心脏病人施行非心脏手术的麻醉风险与对策08.4

null 心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 首都医科大学附属北京安贞医院 卿恩明 null nullnull前 言前 言心脏病人行心脏手术后情况可改善 心脏病人行非心脏手术后情况可恶化 麻醉管理难度大，风险大，麻醉医师压力大常见的心脏病种类常见的心脏病种类先天性心脏病 后天性心脏病 其它nullnull先天性心脏病的分类先天性心脏病的分类常见心脏病种类常见心脏病种类 后天性心脏病 缩窄性心包炎 冠心病 心脏瓣膜病 心脏肿瘤 动脉瘤常见心脏病种类常见心脏病种类 其它类心脏病 心瓣膜替换术后 PTCA术后 CABG术后 先心病手术治疗后手术风险评估手术风险评估手术风险分级与心脏不良事件 ACC/AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery—Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)手术风险评估手术风险评估手术风险分级与心脏不良事件 ACC/AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery—Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)手术风险评估手术风险评估手术风险分级与心脏不良事件 ACC/AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery—Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)先天性心脏病与麻醉风险先天性心脏病与麻醉风险 肺内感染、重度发绀、晕厥，脑栓塞史、心胸>0.5、重度肺高压（MPAP>50mmHg）、Pa02<60mmHg，流出道梗阻者。增加围术期心脏并发症的危险因素分级增加围术期心脏并发症的危险因素分级增加围术期心脏并发症的危险因素分级增加围术期心脏并发症的危险因素分级增加围术期心脏并发症的危险因素分级增加围术期心脏并发症的危险因素分级手术风险手术风险心脏病变的性质、程度、功能 围术期的处理 手术者的技术水平 麻醉者经验 术中监测条件 术中所需药物典型冠心病典型冠心病心绞痛 稳定型、变异型、不稳定型、无症状型 分级与活动的关系： Ⅰ级——剧烈活动，劳累时出现症状 Ⅱ级——一般活动后出现症状 Ⅲ级——日常体力活动出现症状 Ⅳ级——轻微活动或静止时即出现症状 对冠心病的认识对冠心病的认识ECG CAD中25%~50%的ECG可正常 Q波、ST段改变、心律失常、传导异常对冠心病的认识对冠心病的认识冠脉造影 冠脉造影了解病变的性质和程度。 64排CT检查 可以到达同样结果。 核素扫描心瓣膜疾病心瓣膜疾病主动脉瓣病变 病变性质 心胸比率、有无肺高压、心律失常、 二尖瓣病变 有无房颤、肺淤血、心脏大小、病变性质对 策对 策有问者应延缓手术 积极术前治疗有问题者应延缓手术 积极术前治疗心绞痛的病人要用阿司匹林，β受体阻滞剂，硝酸类药物 心肌梗死者用阿司匹林，β受体阻滞剂 心力衰竭病人（EF<40%）用血管紧张素及转换酶，或β受体阻滞剂 高血压者应用β受体阻滞剂预防性冠脉再通术预防性冠脉再通术非心脏手术前进行冠脉再通术 （CABG或PTCA）可降低麻醉风险 提示：1、非心脏手术须在PTCA术后30~40d才可做，理由PTCA术后抗凝血不彻底或抗凝导致大出血 2、CABG术者30d才可行非心脏手术先天性心脏病术前处理先天性心脏病术前处理发绀者吸02，3次/d，30min/次 Hct>0.5，输液（10ml/kg），使其降至0.35~0.4 反复脑缺氧者，应用β受体阻滞剂，以解除流出道痉挛 肺高压者，每日间断吸02或吸入NO（10~50ppm），静注PGE1或SNP或氨力农 心力衰竭者应用正性肌力药和利尿药，心功改善后再手术null麻醉方法的选择 应根据不同病种 病人不同身体状况 不同手术方式 局部麻醉、神经阻滞、全身麻醉nullnull术中监测术中监测无创性监测：ECG（心率、心律、ST段改变） 无创性血压、SPO2、R、经食管超 声心动图术中监测术中监测有创性监测：桡动脉穿刺直接测压、中心静脉穿刺测压、血气分析及电解质检查 术前评估和药物准备术前评估和药物准备按病种、病情，麻醉前准备好各种治疗药，急救药.