胰管型Oddi括约肌功能障碍的诊断和治疗

交通医学2008年第22卷第1期 Med J ofCommunications,2008,Vol.22.No.1 ·综 述·[文章编号]1006-2440(2008)01-0025-06 在罗马Ⅲ中,功能性胃肠病(functional gas- trointestinal disorders, FGIDs)将 Oddi括约肌功能障 碍(sphincter of Oddi dysfunction, SOD)分为胆管段 括约肌功能异常(E2)和胰管段括约肌功能异常(E3) 两种类型,其根据来自Oddi括约肌的解剖学与功能 学[1]。Oddi括约肌(SO)组成在结构上包括总胆管周 围远端、主胰管远端周围和 Vater壶腹部共同通道 周围的平滑肌纤维。因此,SOD与SO胰管段、胆管 段或同时两者的功能异常有关。Sherman等按照 SOD的临床表现与检测结果,提出了胰管型 SOD的 进一步分类[2,3]。与胆管型SOD相似,胰管型SOD分 为Ⅰ型,即“肯定的(definitive)”SOD,患者表现为胰 源性疼痛(反复发作性胰腺炎)、血胰酶(淀粉酶或脂 肪酶)异常增高、ERCP造影排泄延长(>15min)或主 胰管(main pancreatic duct, MPD)扩张(>4mm);Ⅱ 型,即“可能的(probable)”SOD,患者有胰源性腹痛 并有上述Ⅰ型后两项中的一项;以及Ⅲ型,即“或许 的(possible)”SOD,患者仅有胰源性腹痛。急性复发 性胰腺炎的患者原因之一,可能存在胰管型SOD。 SOD的诊断并非易事,临床表现与 SO异常可 能并不一致。短暂发病的患者,可能无法通过短时间 检测SO功能获得阳性结果。近 10余年来,不少无 创性和有创性诊断技术成功地应用于 SOD研究与 临床。同胆管型SOD一样,只有诊断分型明确之后, 才有可能实现合理治疗,并收到预期效果。 1 无创性诊断技术 1.1超声检查和超声-胰泌素试验(US-S试验) 上腹部超声检查可以排除胆囊结石,了解总胆管情 况,并进一步确定主胰管(MPD)的宽度和MPD内有 无结石。如果患者急性胰腺炎正在发作,腹部胃肠道 气体有可能干扰超声对 MPD的探测。正常人 MPD 的宽度为2~3mm,≥4mm为增宽,可以作为诊断胰 管型SOD的一项指标[1]。 超声也可动态观察MPD的变化,但需要与胰泌 素激发试验结合,即超声-胰泌素试验(US-S试验)。 胰管与胆道一样,具有运动功能。胰液和胆汁排泌的 过程中,上述管道的舒缩活动会有相应的动态变化。 US-S应用经腹部体表超声的方法,测量主胰管直径 在胰泌素(促使胰腺分泌胰液)注射刺激前后的变 化。胰泌素的剂量为1IU/kg,静脉注射以后约4min, 健康志愿者出现胰液分泌高峰,主胰管直径增大。注 射胰泌素后主胰管扩张的机制与 SO受胰泌素的早 期兴奋效应和胰液分泌量增加有关。一般来说, 15min后 SO松弛,胰液排出,超声影像显示主胰管 直径恢复到原状。 US-S检测反映 SO功能改变。SO功能异常, US-S检测显示异常。主胰管直径扩张的时间可能持 续20分钟以上。这见于胰管型SOD复发性急性胰 腺炎患者。Di Francesco等[4]作了 US-S与 SO测压 (SOM)的对照比较,结果显示两者相关性较好。因 此,认为US-S可以用作疑为胰管型SOD的复发性 急性胰腺炎患者诊断的初筛技术。 US-S检测方法价格低廉,系无创性检查。如操 作准确,重复性也较高。但敏感性较低,检测时间较 长,通常需要 60分钟才能完成 1例患者的检测(包 括胰泌素注射和主胰管排空恢复原状)。另外,主胰 管直径测量可能因胰腺解剖位置位于后腹膜、腹部 气体干扰等而发生困难。据报道,能完成测量的受检 对象占55%~90%。 