脊柱四肢检查

nullnull脊柱与四肢检查 Physical Examination of spine and Extremities 省第二人民医院 袁李礼null内 容  视 诊 (inspection) ：观察对称性活动度，肿 胀、肿块、色泽、步态、畸形  触 诊 (Palpation) ：压痛、肿块的部位、范围、 深度和性质  动 诊 (Motion) ：检查关节的活动和肌的收缩 力，双侧对比 null脊 柱 解 剖 学(Anatomy of spine) 构成: 椎间盘 附件 脊髓 功能: 传递重力 保护内脏椎体 C：7 T：12 L:5 S:5 Co4第一节 脊柱检查 null脊 柱 的 解 剖 结 构(Anatomy of spine)第一节 脊柱检查 null   1.第7颈椎棘突  是颈椎棘突最隆起的一个。当低头时，在项部下方正中线上最突出的一个，能随摇头而左右摇动，而其下方的第1胸椎棘突则完全不动。图片     2.第3胸椎棘突  与肩胛冈内侧端平齐。     3.第7胸椎棘突  与肩胛骨下角平齐。图片     4.第4腰椎棘突(或棘间)  与髂嵴最高点平齐。     5.第5腰椎棘突  与髂结节平齐。为菱形窝的上点。肥胖者为一凹窝，为下背部正中沟的终点。图片    6.第2骶椎棘突  与髂后上棘平齐。为蛛网膜下腔的终点。     7.尾骨尖  在肛门的后上方，正常有一凹窝。 棘突定位第一节 脊柱检查 null 第七颈椎棘突 the 7th acanthi of cervical vertebrae第一节 脊柱检查 null第3胸椎棘突：与肩胛冈内端平齐。  第7胸椎棘突：与肩胛骨下角最高点平齐。返回第一节 脊柱检查 null第4腰椎棘突或棘间：与髂嵴最高点平齐。  第5腰椎棘突：与髂结节平齐，为下背部正中沟的下端终点，为菱形窝的上点。第2骶椎棘突  与髂后上棘平齐返回第一节 脊柱检查 null第一节 脊柱检查     椎体的定位有两种方法：     1.以棘突定椎体的位置   颈椎、上位胸椎和腰椎的棘突与同位椎体平齐；中、下位胸椎棘突与下一位椎体的下缘平齐。        2.从躯干前部体表标志定椎体位置(动画)：     (1)下颌角平齐第2颈椎体；     (2)舌骨平齐颈3～4椎间隙；     (3)环状软骨平齐颈6椎体；     (4)胸骨上切迹平齐胸2椎体；     (5)剑突平齐胸9椎体；     (6)季肋下缘平面与腰3椎体等高；     (7)脐平齐腰3～4椎间隙。 椎体定位(以成年人立正姿势为)null第一节 脊柱检查 脊柱弯曲度 (一)生理性弯曲 （图）。 正常人脊柱有四个弯曲部位，即颈、腰段向前凸，胸、骶段向后凸，近似“S”型，称为生理性弯曲。正常人直立位时脊柱无侧弯。检查时，被检查者取直立位或坐位，从侧面观察有无过度的前后弯曲；观察脊柱有否侧凸时，用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，来观察脊柱有无侧弯。null返回颈椎段稍向前凸 胸椎段稍向后凸 腰椎段明显向前凸 骶椎则明显向后凸 类似“S”形第一节 脊柱检查 (二) 病理性变形 (二) 病理性变形 颈椎变形 颈椎的检查通过自然姿势有无异常，患者立位时有无侧 偏，前屈，过度后伸和僵硬感。颈侧偏见于先天性斜颈。 脊柱后凸(kyphosis)指脊柱过度后弯，也称为驼背(hunchback)。 多发生于胸段脊柱。表现为前胸凹陷，头颈部前倾。     (1)小儿脊柱后凸  多为佝偻病引起。坐位时胸段向后弯曲，仰卧位弯曲消失。     (2)脊柱结核  胸椎下段及腰段特征性成角畸形。 (3)强直性脊柱炎 成年人胸段成弧形(或弓形)后凸  ，常有脊柱强 直固定，仰卧位时脊柱也不能伸平。      (4)脊椎退行性变 多见于老人，椎间盘退行性萎缩，骨质退行性变，胸腰椎后凸曲线增大，造成胸椎明显后凸，形成驼背。 null佝偻病性脊柱后凸 rachitic kyphosis 多为佝偻病引起，其特点为坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。 返回第一节 脊柱检查 null   脊柱结核后凸畸形   tuberculous kyphosis 多在青少年时期发病，病变常在胸椎下段。