维持正常体温维持正常体温由于体腔脏器暴露，大量液体的输注，使热量散失 使用加温设备，维持体温36℃以上合并CAD病人施行非心脏手术麻醉合并CAD病人施行非心脏手术麻醉基本要求：维持循环状态稳定 保障心肌氧供和氧耗平衡 处理： 常规大剂量术前药 入OR后持续吸氧 严格全方位监测 麻醉方法灵活选择 NTG常规应用 ß-受体阻滞剂按需提供CABG或PTCA术后及可疑CAD病人CABG或PTCA术后及可疑CAD病人按CAD病人治疗处理： 入OR后持续吸氧； 严格全方位监测； 应用NTG治疗； 必要时ß-受体阻滞剂治疗ß-受体阻滞剂的生理作用ß-受体阻滞剂的生理作用抗心肌缺血 抗高血压作用 抗心律失常 治疗心室流出道梗阻、门脉高压 心衰 ACC/AHA 2006 Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery: Focused Update on Perioperative Beta-Blocker Therapy 艾司洛尔作用特点艾司洛尔作用特点高选择性ß1受体阻滞 显效迅速，超短效 弥补了长时效非选择性ß1受体阻滞不足 ACC/AHA 2006 Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery: Focused Update on Perioperative Beta-Blocker Therapy 艾司洛尔作用特点艾司洛尔作用特点作用温和——阻滞作用仅为普耐洛尔的1/10 易控制——通过调整维持量的大小控制其作用的强弱 安全性高——一旦出现副作用，减量或停药后作用迅速消失 无蓄积——滴注24h，88%经肾排出，原形<2%合并动脉瘤病人的处理合并动脉瘤病人的处理1、真性主动脉瘤 动脉壁全层扩张；动脉内径瘤体增大壁变薄，随时有破裂的可能。 2、夹层动脉瘤 血流穿透受损或薄弱的动脉内膜在血管壁内形成不断扩大的血肿，使动脉内膜和中膜分离，形成假腔或夹层血肿。合并动脉瘤病人的处理合并动脉瘤病人的处理术前充分镇静镇痛 术前晚口服速可眠0.1g或其它镇静药 术前1h口服地西泮10mg或速可眠0.1g 入手术室前肌注吗啡10mg 直接测压和控制性降压 直接测压和控制性降压 穿刺桡动脉，围术期直接测血压（注意双侧的差别），高血压者给镇静药外，降压药应用很重要，硝普钠0.5~2μg/kg/min，持续泵入。 避免不良刺激 避免不良刺激 术前避免灌肠，放置胃管。防止瘤体破裂。术中处理术中处理严密监测血压 避免浅麻醉 控制血压，SNP，按血压酌情泵入术后处理术后处理术后酌情早期拔管 持续监测血压 控制血压波动 完善的术后镇痛心脏瓣膜疾病病人的麻醉处理心脏瓣膜疾病病人的麻醉处理心脏瓣膜替换术前病人可用连硬外麻醉 心脏瓣膜替换术后病人用全身麻醉 二尖瓣狭窄病人二尖瓣狭窄病人避免心动过速和控制快速房颤 避免过快或过量输液 预防和纠正低氧及酸血症 肺循环、右心受累者用Dopamine和NTG治疗 避免用增快心率的药物二尖瓣关闭不全病人二尖瓣关闭不全病人维持正常心率 避免体循环血管阻力升高 减轻麻醉药对心肌的抑制 主动脉狭窄病人主动脉狭窄病人维持正常的节律 维持正常的心室率 维持一定体循环阻力主动脉关闭不全病人主动脉关闭不全病人维持稍快心率，>80次/分 避免体循环血管阻力过高 避免用对心肌抑制的药物先天性心脏病病人的麻醉处理先天性心脏病病人的麻醉处理对无肺动脉高压或心衰的病人处理上无特殊 对右向左分流发绀型心脏病病人关键是维持好肺—体循环阻力平衡，避免右向左分流恶化合并肺动脉高压病人的处理合并肺动脉高压病人的处理原则：维持较高动脉压，降低肺动脉压 镇痛和镇静，降低肺血管反应 吸纯氧和机械通气 静脉用药 PGE1、 NTG 吸入NO 心力衰竭病人的处理心力衰竭病人的处理重点：用合适的麻醉药物和技术，既可提供 麻醉，又不降低病人心排血量。精确 调整出入量，尽可能维持平衡。 