臀上皮

功能解剖学 1 脊柱区 第一节 概 述 一、境界与分区 （一）境界 脊柱区 vertebral region 又称背区，是指脊柱及其后方和两侧的软组织所共同配布的 区域。其范围是：上界自枕外隆凸和上项线，下至尾骨尖；两侧界为上自斜方肌前缘、三角 肌后缘上份、腋后襞与胸壁交界处、腋后线、髂嵴后份、髂后上棘至尾骨尖的连线。 （二）分区 脊柱区可分为项区、胸背区、腰区和骶尾区。项区上界即脊柱区的上界，下界为第 7 颈椎棘突至两侧肩峰的连线;胸背区上界即项区下界， 下界为第 12胸椎棘突、 第 12 肋下缘、 第 11 肋前份的连线;腰区上界即胸背区下界，下界为两髂嵴后份及两髂后上棘的连线;骶尾 区为两髂后上棘与尾骨尖三点间所围成的三角区。 二、表面解剖 （一）体表标志 1．棘突 在后正中线上可摸到大部分椎骨棘突。第 7 颈椎棘突较长，常作为辨认椎骨 序数的标志；胸椎棘突斜向后下，呈叠瓦状；腰椎棘突呈水平位，第 4 腰椎棘突平两侧髂嵴 的最高点；骶椎棘突融合成骶正中嵴。 2．骶管裂孔和骶角 见盆会阴部。 3．尾骨 由 4 块退化的尾椎融合而成，位于骶骨下方，肛门后方，有肛尾韧带附着。 4．髂嵴和髂后上棘 髂嵴为髂骨翼的上缘，是计数椎骨的标志。两侧髂嵴最高点的连 线平对第 4腰椎棘突。髂后上棘是髂嵴后端的突起，两侧髂后上棘的连线平第 2 骶椎棘突。 左、右髂后上棘与第 5 腰椎棘突和尾骨尖的连线，构成一菱形区（图 14-1）。当腰椎或骶、 尾椎骨折或骨盆畸形时，菱形区会变形。菱形区上、下角连线的深部为骶正中嵴，其外侧的 隆嵴为骶外侧嵴，后者是经骶后孔作骶神经阻滞麻醉的标志。 图 14-1 背部体表标志 5．肩胛冈 为肩胛骨背面高耸的骨嵴。两侧肩胛冈内侧端的连线，平第 3 胸椎棘突。 外侧端为肩峰，是肩部的最高点。 6．肩胛骨下角 当上肢下垂时易于触及。两肩胛骨下角的连线，平对第 7 胸椎棘突。 7．第 12 肋 是背与腰的分界标志。在竖脊肌外侧可触及此肋，但应注意有时甚短，易 将第 11 肋误认为第 12 肋，以致腰部的切口过高，有损伤胸膜的可能。 8．竖脊肌 在棘突两侧可触及的纵行隆起。该肌外侧缘与第 12肋的交角，称脊肋角。 肾位于该角深部，是肾囊封闭常用的进针部位。 （二）体表投影 在枕外隆凸外侧约 2.5cm 处可寻找枕大神经和枕动脉； 在髂嵴上方距正中线 4~5cm 处可 寻找臀上皮神经。 骨纤维孔又称脊神经后支骨纤维孔。 其体表投影相当于同序数腰椎棘突外侧的下述两点 连线上：上位点在第 l 腰椎平面后正中线外侧 2.3cm，下位点在第 5 腰椎平面后正中线外侧 3.2cm。骨纤维孔有腰神经后支通过。 骨纤维管又称腰神经后内侧支骨纤维管。 其体表投影在同序数腰椎棘突下外的两点连线 上：上位点在第 l腰椎平面后正中线外侧约 2.1cm，下位点在第 5 腰椎平面后正中线外侧约 2.5cm。管内有腰神经后内侧支通过。 (三)背部常用穴位 功能解剖学 2 主要有：风池、天柱、肩井、肺俞、脾俞、肾俞、环跳、秩边等（图绪论-6）。 第二节 脊柱区肌肉及功能分析 一、脊柱区层次结构特点 脊柱区由浅入深有皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌层、血管神经等软组织和脊柱、椎管及其 内容物等结构。在脊柱区，康复治疗手段较多，如推拿、按摩、针炙治疗等，因此，熟悉脊 柱区层次结构特点有临床实际意义。 (一)浅层结构特点 项背部皮肤厚而致密，移动性小，有较丰富的毛囊和皮脂腺;浅筋膜致密而厚实，含有 较多脂肪，并通过许多结缔组织纤维束与深筋膜相连,移动性小。项区上部的浅筋膜特别坚 韧，腰区的浅筋膜可分为两层，其间有丰富的脂肪组织。 脊柱区皮神经均来自脊神经后支, 呈段性配布（图 14-2）：①项区:来自颈神经后支， 主要由枕大神经和第三枕神经分布。枕大神经 greater occipital nerve 是第 2 项神经后 支的皮支，较粗大，在上项线高度穿斜方肌及深筋膜浅出，分支分布于枕部皮肤;第三枕神 经是第 3 颈神经后支的皮支，穿斜方肌浅出，分布于项部和枕外隆凸附近的皮肤。②胸背区 和腰区:来自胸、腰神经后支的分支。背部的皮神经为胸神经后支的皮支，上半部者在靠近 正中线的两侧穿出斜方肌至皮下,几乎呈水平位向外侧走行；下半部者则距正中线 4～5cm 处穿出,分支斜向外下， 分布至胸背区和腰区的皮肤。 第 12 胸神经后支的分支可分布至臀区。 腰部的皮神经来自第 1～3 腰神经后支，它们从骶棘肌外侧缘穿胸腰筋膜浅出，除分支布于 腰部外，其外侧支组成臀上皮神经,越过髂嵴，分布分布至臀区上部。