浅谈便秘的概念、分型与治疗

浅谈便秘的概念、分型与治疗             宋太平  魏淑娥 巩跃生 河南省郑州市大肠肛门病医院450004                指导　  宋光瑞     长期以来有关便秘的名词较多、定义模糊、相互混淆，作者参考有关文献介绍几个概念。 【有关便秘的几个概念】 一、便秘：医师和患者对便秘(conspitation)的概念认识上有一定差异。患者对便秘的描述可以是以下三种排便障碍中的任何一项或组合：排便次数减少（每周少于三次）、排便困难或排不尽感、粪便干结坚硬。这三种症状在每个患者身上的主要现的程度不同。通常以排便频率减少、排出干难为主，一般每2—3天或更长时间排便一次即为便秘；还有人指出便秘是每天进食19g纤维素的饮食，每周排便少于三次，不计症状和排便时间也称便秘。 二、严重便秘的定义：5天内排便少于一次，同时伴有粪便干结、坚硬、排便困难费力，并有不尽感，18个月以上者。 三、便秘： 1、大便量太少，太硬，排出用难。排出困难合并一些特殊症候群。7天内大便次数少于2-3次。  四、便秘：大便经常秘结不通，排便时间延长，粪质干燥，坚硬或有便而排出国难，临床上可以单独出现亦可并发于其他疾病，他的发生主要是大肠传导功能失常，粪便在肠内停留过久，水分吸收，而导致便干燥坚硬为便秘。 五、一般认为正常人由摄入食物，经消化吸收到成为粪便排出体外大约需24~48小时，若间隔时间超过48小时即为便秘，但摄入食物成分的不同，各人饮食排便的习惯不同，间隔时间差异是很大的，有人2~3天排一次，有的人4～5天排一次，只要排出通畅，无痛苦，就不能视为便秘，当排便间隔延长，伴有大便干燥，硬结，排出困难，排便后有不尽感或不适感，腹满坠胀，头昏、乏力、失眠多梦等痛苦症状时，才能称为便秘，排便有上述痛苦症状，即使每日一次或数次也列为便秘。 六、便秘：①大便太少、太硬，排出困难。②排便困难常伴有肛门坠胀或排便不净感等。③每周排便次数少于2～3次，也称为便秘。 七、中医认为便秘为饮食入胃，经过胃之腐熟，脾之运化，吸收其精微之后，所剩糟粕由大肠传送而出成为粪便，此过程约需要1-2天，乃常度也。便秘是指大便时秘结不通，排便间隔时间长，或虽排便时间不延长，排出困难也称便秘。 因此，对有无便秘必须根据本人平时排便习惯和排便有无困难作出判断。 【便秘分型】 1、按病程起病的方式分：急性、慢性 2、按疾病性质分： (1) 器质性便秘（特异性、继发型也称症状性便秘，指由于各种明确的病因导致的便秘，包括低纤维饮食、肠道肿瘤、药物、低谢性或内分泌性疾病、系统性疾病、神经性疾病或精神性疾病等）：①大肠肛门病变包括占位性病变；②各种原因引起与排便有关的肌肉肌力减退；③内分泌或代谢性疾病N性系统疾病、化学药品等。 (2)功能性（是指无全身器质性病因及药物因素，并经钡灌肠和纤维结肠镜检查除外结直肠器质性病变，而结肠传输试验、结直肠肛管测压、盆底肌电图和排粪造影等检查存在结肠传输时间延长、结肠无力等功能异常。）功能性便秘还包括直肠内脱垂、直肠前突、耻骨直肠肌综合征等出口性便秘。（非特异性、特发性是指对病因及流行病学了解不全面，尚未发现明确的发病原因）因中枢或盆腔阴部神经功能异常致使盆底肌  功能失调：①排空迟缓型；②出口梗阻；③混合型；④肠道IBS激综合征便秘。 3、按粪便积留部位分：①直肠型（是指导致便秘的病变或功能改变局限于直肠，或以直肠为主）；②全结肠型（是指导致便秘的病变或功能改变局限于结肠，或以结肠为主）；③降结肠。