1.2胰泌素激发核磁共振胰管显影(MRCP-S试验) MRCP-S试验是以核磁共振胰胆管显影(MRCP)为 前提的无创检查技术,特别适用于进行ERCP有禁 胰管型Oddi括约肌功能障碍的诊断和治疗 冯继宁综述 吴建新审校 * (上海交通大学医学院附属新华医院消化内科,上海200092) 关键词 胰管型;Oddi括约肌功能障碍(SOD);胰泌素激发试验;核磁共振胰管显影(MRCP);逆行胆胰管造 影(ERCP);肉毒杆菌内毒素注射;Oddi括约肌切开术(EST) 中图分类号 R685 文献标识码 A *通讯作者:吴建新,Email:wjxgp@sh163.net,Tel:021-65790000-7108(0),邮编:200092 25· · 交通医学2008年第22卷第1期 MedJofCommunications,2008,Vol.22.No.1 忌或失败的患者。加用胰泌素注射激发,可以更为有 效地观察胰管的动态变化。胰泌素使用的剂量与 US-S相同。经对照研究证实,MRCP-S试验对胰管 内径变化检测的准确性与其它检测技术包括加用胰 泌素激发试验相似。正常者主胰管的内径一般为 2mm(几乎所有的受检对象均小于3mm)。在胰泌素 静脉注射以后,主胰管在注射后2分钟增大最为明 显,达到3mm,并在15分钟内回复到原来状态。胰 管型SOD或十二指肠乳头狭窄者主胰管明显增宽, 15分钟以后仍然显示扩张[5]。 MRCP-S试验可以更好地观察胰管系统,获得 更多的涉及胰管形态改变的相关资料,并由此得出 反复发作性胰腺炎的“器质性”病因。而且,对副胰管 (Santorini管)的显像观察有助于确定有无“背侧胰 管主导综合征(dominantdorsalpancreaticductsyn- drome)”存在,还可以评价十二指肠充盈后胰腺和主 胰管的分泌和排空的功能。 MRCP-S试验诊断SOD,既可以提供形态学依 据,又能反映胰管的排空功能。由于这一技术为无创 检查,患者易于接受。但是,敏感性和特异性如何仍 未确定[1]。目前只有少数医疗单位开展这一检查,费 用较贵。 1.3 核素肝胆显像(HBS) 肝胆核素动态闪烁显像 (HBS)可以用来间接评价SO功能[6]。HBS应用的显 像剂为 99mTc-DISIDA。静脉注射后经过放射性测定, 能定量或可以定性地获得放射性核苷物自肝脏向胆 道排泄的信号。HBS可以定量测定胆道胆汁流量。如 果Oddi括约肌部位有病变影响胆汁流量,如肿瘤、 结石,或者肝脏实质性疾病影响胆汁流,肝胆放射性 核素排泄量明显减低。诊断胰管型SOD时应用HBS 的目的主要是了解有无合并胆管系统疾病,并与胆 管型SOD鉴别。胆道部分梗阻导致排空延迟。 有关HBS阳性指标的测定值目前还未确定,但 大多数单位将核素到达十二指肠时间大于 20min、肝门至十二指肠的时间大于10min为阳性标 准。大部分研究认为,肝胆核素定量闪烁显影与 SOM的相关性不高,预测SO切开(EST)的效果准确 性不高。不过也有研究显示,HBS与SO基础压测定 有良好的相关性。总的来说,对于有胆管扩张、胆道 高位梗阻的患者,核素定量闪烁显影的敏感性高。 HBS诊断SOD的主要指标如下:(1)检测的部位基 础放射值至最大放射值的时间(分钟),包括肝脏、肝 门部以及肝外胆管;(2)45分钟时胆道放射值域最 大放射值之间的比值(%);(3)60分钟时胆道放射值 排空比值。前两项指标检测的部位定于肝门区域,是 诊断SOD并将其与正常人群区分的主要指标[6]。 HBS对于SO器质性狭窄可能更为敏感,而对 于SOD敏感性较低。为提高HBS敏感性,有的学者 提出进行HBS时加用胆囊收缩素、吗啡等激发剂, 使SOD患者与正常者的 HBS检测结果出现更大的 差值。有的学者改进了 HBS的评价方法,提出多种 指标如肝脏放射计数峰值、肝内胆管系统开始显示 时间、总胆管排空时间等,以提高 HBS诊断 SOD的 敏感性与特异性。 HBS对于 SOD胆管 I型敏感性很高,而对于 SOD胆管Ⅱ、Ⅲ型敏感性较低,而且加用胆囊收缩素 刺激仍不能提高敏感性[6]。需要指出,HBS对于胆管 型 SOD检测可获很好的阳性结果,而对于胰管型 SOD,阳性结果较低。