③骶尾区:来自骶、尾 神经后支的分支。自髂后上棘至尾骨尖连线上的不同高度分别穿臀大肌起始部浅出， 分布至 骶尾区的皮肤。其中第 1～3 骶神经后支的外侧支组成臀中皮神经。 臀上皮神经在髂嵴上方浅出处比较集中，此部位在竖脊肌外侧缘附近。当腰部急剧扭 转时，该神经易被拉伤，是导致腰腿痛的常见原因之一。 图 14-2 背肌和皮神经 项区的浅动脉主要来自枕动脉、颈浅动脉和肩胛背动脉等的分支。胸背区则来自肋间后 动脉、肩胛背动脉和胸背动脉等的分支。腰区来自腰动脉的分支。骶尾部来自臀上、下动脉 等的分支。各动脉均有伴行静脉。 (二)深筋膜层结构特点 项区的深筋膜分为浅、深两层，包裹斜方肌，是封套筋膜的一部分。浅层覆盖在斜方 肌表面，深层在该肌的深面，称项筋膜。胸背区和腰区的深筋膜也分浅、深两层。浅层薄弱， 位于斜方肌和背阔肌的表面；深层较厚，称胸腰筋膜 thoracolumbar fascia。骶尾区的深 筋膜较薄弱，与骶骨背面的骨膜相愈着。 图 14-3 胸腰筋膜(水平面) 1.项筋膜 位于斜方肌深面，包裹夹肌和半棘肌，内侧附于项韧带，上方附于上项线， 向下移行为胸腰筋膜后层。 2.胸腰筋膜 在胸背区较为薄弱，覆于竖脊肌表面，向上续项筋膜，内侧附于胸椎棘 突和棘上韧带，外侧附于肋角，向下至腰区增厚，并分为前、中、后三层（图 14-3）。后层 覆于竖脊肌的后面，与背阔肌和下后锯肌腱膜愈着，向下附于髂嵴，内侧附于腰椎棘突和棘 上韧带，外侧在竖脊肌外侧缘与中层愈合，形成竖脊肌鞘；中层位于竖脊肌与腰方肌之间， 功能解剖学 3 内侧附于腰椎横突尖和横突间韧带，外侧在腰方肌外侧缘与前层愈合，形成腰方肌鞘，并作 为腹横肌起始部的腱膜，向上附于第 12 肋下缘，向下附于髂嵴。中层上部张于第 12 肋与第 1 腰椎横突之间的部分增厚，形成腰肋韧带，肾手术时，切断此韧带可加大第 12 肋的活动 度，便于显露肾；前层位于腰方肌前面，称腰方肌筋膜，内侧附于腰椎横突尖，向下附于髂 腰韧带和髂嵴后份，上部增厚形成内、外侧弓状韧带。 由于项、腰部活动度大，在剧烈活动中，项筋膜和胸腰筋膜均可被扭伤，尤以腰部的 胸腰筋膜损伤更为多见，是腰腿痛的原因之一。 腰脊柱周围有许多韧带和肌肉等软组织，对维持体位、增强脊柱稳定性、平衡性和灵活 性均起着重要作用，如某些原因引起这些韧带、筋膜、肌肉、脊柱关节突间关节滑膜等软组 织发生病变时，则可发生腰痛，临床上统称软组织性腰痛（劳损性腰痛）。引起腰部软组织 疼痛的原因很多，也很复杂，临床上最常见的是以局部疾患（外伤、扭伤、劳损、退行性病 变、炎症等） 及体位姿势不良为主。另外， 远处非腰部组织的疾患也可导致腰部软组织疼痛， 如腹腔肿瘤、内脏疾患、代谢病、心血管病与急性传染病等。 二、脊柱区肌肉及功能分析 脊柱区肌肉由背肌和部分腹肌组成（图 14-2）。 (一)脊柱区肌肉的层次 脊柱区肌肉分浅层和深层肌。浅层肌由浅至深大致分为 2 层:第 1 层有背阔肌、斜方肌 和腹外斜肌后部；第 2 层有夹肌、肩胛提肌、菱形肌、上后锯肌、下后锯肌和腹内斜肌后部； 深层肌又分为 3 层:第 1 层有夹肌（头夹肌和项夹肌）、竖脊肌（髂肋肌、最长肌和棘肌）和 腹横肌后部;第 2 层有横突棘肌（半棘肌、多裂肌和回旋肌）;第 3 层有枕下肌（头前直肌、 头外侧直肌、头后大直肌、头后小直肌、头下斜肌和头上斜肌）、横突间肌和棘间肌等。 1．背阔肌 latissimus dorsi 是位于胸背区下部和腰区浅层宽大的扁肌，由胸背神经 支配。起自下部胸椎、全部腰椎棘突、骶中嵴和髂嵴, 止于肱骨小结节嵴, 使肩关节后伸、 旋内和内收。其血液供应主要来自胸背动脉、肋间后动脉和腰动脉的分支。以肩胛线为界， 线的外侧主要由胸背动脉的分支供血，线的内侧则由节段性的肋间后动脉和腰动脉供血。 2．斜方肌 trapezius 是位于项区和胸背区上部的扁肌，宽大且血供丰富，由副神经 支配。血液供应主要来自颈浅动脉和肩胛背动脉，其次来自枕动脉和肋间后动脉。此肌可供 肌瓣或肌皮瓣移植。 3．竖脊肌 erector spinae 是背肌中最长、最大的肌，纵列于脊柱全部棘突两侧的沟 内。下起自骶骨背面、骶结节韧带、腰椎棘突和骼嵴后部腰背筋膜，向上分 3 群肌束沿途止 于椎骨、肋骨的横突和棘突,并达枕骨和颞骨乳突。一侧竖脊肌收缩，使脊柱向同侧屈；两 侧同时收缩，使脊柱后伸，竖直躯干。 竖脊肌深部为短肌，有明显的节段性, 连于相邻两个椎骨或数个椎骨间，加强椎骨间的 连结和脊柱运动的灵活性。 由脊神经后支支配。 在腰区， 该肌两侧有腰上三角和腰下三角 （图 14-4）。 