高血压与糖尿病

null高血压合并糖尿病的研究高血压合并糖尿病的研究北京阜外医院 刘国仗 厦门 2006-06-03前 言前 言高血压并糖尿病（DM）患病率高血压并糖尿病（DM）患病率据2002年卫生部组织全国27万居民营养与健康状况调查显示，18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，患病人数1.6亿多 DM患病率为2.6%，IFG患病率为1.9%。全国DM现患人数2000多万，近2000万人患IFG 高血压与DM的关联高血压与DM的关联高血压在DM人群中患病率约40%-60% 高血压死亡者10%患DM，DM患者中44%死亡与高血压有关，35%-75%有并发症的DM者与高血压有关 在入选UKPDS 3648例NOD患者中（MAG 52岁、男性59%） ，高血压患病率达39%。Hypertension in Diabetes Study Group.J Hypertens. 1993;null据高血压状况分析的DM患病率（Framingham）Adapted from Kannel.JAMA.1996男性 女性null高血压增加2型DM并发症危险高血压DM者与正常血压DM者相比： 与DM相关性CV事件所致死亡 1.82倍 MI、心绞痛、中风、截肢等主要并发症发病率 1.56倍 Hypertension in Diabates Study Group.J Hypertens.1993null高血压并DM者与非DM正常血压 者-CVD事件相对危险性比较压者危险性非糖尿病正常血糖尿病者危险性增加2倍糖尿病高血压者危险性增加4倍Hypertension in Diabetes Study.J Hypertens.1993心 血 管 事 件 相 对 危 险 性null不同SBP水平DM与非DM者男性CVD死亡率比较（MRFIT：12年随访）每万病人年的心血管死亡率Stamler.J Dlabater Care.1993≥mm hg糖尿病 非糖尿病null 发病机制 干预试验 筛查与诊断 治疗null糖尿病伴发高血压的发病机制 高血压 2型糖尿病 肥胖 神经因素 高胰岛素血症 交感神经兴奋增强 心房利钠肽 钠潴留 儿茶酚胺增多 肾动脉狭窄 血管反应性增强 基因“原发性” 糖尿病肾病 钠潴留 血管紧张素Ⅱ 1型糖尿病 肾素-血管紧张素系统活跃 null高胰岛素血症致高血压的机制 胰岛素依赖性 胰岛素依赖性 血管扩张障碍 葡萄糖摄取减少 血管壁张力 血管壁脂质 内皮素 血管平滑 平滑肌 腹型 钠潴留 沉积 肌增生 [Ca2+]I 肥胖 增加 周围阻力 血管顺应性降低 血管收缩 血管内膜 血管壁 血容量 内皮功能异常 增强 中膜增厚 张力增加 增加 胰岛素低胰岛素分泌增加高血压 周围组织葡萄糖提供减少`` 发病机制 干预试验 筛查与诊断 治疗null高血压并DM者CVD发病明显增高，严格控制血压和血糖可降低CVD发病？ null事件 事件数 事件/千病人年 相对危险 95％CI 心血管死亡 90mmHg 21 11.1 0.99 0.54-1.82 85mmHg 21 11.2 3.03 1.29-7.13 80mmHg 7 3.7 3.01 1.28-7.08高血压并DM者CV死亡与目标血压关系（HOT）nullCAPPP结论 卡托普利组DM发生率显著降低 （RR=0.86,P=0.04） 卡托普利比-B与利尿药更有效降低高血压并DM者临床事件 卡托普利更有效地预防DM进程null 卡托普利 阿替洛尔 P值 HBA1c% 7.0% 7.5% 0.0044 随机化后增加 随访4年 53% 66% 0.0015 降糖药物的比例 随访8年 71% 81% 0.029卡托普利比-B更有利于 HbA1c与血糖控制（CAPPP）null 严格控制血压 积极控制血糖 所有DM相关终点 24%，P＝0.0046 12％，P＝0.029 DM相关死亡 32%，P＝0.019 10％，P＝0.34 脑卒中 44%，P＝0.043 11％，P＝0.52 心肌梗死 21%，P＝0.13 16%，P＝0.052 微血管并发症 37%，P＝0.0092 25%，P＝0.0099UKPDS 高血压并DM对远期预后影响nullSHEP研究研究目的：利尿剂加阻滞剂治疗ISH与安慰剂对比对CV事件影响 设计：多中心、 随机、双盲、安慰剂对照 人群：4703例 60岁ISH者（DM者NO 661名 、占14.1%） 结果：致命及非致命卒中37％、CHD发病率25％ 、 糖尿病亚组获类似益处SHEP Cooperative Research Group. JAMA. 1991 nullSyst-Eur 糖尿病亚组分析与安慰剂相比 死亡率  55％ CVD死亡  76％ 卒中  73％ 心脏事件 63％ 所有CV事件： DM组高于非DM组（P＝0.01－0.04）HOPE DM亚组研究HOPE DM亚组研究 2型DM NO ： 3177名（34%） DM与无DM者相比： 主要终点（MI、中风与CV事件死亡）25% MI 22% 中风 33%、 CV事件死亡37% 总死亡率  24% 血管重建术17% 显性肾病  24% Yusuf S. N Engl J Med. 2000 INSIGHT DM亚组研究INSIGHT DM亚组研究 DM（NO： 1302例 占20%）与非DM者相比，需更多治疗才能达到血压同等降低，DM存在使主要预后相对危险度增高1.47倍。 