早期仅见其局部棘突稍隆起，如纽扣样；以后逐渐变大隆起，形成成角畸形，如“驼峰”样隆起。坐位时为了减轻对患椎的压痛，常以两手支撑躯干；行走或站立位时，也呈尽量仰头和躯干后倾的姿态 。返回第一节 脊柱检查 null第一节 脊柱检查 null2.脊柱前凸(lordosis)指脊柱过度向前凸出性弯曲。多发生在腰椎部位。     腰椎过分前凸畸形，在站立位时观察最清楚。其上腹部明显向前鼓出，臀部明显后凸，骨盆倾斜度增大；如其背部与臀部靠墙，则可看出其腰椎后方与墙壁之间的空隙加大(图)。     可见于：     (1)因脊髓灰质炎等背肌无力、第五腰椎向前滑脱、佝偻病、进行性营养不良、过分肥胖等；     (2)因腹部过重，如妊娠后期、大量腹水、腹腔巨大肿瘤等引起的代偿性前凸；     (3)髋关节后脱位、髋外翻、髋关节结核后期、膝关节屈曲畸形、胸椎过分后凸畸形等引起的腰椎代偿性前凸。第一节 脊柱检查 null腰椎前凸 lumbar lordosis 返回第一节 脊柱检查 null3.脊柱侧凸(scoliosis)指脊柱离开正中线向两侧偏曲。根据发生的部位不同可分为胸部侧弯、腰部侧弯和胸腰部联合侧弯。  第一节 脊柱检查 null临床意义  根据侧凸的性质分为姿势性和器质性两种侧凸:     1)姿势性侧凸(posture scoliosis)  其特点是脊柱的弯曲度多不固定(特别是早期)，改变体位可使侧凸得以纠正。如平卧或向前弯腰时脊柱侧凸可消失。     姿势性侧凸的原因有：     ①儿童发育期坐、立姿势经常不端正；     ②一侧下肢明显短于另一侧；     ③椎间盘脱出症；     ④脊髓灰质炎后遗症等。     2)器质性侧凸(organic scoliosis)  其特点是改变体位不能使侧弯得到纠正。     器质性侧凸的病因为:     ①佝偻病；     ②慢性胸膜增厚、胸膜粘连；     ③肩部或胸廓的畸形等第一节 脊柱检查 null脊柱活动度颈椎段和腰椎段活动范围最大，胸椎段活动范围最小，骶椎尾椎无活动性 (一)颈部活动度的检查 1.检查方法  病人取坐位或站立位，头居正中，两眼平视前方。依次下列动作的检查(图）：     (1)前屈     (2)后伸      (3)侧弯     (4)旋转      2.临床意义  脊柱颈椎段活动受限常见于：     (1)颈部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损；     (2)颈椎增生性关节炎；     (3)结核或肿瘤浸润使颈椎骨质破坏；     (4)颈椎外伤、骨折或关节脱位。 第一节 脊柱检查 null 病人取坐位或站立位，头居正中，两眼平视前方。依次下列动作的检查：     (1) 前屈 嘱受检者用颏部去触胸前，正常颈椎可屈曲35°～45°。    (2) 后伸 嘱受检者尽量仰头，正常能后伸35°～45°。   (3) 侧屈 嘱受检者用右耳触碰右肩，左耳触碰左肩。正常两耳至同侧肩峰的距离相等，侧屈约为45°。事先要注意其两肩要等高，动作时肩不可抬起。     (4) 旋转 嘱受检者用颏部分别去接触左右肩，但不能抬高肩部去触颏部。正常的旋转每侧60°～80°。 返回第一节 脊柱检查 null(二)腰部活动度的检查     1.检查方法  嘱患者取标准的立正姿势，然后依次进行下列动作的检查。需注意，在运动中双足不准移动，双膝不可屈曲，骨盆不可左右旋转。     (1)腰椎前屈  嘱患者弯腰并力图以手触地，记录屈曲度数，并注意脊柱的形态。正常情况下从直立位到屈曲约有75度活动度。     (2)后伸  嘱患者腰尽量向后弯曲，并在患者后面固定其两侧骨盆与髋关节，以检查其腰部伸展度。正常的伸展度约30度。     (3)侧屈  检查者在患者后面固定其两侧骨盆与髋关节，嘱患者分别向左右侧弯腰，以检查脊柱向两边的活动度。正常情况下每侧活动度约为35度。     (4)旋转  检查者象上述一样固定患者两侧骨盆与髋关节，嘱患者肩部分别向左右旋转，正常人躯干旋转度每侧约8度。躯干的旋转包括胸椎和腰椎活动。第一节 脊柱检查 null第一节 脊柱检查 null2.