胃12指肠疾病

null胃12指肠疾病胃12指肠疾病西安交通大学第一医院普外科 许 延 发 第一节 解剖生理概要   一、胃的解剖 （一）位置、形态 胃分为三个区： 小弯与大弯各分为3段，连线、贲门切迹。 U：贲门胃底部u(upper)； m：胃体部m(middle)； L：幽门部Ｌ(Lower)； 贲门、幽门、胃窦、角切迹（幽门窦切迹）小弯短是大弯的1/3。 第一节 解剖生理概要   一、胃的解剖 （一）位置、形态 胃分为三个区： 小弯与大弯各分为3段，连线、贲门切迹。 U：贲门胃底部u(upper)； m：胃体部m(middle)； L：幽门部Ｌ(Lower)； 贲门、幽门、胃窦、角切迹（幽门窦切迹）小弯短是大弯的1/3。null（二）胃壁的结构 1、浆膜 2、肌层：外纵、中环、内斜，肌层在幽门、贲门区增厚，形成贲门幽门扩约肌。 3、粘膜下层：有丰富的淋巴组织，血管N。 4、粘膜层： ①粘膜与肌层间有一定的活动度，形成不规则的皱壁。 ②胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层。 ③胃腺分为：幽门腺 贲门腺 均在胃固有膜内 胃底腺（二）胃壁的结构 1、浆膜 2、肌层：外纵、中环、内斜，肌层在幽门、贲门区增厚，形成贲门幽门扩约肌。 3、粘膜下层：有丰富的淋巴组织，血管N。 4、粘膜层： ①粘膜与肌层间有一定的活动度，形成不规则的皱壁。 ②胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层。 ③胃腺分为：幽门腺 贲门腺 均在胃固有膜内 胃底腺 腺细胞： 壁C：盐酸、抗贫血因子 主C：胃蛋白酶原 粘液C：粘液、碱性、保护胃粘膜 未分化C： 内分泌C： 胃窦粘膜有分泌胃泌素GC、分泌胃泌素、分泌生长素的DC。嗜银C。 胃的韧带：肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带、胃胰韧带、胃左A在其内。 腺细胞： 壁C：盐酸、抗贫血因子 主C：胃蛋白酶原 粘液C：粘液、碱性、保护胃粘膜 未分化C： 内分泌C： 胃窦粘膜有分泌胃泌素GC、分泌胃泌素、分泌生长素的DC。嗜银C。 胃的韧带：肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带、胃胰韧带、胃左A在其内。 胃的血管： 腹腔A 胃左A 小弯弓 肝固有A 胃右A 胃12指肠A 胃网膜右A 大弯弓，无血管区 脾A 胃网膜左A 脾A 胃后A（1-2支） 脾A分支 胃短A 胃的血管： 腹腔A 胃左A 小弯弓 肝固有A 胃右A 胃12指肠A 胃网膜右A 大弯弓，无血管区 脾A 胃网膜左A 脾A 胃后A（1-2支） 脾A分支 胃短A 胃V： 与A伴行：胃左V（冠状V）—脾V 胃右V—门V 胃短V 脾V 胃网膜左V 胃网膜右V—肠系膜上V胃V： 与A伴行：胃左V（冠状V）—脾V 胃右V—门V 胃短V 脾V 胃网膜左V 胃网膜右V—肠系膜上V（三）胃的淋巴引流 沿A及其分支，沿A血流方向走行，根部集中。 分为四群： ①胃小弯上部淋—腹腔淋巴结群 ②胃小弯下部淋—幽门上淋巴结群 ③胃大弯右侧淋—幽门下淋巴结群 ④胃大弯左侧淋—胰脾淋巴结群 胃粘膜下淋巴管网最为丰富，并经贲门与食管经幽门与12指肠交通，胃壁内扩散，侵及食管及12指肠。