Brown MJ. Lancet. 2000ABCD 研究ABCD 研究为一项前瞻性随机双盲临床试验，共有470名2型DM合并高血压（DBP>90mmHg）随机分成严格血压控制组（治疗后血压为132/78mmHg）和适当控制组（治疗后血压为138/86mmHg），降压药为尼索地平或依那普利，随访5.3年 总病死率：严格血压控制组比适当血压控制组低（5.5vs10.7% 、P=0.037） Raymond O. Diabetes Care. 2000 null 发病机制 干预试验 筛查与诊断 治疗筛 查筛 查在高血压人群，应作FBS或餐后血糖检测，伴其他危险因子（肥胖、DM家族史、年龄>40岁者），须检测血糖 测量血压应成为DM者不可缺内容，必要时测立位血压，可发现自主神经病变，如BP> 130 / 80 mmHg 改日重复测量 诊 断诊 断高血压诊断（有DM时）：在未用降压药情况下，SBP≥130 和/或DBP≥80mmHg DM诊断: 是一组以血糖水平升高为特征代谢性疾病群，诊断如下：空腹血糖≥7.0 或任意时间血糖≥11.1mmol/L null 发病机制 干预试验 筛查与诊断 治疗治疗目标 治疗目标 降压目标：130/80mmHg；尿蛋白排泄量1g/24小时，血压应低于125/75mmHg 降糖目标：FBS在4.4-6.1mmol/L；餐后2小时在4.4-8.0mmol/L；HbAic6.5% （2002年亚太地区2型DM政策组制定标准）非药物治疗 非药物治疗 饮食管理 减肥 限制钠盐摄入 中等强度规律运动 各种降压药效果是否相似？各种降压药效果是否相似？DM合并高血压者均需积级治疗 各种降压药都有同样效果 降压强度最为重要 均需要多种药物联合 UKPDS ALLHAT DM亚组 STOP-2 NORDIL CONVINCE INVEST DM亚组 VALUE DM亚组RAS抑制药特别有效？RAS抑制药特别有效？ CAPPP ABCD FACET CIDNT RENAAL LIFEACEI与ARB治疗 DM并高血压： 总死亡率 CVD发生率 CVD病死率 肾病发生率药物治疗 药物治疗 非药物治疗BP不能达标，应用药物治疗 BP≥130/80mmHg者，应在非药物治疗基础上加药物治疗，有微量白蛋白尿者，应直接用药物治疗 DM者血压应控制在可耐受的偏低水平 null ARB、ACEI与CCB减少NODACEI, ARB 与传统用药相比LIFE ¤ *** CAPPP ¤ NS *** ALLHAT ¤ ***CCB与传统用药相比NORDIL ¤ NS INSIGHT ¤ 0.023 ALLHAT ¤ NS *** INVEST ¤ 0.004ARB与CCB 相比VALUE ¤ ***0.5 1对新型降压药有利对传统降压药有利(* p=0.001 **)Adapted from Opie LH. J Hypertension 2004;22;14532ACEI 与 ARB预防DM可能机制ACEI 与 ARB预防DM可能机制Henriksen EJ et al. J Cell Phvsiol. 2003;196:171-9AT1受体降压药选用原则（1） 降压药选用原则（1） 要获得降压最大益处，选择降压药除血压水平外，还应考虑有否危险因素、临床CVD及TOD 应选择对血糖、血脂及对DM并发症负面影响较小药 降压药选用原则（2）降压药选用原则（2）ACEI或ARB为治疗高血压并DM的首选药物 ACEI和ARB对肾脏有独特保护作用，除有代谢上好处外，一旦出现微量白蛋白尿，即应使用ACEI或ARB 用ARB或ACEI，应定期检查血钾和肾功能 降压药选用原则（3）降压药选用原则（3）血压仍未达标，可加CCB、利尿剂或-B 利尿剂和-B宜用小剂量，如氢氯噻嗪不超过12.5-25 mg/D，以免对脂糖代谢有不利影响高血压与DM合并情况时的处理高血压与DM合并情况时的处理联合用药（1）联合用药（1）将DM或慢性肾病者血压降到130/80mmHg，多数高血压患者需联合应用2种或更多降压药 联合用药应以ACEI或ARB其中一种为基础 ACEI与CCB联合(2) ACEI与CCB联合(2) 除加强降压作用外 改善血管内皮功能 减少ET-1的合成和分泌 发挥更强抗AS作用 利于血糖控制 利于对肾功能保护 ACEI可抵消CCB所致踝部水肿 危险因素综合控制 危险因素综合控制 高血压伴DM者常合并腹型肥胖及致AS性血脂紊乱称为MS 对于高血压并DM者，应严格控制血压基础上干预并存危险因素（控制高血糖、纠正脂质代谢紊乱、减肥等） Dandona P. Circulation. 2005; Eckel RH. Lancet. 2005 null 发病机制 干预试验 筛查与诊断 治疗null2006