临床意义  脊柱腰椎段活动受限，常见于：     (1)腰肌肌纤维炎及腰肌韧带劳损；     (2)腰椎增生性关节炎，腰椎椎管狭窄；     (3)椎间盘脱出，可使腰椎段各方向的运动均受限；     (4)结核或肿瘤使腰椎骨质破坏；     (5)腰椎骨折或脱位，多发生于外伤后。检查时应注意询问病史，观察局部有无肿胀或变形等。第一节 脊柱检查 null脊柱压痛与叩击痛 (一)脊柱压痛      1.检查方法  (图)。     2.结果判定  正常情况下棘突及椎旁肌肉均无压痛。某部位压痛多示其相应的脊椎或肌肉有病变，如脊椎结核、椎间盘脱出、脊椎外伤或骨折等。若椎旁肌肉有压痛常为腰背肌纤维炎或劳损所致。 (二)叩击痛      1.检查方法     (1)直接叩击法  检查者用手指或叩诊槌直接叩击各椎体的棘突。这主要用于胸椎与腰椎的检查。     (2)间接叩击法  (图)。     2.结果判定  正常人脊椎无叩击痛。叩击痛阳性见于脊椎结核、脊椎骨折及椎间盘脱出等。叩击痛的部位多示病变所在。 第一节 脊柱检查 null　　被检者取端坐位，身体稍向前倾。检查者以右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，若某一部位有压痛，则以第7颈椎棘突为骨性标志，确定病变椎体位置。返回第一节 脊柱检查 null　　被检者取坐位，检查者将左手掌面置于病人头顶部，右手半握拳用小鱼际肌部位叩击左手背，观察病人有无疼痛。返回第一节 脊柱检查 脊 柱 特 殊 检 查 脊 柱 特 殊 检 查  颈椎特殊试验 1.Jackson压头试验 患者端坐位，检查者双手重叠放于头顶部，向下加压。 2.前曲旋转试验(Fenz)患者头颈部前屈，并左右旋转 3.颈静脉加压试验(压颈试验,Naffziger试验)患者仰卧，检查者双手指按压两侧颈静脉 4.旋颈试验患者取坐位，头稍后仰，自动左右做旋颈运动 (Special Examination ) 骶腰椎的特殊检查 骶腰椎的特殊检查 拾物试验 正常：弯腰拾物 异常：屈髋、屈 膝、挺腰的用手接近物品 腰椎病变 null 直腿抬高实验 (Lasegue）:患者仰卧，双下肢平伸，检查者一手握 患者腰部，一手置于大腿伸侧，分别做直腿抬高试验，若抬高不足70°，且伴下肢后侧的放射性疼痛，为阳性，见于腰椎间盘突出症null屈颈（Lindner）试验 患者仰卧，检查者一手置于患者胸前，另一手置于枕后，用力上抬头部，使颈前屈。若出现下肢的放射痛为阳性，见于腰椎间盘突出症。 摇摆试验 患者平卧，屈膝屈髋双手抱于膝前，检查者手扶患者双膝，左右摇摆。如腰部疼痛见于腰骶部病变 股神经牵拉试验 患者俯卧，髋膝关节完全伸直，检查者将一侧下肢抬起。大腿前方出现放射痛为阳性，见于高位腰椎间盘突出症。四肢和关节 Extremities and Articulus 四肢和关节 Extremities and Articulus 检查和触诊 Inspection and Palpation 上肢关节 上肢关节 肩关节检查 肘关节检查 腕及手部 肩关节检查肩关节检查方肩：肩关节脱位、三角肌萎缩 耸肩：脊柱侧弯 肩章状肩：锁骨骨折 肩关节检查肩关节检查肩关节特殊检查肩关节特殊检查 杜加斯(Dugas)征: 正常人将手放在对侧肩上，肘能贴胸壁；肩关节前脱位时伤侧手放在对侧肩上，肘不能贴胸壁，此为杜加斯征阳性null肩关节周围炎：关节各方向活动受限，称冻结肩。 冈上肌腱炎：肩关节外展60º一120º范围，产生明显疼痛，小于60º或大于120º时疼痛消失 肩关节炎：肩关节外展开始即痛，但仍可外展 肱骨或锁骨骨折：轻微外展感疼痛。 肘关节检查 运动肘关节检查 运动肘关节检查 形态肘关节检查 形态肘关节后脱位时，鹰嘴向肘后方突出，肱骨内外上髁及尺骨鹰嘴形成的连线，和屈肘时形成的三角解剖关系改变肘关节检查 形态肘关节检查 形态正常肘关节双侧对称，伸直时肘关节轻度外翻，称携物角，检查此角时患者伸直双上肢，手掌向前左右对比。腕关节及手 手的功能位腕关节及手 手的功能位腕及手部腕及手部腕部及手畸形腕部及手畸形腕垂症 猿掌 爪形手 餐叉样畸形 杵状指 匙状甲null 匙状甲又称反甲，指甲背面变成平坦，或凹陷成匙状，表面无光泽、脆弱。常为组织缺铁或某些氨基酸代谢紊乱所致的营养障碍 。