（顽固性便秘：也称难治性便秘，指便秘症状经药物、手术等治疗效果不佳，反复出现或持续存在。习惯性便秘：强调因生活习惯所致的慢性便秘，多见于老年、体弱、长期卧床等情况。） 4、根据病因分：继发性、原发性（特发性），继地性便秘包括药物性、外伤性及先天性；特发性便秘由于病因不明，治疗困难，因此称难治性、原发性。 5、小儿素质性便秘（分为结肠无力型）临床上发现一些儿童除了便秘外其余都无异常的儿童似乎先天性倾向于大便次数少称之为素质性便秘。 6、Schuster把便秘归纳为四类：①低压性：好发于很年轻的人和老年人；造影发现结肠扩张无力，输送时间延长。②痉挛性：常与肠易激综合征相关，经常对多纤维的大体积便和解痉药有反应。③结肠无力症：不透射线的标志物在直肠乙状结肠以上区域延迟输送。④出口延迟：致使不透射线的标志物阻塞在直肠；可能提示Hirschsprung病或痉挛性盆腔综合征。 【辨证分型】 1、肺肠气虚型：表现为面色苍白，神疲气怯，虽有便意，临厕努挣乏力，或汗出短气，大便难以解出，但大便并不干结，舌淡嫩脉虚。 2、脾胃肠虚型：临床表现为纳食减少，懒言乏力，直肠排空困难，腹胀，肛门阻塞感，且用力越大，阻塞越重，但大便多不成形甚或溏泻。舌淡伴有齿痕，苔滑，脉沉，病机为脾气下陷，升清无权。 3、肾虚型：中医认为：“夫肾主五液，津液润则大便如常。”肾居下焦。是水火之脏。肾阴、肾阳都为生命的根本，生理功能之一就是司二阴。因年高体衰或阳虚体弱、命门火衰者，阴寒内生留于肠胃，凝阴固结，阳气不能，津液不行，肠道艰于传导致成便秘。临床上多见于老年人及久病患者，面色苍白，晨寒肢冷，腹中冷痛，大便干结，排出困难，难涩。舌淡苔白或润，脉沉迟。病机为肾阳衰微、水不化津。 4、情志气郁型：中医认为：“有云气秘者，盖气有虚实。……气实者，阳有余，阳结也；气之不行，即虚结也，亦阴结也。”七情不和，忧思过度，每令气机郁滞。气郁不解，必从火化，火盛津伤，肠道失润，无水则舟停，故大便干结不行也。 【治  疗】              一、饮食治疗 饮食可称得上是人类最直接接触的最为复杂的化学性混合物。饮食指导“民以食为天”，数千年以来，饮食在肠道健康中的作用一直是一个具有挑战性和有争议的话题，有各种论述和评论，但是能够证实不同食物和饮食疗法有益的临床对照实验实际上并不存在。总的说来，富含纤维的饮食和粗粮有助于排便，且此类饮食可以降底胆固醇，保持血糖在正常范围，以及减少憩窒的发生，因此对人的健康总体是有利的。十字花科植物还含抗癌物质，可以降低结肠肿瘤的发生，在大多数情况下，饮食治疗或以缓解症状和恢复功能，对大多数大肠肛门病患者最初的治疗，通常是饮食的调节，如许多疾病，尽管其病因并不一定与特定的食物有关，如IBS、IBD 、憩室炎、腹泻，便秘等，但此类疾病常常可被饮食治疗而改善，有的完全康复。因此对非特异性的便秘治疗标准的治疗首先是饮食调节：1、增加饮食中纤维素和水分的摄入。增溶性纤维缓泻剂，如琼脂（每次15~30ml、甲基纤维素1.5~5g/d、车前皮、车前粉、车前颗粒可以从多种植物中获得含水量，麦麸、糠被大便中的粘蛋白捕获后，与饮食中足量的水分一起增加大便容积和含水量。值得提示仅能增加饮食中的液体的摄入，不增加纤维素的摄入对纠正便秘无效，还有更有趣的是纤维和少量的水分合用可治疗腹泻。其它增容性缓泻剂采用了亲水性物质，如：聚卡波非和卡拉牙（梧桐）胶粉。增容性剂主要缺点：由于纤维素和木质的代谢产物引起腹胀和产气。