图 14-4 腰上三角和腰下三角 4．夹肌和半棘肌 位于斜方肌深面。半棘肌在颈椎棘突的两侧，夹肌在半棘肌的后外 方。两肌上部的深面为枕下三角（图 14-5）。 图 14-5 枕下三角 功能解剖学 4 5. 上、下后锯肌 上后锯肌起自第 6～7颈椎和第 1～2 胸椎棘突,止于第 2～5 肋骨的 肋角外侧面; 下后锯肌起自第 11～12 胸椎、第 1～2腰椎棘突,止于第 9～12 肋骨外侧面。 两肌分别有上提肋骨助吸气和下降肋骨助呼气之作用。 其他肌肉见颈肌和腹肌节。 (二)脊柱区肌肉的功能分析 脊柱区肌肉数目众多, 且呈分层排列。从脊柱区肌肉的配布上看可分为 3类：一类为 背部上肢肌，起于项背部，止于上肢带骨或肱骨，参与上肢的运动，当上肢固定时，则可运 动躯干；另一类为背部肋骨肌，起于背部，止于肋骨，参与呼吸运动；第 3类为项背部固有 肌。这 3类肌肉的位置也依次由浅向深分为浅层的背部上肢肌的斜方肌 （上）和背阔肌（下） 及在项部的头颈夹肌和属于背部上肢肌的提肩胛肌和菱形肌、在背部为上后锯肌和下后锯 肌，属于背部肋骨肌；深层的为背部固有肌－竖脊肌及在项部位于环椎、枢锥和枕骨之间的 椎枕肌，为运动环枕、环枢关节的肌肉。 一般来说,构成脊柱区浅层肌群的主要为阔肌;深层肌群主要位于棘突两侧的脊柱沟内, 有夹肌和节段性较明显的短肌,能运动相邻的椎骨和加强椎骨间的连结。这些肌肉均直接作 用于脊柱引起不同的运动形式。 躯干肌功能小结 (1)屈脊柱(躯干)的肌肉主要有腹直肌、 腹内、 外斜肌和髂腰肌;(2) 伸脊柱 (躯干) 的肌肉主要有竖脊肌、斜方肌和臀大肌;(3)侧屈脊柱 (躯干)的肌肉主要有 同侧的腹直肌，腹内、外斜肌和竖脊肌;(4)回旋脊柱 (躯干)的肌肉主要有同侧的腹内斜肌 和对侧的腹外斜肌 第三节 脊柱区的三角 脊柱区各肌间形成一些相对薄弱区，为项背部的局部特区。 一、枕下三角 枕下三角 suboccipital triangle 位于枕下、 项区上部深层， 是由枕下肌围成的三角 （图 14-5）。其内上界为头后大直肌，外上界为头上斜肌，外下界为头下斜肌。三角的底为寰枕 后膜和寰椎后弓，浅面借致密结缔组织与夹肌和半棘肌相贴，枕大神经行于其间。三角内有 枕下神经和椎动脉经过。 椎动脉穿寰椎横突孔后转向内侧， 行于寰椎后弓上面的椎动脉沟内， 再穿寰枕后膜进入椎管，最后经枕骨大孔入颅。颈椎的椎体钩骨质增生、头部过分旋转或枕 下肌痉挛都可压迫椎动脉，使脑供血不足。枕下神经是第 1 颈神经的后支，在椎动脉与寰椎 后弓间穿出，行经枕下三角，支配枕下肌。 二、肩胛旁三角 在斜方肌的外下方，肩胛骨下角的内侧有一肌间隙，临床称肩胛旁三角或听诊三角。其 内上界为斜方肌的外下缘，外侧界为肩胛骨脊柱缘，下界为背阔肌上缘，三角的底为薄层脂 肪组织、 深筋膜和第 6肋间隙， 表面覆以皮肤和浅筋膜， 是背部听诊呼吸音最清楚的部位 （图 14-2）。当肩胛骨向前外移位时，该三角的范围会扩大。 三、腰上三角 腰上三角 superior lumbar triangle 位于背阔肌深面，第 12 肋的下方。三角的内侧界 为竖脊肌外侧缘，外下界为腹内斜肌后缘，上界为第 12 肋（图 14-4）。有时，由于下后锯 肌在第 12 肋的附着处与腹内斜肌后缘相距较近，则下后锯肌亦参与构成一个边，共同围成 一个不等四边形的间隙。三角的底为腹横肌起始部的腱膜，腱膜深面有 3 条与第 12 肋平行 排列的神经。 自上而下为肋下神经、 髂腹下神经和髂腹股沟神经。 腱膜的前方有肾和腰方肌。 肾手术的腹膜外人路必经此三角。当切开腱膜时，应注意保护上述 3 神经。第 12 肋前方与 胸膜腔相邻，为扩大手术野，常需切断腰肋韧带，将第 12 肋上提，此时，应注意保护胸膜， 以免损伤造成气胸。肾周围脓肿时，可在此处切开引流。 功能解剖学 5 四、腰下三角 腰下三角 inferior lumbar triangle 位于腰区下部，腰上三角的外下方（图 14-4）。 由髂嵴、腹外斜肌后缘和背阔肌前下缘围成。三角的底为腹内斜肌，表面仅覆以皮肤和浅筋 膜。 腰上、下三角均是腹后壁的薄弱区之一，腹腔器官可经此三角向后突出，形成腰疝。在 右侧，腰上三角前方与阑尾和盲肠相对应，故盲肠后位阑尾炎时，此三角区会有明显压痛。 腰区深部脓肿也可经腰下三角出现于皮下。 第四节 脊柱区深层血管和神经 一、动脉 项区主要由枕动脉、颈浅动脉，肩胛背动脉和椎动脉等供血；胸背区由肋间后动脉、胸 背动脉和肩胛背动脉等供血；腰区由腰动脉和肋下动脉等供血；骶尾区由臀上、下动脉等供 血。 1．