这样,对于SOD发生在胰管段 时,便难于检出。虽然HBS检测过程费时长,但比较 可靠,重复性好。不同检测单位可以获相同检测结 果。 1.4 激发试验(Nardi试验) 一些激发试验也可以 用于SOD诊断。最著名的是吗啡-新斯的明激发试 验,即Nardi试验[7]。方法为:肌肉注射吗啡10mg和 新斯的明 1mg,刺激 SO发生痉挛和胰腺外分泌增 加。此时,SOD患者会出现典型的上腹痛(胆管或胰 管痉挛、排出障碍)。如果患者出现上腹痛或血液生 化有胰酶或肝酶的增高,则视为阳性。据研究认为, 激发试验可以预测阳性患者对 EST或成型术有效。 最近,有学者提出核素闪烁技术与激发试验(吗啡 0.04mg/kg)联合应用,可以发现 SO压力增高的患 者。如果患者出现核素排泄明显异常,则表明行EST 或成型术有效。 Nardi激发试验费用低廉,操作方便,但敏感性 与特异性不高。临床一般不作为复发性胰腺炎疑有 SOD患者诊断的首选方法。 2 有创性诊断技术 2.1 Oddi括约肌测压(SOM) SOM检查的主要适 应证为特发性胰腺炎反复发作、原因不明的胰胆疼 痛伴或不伴有肝脏酶学指标的异常[1,8,9]。这一检查需 26· · 交通医学2008年第22卷第1期 MedJofCommunications,2008,Vol.22.No.1 要在ERCP条件下进行,先观察十二指肠乳头以及 造影了解胰胆管的情况,获得可能解释患者病情的 异常信息。I型胰管或胆管型SOD比较肯定。虽然 SOM对建立SOD的诊断有重要意义,但这些患者并 不一定需要先要进行 SOM后才作 EST或外科括约 肌成型术,可以不作SOM便进行EST等治疗。II型 胰管或胆管型 SOD患者,SO异常者 50%~65%,非 常需要进行SOM加以确定。而且,SOM检测对于预 测 EST的效果非常重要。至于 III型胰管或胆管型 SOD患者,虽然存在胰胆疼痛,但一般无胰液或胆汁 流出受阻的依据,其它检查也可能阴性,SOM也是 必须的。除了证实有否 SOD外,对于预测这类患者 EST的效果也同样重要。 SO的基础压正常与否是确定 SOD和是否作进 一步治疗的主要依据。因此,进行SOM前至少8~12 小时以及测压期间内,停用所有影响 SO活动的药 物,如松弛SO的胆碱能药物、硝酸盐类、钙通道阻断 剂或胰高糖素等,以及刺激SO收缩的药物如麻醉止 痛剂、胆碱能药物等。现有资料表明,安定类药物不 影响SO压力变化,可以用于SOM术前镇静催眠。如 果需要应用胰高糖素以利于插管,则需要测压后等 待8~10min、SO基础压恢复以后再进行。 选用的导管为标准5F测压导管,内有3个腔。 不同生产商的产品长度略有差异。有些3腔导管备 有导丝导管,方便插管和防止脱落。具有吸引功能的 导管带有侧孔,主要用于胰管的测压和胰液的吸引。 测压时大都通过一个毛细管液气压灌注系统在导管 内注入0.25ml液体。低压灌注可以获得比较准确的 SO基础压,但不利于收缩活动压判断测定。灌注的 液体一般采用蒸馏水。生理盐水有可能在毛细管微 泵系统析出结晶,需要冲洗。 SOM测压需要选择胰管或胆管分别插管。导管 插入以后,轻微吸引见到黄绿色胆汁进入导管,表明 在胆管;如果吸引出的液体清澈澄明,则表明进入胰 管。进行SOM之前,通常需要进行胰管和胆管的造 影,以了解有无结石等影响测压的病变。已经证实, SOM前造影对SO胆管部分的基础压和收缩活动压 测定无明显影响。但有关SO胰管部分测压的影响如 何尚无报道。必须肯定测压导管对所测胰管或胆管 无梗阻或贴壁,以保证测压准确。当插管插过所测部 位、镇静剂对患者已起作用时,便可以开始以规定的 速度以1~2mm间隔将测压管退出SO部位。现有资 料显示,SOM异常的患者中有 35%~65%SO压力异 常仅仅局限于胆管或胰管其中之一侧,而另一侧为 正常。胰腺炎病史的患者大都有SO胰管部分压力的 异常,而胆绞痛和肝功能异常病史的往往有SO胆管 部分压力的异常。 