第六章 痔

null第六章 痔第六章 痔 [概念] 传统概念认为，是直肠末端粘膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大、曲张、瘀血、肥厚所形成的柔软的静脉团；现代概念是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞所形成的团块。 何谓“肛垫”？ 位于肛管和直肠的一种组织垫，称为肛门血管垫，简称肛垫。由扩张的窦状静脉、Treitz肌、胶原纤维和弹性结缔组织纤维所组成，系出生后就存在的。有闭合肛管、节制排便的作用。其中Treitz肌含有弹性纤维组织，对肛管直肠有重要支持作用，可防止粘膜脱垂，是肛垫的网络和支持结构，有使肛垫向上回缩的作用。肛垫内Treitz肌缠绕痔丛悬吊于内括约肌上图示肛垫内Treitz肌缠绕痔丛悬吊于内括约肌上图示Treitz肌的功能及异常图示Treitz肌的功能及异常图示[病因] 一、局部解剖因素 二、肛门感染 三、职业和工作性质 四、妊娠胎次 五、便秘 六、久泻久痢 七、饮食不节及饮酒食辣 八、遗传 [病机] 一、血管增生学说 二、静脉曲张学说 三、肛垫下移学说 [病因] 一、局部解剖因素 二、肛门感染 三、职业和工作性质 四、妊娠胎次 五、便秘 六、久泻久痢 七、饮食不节及饮酒食辣 八、遗传 [病机] 一、血管增生学说 二、静脉曲张学说 三、肛垫下移学说 [分类][分类]以齿线为界，划分为内痔、外痔、混合痔。 一、内痔的分期 一期：便时带血、滴血或喷射状出血，痔核较小，色鲜红或紫蓝，便时无痔核脱出，无疼痛。 二期：便时带血、滴血或喷射状出血，痔核稍大，痔核脱出于肛门外，便后可自行回纳，无疼痛。 三期：便时带血、滴血或喷射状出血，痔核更大，痔核易于因久站、劳累、负重、咳嗽而脱出于肛门外，需用手助方可回纳。 四期：平时或腹压稍大即可脱出于肛外，手托亦常不能复位。因常位于肛外易于感染、水肿、糜烂、坏死而疼痛剧烈。 二、外痔的分型二、外痔的分型1.血栓性外痔 患者排便或用力后，肛缘突起一圆形或椭圆形肿块，疼痛剧烈，检查见肛缘肿块，颜色紫暗，稍硬，触痛明显。（见右图）二、外痔的分型二、外痔的分型2.炎性外痔 肛缘皮肤损伤或感染后，形成肛门皮肤皱褶突起，充血、肿胀、触痛，并可有少许渗出物。 （见右图）二、外痔的分型二、外痔的分型3.结缔组织性外痔 因急、慢性炎症反复刺激，使肛门缘皮肤皱襞结缔组织增生、肥大所致，质软或硬，触痛不明显，痔内无曲张的静脉丛。（见右图）二、外痔的分型二、外痔的分型4.静脉曲张性外痔 患者感肛门部肿胀不适，久蹲或吸引时，肛缘皮下肿胀可见曲张的静脉团，质软，皮色紫暗。（见右图）一、内痔的分期 （一期内痔）一、内痔的分期 （一期内痔）一、内痔的分期 （二期内痔）一、内痔的分期 （二期内痔）一、内痔的分期 （三期内痔）一、内痔的分期 （三期内痔）三、混合痔三、混合痔位于齿线上下，既有内痔又有外痔，要点是内痔和外痔在同一方位相互沟通，连成一体。（如图）三、混合痔 （一期）三、混合痔 （一期）三、混合痔 （二期）三、混合痔 （二期）三、混合痔 （三期）三、混合痔 （三期）三、混合痔 （嵌顿型）三、混合痔 （嵌顿型）三、混合痔 （嵌顿型）三、混合痔 （嵌顿型）[临床表现][临床表现]一、内痔常见症状：便血、脱出、疼痛、 分泌粘液、便秘 二、外痔常见症状：肛门不洁、肿胀、疼痛、淤血 三、混合痔常见症状：兼有内、外痔两种症状 体征：肛门镜下示直肠粘膜下端成半球形隆起，色红或紫红，伴有出血点；脱出或嵌顿者，肛外肿物肿胀，色紫暗，表面有渗出物，甚至溃烂、坏死，触痛明显。[诊断][诊断]1.下蹲检查 2.指诊检查 3.窥镜检查 [鉴别诊断] 与内痔相鉴别：1.直肠息肉 2.肛乳头肥大 3.直肠脱垂 4.肛裂 5.直肠癌 [鉴别诊断] [鉴别诊断]与外痔相鉴别：1.肛周皮下脓肿 2.肛门脂肪瘤 3.