高纤维饮食：梅干，木莓、苹果、海枣、菠菜、白薯、玉米、花椰菜、萝卜、青菜、扁豆、麦麸、大麦、菜豆、豌豆柴米、燕麦花卷、全麦豆粉等。 二、中医辨证施治  上以虚实为主纲，以通为总则。。对“小大不利治其标”；“先小大不利而后生病者，治其本”。靠肺、脾、肾三脏调标治本。 首应审察病因，其次观察大便之性状。往往大便干结者，多为热秘或阴虚、血虚秘；大便不干结者，多属气虚秘或冷秘。临床用药，宜针对不同证型选用不同的治法和处方。如清·李用粹《证治补汇秘结》明确告诉我们：“如少阴不得大便以辛润之，太阴不得大便以苦泄之，阳结者清之，阴结者温之，气滞者疏导之，津少者滋润之，大抵以养血清热为先，急攻通下为次。”明·薛己《内科摘要脾肺肾亏损大便秘结等症》告诉我们：“若脾肺气虚者，用补中益气汤。若脾经郁结者，用加味归脾汤。若气血亏虚者，用八珍汤加肉苁蓉。若脾经津液枯者，用六味丸。就有热燥风燥，阴结阳结者，当审其因而治之若热敏电阻伤胃气，多成败症。” 中医认为：“便秘当责大肠但与肺脾肾三脏关系密切，固治便秘须从肺脾肾及情志入手。强调个体化特征。 1、肺肠气虚型治则，治宜补益肺气为主，方用清·尤在泾《金匮翼·卷八·便秘》之黄芪汤加减，给以黄芪、太子参、白术、山药、陈皮、火麻仁。方中以黄芪峻补肺脾之气为君，辅以太子参、白术、淮山药协同黄芪以益气升陷，火麻仁润肠通便为臣，陈皮理气为佐。 2、脾胃肠虚型治则，病机为脾气下陷，升清无权，治宜：益气升阳，塞因塞用。方药以补中益气汤为主：黄芪、党参、白术、陈皮、柴胡、升麻、白扁豆、山药、茯苓、五味子。 3、肾虚型：治则病机为肾阳衰微、水不化津。治宜补肾温阳通便之法，方用《太平惠民和剂局方》之半硫丸合济川煎：半夏、硫黄、肉桂、肉苁蓉、怀牛膝、当归、升麻、枳壳、附片、枸杞子。 4、情志气郁型：病机，情志不舒，气机郁滞，治宜：理气通下厚朴三物汤。注意心理疗法。 直肠给药，作者认为：保留灌肠可以明显改善便秘证状，而切减少药对胃肠的刺激。 三、手术疗法：凡是有症状的功能性便秘均需要治疗。首先应行非手术治疗，包括饮食治疗，如粗制主食，大量饮水，多吃富含食物纤维的蔬菜及水果，必要时服缓泻剂；增加体育活动，如腹部按摩等。确无效的情况下采用手术疗法，应严格掌握手术的适应症和指征。 （一）、手术适应症 1、经各种保守疗法长期治疗1年无效的难治性顽固性便秘。     2、直接危害自身健康，给生活带来不便。     3、各种检查证实病变肠段。     4、病人强烈要求。 （二）、手术指征 1、有确切的结肠传输无张力的证据     2、经查证实确无出口处梗阻。     3、经查证实肛管有足够的张力。     4、临床上无明显的焦虑、忧虑及精神异常。     5、无全肠道运动失调的临床证据，如肠激惹综合征。 此外还需要考虑以下3点：    （1）对发病时间短的病人不要轻率行结肠次全切除术。    （2）对所需作结肠次全切除术者，不要轻听精神科的评价而下结论。    （3）不要以单项检查来诊断排除出口处梗阻型便秘。 （三）、作者观点 作者认为：①由于目前评价外科手术治疗便秘，结果有一定难度。因手术前缺乏统一生理学标准，病人选择不统一。②病人又来自各个地域生活方式、饮食习惯、排便习惯差异很大，缺乏术前统一的选择标准及规范的认可的手术方法。③结果难以评估效果，治疗效果没有克观标准，全靠患者反映再加上远期效果尚不令患者满意，国人对外科手术治疗便秘很难接受，在医患关系紧张的今天更要谨慎。④严格掌握手术适应症，手术治疗便秘的地位，有待长期实践结果来确定。