溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病病理诊断的鉴别要点

诊断病理学杂志 2O02年 8月第 9卷第 4期 ·245 · 溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病病理诊断的鉴别要点 纪小龙 申明识 尹 文 ( 解放军总医院病理科 北京 100853 辽宁省本溪市红十字会医院) 【摘要】 溃疡性结肠炎(uc)和克罗恩病(Crohn病，CD)的鉴别诊断一直是一大难题。随着对结肠镜窥视下和活检病理形态改 变的认识不断加深，人们开始重视肠黏膜活检病理诊断在 uC和 CD鉴别中的应用价值。本文分别从病变的分布、大体现、 组织学特征三方面对 UC和 CD的病理鉴别诊断要点进行总结 ，并对国外 目前内镜下活检取材的要求做一简要介绍。 【中图分类号】 R574．62 【文献标识码】 A 【文章编号】1007—809612002)04—0245—03 炎症性肠病(IBD)是一种病因尚不十分清楚的慢性非特 异性肠道炎症性疾病 ，包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病 (CD)。前者是一种慢性非特异性结肠炎症 ，重者发生溃疡， 病变主要累及结肠黏膜和黏膜下层；范围多 自远段结肠开 始，可逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠，呈连续 性分布；临床主要表现为腹泻、腹痛和黏液脓血便。后者为 一 种慢性肉芽肿性炎症 ，病变可累及 胃肠道各部位，而以末 段回肠及其邻近结肠为主，多呈节段性、非对称性分布 ；临床 主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变和不同程度的全身症 状。IBD是西方国家的常见病和多发病。过去一直认为我国 该病变较少见，因此对其认识不够。溃疡性结肠炎和 Crohn 病虽然是两种不同的疾病，但是却有着许多共性，例如两者 的病因和发病均不清楚，临床表现都具有慢性迁延、反 复发作 、不易根治的特点，因此两者 的鉴别诊断一直是一大 难题。中华医学会消化病学分会曾先后于 1978年、1993年 和2000年三次结合我国国情制定出 IBD的诊断及疗效 标准，起到了很好的规范作用⋯1。随着结肠镜对 IBD窥视下 和活检病理形态改变的认识不断加深 ，人们开始重视肠黏膜 活检病理诊断在 UC和 CD鉴别 中的应用价值 ，并倾 向将结 肠镜黏膜活检列为诊断炎症性肠病的标准之一【2,31。为了帮 助病理医师和临床医师熟悉并掌握 IBD的病理特点 ，规范诊 断标准 ，本文将从 3个方面对 UC和 CD的病理鉴别诊断要点 进行分析总结。 1 病变分布的不同 1．1 UC 以直肠受累为主，也可累及结肠任何部位直至盲 肠，多数为结肠弥漫性改变 ；几乎无跳跃区，除非是右半结肠 病变。阑尾可能受累，但多不累及胃肠道其他部位(图 1)。 受累肠黏膜的分布表现为炎症 由直肠 向结肠近端扩展一定 距离后突然终止，病变黏膜与正常黏膜的分界十分清楚。不 论结肠受累的范围如何，由肛门至病变区所有黏膜均异常， 而近端结肠多为正常。 1．2 CD 一般累及远端小肠和／或结肠 ，倾向于局灶性或节 段性分布，直肠常不受累。