处理：控制液体入量和速度 利尿药和血管扩张药 正性肌力药—米力农较理想 应用洋地黄——西地兰术后处理术后处理 术后疼痛治疗 减轻病人痛苦 降低机体应激反应 避免出现不良事件术后处理术后处理 术后增加氧供，术后吸氧至72h，以增加氧供 术后继续应用抗心肌缺血的药物术中异常情况的处理术中异常情况的处理 心动过缓，心率<60次/分 阿托品0.2~0.5mg/次 iv 异丙肾上腺素5~10μg/次 iv 起搏器起搏心动过速心动过速 窦性过速，心率>100次/分 加深麻醉、止痛 艾斯洛尔0.5~1.0mg/次 iv室上性心动过速室上性心动过速苯肾上腺素20~30μg/次 iv 甲氧胺5~10mg/次 iv 新斯的明0.5~1.0mg/次 iv 胸外电除颤高血压高血压加深麻醉 乌拉地尔12.5~25mg/次 iv 硝酸甘油0.2~0.5mg/次 iv 硝酸甘油0.5~5μg/kg/min 硝普钠0.5~2μg/kg/min低血压低血压减浅麻醉 多巴胺0.5~1.0mg/次 iv 伴心率快时，苯肾20~50μg/次 iv ST段上抬或降低ST段上抬或降低硝酸甘油2~5μg/kg/min 吸纯氧 消除疼痛 艾络0.5mg/kg/次 iv 房性早搏房性早搏有条件查电解质 酌情调节电解质 纠正酸血症室性早搏室性早搏利多卡因0.5~1.0mg/kg/次 iv，酌情持续静注 胺碘酮 负荷剂量：5mg/kg，在20分内滴完，24h内可重复2~3次 维持量：10~20mg/kg/d，加入5%GS中iv 病例介绍病例介绍病例1： 男性，76岁，以胆石症收入院，拟行胆囊摘除术。病人曾有左肩背部短阵疼痛史，ECG示左束支传导阻滞，血压90/70mmHg。 病人入院1天后在全麻下施行开腹胆囊摘除术，术中血压尚平稳。缝合皮下组织时术者发现血颜色黑暗，抬头观看心电图波消失。立即呼叫旁人，大家马上进行CPR。CPR坚持2小时，抢救未获成功。 尸检报告：心尖室壁瘤破裂，急性心肌梗死。 null病例1 教训：术前检查不够 术前准备不充分 麻醉教训：估计不足 缺有创监测 缺乏药品对症治疗 病例介绍病例介绍病例2：患者女性，76岁，心前区间断性疼痛15余年，经冠造证实左前降支、右冠、对角支闭塞，回旋支开口处一斑块。造影后10天由于跌倒致右股骨颈骨折。于2005.9.10在全麻下施行右股骨头替换术，术中血流动力学维持稳定，术毕在OR拔除气管导管，送SICU治疗2天，术后2周出院。null病例2 经验： 1、持续大量给氧（增加氧供） 2、无创加有创监测 3、药物治疗（硝酸甘油、艾司络尔）降低氧耗、增加血供 4、术后疼痛治疗病例介绍病例介绍病例3：患者男性，94岁，右股骨颈骨折，患者有高血压史40年，曾有心绞痛史。ECG：有Q波，超声心动图：左心室肥厚，二尖瓣中度返流，EF25%，肺功能检查：双肺功能显著减退。null病例3： 2005.7.16在连硬外麻醉下施行右股骨头替换术，从L2~3穿刺置管，向头，用1%利多卡因5ml，有平面。穿刺桡动脉测血压，并穿颈内静脉，术中追加1%利多卡因6ml，麻醉效果良好。曾2次血压由160mmHg（收）降至100mmHg，每次静注麻黄素15mg血压回升到原来水平。null病例3： 术中治疗： 1、多巴胺5~8μg/kg/min 2、硝酸甘油0.5~1.0 μg/kg/min 3、调节电解质（补充钾、镁） 手术1h20min，术毕送SICU继续用以上药物治疗，并用止痛泵。3周后出院。病例介绍病例介绍病例4 患者男，45岁，体重53kg，干部。发现降主动脉夹层动脉瘤半年，右肾上腺肿物1个月，血压波动剧烈，血中儿茶酚胺含量高，尿中香草扁桃体酸浓度增高。曾有高血压史15年。麻醉处理麻醉处理术前头晚口服地西泮10mg 术前肌注吗啡10mg+东莨菪碱0.3mg 选用全麻气管插管术中处理术中处理穿桡动脉监测血压 穿右颈内静脉给药或补液 硝普钠0.5~3μg/kg/min术后处理术后处理手术室中拔除气管导管 继续严密监测血压3天 硝普钠按血压调整用量 皮下镇痛达4天之久nullThank you for your 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