枕动脉 occipital artery 起自颈外动脉，向后上经颞骨乳突内面进入项区，在夹 肌深面、 半棘肌外侧缘处越过枕下三角分出数支。 本干继续向上至上项线高度穿斜方肌浅出， 与枕大神经伴行分布至枕部。分支中有一较大的降支，向下分布至项区诸肌，并与椎动脉、 肩胛背动脉等分支吻合，形成动脉网。 2．肩胛背动脉 dorsal scapular artery 起自锁骨下动脉，向外侧穿过或越过臂丛， 经中斜角肌前方至肩胛提肌深面，与同名神经伴行转向内下，在菱形肌深面下行，分布至背 肌和肩带肌，并参与形成肩胛动脉网。有时肩胛背动脉与颈浅动脉共干起自甲状颈干，称颈 横动脉，颈浅动脉即颈横动脉的浅支，肩胛背动脉即其深支。 3． 椎动脉 vertebral artery 起自锁骨下动脉第一段，沿前斜角肌内侧上行，穿第 6～ 1 颈椎横突孔，继而经枕下三角入颅。按其行程可分为 4 段：第一段自起始处至穿第 6 颈椎 横突孔以前；第二段穿经上 6 个颈椎横突孔；第三段经枕下三角入颅；第四段为颅内段。椎 动脉旁有丰富的交感神经丛。当颈椎骨质增生导致第二段椎动脉受压时，可引起颅内供血不 足，即所谓椎动脉型颈椎病。椎动脉周围有静脉丛，向下汇成椎静脉。 二、静脉 脊柱区的深部静脉与动脉伴行。项区的静脉汇入椎静脉、颈内静脉或锁骨下静脉。胸背 区者经肋间后静脉汇入奇静脉， 部分汇入锁骨下静脉或腋静脉。腰区者经腰静脉汇入下腔静 脉。骶尾区者经臀区的静脉汇入髂内静脉。脊柱区的深静脉可通过椎静脉丛，广泛与椎管内 外、颅内以及盆部等处的深部静脉相交通。 三、神 经 脊柱区的神经主要来自 31对脊神经后支、副神经、胸背神经和肩胛背神经。 （一）脊神经后支 1．行程 腰神经后支分出后向后行，经骨纤维孔至横突间肌内侧缘分为内侧支(后内侧 支)和外侧支(后外侧支)。后内侧支在下位椎骨上关节突根部的外侧斜向后下，经骨纤维管 至椎弓板后面转向下行，分布至背深肌和脊柱的关节突关节等。第 5 腰神经后内侧支经腰椎 下关节突的下方，向内下行；后外侧支在下位横突背面进入竖脊肌，然后在肌的不同部位穿 胸腰筋膜浅出，斜向外下行。第 1～3 腰神经的后外侧支参与组成臀上皮神经，跨越髂嵴后 部达臀区上部，有时由于外伤等因素，可引起腰腿痛。腰部横突间韧带较发达，呈膜状，内 下方有腰神经后支通过。该韧带增生肥厚时，可压迫该神经，是腰腿痛常见的椎管外病因之 一。 2．分布 脊神经后支自椎间孔处由脊神经分出后，绕上关节突外侧向后行，至相邻横 突间分为内侧支(后内侧支)和外侧支(后外侧支)。 颈神经后支分布至项区皮肤和深层肌；胸 功能解剖学 6 神经后支分布至胸背区皮肤和深层肌；腰神经后支分布至腰区、臀区的皮肤和深层肌；骶、 尾神经后支分布至骶骨背面和臀区的皮肤。脊神经后支呈明显的节段性分布，故手术中横断 背部深肌时，不会引起肌肉瘫痪。腰神经后支的损伤较为多见，是导致腰腿痛的常见原因之 一，这与该神经行程中所经过的结构有关。 3．骨纤维孔 又称脊神经后支骨纤维孔（图 14-6）。该孔位于椎间孔的后外方，开口 向后，与椎间孔的方向垂直。其上外侧界为横突间韧带的内侧缘，下界为下位椎骨横突的上 缘，内侧界为下位椎骨上关节突的外侧缘。 骨纤维孔的体表投影相当于同序数腰椎棘突外侧 的下述两点的连线上：上位点在第 1腰椎平面后正中线外侧 2.3cm，下位点在第 5 腰椎平面 后正中线外侧 3.2cm。骨纤维孔内有腰神经后支通过。 图 14-6 脊神经后支及其分支 4．骨纤维管 又称腰神经后内侧支骨纤维管（图 14-7）。该管位于腰椎乳突与副突间 的骨沟处，自外上斜向内下，由前、后、上、下四壁构成。前壁为乳突副突间沟，后壁为上 关节突副突韧带，上壁为乳突，下壁为副突。管的前、上、下壁为骨质，后壁为韧带，故称 为骨纤维管。但有时后壁韧带骨化，则形成完全的骨管。骨纤维管的体表投影在同序数腰椎 棘突下外方的两点连线上：上位点在第 1 腰椎平面后正中线外侧约 2.1cm，下位点在第 5腰 椎平面后正中线外侧约 2.5cm。骨纤维管内有腰神经后内侧支通过。 图 14-7 骨纤维孔、管和脊神经后支 腰神经后支及其分出的后内侧支和后外侧支在各自的行程中，都分别经过骨纤维孔、 骨纤维管或穿胸腰筋膜裂隙。在正常情况下，这些孔、管或裂隙有保护通过其内的血管和神 经的作用，但由于孔道细小，周围结构坚韧而缺乏弹性，且腰部活动度大， 故在病理情况下， 这些孔道会变形、变窄，压迫通过的血管和神经，而导致腰腿痛。 （二）副神经、胸背神经和肩胛背神经 1．副神经 accessory nerve 自胸锁乳突肌后缘中、上 1／3 交点处斜向外下，经枕三 角至斜方肌前缘中、下 1／3 交点处(或斜方肌前缘附着锁骨处以上 2 横指)深面进入该肌， 分支支配胸锁乳突肌和斜方肌。 