另外 CD还可以累及自口腔到肛门 的消化道的任何部位，最常见的病变部位为末段回肠和近段 结肠。很多患者的活动性病变仅见于小肠，而部分则限于结 肠。最难与UC鉴别的是病灶限于结肠部位的CD，尽管如此， 这部分 CD患者在疾病的分布上与 UC仍有不同。UC呈连续 性病变，而 CD的病变呈节段性，溃疡相距数厘米，由正常肠黏 膜相隔其间(图2)。同样，CD的活动性病变可分别限于升结 肠和降结肠 ，而横结肠则可以完全正常。另外，CD很少累及 直肠，而UC则极常累及。UC与 CD分布特点见表 1。 表 1 溃疡性结肠炎与 Crolm病分布特点比较 2 大体形态的不同 2．1 UC 溃疡性结肠炎最常累及直肠和乙状结肠，病变呈 连续性 ，而非呈节段性。病变从直肠 向结肠近端逐渐蔓延 ， 逐渐累及左半结肠(左半结肠炎)，此型最多见；严重时，累及 全结肠(全结肠炎)，甚至出现中毒性巨结肠。早期肠黏膜充 血、水肿，触之易出血；随后黏膜坏死 ，溃疡形成 。溃疡由小 变大，多沿结肠纵轴发展，可呈针尖或斑块，并可形成不规则 的溃疡。溃疡间残存的黏膜岛由于炎症水肿突出于肠腔 ，可 形成假息肉。病变长期化可导致黏膜肌层增生，再加上炎症 后纤维化 ，即可导致结肠缩短 ，结肠袋消失，结肠变为平滑管 状。纤维肌性增生局 限化后 ，可导致结肠缩窄。这种缩窄 (对称性)与恶性肿瘤所致的缩窄(非对称性)不同，必须仔细 加以区别。uc的炎症病变多限于黏膜和黏膜下层 ，1／3的外 科切除标本和中毒性巨结肠可累及肠壁深层。 2．2 CD CD可累及小肠和结肠，其最早、最明显的损害是 细小而边界清楚的黏膜溃疡，称 为“阿弗他”溃疡 (或鹅 口疮 样溃疡)，常呈多灶性分布，这是在黏膜淋巴小结上形成的溃 疡，如手术切除缘 附近有这种小溃疡 ，则可成为以后复发的 病理基础。病灶呈节段性，病灶间被正常黏膜分隔。随着溃 疡不断扩展融合，小的斑片状逐渐形成连续的大片溃疡，切 开肠管标本可见溃疡成匐形状或裂隙状，将肠黏膜分割，呈 现出鹅卵石样外观。CD的溃疡既可以是浅表的，也可深及 固有肌层，甚至形成瘘管或窦道，此时，浆膜脂肪可包绕肠管 表面，使浆膜面模糊，形成“脂肪外套”。病变累及肠壁全层 是 CD的另一特点，肠壁各层炎症浸润、纤维组织增生使肠壁 增厚变硬，可呈水龙管样或铅管样肠腔狭窄，这种狭窄的长 度小，数厘米至 10 em。狭窄处肠壁弥漫性增厚，管腔狭窄。 UC与 CD病变黏膜的大体特点见表 2。 维普资讯 http://www.cqvip.com · 246 · J Diag Pathol，August 20O2，Vo1．9，No．4 表 2 溃疡性结肠炎与 Crolm病黏膜大体形态比较 3 组织学表现的不同 3．1 UC UC较具特征性的组织学改变通常包括固有膜全 层弥漫而严重的炎细胞浸润、严重而广泛的黏膜结构异常和 隐窝及隐窝内脓肿形成。这些改变虽并非特异性，但在 UC 最为常见。 固有膜内弥漫性淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润是溃 疡性结肠炎普遍存在的基本病变 ，常常伴有多量中性粒细胞 和嗜酸性粒细胞浸润。黏膜炎症开始时可见 到固有膜层中 炎症细胞如浆细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞及中 性粒细胞数目增多(图3)。进一步可观察到毛细血管扩张引 起的充血及血管肿胀。