SO基础压异常最好在每个导联观察 30S和 2 次以上的导管推送过程。但实际上只要显示清楚,每 一胆管或胰管推送测压1次也行。测压过程中,内镜 医师负责退出导管,测压医师负责阅读,两者必 须配合默切。这样才可能使导管定位准确,记录可 靠。当基础压测定完毕,便可以加用松弛剂或收缩刺 激剂,再次测定并纪录患者有无腹痛发生。 SO测定结果的解释标准相对统一,各个医疗单 位稍有不同。有关判定SOD的SO基础压增高持续 的时间不尽相同,所需的测压导管数目也有差别。 SOM正常和异常临界值的确定工作主要由 Guelrud 等完成的。其异常的标准为:SO基础压>35mmHg、胰 或胆管段基础压>13mmHg;在 SO收缩相,幅度> 220mmHg、持续时间>8sec、频率>10/min。 SOM并发症主要为急性胰腺炎。在应用标准灌 流导管情况下,急性胰腺炎的发病率可能高达31%。 因此,SOM开始应用时受到很大限制。进行SOM测 定时,尤其要对那些患有慢性胰腺炎的患者,更需慎 重。这类患者更易并发胰腺炎。据Tentoni,他们 SOM应用于胰管测压后急性胰腺炎的并发率为 11%,慢性胰腺炎患者的并发率为26%[9]。防治SOM 后并发急性胰腺炎的方法有:(1)使用吸引导管;(2) SOM后实行胰管走行方向重力引流;(3)将灌注速度 降低至0.05~0.1ml/min/每管;(4)将胰管测压的时间 限至2分钟以内(或不作胰管测压);(5)应用微传导 压力系统(不作灌注)。有研究显示,应用吸引导管以 后,胰腺炎并发症的发生率自31%降至4%[6,11]。吸引 导管可以使灌流液既可以从端口又可以从侧孔吸引 出来,又不影响胰管内压力在另外两个侧孔处的准 确测定。这些结果也再次证实,SOM后急性胰腺炎 发病与测压过程出现的胰管内压力增高有关。所以, SOM胰管内测压后,应常规作吸引引流。 SOM也存在一些问题。首先,SOM测定价格昂 贵,而且只有在一些比较专业的医院才能做到。其 次,技术上也存在问题。事实上,能够比较理想地完 27· · 交通医学2008年第22卷第1期 MedJofCommunications,2008,Vol.22.No.1 成SOM的患者,只占50%~87%。有关正常人SOM 测定的结果资料也不多,因为很少有正常人大样本 的 SOM测定,文献中用作对照的样本量也往往很 小。此外,ERCP术前或术后应用的一些药物如镇静 剂、加贝酯等,也可能影响测压的准确性。但无论怎 样,SOM仍然不失为诊断SOD的黄金指标。SOM能 够给出SOD进行干预治疗的指征,其得出的SO基 础压力的数值,有利于选择那些 EST治疗后症状消 失的SOD。 2.2 超声内镜胰泌素激发试验 (EUS-S试验) EUS-S试验借助超声内镜(EUS)结合胰泌素激发, 进行主胰管内径测量[4]。胰泌素(1IU/Kg)注射之前一 分钟和注射以后,每分钟测量一次,共15分钟完毕。 评定指标有:(1)主胰管基础直径(注射前);(2)注射 后主胰管扩张最大内径;(3)注射后15分钟时主胰 管内径。经对照试验证明,EUS-S试验与US-S试验 的结果大体一致,即胰泌素注射2~3分钟出现扩张, 15分钟内恢复到注射前原状。 Catalano等人提出,EUS-S试验诊断 SOD比较 可靠[6]。他们对 20例SOD疑似患者在进行SOM之 前作了EUS-S试验。结果显示,13例SOM测定正常 的患者中,12例 EUS-S试验结果正常(92%)。3例 SOM测定符合 SOD的患者,EUS-S试验全部阳性。 但在 4例胆管型 SOD,EUS-S试验发现 1例有异 常,而另外 3例无主胰管异常。作者认为,与 US-S 试验比较,EUS-S试验具有以下优点:(1)不受胃肠 道气体干预;(2)可以获得精确的胰管影像,除外慢 性炎症、肿瘤等疾病;(3)能更精确地测定胰泌素刺 激以后主胰管内径的变化;(4)能预测SOD患者进 行胰管段EST的效果。 