2．胸背神经 thoracodorsal nerve 起自臂丛后束，与同名动脉伴行，沿肩胛骨外侧 缘下行，支配背阔肌。 3．肩胛背神经 dorsal scapular nerve 起自臂丛锁骨上部，穿中斜角肌斜向外下至 肩胛提肌深面，再沿肩胛骨内侧缘下行，与肩胛背动脉伴行，支配肩胛提肌和菱形肌。 第五节 椎管及其内容物 一、椎 管 椎管vertebral canal是由游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管与椎骨之间的骨连结共同连成 的骨纤维性管道，上通过枕骨大孔与颅腔相通，下达骶管裂孔而终。其内容物有脊髓、脊髓 被膜、脊神经根、血管及结缔组织等。 （一）椎管壁的构成 椎管是一骨纤维性管道，其前壁由椎体后面、椎间盘后缘和后纵韧带构成；后壁为椎弓 板、黄韧带和关节突关节；两侧壁为椎弓根和椎间孔。椎管骶段由融合的骶椎椎孔连成，所 以是骨性管道。构成椎管壁的任何结构发生病变，如椎骨骨质增生、椎间盘突出以及黄韧带 肥厚等因素，均可使椎管腔变形或变狭窄，压迫其内容物而引起一系列症状。 1．寰枢关节 atlantoaxial joint 包括寰枢外侧关节和寰枢正中关节。前者由寰椎 功能解剖学 7 下关节面与枢椎上关节面组成， 关节囊和周围韧带松弛，在一定限度内允许有较大范围的运 动；后者位于齿突前后，前方者由齿突与前弓的关节面组成，后方者为齿突与寰椎横韧带间 的滑膜囊。寰椎横韧带张于寰椎侧块的内侧面，将寰椎的椎孔分为前、后两部。前部容纳齿 突，后部容纳脊髓及其被膜。寰椎横韧带中部向上、向下各发出一纵行纤维束，分别附着于 枕骨大孔的前缘和枢椎体的后面， 纵横纤维共同构成寰椎十字韧带， 有限制齿突后移的作用。 一旦寰椎十字韧带损伤，齿突向后移位，压迫脊髓，有致命的危险（图 14-8）。 图 14-8 寰椎十字韧带(后面观) 2． 钩椎关节 第 3～7颈椎的椎体上面侧缘有明显向上的嵴样突起，称椎体钩 uncus of vertebral body；下面侧缘的相应部位有呈斜坡样的唇缘，二者共同参与组成钩椎关节（图 14-9）。钩椎关节又称 Luschka 关节，椎体钩可限制上一椎体向两侧移位，增加颈椎椎体间 的稳定性，并防止椎间盘向外后方脱出。在正常情况下，位于下颈段的第 5～7 颈椎的椎体 钩受力最大。椎体钩外侧为椎动、静脉及其周围的交感神经丛，后方有颈脊髓，后外侧部参 与构成颈椎间孔的前壁。故椎体钩发生不同方向的骨质增生可分别压迫上述结构，引起椎动 脉型、脊髓型、神经根型和混合型等颈椎病的不同表现。 颈椎病是一种常见病，其根源大家公认是颈椎间盘发生退行变性后，椎体间松动，椎体 缘产生骨赘（骨刺或骨嵴），或椎间盘破裂脱出等压迫神经根、脊髓或椎动脉而引起的各种 症状。一般认为椎间盘是人体最早最易随年龄而发生退行改变的组织，与劳损和外伤有重大 关系。根据颈椎病的不同类型可选用非手术治疗或手术治疗。 椎动脉行程长而曲折， 颈椎的锥体钩骨质增生、头部过分旋转或枕下肌痉挛都可压迫椎 动脉引起脑供血不足。 图 14-9 颈部钩椎关节 相邻颈椎椎弓根的上、下切迹围成颈椎间孔，是骨纤维性管道。其前内侧壁为椎体钩、 椎间盘和椎体的下部，后外侧壁为颈部椎间关节突关节。 颈椎的椎体钩、横突和关节突构成一复合体，有颈脊神经和椎动脉等在此通过。复合体 的任何组成结构的病变均可压迫颈脊神经和血管。 颈椎横突根部有横突孔，孔内有椎动、静脉和交感神经丛（图 14-10）。横突末端分为 横突前、后结节，结节间有颈脊神经前支通过。第 6颈椎前结节前方有颈总动脉。前结节是 肋骨的遗迹，有时第 7 颈椎前结节长而肥大，形成颈肋，可伸达斜角肌间隙或第 1肋上面， 压迫臂丛、锁骨下动脉和锁骨下静脉，产生严重的临床症状。 图 14-10 颈椎间孔及脊神经分支 3．关节突关节 zygapophyseal joints 由相邻上、下关节突的关节面组成，也称椎间 关节，为平面关节，只能作轻微滑动。其关节囊松紧不一,颈部松弛易于脱位，胸部较紧张， 腰部又紧又厚。前方有黄韧带，后方有棘间韧带加强。关节突关节参与构成椎管和椎间孔的 后壁，前方与脊髓和脊神经相邻，关节突关节的退变可压迫脊髓或脊神经根。关节突关节由 脊神经后支分支支配,神经受压或被牵拉损伤，也可引起腰背痛。 关节突关节在维持脊柱稳定性和运动方面起重要作用， 椎管手术时应尽量保存或植骨融 合。 4．