严重病例的炎症可发展至黏膜下层 ， 甚至达浆膜面导致穿孔；结肠中毒性扩张者为极其严重的急 性病例，此时结肠腔经极度扩张而导致肠壁变薄，具有发生 穿孔的高度危验性。 腺体的破溃也是溃疡性结肠炎普遍存在 的基本病变。 中性粒细胞积聚于肠腺 (Lieberkuhn腺 )隐窝的顶端，隐窝上 皮细胞变性坏死 ，随着炎症过程扩展到周围组织时，即形成 特征性的微脓肿(图4)。这些隐窝脓肿可向侧面扩张，相互 融合成向固有膜层延伸的黏膜浅溃疡，即病变黏膜可向三面 溃破形成一个溃疡区域，其邻近部位可附着黏膜片。隐窝脓 肿亦见于克罗恩病、细菌性结肠炎、阑尾炎和肠癌继发感染， 但在溃疡性结肠炎特别多见。由于试图对被破坏的隐窝进 行再生或修复，再生后的隐窝变为扭曲分又状，而且数量减 少。在黏膜剥脱区可形成高度血管化的肉芽组织，固有膜内 可有胶原沉着及黏膜肌层肥大。 由于炎症刺激，腺体上皮细胞增生，表现为杯状细胞减 少 ，黏液减少，腺上皮细胞核增大 ，核分裂增多 ，胞质嗜碱性 等 ，有时腺上皮增生成为假复层。浅表溃疡与肉芽组织的形 成交替发展，并随之伴有上皮再生，最后可发展成息肉样赘 生物。这种息肉属于炎性息肉，即假性息肉，并不是新生物 性息肉。 应当指出，上述病理变化中的任何一条都不是溃疡性结 肠炎所具有的特异性诊断指标，因此，溃疡性结肠炎的诊断 是一个基于综合性指标的诊断过程。 3．2 CD Crohn病的病理组织学改变主要包括结节病样肉 芽肿、裂隙溃疡形成和肠壁各层炎症病变(图 5)。 文献中，结节病样肉芽肿发生于约印％的CD患者 ，但在 肠镜活检中却很难见到。结节病样 肉芽肿又被称为非干酪 样结核样肉芽肿 ，由类上皮细胞和多核巨细胞构成，可以发 生于肠壁各层 ，也可见于附近的淋巴结、肠 系膜以及肝。当 肉芽肿内出现干酪样坏死时，必须考虑结核病的诊断。结节 病样肉芽肿与结核结节的区别在于前者无干酪样坏死，体积 小而孤立，周围淋巴细胞套薄而不显(图 6)。肉芽肿的巨细 胞胞质内常可找到 Schaumann小体。小肠和大肠 CD肉芽肿 少，而直肠和肛门 CD肉芽肿较多；病程长者肉芽肿少。结节 病样肉芽肿是 CD较具特征性 的病理改变，事实上 ，部分 CD 缺乏这种特征性病变，仅表现为非特异性全壁炎。因此 ，肉 芽肿是 Ca)的早期改变 。直肠或肛门常是最早发现 CD病变 的部位，肛门、直肠活检或其他部位活检诊断 CD，须要找到 肉芽肿才具有诊断意义。 裂隙溃疡可见 于约 30％的 Crohn病患者。溃疡呈缝隙 状，有时可呈分支状，深达黏膜下层甚至深肌层 ，是 Crohn病 发生穿孔和瘘管的病理基础。轻症患者病变肠段黏膜可仍 正常或轻度充血，或可有纵行线状溃疡。严重患者黏膜结构 则遭破坏 ，可见多发性溃疡，仅残留小岛状正常黏膜。深溃 疡或裂缝可深入到增厚并水肿的黏膜下层 ，有时则可贯通至 浆膜表面。裂隙状溃疡的内壁为炎性渗出物和肉芽组织，该 溃疡虽也可见于溃疡性结肠炎和肠结核急性期，但前者浅 表，而后者数量很少。所以，裂隙状溃疡对 CD有一定的诊断 价值。 肠壁各层炎症病变是 Crohn病普遍的组织学改变。CD 早期，炎症累及淋巴滤泡表面的被覆上皮，引起局部组织坏 死和溃疡形成(图 5)。伴随炎症的发展，固有膜内淋巴组织 增生，黏膜下慢性炎细胞浸润(淋巴细胞、浆细胞、单核细胞、 嗜酸性粒细胞和肥大细胞)，最后肠壁各层受累。