（三）胃的淋巴引流 沿A及其分支，沿A血流方向走行，根部集中。 分为四群： ①胃小弯上部淋—腹腔淋巴结群 ②胃小弯下部淋—幽门上淋巴结群 ③胃大弯右侧淋—幽门下淋巴结群 ④胃大弯左侧淋—胰脾淋巴结群 胃粘膜下淋巴管网最为丰富，并经贲门与食管经幽门与12指肠交通，胃壁内扩散，侵及食管及12指肠。（四）胃的N 交感N—来自腹腔N—抑胃酸与运动 副交感N—左右迷N—促胃分泌与运动 左迷走N：肝支 胃支（前） 胃窦“鸦爪” 右迷走N：腹腔支 胃后支 （四）胃的N 交感N—来自腹腔N—抑胃酸与运动 副交感N—左右迷N—促胃分泌与运动 左迷走N：肝支 胃支（前） 胃窦“鸦爪” 右迷走N：腹腔支 胃后支  胃的生理： （一）运动： 近端慢缩：辅助力 远端蠕动：“饥饿收缩” 过去 幽门活动：“关、开”防倒流 ①12指肠—“幽门”—胃内压力差,一致性 ②胃肠激素对胃排空调节，神经体液因素，调控，胃肠激素（内分泌、神经内分泌、肽能N递质）。 ③N调节： 容性舒张—迷N内脏N 交感N—胆碱能N元释放递质作用于平滑肌C抑制胃运动。 胃的生理： （一）运动： 近端慢缩：辅助力 远端蠕动：“饥饿收缩” 过去 幽门活动：“关、开”防倒流 ①12指肠—“幽门”—胃内压力差,一致性 ②胃肠激素对胃排空调节，神经体液因素，调控，胃肠激素（内分泌、神经内分泌、肽能N递质）。 ③N调节： 容性舒张—迷N内脏N 交感N—胆碱能N元释放递质作用于平滑肌C抑制胃运动。（二）分泌 1、自然分泌：不受食物刺激的基础胃液分泌，量小。 2、刺激分泌：时短、餐后量20-30%。 ①迷走相（头相）：时短、餐后量20-30%，食—视—大脑N中枢兴奋迷走N直接作用于：壁、主、粘液C、分泌↑胃酸、胃蛋白酶原和粘液。 迷走N—GC分泌胃泌素→壁C泌酸。（二）分泌 1、自然分泌：不受食物刺激的基础胃液分泌，量小。 2、刺激分泌：时短、餐后量20-30%。 ①迷走相（头相）：时短、餐后量20-30%，食—视—大脑N中枢兴奋迷走N直接作用于：壁、主、粘液C、分泌↑胃酸、胃蛋白酶原和粘液。 迷走N—GC分泌胃泌素→壁C泌酸。 ②胃相： 食进胃后分泌↑，物理容量 胃酸分泌↑ 食物化学成分↑↑ 当窦部PPH=1.5时，胃泌素停止分泌（12指 肠溃疡时这种反馈机制缺陷）。 ③肠相： 食进小肠后引起的胃酸分泌：占5-10% 食在小肠膨胀，化学成分刺激，食物排出近端小肠。 ②胃相： 食进胃后分泌↑，物理容量 胃酸分泌↑ 食物化学成分↑↑ 当窦部PPH=1.5时，胃泌素停止分泌（12指 肠溃疡时这种反馈机制缺陷）。 ③肠相： 食进小肠后引起的胃酸分泌：占5-10% 食在小肠膨胀，化学成分刺激，食物排出近端小肠。三、12指肠的解剖生理： 球：大部由腹膜遮盖、活动 降、固定 后腹膜 水：完全固定于腹后壁，肠系膜上A、V 升：且向上行，下行与空接（Treitz韧带） 生理： 分泌碱性液： 三、12指肠的解剖生理： 球：大部由腹膜遮盖、活动 降、固定 后腹膜 水：完全固定于腹后壁，肠系膜上A、V 升：且向上行，下行与空接（Treitz韧带） 生理： 分泌碱性液： 含多种消化酶： 含GC泌素： 胰泌素： 促胆素： 胃肽： 12指肠血供： 胰12指肠上A 吻合支 胰12指肠下A 含多种消化酶： 含GC泌素： 胰泌素： 促胆素： 胃肽： 12指肠血供： 胰12指肠上A 吻合支 胰12指肠下A 胃12指肠溃疡的外科治疗   定义：（gastrodudenal ulcer）胃12指肠粘膜局限性圆形椭圆形的全层粘膜缺损 胃镜 胃酸分泌机制 幽门螺杆菌（helicobacter pylori） “诊断和治疗发生根本改变”。 