便秘病与便秘症状的探讨

便秘病与便秘症状的探讨                          陈少明 于庆环   上海市一钢医院（200431）   内容提要：本文系统地研究了现代中、西医学对便秘的概念和研究成果，认为“便秘”有两种情况存在，即“便秘病”和“便秘症状”，两种分类比较科学。便秘病——有便秘的症状并通过物理化学及实验诊断发现相关肠通道和邻近器官的器质性异常，经过正规的药物治疗3个月以上或更长时间无效或疗效不佳或需要长期用药、手法、器械帮助排便的可以诊断为便秘病。便秘症状——有明确的原发疾病，常继发于肠通道外的其他疾病或由于治疗其他疾病的药物和使用的器械所导致的便秘。通过物理化学及实验诊断无相关的器质性异常，治愈原发疾病或解除以上因素后便秘便可以缓解或消除的，可以诊断为便秘症状。 关键词：便秘  便秘病  便秘症状 “便秘”是一种症状还是一个病？目前我国医学界有多种意见，尚未统一认识，笔者通过研究后认为“便秘”有两种情况存在，即“便秘病”和“便秘症状”。两种分类比较科学，如此，以利于学术交流和国际接规。现简述如下和大家进行商榷： 一、对疾病命名的新认识 随着科学知识的更新和社会、文化的变化。“疾病”的定义在不断地改变。历史上，疾病指的是一系列的症状。而症的定义就等于是病。比如：急症；不治之症；对症下药等。这里的症就等于病。 随着临床知识的不断增加，医生们开始对疾病进行分类，同时也考虑到了致病因素。例如，在20世纪以前医生们把精神分裂症和梅毒造成的精神错乱当作同一种疾病。直到上个世纪初才把那些没有伴随智力减退的精神症状定义为精神分裂症。而且精神分裂症这个词的定义也在不断的变化和完善，上个世纪60年代发现精神分裂症与遗传因素有关，但是在定义这种疾病时仍以有无症状为准。 在临床实践中对疾病的定义应考虑到三个要素：疾病是病人所处的一种具有不利结果的、具有危险性增加的状态。对疾病的治疗就是阻止和缓解这种不利的结果。这一定义最关键的要素是“危险性”。 根据国际卫生组织(WTO)对不良后果的分类，它包括身体或心理的损害以及功能、能力和个人角色的受限。其中个人角色的受限尤为重要，因为它包括了疾病所造成的降低生活质量和寿命等社会方面的影响。在描述疾病时，应该全面清晰地说出它所造成的不良后果。这是有一定难度的，因为不同的文化和伦理观念都会有不同的结果。比如说北美国家认为更年期综合症是一种疾病，而其他的国家则认为它是一定年龄的正常现象。 二、中医对 “症”、“病”、“证”三个概念认识。 现代中医学《中医临床诊疗术语疾病部分》[1]认为：“症”指疾病中出现的单个症状及体征，为疾病的现象，是诊病与辨证的重要依据。“病”指具体的病种，某“病名”是该具体病种的代名词，一般应反映该病种全过程的特点与规律，代表着该病种的基本矛盾。“证”是对疾病当前阶段的病位与病因病性等本质所作的概括，该病理阶段所表现的症状及体征称为“证候”，其辨证结论则为“证名”。“病名”与“证名”皆为诊断结论，均是对疾病本质的认识，但“病”是疾病全过程的本质，“证”则是疾病当前阶段的本质。 由于“病”与“证”的诊断均以“症”为主要依据，许多病种更是根据主症而命名，且二者对病理本质认识的概念主要都是病位与病因病性，所以中医学历史上对“病”、“证”、“症”的概念缺乏严格的区分，三个概念常常混淆在一起，因而又有证病名(如风寒感冒)，症病名（如头痛、便秘）等，或泛称 “病证”(如“咳嗽为肺系常见病证”“ 便秘是大便秘结不通等的一种病症”)，或将一类疾病统称为一个名称（如痹证或痹病，水肿等）。 三、中医学界关于“便秘”的认识 现行教科书《中医内科学》[2]中认为：“便秘是大便秘结不通，排便时间延长，或欲大便艰涩不畅的一种病症。本证多见于各种急慢性病中，只是其中的一个症状，本篇专论便秘，是以便秘为主要症状” 。值得注意的是在该篇的论述中又称：“按照病因病机及临床所见，本病可分为热秘、气秘、虚秘、冷秘等四类。