受 累肠壁 表现为水肿、淋巴管扩张、淋巴组织增生和纤维组织增生 ，以 黏膜下层和浆膜层更明显。在淋 巴和小血管周 围可形成淋 巴样聚积，这种淋巴聚积可分布于肠壁的任何部位，但多见 于黏膜下，可见大量淋巴细胞形成结节，并有生发中心，溃疡 往往发生在淋巴聚积的上方。中性粒细胞则易侵犯隐窝，常 导致隐窝炎和隐窝脓肿，是活动性病变的标志。Ca)隐窝脓 肿的分布比UC更局限。UC与 cD病变黏膜组织学形态特点 见表 3。 表 3 溃疡性结肠炎与 Cram病病变黏 膜组织学形态特点比较 4 内镜下活检取材的要求[4] 内镜下活检取材的目的是 ：①证实正常结肠黏膜 ；②检 维普资讯 http://www.cqvip.com 诊断病理学杂志 2OO2年8月第 9卷第 4期 ·247 · 出内镜下正常的结肠炎；③确定炎症反应类 型；④鉴别组织 学类型相同而分布类型不同的疾病；⑤提示并存几种疾病的 可能性(如 UC伴感染)；⑥确定特异的致病因子(如巨细胞病 毒)。 美国胃肠病学会建议 ，要诊断 IBD，需在右半结肠和左半 结肠至少活检取材 2处，以增加内镜下正常或黏膜轻微发红 患者的病变检出率。单独的盲肠活检标本可能会误诊，因为 盲肠在正常情况下炎细胞浸润较多而易误诊为 IBD；单独的 直肠或乙状结肠活检亦不可取，因为可能漏诊节段性或不规 则分布的病变。在已确诊或疑诊 IBD的患者，应在炎症中度 受累区域多点活检取材。 有人建议从盲肠到直肠每隔 10 cnl活检 2块组织(包括 末端回肠)。内镜医师应将假息肉与平坦黏膜的活检标本分 开放置，因为相对非活动性 IBD假性息 肉通常仍有炎症，而 介于其间的黏膜可能处于静止期而炎症不明显。 遇到结肠溃疡时，应在溃疡基底、边缘、周围黏膜及溃疡 之间多处活检取材。巨细胞病毒性溃疡的病毒包涵体常出现 于溃疡基底肉芽组织中的内皮细胞内；疱疹病毒包涵体通常 出现于溃疡边缘上皮层细胞内；溃疡型结节样浸润生长的病 变(如淋巴瘤)应穿过溃疡表面的炎性渗出和坏死碎片行深部 活检；溃疡型癌需在溃疡边缘活检；在溃疡基底、边缘、周围较 远处黏膜活检有助于鉴别缺血与 CD、慢性感染引起的溃疡。 总之，IBD的诊断，单靠内镜检查可能会漏诊一些黏膜疾 病，因而活检取材指征应放宽。多取活检可有助于我们对正 常和炎症进程的认识。胃肠医师与病理医师加强合作是诊 断准确的前提。 IBD的诊断与鉴别诊断存在不少问题 ，从国情出发 ，需要 儿童颈部 巨大淋巴结增生 1例 特别注意与各种感染性结肠炎及消化道肿瘤，特别是肠道恶 性淋巴瘤、药物性胃肠病 ，尤其是非甾体类抗炎药(NXAIDs) 肠病及肠道血管病，如白塞(Behcet)病等的鉴别。以往的诊 断标准对规范 IBD的诊断起到了积极作用，然而在临床实践 中发现 ，随着患病率的增加，患者情况的复杂，II缶床医师掌握 诊断标准常常过宽，有过诊断的倾向，容易将其他结肠炎症 误诊为 UC；反之 ，CD的诊断每每与肠结核无法鉴别 ，以致 CD 诊断有不足之虞。以上情况均需国内同道加强与临床的联 系，并采取特异性鉴别措施 ，如取肠结核组织提取物以结核 杆菌特异性引物行聚合酶链反应(PCR)，以提供更准确、可靠 的判定标准。国外有检测血清学标记物以鉴别 IBD的尝试， 今后有望应用于临床。IBD的诊断一旦成立，就要求医师做 好全面估计 ，即定度、定期、定型和定范围，这样做无疑有利 于制定合理的治疗L4J。