学负荷转移至相邻椎体 , 故增加了相邻 椎体的继发性骨折。Uppin 等[4 ] 报道 177 例 (145 例骨质疏松椎体压缩骨折、32 例椎体血管瘤) 患者 行 PV P 治疗 ,共 22 例 (12. 4 %) 患者 36 个椎体发 生继发性骨折 , 其中有 24 个 (67 %) 继发骨折出现 在毗邻节段椎体。徐晖等[5 ]在压缩骨折三维有限元 模型上模拟 PV P 术实验 ,结果显示注入骨水泥后 椎体强化过度将导致相邻椎体骨折发生率增加 , 但 若注入较小剂量的骨水泥 , 则不足以增加邻近椎体 的骨折危险。本组患者单个椎体骨水泥注入量 2～ 5 mL ,到目前为止仅 1 例术后发生临近椎体骨折 , 可能与术中骨水泥注入量相对较少、术后积极的抗 骨质疏松药物治疗、佩戴外固定支架以及定期的健 康宣教有关。 [参　考　文　献 ] [1 ] 　张亮 ,陈统一 ,陈中伟 ,等. 经单或双侧椎弓根灌注自固化磷酸 钙骨水泥椎体成形的效果比较 [J ] . 中国脊柱脊髓杂志 ,2005 , (9) :1232125. [ 2 ] 　郑绍民. 经皮椎体成形术与经皮椎体后凸成形术 - 问题与对策 [J ] . 中华医学杂志 ,2006 ,86 (7) :18782 1880. [ 3 ] 　Rotter P , Flugmacher D , Kandzior A , et al . Biomechanical in vit ro testing of human osteoporotic lumbar vertebrae follow2 ingprophylactic kyphoplasty wit h different candidate materials [J ] . Spine , 2007 , 32 (13) : 14002 1405. [ 4 ] 　Uppin A , Hirsch J A , Centenera LV , et al . Occurrence of new vertebral body f racture after percutaneous vertebroplasty in patient s wit h osteoporosis [ J ] . Radiology , 2003 , 26 ( 1) : 1192124. [ 5 ] 　徐晖 , 李健 , 程立明 , 等. 椎体成形术后相邻椎体终板应力变 化的有限元分析[J ] . 中国临床解剖学杂志 , 2005 ,23 (3) :3072 309. (本文编辑 :詹道友) 　[收稿日期 ] 　2008205205 ·3741·医学临床研究　2008 年 8 月　第 25 卷　第 8 期　J Clin Res , Aug. 2008 , Vol 25 , №8 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net