EUS-S试验比US-S试验对胰管型SOD的诊断 更为专一和精确,但EUS-S试验毕竟是有创检查, 且主要在一些专业性较强的医疗单位进行,用时多, 费用也高,对胆管型SOD的敏感性较低。EUS-S试 验可能只适用于有限的经过选择的部分患者,不作 为首选诊断技术。 2.3 内镜下逆行胰胆管造影(ERCP) 对于反复发 作性上腹部疼痛,在进行ERCP检查时,可以获得不 少颇为有用的影像信息,肯定或除外器质性病变原 因。例如,可以测量 CBD直径。如果 CBD直径> 12mm,肝外胆管造影剂的排空时间>45min,提示可 能为胆管型 SOD。如果 MPD的直径>5mm,MPD造 影剂排空时间>10min,则表明存在胰管型SOD[12]。 ERCP能够提供非常精确的胰管和胆管的影 像,确定复发性胰腺炎有无胰管解剖结构的异常。但 是,从标准化意义来说,掌握这一技术的个体差异较 大。例如,内镜医师注射的造影剂的量变异较大,而 且,如同 SOM一样,应用镇静剂、解痉剂或加贝酯 等,均会影响结果。试插胰管或胆管的次数与时间一 多,壶腹部十二指肠乳头会出现水肿,影响SO,使得 胆管或胰管的造影剂排泄延迟。此外,ERCP这一检 查具有明显的有创性,部分患者胰管造影后可能并 发胰腺炎。 3 胰管型SOD诊断技术的选择 诊断胰管型SOD的过程中需要注意的问题有: 第一,选择何种器械和诊断程序去获得准确的资料。 第二,使用相应的诊断标准建立诊断。第三,确定患 者的进一步治疗,即药物治疗(激素、CCBA、硝酸盐 类、肉毒杆菌毒素等),还是内镜治疗(EST或支架放 置)或外科SO成型术[1,6,13]。 对于反复上腹痛的患者,建立胰管型 SOD诊断 时,要首先分析患者有无胰源性腹痛的特点和血胰 酶的增高。临床应当把握:(1)有无慢性胰腺炎?(2) 有无复发性急性胰腺炎的原因如一般胆道结石或胆 道微结石以及遗传异常?(3)有无胰管或胆管系统肿 瘤?需要特别指出,肝功能生化异常或胰酶增高往往 提示复发性胰腺炎的发病因素可能有胆道或胰管病 变。如果无上述情况,则应当考虑可能为I型 SOD (肯定的)、或Ⅱ型 SOD(可能的)或Ⅲ型 SOD(或许 的)。 要注意胆囊因素的作用并了解上腹痛在胆囊切 除前后变化的特点。SOD可以出现于未作任何胆系 手术的患者,但尤其多见于胆囊手术以后的患者。如 果胆囊切除后患者出现出现主胰管或总胆管扩张, 则支持I型SOD的诊断。内镜治疗是治疗这些患者 首选的有效手段。 对于无上述情况的患者,可能需要借助有创性 手段,仔细检查SO的功能。考虑到SOD诊断颇为困 难、有创性检查并发症较多,建议将这些患者送往比 较专业的医疗单位进一步检查。ERCP和SOM应当 有经验丰富的专业医师担当。处理某一例患者都应 28· · 交通医学2008年第22卷第1期 MedJofCommunications,2008,Vol.22.No.1 当根据个案的具体病情制定具体的检查以及治 疗措施。要考虑各种措施的敏感性、特异性,甚至费 用[14]。 一般来说,首选的诊断方法应为加用胰泌素刺 激的检查手段。MRCP有时也可以考虑为首选。因为 这一无创检查可以对扩张的胰管或胆管给出形态学 依据,有时可与ERCP媲美。已经作过CT、ERCP等 检查并有形态学检查结果时,为了解 SO的功能状 况,可以使用US-S。毕竟US-S既操作方便,又价格 低廉。EUS-S这一检查方法在效果上与MRCP相似, 能给出形态和功能两方面的结果。但EUS-S目前尚 未标准化,图像描述有一定难度,价格昂贵,少数医 疗单位才有此项条件。只要有过胰腺炎发作病史,就 有ERCP的指征。胰腺炎发作病史不能肯定的患者, ERCP检查不一定严格强调。SOM虽然对于SOD诊 断最为敏感,但具备此项条件的只有少数专门的医 疗单位。SOM是有关SOD检查各种方法中最具有创 伤性,检查后并发急性胰腺炎的概率较高。SOM主 要用于可能为Ⅱ、Ⅲ型胰管或胆管型SOD患者。他 们中有一部分是确诊后相应的治疗手段(EST)受益 的对象。对于I型SOD患者,SOM检查的意义并不 重要。