由于其他疾病而兼见大便秘结者，不在本篇论述范围。”显然该篇论述的“便秘”是病而不是“症状”，在该篇中有较详细的分类与辨证施治。在本篇的类证鉴别中又叙述到：“便秘属肠道病变，其症状虽较单纯，但成因却较复杂，由于病因病机不同，故临床症状各有差异，当分虚实论治。”在本篇的论述中不难看出，本篇是把便秘看作为病名在进行论述。否则，这篇论述是自相矛盾的。如果理解为“证”，那么证内又分证：“本病可分为热秘、气秘、虚秘、冷秘等四类”。这里热秘、气秘、虚秘、冷秘都是证型。如果理解为“症状”，那么“症状内又分症状”：“便秘属肠道病变，其症状虽较单纯，但成因却较复杂，由于病因病机不同，故临床症状各有差异，当分虚实论治”。所以在本教材中，虽然前面综述中称便秘为“病症”“症状”，而在整篇中是把便秘看作为一个疾病的病名在进行论述的。大家可以对该篇课文的论述进行仔细的研究。 但是在中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》[1]（GB/T　1675.1-1997），于1997年10月1日起实施。其疾病部分共编定疾病术语930条(不包括骨伤科疾病)，症状性术语49条，把便秘明确的归纳在症状性术语中。是明确的把便秘当作为一种症状。 近年来新出版的中医专著中以独立的章节方式将便秘其列于与其他肛肠病同级的地位，从病因病理、临床表现、实验室检查、诊断与鉴别、治疗与预后等方面是按一个独立病种的条件来展开论述 [3]。 四、国际上对便秘的认识 “国际疾病分类（ICD-10）应用指导手册” [4]  是世界卫生组织第十次修订的的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），在第43届世界卫生大会上正式通过，自1993年1月1日起生效。目前，世界上已经有越来越多的国家采用新的国际疾病分类（ICD-10）。它是WTO和各成员国的医学专家们共同制订的卫生信息分类标准。为了保持与国际疾病分类标准化发展进程同步，结合我国卫生统计工作的实际情况，卫生部制定了从2002年开始在全国县及县以上医院和死因调查点正式推广使用ICD-10，以此作为国家新的疾病与死亡统计分类标准。在ICD-10中，将“便秘”明确地列为一个独立性病种， “K59.001 便秘，统计码是098。 1999年9月国际RomeⅡ即罗马标准Ⅱ协作委员会在RomeⅠ的基础上，制定了RomeⅡ功能性胃肠疾病的系列标准，尽管目前各国对便秘的认识不尽一致，但是仍以RomeⅡ诊断标准为基础，来制定本国的便秘诊治流程。RomeⅡ的慢性便秘(chronic constipation)的诊断标准是：具备在过去12个月中至少12周连续或间断出现以下2个或2个以上症状：(1) ＞1/4的时间有排便费力， (2) ＞1/4的时间有粪便呈团快或硬结，(3) ＞1/4的时间有排便不尽感，(4) ＞1/4的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻，(5) ＞1/4的时间有排便需用手法协助，(6) ＞1/4的时间有每周排便＜3次。不存在稀便，也不符合IBS的诊断标准。功能性便秘（functional constipation）：根据罗马II诊断标准，功能性便秘除符合以上诊断标准外，同时需除外肠道或全身器质性病因以及药物因素所致的便秘。[4] 美国提出的慢性便秘流程的要点是根据病史和体格检查，结合有关的实验室检查，并首先提出试验性治疗，对难治性便秘患者，再进行钡剂排粪造影及有关动力功能检查，根据便秘类型，进行相应治疗。并将流程分为诊断步骤和根据不同的便秘类型提出相应的治疗步骤。根据初步评定结果，将便秘的诊断分为6种情况，即（1）、IBS便秘型，（2）、慢传输型便秘，（3）、直肠出口梗阻型，（4）、以上（2）和（3）并存，（5）、机能性便秘（功能性梗阻或药物副作用），（6）、继发于系统疾病的便秘。 