可见于缺铁性贫血、风湿热、牛皮癣、手癣、甲癣、黑棘皮病、梅毒等返回null杵状指:手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵状膨大或鼓槌状指。其特点为末端指(趾)节明显增宽增厚，指(趾)甲从根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端背面的皮肤与指(趾)甲所构成的基底角等于或大于180度 null (1)发生机制  一般认为与肢体末端的慢性缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关。认为以上因素可使肺及肝破坏还原型铁蛋白的能力减弱，加之缺氧使末梢毛细血管增生、扩张，致指(趾)端血流丰富，造成末端软组织增生膨大，指(趾)甲隆起。     (2)常见病因     1)呼吸系统疾病  如支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸、胸腔肿瘤及肺原性肥大性骨关节病等。     2)某些心血管疾病  如发绀型先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎等。     3)营养障碍性疾病  如吸收不良综合征，Crohn病、溃疡性结肠炎、肝硬化等。     4)其他  锁骨下动脉瘤可引起同侧的单侧杵状指。 null爪形手 claw hand见于尺神经损伤、进行性肌萎缩、脊髓空洞症及麻风等 null猿掌   monkey paw 下肢关节下肢关节髋关节检查 膝关节检查 踝关节及足的检查髋关节检查髋关节检查1.步态：跛行：疼痛性跛行：髋关节疼痛不敢负重行走，患肢膝部微曲，轻轻落下，足尖着地，然后迅速改换健肢负重。见于髋关节结核、暂时性滑膜炎 股骨头无菌性坏死 短肢跛行：以足尖落地或健侧下肢屈膝跳跃状行走，一侧下肢缩短3cm以上则可出现跛行，见于小儿麻痹后遗症小儿麻痹症 null鸭步：走路时两腿分开的距离宽，左右摇摆，如鸭子行走，见于先天性双侧髋关节脱位、髋内翻和小儿麻痹症所致的双侧臀中、小肌麻痹。 呆步：步行时下肢向前甩出，并转动躯干，步态呆板，见于髋关节强直，化脓性髋关节炎。 2.畸形：患者取仰卧位，双下肢伸直，使病侧髂前上棘连线与躯干正中线保持垂直，腰部放松，腰椎放平贴于床面观察关节有无下列畸形，如果有多为髋关节脱位，股骨干及股骨头骨折错位。2.畸形：患者取仰卧位，双下肢伸直，使病侧髂前上棘连线与躯干正中线保持垂直，腰部放松，腰椎放平贴于床面观察关节有无下列畸形，如果有多为髋关节脱位，股骨干及股骨头骨折错位。 内收畸形：正常时双下肢可伸直并拢，如一侧下肢超越躯干中线向对侧偏移，而且不能外展为内收畸形。 外展畸形：下肢离开中线，向外侧偏移，不能内收，称外展畸形。 旋转畸形：仰卧位时，正常髌骨及母趾指向上方，若为内外侧偏斜，为髋关节内外旋转畸形。 肿胀及皮肤皱折： 腹股沟异常饱满，示髋关节肿胀；臀肌是否丰满，如髋关节病变时臀肌萎缩；臀部皱折不对称，示一侧髋关节脱位。 肿块、窦道疤痕：注意髋关节周围皮肤有无肿块、窦道及疤痕，髋关节结核时常有以上改变。髋关节检查髋关节检查髋关节检查髋关节检查髋关节特殊检查髋关节特殊检查 托马斯征 髋关节的屈曲挛缩可由腰椎的前凸代偿。当平卧而将健侧髋、膝极度屈曲时，可使腰部放平而使腰紧贴床面，此时患侧髋关节的屈曲畸形即可显示，此为托马斯征阳性，记录患肢与床面的角度膝关节检查膝关节检查null正常人双脚并拢直立时，两膝及双踝均能靠拢，如双脚的内踝部靠拢时两膝部因双侧腿骨向外侧弯曲而呈“O”形，称膝内翻(genua varum)或“O”形腿畸形。当两膝关节靠近时，两小腿斜向外方呈"X"形弯曲，使两脚的内踝分离，称为膝外翻(genua valgum)或“X”形腿畸形。见于佝偻病和大骨节病等。 浮髌现象 floating patella phenomenon浮髌现象 floating patella phenomenon 病人平卧，患肢伸直放松，检查者左手拇指和其他手指分别固定在肿胀关节上方两侧并加压，然后用右手示指将膑骨连续向下方按压数次踝关节及足的检查踝关节及足的检查踝关节及足的检查踝关节及足的检查null扁平足 flatfoot 小结小结脊柱:弯曲度，活动度，压痛与 叩痛，特殊检查 四肢与关节：四肢形态异常，关 节形态异常、关节活动度