最后,激发试验的临床价值有限,应用较少。 4 胰管型SOD的治疗 4.1 肉毒杆菌内毒素局部注射 肉毒杆菌内毒素 局部注射治疗贲门失弛缓症已有多年历史。最近有 学者将其用于SOD的治疗。方法为选择确诊为胰管 型 SOD的患者,常规进行 ERCP检查以后,经内镜 钳孔插入注射针,于十二指肠乳头距开口上缘0.5~ 1cm,在时钟位1~2点处插入针尖,注入肉毒杆菌内 毒素 5~10U左右。据报道,注射治疗后有效者可以 维持3个月左右[1]。但是,即使有3个月疗效,其治疗 效果也是暂时的。患者仍然需要内镜下十二指肠乳 头切开术(EST)或外科手术治疗。不过,肉毒杆菌内 毒素注射有效是确立支持胰管型 SOD诊断的有力 依据,并可以此来预测EST或外科手术治疗有效。因 此,这一治疗方法又具有诊断和预测意义。 4.2 Oddi括约肌切开术(EST) 这是胰管型 SOD 胰腺炎反复发作的主要治疗手段。EST的目的主要 解决Oddi括约肌胰管段的功能障碍。但是,实际上 胆管段部分也会因切开而张力降低。反过来,作胆管 段SO切开也可以使胰管段的基础压力降低,从而使 胰液和胆汁引流不畅问题得以解决。罗马Ⅲ标准对 EST的指征作了明确规定,只用于经过内镜下SOM 测定、基础压>40mmHg的患者[1]。 常用的胰管括约肌切开的方法有标准导线切开 刀、针状刀括约肌切开刀切开等。切开点定位于在乳 头括约肌开口1~2点处,深度为3~10mm。切开后应 当放置支架或鼻胰管引流24小时以上,以防治切开 部位损伤、肿胀引起的并发症。胰管括约肌切开通常 与其他治疗手段一起应用,如扩张术或支架植入。有 的患者可能因切开不够,需要再次或反复内镜治疗 或外科手术。内镜治疗以后,大部分患者的胰源性腹 痛显著减轻、发作次数减少。但是,可能有相关的并 发症,如胰腺炎急性加剧、胆管炎等[15]。 4.3 支架植入引流 一般来说,胰管型 SOD经过 EST以后,常规进行临时性胰管内支架植入。当然, 也可以单独支架植入治疗胰管型SOD,此时支架植 入的时间要延长。胰管支架的材料比胆道支架更为 柔软,不易产生损伤,侧孔有利于胰管分支的引流, 并有倒刺防止支架滑动。 支架植入后60%~95%的患者都能改善症状。有 文献报告了76例胰管狭窄伴扩张、病情较重的慢性 胰腺炎内镜治疗的经验。采用10Fr支架在75例患 者成功地作了内镜下植入,其中经主胰管者54例, 副乳头者 21例。植入前均作了乳头胰管括约肌切 开。植入后94%的患者疼痛立即得到缓解,胰管扩张 减轻。但植入后13个月时,只有7例患者的狭窄显 示显著减轻。22例患者由于支架植入对狭窄扩张效 果差,再次作了18Fr金属支架植入[16]。 内镜下胰管内支架植入的并发症有胰腺炎急性 发作、感染、支架阻塞以及支架滑入胰管内等,但比 外科手术并发症少、死亡率低。支架滑脱既可以自乳 头向十二指肠内脱出,也可以向胰管内陷入。前者的 发生率约7.5%,后者为5.2%。后者发生较少,但需要 外科手术切开取出。塑料支架最麻烦的是可以引起 胰管系统和胰腺实质的组织形态学改变,如导管不 规则、变窄、导管分支变化等。胰管支架植入尚不成 熟,不宜广泛推荐应用[1]。 4.4 外科手术治疗 随着内镜技术的成熟和广泛 应用,目前已经很少应用外科手术来治疗胰管型 SOD。只有在内镜治疗后出现并发症或内镜治疗失 29· · 交通医学2008年第22卷第1期 MedJofCommunications,2008,Vol.22.No.1 败的情况下,才慎重考虑外科手术。 参考文献 [1]BeharJ,CorazziariE,GuelrudM,etal.Functionalgallblad- derandsphincterofoddidisorders[J].Gastroenterology, 2006,130(5):1498-1509. 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