作者在文献复习中发现，国内多 数报道并未做到这一点，以致影响治疗决策及疗效评定。 (本文图 1 6见插页第 页) 参考文献 1 欧阳钦 ．炎症性肠病研究中值得注意的几个问题 ．胃肠病学， 2001，6：3 2 Shepherd NA．Pathological milnlc$ofd,LrOlliCinflammatory bowel disease．J CAin Pathol，1991，44：726 3 Seldetwijk CA。Morson BC，Meuwisaea SG，et a1．alstovathologi~t evalua— tionof colonic mueosal biopsy specim~ in chronic iIlⅡmmnat0l bowel disease：di c im cali0m1．Gut，1991，32：1514 4 Carpenter HA，Tally NJ．The im[~rtance of ∞p日￡}m cal condafion ．m thediagnosis ofinflammatory conditi~tsof thecolon：histologicpatterns with clinicaliⅧ cali0lls．Am J~ terol 2OOO，95：878 (收稿日期 2001—08—05) 许凤莲 张勇民 温瑞玲 (黑龙江省林业总医院病理科 哈尔滨 150040) 【中图分类号】 R725．5 【文献标识码】 B 【文章编号]1007—8o96(2~ )o4—0247—01 患儿男性，12岁。因右颈部肿物 1年余，近2个月迅速 增大人院。2年前患儿曾在当地医院行右侧颈淋巴结摘除 术，肿物约卵黄大小，病理诊断：淋巴结炎。查体：右颈部可 扪及 12 cmx 12 cm x 5 cm巨大包块。x线片示气管轻度左 移。以右颈部恶性肿瘤行右颈巨大肿物摘除术。 病理检查 巨检：肿物大小 10 cm×7．5 cm×6 cm，表 面 灰红色 ，不平 、结节状。切面灰红色，似多个结节融合的实性 肿物，最大结节直径 5．3 cm，外包裹较厚纤维结缔组织包膜。 镜检：淋巴结被膜增厚，各结节之间亦有较厚纤维结缔组织 分隔。淋巴滤泡样结构散布于组织内，部分滤泡见生发中 心，其中央出现一至数根管壁增厚且呈玻璃样变性的小血管 (图 1)，滤泡周边的小淋 巴细胞呈不典形同心圆层状排列。 滤泡之间小血管增生显著，大部分伴有玻璃样变性，有的区 域片状不规则分布不定形的嗜酸性物质(图 2)，刚果红染色 (一)，血管间见较多淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞及免疫 母细胞浸润。淋巴结总体致密，无淋巴窦结构。 病理诊断：右颈部巨大淋巴结增生(透明血管为主型)。 i,-j~ 巨大淋巴结增生又称 Castlman病或血管滤泡性 增生，是发生于儿童的较少见病变，是一种形态独特的淋巴 结增生，而不是肿瘤。镜下分为透明血管型和浆细胞型。临 床根据表现分为孤立性和系统性。透明血管型多为孤立性， 占该病的 90％，浆细胞型多为系统性 占 10％。前者治疗 以 手术为宜，预后较好。本例属前者，随访至今健在。后者预 后不良，常导致肾或肺的合并症或发展成恶性淋巴瘤。 (本文图 1，2见插页第 60页) (收稿日期 21301—12—13) 维普资讯 http://www.cqvip.com