尖锐湿疣 [治疗] 治疗原则：无症状的痔不需治疗，有症状的痔即为痔病，需进行治疗。治疗的目的在于减轻、消除主要症状，而非“根治”。解除痔的症状比解除痔的大小更有意义。治疗时遵循“先保守、后手术”和“微创”的原则。[保守治疗] 主要适用于一期、二期内痔。[保守治疗] 主要适用于一期、二期内痔。1.中医辨证分型 a.实热型：凉血地黄汤+槐花散 b.虚寒型：归脾汤 c.湿热瘀滞型：清热利湿汤 d.气血亏虚型：八珍汤 2.熏洗疗法 常用方药有五倍子汤、苦参汤等 3.塞药疗法 常用方药有九华膏、银灰膏、生肌玉红膏、马应龙麝香痔疮栓、肛泰栓等。[手术治疗] 适用于三、四期内痔、混合痔等保守治疗无效者。[手术治疗] 适用于三、四期内痔、混合痔等保守治疗无效者。1.消痔灵四步注射术 适应症：各期内痔，特别是一、二期内痔 禁忌症：外痔，严重的心、肝、肾疾患及腹泻患者。 术前准备： a.器械和物品 b.术前患者清洁灌肠，排空大便。 c.麻醉方法：局部麻醉或骶管麻醉。 d.体位：侧卧位或截石位手术步骤：手术步骤：1.直肠上动脉（1：1）注射，每点约2 ml； 2.黏膜下层部（2：1）注射，每点约3-5ml； 3.黏膜固有层（1：1）注射，每点约2ml； 4.齿线上0.1cm处进针（1：1）注入内痔最低部的粘膜下层约1-3ml。消痔灵四步注射术的注意事项：消痔灵四步注射术的注意事项：1.第二、三步注射点要选在离齿线0.5cm以上部位进针，防止药液渗到齿线以下部位引起疼痛和水肿，同时，注射痔核应由小到大，避免遗漏。 2.注射不要刺入过深，防止刺入肌层引起肌肉坏死，注射过浅则达不到治疗的目的。 3.严格掌握注射量，注射药量过大可致痔核坏死脱落，发生大出血。 4.严格无菌操作，每个痔核都应在注射前再消毒一次。2.外痔切除内痔结扎术2.外痔切除内痔结扎术适应症：各种混合痔 禁忌症：a.严重的心、肝、肾疾患及肺结核活动期，糖尿病、高血压患者;b.血液系统疾病引起的凝血功能不全；c.伴有腹泻或瘢痕体质。 术前准备 同前 手术步骤 见图示：2.外痔切除内痔结扎术2.外痔切除内痔结扎术外痔切除内痔结扎术的注意事项：外痔切除内痔结扎术的注意事项：1.外痔切口应垂直于肛缘，呈放射状，切口不宜超过齿线。 2.尽量多保留一些黏膜与皮桥。 3.如外痔切口过多，皮肤保留较少，可考虑同时行肛门括约肌松解术，避免术后肛门狭窄。 [预防和护理] 略PPH术PPH术 手术机理：使用特制的手术器械和吻合器，环形切除齿线上方宽约2厘米的直肠黏膜及黏膜下组织后，再将直肠黏膜吻合，使脱垂的肛垫向上悬吊回缩原位，恢复肛门黏膜与肛门括约肌之间的局部解剖关系，消除痔核脱垂的症状，起到“悬吊”作用；同时切断直肠上动静脉的终末支，减少痔核供血量，使痔核逐渐萎缩，解除痔核出血，起到“断流”的作用。附：吻合器直肠黏膜环形切除钉合术（procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH术)附：吻合器直肠黏膜环形切除钉合术（procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH术)附：吻合器直肠黏膜环形切除钉合术（procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH术)附：吻合器直肠黏膜环形切除钉合术（procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH术)附：吻合器直肠黏膜环形切除钉合术（procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH术)附：吻合器直肠黏膜环形切除钉合术（procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH术)