后纵韧带 posterior longitudinal ligament 位于椎体和椎间盘后方正中线，上 自枢椎、下至骶骨、窄细而坚韧，与椎体上、下缘和椎间盘纤维环连结紧密，而在椎体后面 功能解剖学 8 的中部附着较松，它跨过椎骨的后面，骨表面凹陷使血管结构得以进出。该韧带有防止椎间 盘向后突出和限制脊柱过度前屈的作用。 由于此韧带窄细，椎间盘纤维环的后外侧部又相对较为薄弱，故后外侧是椎间盘突出 的好发部位。有时后纵韧带可骨化肥厚，向后压迫脊髓。 5．椎间盘 随年龄的增长，椎间盘易发生退行性变，过度负重或剧烈运动可导致纤维 环破裂，髓核脱出，称椎间盘突出症，以第 4～5 腰椎间者多见。由于椎间盘前方有宽的前 纵韧带，后方中部有窄的后纵韧带加强，后外侧薄弱并对向椎间孔，因此髓核常向后外侧脱 出，压迫脊神经。颈椎间盘的后外方有椎体钩加固，胸段脊柱活动幅度小，故颈、胸段的椎 间盘突出症较腰段少见。 腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，是腰腿痛最常见的原因。一般认为腰椎间盘 突出症是在椎间盘退变的基础上发生的， 而外伤则常为其发病的重要原因。 变性的髓核组织 由纤维环薄弱处或破裂处突出， 纤维环损伤本身可引起腰痛，而突出物压迫神经根或马尾神 经，引起放射性痛，故有腰痛和放射性下肢痛，以及神经功能损害的症状和体征。 6．黄韧带 ligamenta flava 又称弓间韧带，是连于相邻两椎弓板之间的节段性、主 要由弹性纤维组成的弹性结缔组织。黄韧带向前外侧延伸至关节突关节内侧，加固关节囊， 其外侧参与围成椎管的后壁和神经根管的后外侧壁。 黄韧带厚度和宽度在脊柱的不同部位有 所差异：颈段薄而宽，胸段窄而稍厚，腰段最厚。腰穿或硬膜外麻醉，需穿经此韧带才达椎 管。随年龄增长，黄韧带可出现退变，增生肥厚，以腰段为多见，常可导致腰椎椎管狭窄， 压迫马尾和腰脊神经根，引起腰腿痛。 黄韧带正常厚度 2~4mm，腰骶部稍厚 3~5mm。在水平断面上，黄韧带位于椎板内侧，呈 “V”形，在 CT 扫描图像上，CT 值与肌肉相似，在 MRI 图像上，其信号强度与周围脂肪的 信号易于区别。 （二）椎管腔横断面形态 1．椎管腔的形态 在横断面观，各段椎管的形态和大小不完全相同。颈段上部近枕骨 大孔处近似圆形，往下逐渐演变为三角形，矢径短，横径长；胸段大致呈椭圆形：腰段上、 中部由椭圆形逐渐演变为三角形； 腰段下部椎管的外侧部逐渐出现侧隐窝， 使椎管呈三叶形； 骶段呈扁三角形。 2．侧隐窝 是椎管两侧的延伸部，其内有从硬膜囊穿出的神经根通过，并向外进入椎 间孔。腰椎有无侧隐窝及侧隐窝的深浅，与椎管的形态有关。腰 1椎孔以椭圆形为主，基本 无侧隐窝；腰 2、3 椎孔以三角形为主，大部有不明显的侧隐窝；腰 4、5 椎孔以三叶草形为 主，大部有明显的侧隐窝。由于腰脊神经根走行于侧隐窝内，故腰椎间盘突出、关节突关节 退变和椎体后缘骨质增生等引起侧隐窝狭窄的因素，均可压迫腰脊神经，造成腰腿痛。 椎管以第 4～6 胸椎最为狭小，颈段以第 7 颈椎、腰段以第 4 腰椎较小。 腰椎管狭窄症 腰椎管因骨性或纤维性增生、移位导致一个或多个平面管腔狭窄，压迫 马尾或神经根而产生临床症状者为椎管狭窄症。按狭窄发生部位可分为中央椎管狭窄、侧隐 窝狭窄、神经根管狭窄及混合性狭窄四类，其临床表现和治疗不尽相同。引起椎管狭窄 的因素是多方面的，最主要的有椎体后缘骨质增生，后纵韧带肥厚、骨化，椎间盘后突，关 节突肥大增生，椎弓根缩短或内聚，黄韧带和椎板增厚。 二、脊膜腔 椎管内容有脊髓及其被膜等结构。脊髓上端平枕骨大孔连于脑，下端终于第 1 腰椎下缘 （小儿平第 3 腰椎），向下以终丝附于尾骨背面。脊髓表面被覆三层被膜，由外向内为硬脊 膜、脊髓蛛网膜和软脊膜（图 14-11）。各层膜间及硬脊膜与椎管骨膜间均存在腔隙，由外 功能解剖学 9 向内依次有硬膜外隙、硬膜下隙和蛛网膜下隙。 图 14-11 脊髓被膜和脊膜腔 三、脊神经根 （一）行程和分段 脊神经根丝离开脊髓后，即横行或斜行于蛛网膜下隙，汇成脊神经前根和后根，穿蛛网 膜囊和硬脊膜囊，行于硬膜外隙中。脊神经根在硬脊膜囊以内的一段，为蛛网膜下隙段；穿 出硬脊膜囊的一段，为硬膜外段。 （二）与脊髓被膜的关系 脊神经根离开脊髓时被覆以软脊膜，当穿脊髓蛛网膜和硬脊膜时，带出此二膜，形成蛛 网膜鞘和硬脊膜鞘。此三层被膜向外达椎间孔处，逐渐与脊神经外膜、神经束膜和神经内膜 相延续。蛛网膜下隙可在神经根周围向外侧延伸，至脊神经节近端附近，一般即逐步封闭消 失。有时可继续沿神经根延伸，如果此时进行脊柱旁注射，药液就可能由此进入蛛网膜下隙 的脑脊液内。 （三）与椎间孔和椎间盘的关系 脊神经根的硬膜外段较短，借硬脊膜鞘紧密连于椎间孔周围，以固定硬脊膜囊和保护鞘 内的神经根不受牵拉。此段在椎间孔处最易受压。椎间孔的上、下壁为椎弓根上、下切迹， 前壁为椎间盘和椎体， 后壁为关节突关节和黄韧带。 颈部的椎间孔呈水平位， 较长， 约 1． 2cm； 下腰部的脊神经根需先在椎管的侧隐窝内斜向下方走行一段距离后， 才紧贴椎间孔的上半出 孔（图 14-12）。所以，临床上有时将包括椎间孔在内的脊神经根的通道称为椎间管或神经 根管。椎间盘向后外侧突出、黄韧带肥厚和椎体边缘及关节突骨质增生是压迫脊神经根的最 常见原因，临床手术减压主要针对这些因素。 腰椎管因骨性或纤维性增生、移位导致一个或多个平面管腔狭窄， 压迫马尾或神经根而 产生临床症状者为椎管狭窄症。 引起椎管狭窄的因素是多方面的， 最主要的有椎体后缘骨质 增生，后纵韧带肥厚、骨化，椎间盘后突，关节突肥大增生，椎弓根缩短或内聚，黄韧带和 椎板增厚。其临床表现和治疗方法不尽相同。 图 14-12 腰椎管侧隐窝狭窄压迫神经根 椎间盘突出时，为了减轻受压脊神经根的刺激，患者常常处于强迫的脊柱侧凸体位。此 时，脊柱侧凸的方向，取决于椎间盘突出的部位与受压脊神经根的关系。当椎间盘突出从内 侧压迫脊神经根时，脊柱将弯向患侧；如果椎间盘突出从外侧压迫脊神经根时，脊柱将可能 弯向健侧。有时，椎间盘突出患者会出现左右交替性脊柱侧凸现象，其原因可能是突出椎间 盘组织的顶点正巧压迫脊神经根。无论脊柱侧凸弯向何方后，均可缓解突出椎间盘对脊神经 根的压迫。 四、脊髓及其血管和窦椎神经 （一）脊髓 见神经系统。 (二) 动脉 有两个来源， 即起自椎动脉的脊髓前、后动脉和起自节段性动脉(如肋间后动脉等)的根 动脉（图 14-13）。 图 14-13 脊髓的血管 1．脊髓前动脉 anterior spinal artery 起自椎动脉颅内段，向内下行一小段距离即 功能解剖学 10 合为一干，沿脊髓前正中裂下行至脊髓下端，沿途发出分支营养脊髓灰质(后角后部除外) 和侧、前索的深部。行程中常有狭窄甚至中断，其供应范围主要是颈 1～4 节，颈 5 以下则 由节段性动脉加强和营养。脊髓前动脉在脊髓下端变细，于脊髓圆锥高度向侧方发出圆锥吻 合动脉，向后与脊髓后动脉吻合。 圆锥吻合动脉在脊髓动脉造影时是确定脊髓圆锥平面的标 志之一。 2．脊髓后动脉 posterior spinal artery 起自椎动脉颅内段，斜向后内下，沿脊髓 后外侧沟下行，有时在下行中两动脉合为一干走行一段，沿途发出分支，互相吻合成网，营 养脊髓后角的后部和后索。 3．根动脉 radicular artery 起自节段性动脉的脊支。颈段主要来自椎动脉和颈升动 脉等，胸段来自肋间后动脉和肋下动脉，腰段来自腰动脉，骶、尾段来自骶外侧动脉。根动 脉随脊神经穿椎间孔入椎管，分为前、后根动脉和脊膜支。 前根动脉沿脊神经前根至脊髓，发出分支与脊髓前动脉吻合，并分出升、降支与相邻的 前根动脉相连。前根动脉主要供应下颈节以下脊髓的腹侧 2／3 区域，其数量不等，少于后 根动脉，较多出现在下颈节、上胸节、下胸节和上腰节，其中有两支较粗大，称大前根动脉， 也称 Adamkiewicz 动脉。一支出现在颈 5～8 和胸 1～6 节，称颈膨大动脉，供应颈 1～胸 6 节的脊髓；另一支出现在胸 8～12 和腰 1 节，以胸 11 节为多见，称腰骶膨大动脉，主要营 养胸 7 节以下的脊髓。 在暴露肾动脉以上的降主动脉或行肋间后动脉起始部的手术时，应注 意保护这些血管，以免影响脊髓的血供。在行主动脉造影时，如造影剂进入腰骶膨大动脉， 可能阻断该部脊髓的血液循环，有导致截瘫的可能。 后根动脉沿脊神经后根至脊髓，与脊髓后动脉吻合，分支营养脊髓侧索的后部。在脊髓 表面有连接脊髓前、后动脉，前、后根动脉和两条脊髓后动脉的环状动脉血管，称动脉冠， 可发出分支营养脊髓的周边部。营养脊髓的动脉吻合，在胸 4 和腰 l 节常较缺乏，故此 2 段脊髓为乏血区，易发生血液循环障碍。 （三）静脉 脊髓表面有 6 条纵行静脉，行于前正中裂、后正中沟和前、后外侧沟内。纵行静脉之间 有许多交通支互相吻合，并穿硬脊膜与椎内静脉丛相交通。 （四）窦椎神经 硬脊膜的神经来自脊神经的脊膜支，也称窦椎神经或 Luschka 神经。窦椎神经自脊神经 干发出后，与来自椎旁交感干的交感神经纤维一起，经椎间孔返回椎管内，分布至硬脊膜、 脊神经根的外膜、后纵韧带，椎管内动、静脉表面和椎骨骨膜等结构。窦椎神经含有丰富的 感觉纤维和交感神经纤维。 第六节 脊柱的生物力学 脊柱构成人体的一个杆状支柱，不仅承载体重、保护脊髓和胸、腹腔内脏，还参与组成 胸廓和骨盆，而且还经常作各种类型的运动。