以上均是把便秘看作是一个疑难的疾病进行研究和分类。 五、我国现行对便秘的认识情况 值得大家注意的是：1990年11月和1999年5月，中华医学杂志编委会两次组织专家提出“便秘诊治暂行标准”，但是却明确的指出“便秘不是一种病，而是多种疾病的一个症状”。显然，不仅违背来世界卫生组织修定国际疾病分类的精神，也和我国卫生部定于2002年开始在全国县及县以上医院和死因调查点正式推广使用ICD-10以此作为国家新的疾病与死亡统计分类标准相矛盾。 但是，近年出版的外科疾病诊断标准的专著中也明确的把便秘的一些类型“出口梗阻性便秘”归为一种病[5]。 这是少数的专家的个人意见，而目前权威的学术组织却仍然把便秘排斥在疾病病名之外，这是值得大家认真思考的一个问题！ 六、确立便秘病和便秘症状的条件和意义 （一）由于便秘病是一个疑难问题，因而医学界自古至今一直在研究。尤其是现代医学将放射影像学技术引入便秘的研究后，人们对便秘的认识产生了质的飞跃，目前确立便秘病的基本条件有1、具有明确的病位，病位在大肠段；2、具有明确病因和发病机理，基本的病理为结肠运输缓慢和出口梗阻；3、具有一组特有的症状、体征和实验室等检查结果，便意缺失和便次减少，如：X光钡剂造影典型特征“鹅头征”“搁架征”“直肠黏膜内套叠”等其他特征；4、有确定的诊断标准和鉴别方法；5、可提出分型和/或分类、分期、分度等。 确立便秘症状的基本条件有1、一些无器质性异常的功能性便秘，缺乏排便生理常识，破坏正常排便生理条件反射，如：不良排便习惯，不按时排便、长期抑制便意；2、有明确的原发疾病伴发的便秘（1）精神病；（2）抑郁症；（3）神经性厌食；3、医源性的便秘，如可待因、吗啡、抗抑郁剂、抗胆碱能制剂、铁剂、钙离子通道拮抗剂等。这些都是症状性便秘，可以和便秘病相区别。 如果便秘是由于结肠本身的传输功能或直肠肛门器质性（直肠脱垂、直肠前突、痔疮）发生改变导致的，则实践证明只有针对结肠和/或直肠、肛门的治疗方法才能产生效果。这种性质的便秘归为便秘病才是正确的。Marvin说：“必须牢记，便秘既是一种症状又是一种疾病。它可以是一种动力性疾病引起的结肠推进运动受影响或者由于肛门括约肌功能障碍的结果，也可以是肠易激综合征的一种临床表现。” [6] 如在对高血压症状的研究中，经过进一步的认识和为了方便于临床和科研，高血压病也是从高血压症状中分离出来并被学术认可。我们认为对便秘认识和研究也是如此！ （二）症状性“便秘”与“便秘病”的区别 便秘病——有便秘的症状并通过物理化学及实验诊断发现相关肠通道和邻近器官的器质性异常，经过正规的药物治疗3个月以上或更长时间无效或疗效不佳或需要长期用药、手法、器械帮助排便的可以诊断为便秘病。 便秘症状——便秘症状是有明确的原发疾病，常继发于肠通道外的其他疾病或由于治疗其他疾病的药物和使用的器械所导致的便秘症状。通过物理化学及实验诊断无相关的器质性异常，治愈原发疾病或解除以上因素后便秘便可以缓解或消除的，可以诊断为便秘症状。 （三）辨别“便秘病”和“便秘症状”问题在临床中意义 1、如果临床医师把“便秘”作为一个症状” 仅仅只对症处理，不能从病因方面进行探讨和治疗，不仅不能达到治疗效果，甚至有时会贻误病情！如果对慢传输型和出口梗阻型便秘疾病有了清楚的认识，经过结肠传输试验和排便造影试验有了明确的诊断，辨别清楚是“便秘病”或是“便秘症状”；则会有正确的治疗方法的选择并会取得好的疗效。2、把便秘单纯的看作是症（和国际标准相驳、不统一）容易混乱；也不便于研究 ： 症（也、又）=症状（狭义），症状就是症状，机理简单，不能深入研究，便秘病原因复杂，是各种原因导致的便秘疾病，不是一种或几种疾病特有的症状，便秘病有自身的发病规律和特点。把一类便秘病也笼统的归入症状内不作病名，病案不便统计，更不便于对便秘病这个疑难疾病的研究。