脊柱在 3 个轴向做各种复杂的联合运动，需要 椎骨本身的几何形状，周围肌和韧带的共同协调，维持相对稳定。从生物力学角度看，脊柱 只用很少的材料，合理的配置，发挥最大的力学效益。 一、运动节段 脊柱的功能单元是运动节段（功能节段），分前、后两部，前部包括相邻的椎体及其间 的椎间盘；后部为椎间关节。 （一）前部运动节段 1．椎体 是椎骨受力的主体，各部椎体形状及大小不等，其横断面由上向下逐渐增大， 显然与负荷逐渐增加有关。体重既产生垂直方向的压应力，也产生水平方向的拉应力，因此 椎体内部就产生了纵横两种呈 90°交叉排列的骨小梁。压应力最大的部位，骨小梁呈垂直 方向走行，厚度大，能传递重力；拉应力最大的部位，骨小梁呈水平方向走行，能有效防止 功能解剖学 11 因负荷而发生的变形。 2．椎间盘 为一密闭弹簧垫，相邻各层纤维相互交叉编织，髓核好似被纤维环密闭的 气囊，其内产生的液体静压力， 能均匀分布至椎体及整个脊柱。椎间盘退变后，椎间隙变窄， 这个节段与相邻节段的活动变少，活动只能在椎间关节进行，结果是椎体间出现不稳定，可 发生生滑脱。椎间盘失去功能时，其相邻运动节段必然要承担更大的弯应力和形变，而产生 应力集中，造成损伤。由于各椎间盘的截面由上向下逐渐增加，所以，椎间盘的承载能力由 上向下也逐渐增加，椎间盘一直处于由重力、肌张力及肌运动共同产生的压力之下。 椎间盘的强度 （弹性模数） 比椎体骨质小 100 倍， 当应力低于破坏骨质所需要的应力时， 椎间盘发生的压应变比椎体大 100 倍，几乎所有实际压缩位移都发生在椎间盘上，只有椎间 盘的形变达到最大应变，骨质才开始破坏。一个运动节段承受低负荷或中负荷时，椎间盘因 不如骨质硬，首先变形；在承受高负荷时，椎体骨质强度则比椎间盘低。在轴向负荷下，如 纤维环的弹性模数限度已超过而纤维环仍保持完整，软骨板首先受到损害，发生裂缝，其次 是椎体，可发生断裂或塌陷，而髓核及纤维环最后才受到损害。 （二）后部运动节段 脊柱运动节段的后部即椎间关节（关节突关节），不同部位椎骨关节突关节面的方向有 很大差异，决定了椎间关节的活动度。颈椎呈水平位，可作屈伸、侧屈和旋转运动；胸椎冠 状位，可作旋转、侧屈，少量屈伸；腰椎矢状位，可作屈伸、侧屈，几乎不能旋转。根据脊 柱结构特点和杠杆原理， 脊柱病变多发于活动度较大的节段与比较固定节段的交界处， C2～3、 C5～6、T11～L1 及 L4～S1 处。各种引起脊柱过度屈伸、侧屈和旋转的暴力可造成脊柱不同部位 和不同程度的损伤。 二、脊柱曲度的生物力学 脊柱的曲度受姿势的影响，并随年龄、体质、劳动和疾病等条件而改变。儿童站立时， 腰椎前凸增加，习惯性姿势不良可产生特发性脊柱侧凸。身体肥胖者，腹部前凸，腹壁肌因 重力影响张力减弱，此时腰背伸肌收缩增强，导致腰椎前凸增大，同时椎间关节相互挤压， 负荷增大，进而破坏腰椎间盘与椎间关节间的平衡。脊柱各曲度顶点，由于椎体彼此移动及 旋转应力较大，磨损较多，老年人易在此处形成椎体边缘骨唇。强直性脊柱炎及老年性骨质 疏松均可产生驼背，胸段脊柱后凸加大。 三、脊柱周围肌和韧带的生物力学 （一）脊柱周围的肌 脊柱周围肌很多，启动和控制脊柱运动，增强脊柱稳定性及承受作用于躯干的外力。脊 柱肌可分为直接作用于脊柱的肌和间接作用于脊柱的肌。脊柱肌运动形式有 2 种：一种肌收 缩时肌缩短，要做“功”，称等张收缩，可使脊柱屈伸，或将重物提起；另一种收缩时，肌 长度不变，只产生张力，不做功，称等长收缩，维持直立姿势或持物，以对抗重力。直接作 用于脊柱的肌中，最重要的是竖脊肌。 脊柱前后的屈伸肌及两侧的侧屈肌平时均维持一定的平衡，当腹直肌收缩使脊柱屈曲 时，竖脊肌同时有一定程度收缩，二者紧密配合，非常协调。脊柱深层短肌主要为协调及稳 定各椎骨间的运动，以利整个脊柱自下而上顺序作链状运动。 （二）脊柱周围的韧带 椎骨间由许多长短不等的韧带相互连接，作为肌的后备，维持肌肉静力位置，补充肌力 不足，并控制与防止不同方向的过度运动，调整重心，加强稳定。韧带本体感觉的神经传到 中枢神经，能反射性引起肌肉收缩，保持稳定，避免脊柱损伤。 四、腰骶部的生物力学 腰骶部位于腰椎前凸与骶骨后凸的连接处，下部有骨盆固定，恰好在脊柱的活动部位与 不活动部位之间，负荷最大。L5～S1椎间关节向前倾斜，屈伸范围较大，又可作少量侧屈和 功能解剖学 12 旋转。腰骶部虽有坚强的胸腰筋膜、髂腰韧带及腰骶韧带维持稳定，但下部腰椎的棘上韧带 很弱，甚至缺如。身体直立时，重力所产生的脱位分力有使其向前滑脱的趋势。 （初国良 曲怀刚）