胃12指肠溃疡的外科治疗   定义：（gastrodudenal ulcer）胃12指肠粘膜局限性圆形椭圆形的全层粘膜缺损 胃镜 胃酸分泌机制 幽门螺杆菌（helicobacter pylori） “诊断和治疗发生根本改变”。一、病因和发病机制 （一）病理性高胃酸分泌 1、“无酸则无溃疡”，溃疡史发生在分泌胃酸粘膜处，接触胃酸粘膜处。 2、迷走N张力，兴奋度有关，增加粘膜损伤，胃肠肽、胃泌素、生长抑素。 3、壁细胞数增多，壁细胞对胃泌素的敏感性↑。 4、溃疡病人的基础胃酸与刺激胃酸均高于正常人。一、病因和发病机制 （一）病理性高胃酸分泌 1、“无酸则无溃疡”，溃疡史发生在分泌胃酸粘膜处，接触胃酸粘膜处。 2、迷走N张力，兴奋度有关，增加粘膜损伤，胃肠肽、胃泌素、生长抑素。 3、壁细胞数增多，壁细胞对胃泌素的敏感性↑。 4、溃疡病人的基础胃酸与刺激胃酸均高于正常人。（二）幽门螺杆菌的致病作用 1、胃12指肠溃疡病人幽门螺杆菌检出率70%和90%。 2、目前认为其致病原因： ①分泌的尿素酶 蛋白酶 磷脂酶 对胃粘膜损伤 过氧化物酶 ②介导的炎症反应及免疫反应 ③含有细胞空泡毒素及毒素相关蛋白 释放胃泌素的反馈抑制机制发生障碍 GC↑↑——胃泌素↑↑——胃酸↑↑ ↓ GC↓↓——胃泌↓↓——PH<3时 （被破坏）（二）幽门螺杆菌的致病作用 1、胃12指肠溃疡病人幽门螺杆菌检出率70%和90%。 2、目前认为其致病原因： ①分泌的尿素酶 蛋白酶 磷脂酶 对胃粘膜损伤 过氧化物酶 ②介导的炎症反应及免疫反应 ③含有细胞空泡毒素及毒素相关蛋白 释放胃泌素的反馈抑制机制发生障碍 GC↑↑——胃泌素↑↑——胃酸↑↑ ↓ GC↓↓——胃泌↓↓——PH<3时 （被破坏）（三）胃粘膜障损害：分为三部分 1、粘液—碳酸 氢盐：粘液与上皮C间保持PH7.0，上皮C分泌碳酸氢盐结合，使胃内PH=2.0。 2、胃粘膜上皮C的紧密连接：H+反向弥散，Na向胃腔弥散，上皮C强的再生能力。 3、丰富的胃粘膜血流：氧、营养、分泌HCO3- 去除有害物H+。（三）胃粘膜障损害：分为三部分 1、粘液—碳酸 氢盐：粘液与上皮C间保持PH7.0，上皮C分泌碳酸氢盐结合，使胃内PH=2.0。 2、胃粘膜上皮C的紧密连接：H+反向弥散，Na向胃腔弥散，上皮C强的再生能力。 3、丰富的胃粘膜血流：氧、营养、分泌HCO3- 去除有害物H+。（四）非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡。 消炎痛、胆盐、酒精、皮质类固醇 与12指肠 遗传 特殊N系统类型具有“溃疡病素质” （五）但实际情况中：胃溃疡、胃酸↓ ①胃潴留，胃窦分泌和胃泌素↑、酸↑↑。 ②12指肠液反流，损害胃粘膜屏障，H+反向弥散。 ③壁C功能异常。 ④局部粘膜下供血不足，胃小弯窦与富含壁C、胃底、体、粘膜交界处。（四）非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡。 消炎痛、胆盐、酒精、皮质类固醇 与12指肠 遗传 特殊N系统类型具有“溃疡病素质” （五）但实际情况中：胃溃疡、胃酸↓ ①胃潴留，胃窦分泌和胃泌素↑、酸↑↑。 ②12指肠液反流，损害胃粘膜屏障，H+反向弥散。 ③壁C功能异常。 ④局部粘膜下供血不足，胃小弯窦与富含壁C、胃底、体、粘膜交界处。 12指肠溃疡的外科治疗   临床特点：节律性疼痛 1、年青，多见于30岁左右，男>女。 2、上腹剑下节律性疼痛、烧灼样或钝痛 疼痛与进食密切相关 饥饿疼—进食后缓 ，夜间疼—基础胃酸 服抗酸药—缓 ， 秋、冬季好发秋、 3 压痛：剑突偏右。 4、X线、纤维胃镜 12指肠溃疡的外科治疗   临床特点：节律性疼痛 1、年青，多见于30岁左右，男>女。 2、上腹剑下节律性疼痛、烧灼样或钝痛 疼痛与进食密切相关 饥饿疼—进食后缓 ，夜间疼—基础胃酸 服抗酸药—缓 ， 秋、冬季好发秋、 3 压痛：剑突偏右。 4、X线、纤维胃镜 3 3治疗： 1、外科手术适应证： ①严重并发症：（绝对） 穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻 ②内科治疗无效的（相对） A、溃疡病史长、发作频、症状重 B、纤维镜下溃疡深大,X线较大龛影,球部畸 形 C、既往有穿孔、大出血或反复出血史，溃疡仍呈活动。 2、手术治疗方法： （1）胃大部切除术 （2）迷走神经切断术治疗： 1、外科手术适应证： ①严重并发症：（绝对） 穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻 ②内科治疗无效的（相对） A、溃疡病史长、发作频、症状重 B、纤维镜下溃疡深大,X线较大龛影,球部畸 形 C、既往有穿孔、大出血或反复出血史，溃疡仍呈活动。 2、手术治疗方法： （1）胃大部切除术 （2）迷走神经切断术  胃溃疡的外科治疗   发病年龄40-50岁，95%胃溃疡位于胃小弯。其中60%发生在距幽门6cm以内。   临床表现： 1、胃溃疡分为四型： Ⅰ：角迹附近，多在胃窦部（2cm以内） Ⅱ：胃与12指肠溃疡并存，溃疡发生在近幽门处  胃溃疡的外科治疗   发病年龄40-50岁，95%胃溃疡位于胃小弯。其中60%发生在距幽门6cm以内。   临床表现： 1、胃溃疡分为四型： Ⅰ：角迹附近，多在胃窦部（2cm以内） Ⅱ：胃与12指肠溃疡并存，溃疡发生在近幽门处 Ⅲ：胃窦区（系非甾体类抗炎药长期使用所致） Ⅳ：高位胃溃疡，较少见，约占胃溃疡总数的5%，溃疡多位于胃上部1/3，胃小弯高位距贲门4cm内。（病人血型多为“O”型，胃酸分泌低，常为穿透性溃疡，易出血，再出血，并发穿孔。） Ⅲ：胃窦区（系非甾体类抗炎药长期使用所致） Ⅳ：高位胃溃疡，较少见，约占胃溃疡总数的5%，溃疡多位于胃上部1/3，胃小弯高位距贲门4cm内。（病人血型多为“O”型，胃酸分泌低，常为穿透性溃疡，易出血，再出血，并发穿孔。） 2、临床特点： （1）节律性不如12指肠溃疡明显。 （2）进食痛可止，也可无用，餐1~2h疼开始。 进食—痛加重。 （3）压痛点，剑突与脐正中线或偏左。 （4）经内科治疗后较12指肠溃疡易复发、出血、 穿孔。 （5）5%可发生癌变。（年龄大，症状不典型，症状严重，体重↓消瘦） （6）X线：周围光滑，整齐龛影，粘膜呈放射状集中，龛影不规，周围壁硬，粘膜中断，恶溃表现。 （7）纤维胃镜：形态、大小、粘膜、取检。 2、临床特点： （1）节律性不如12指肠溃疡明显。 （2）进食痛可止，也可无用，餐1~2h疼开始。 进食—痛加重。 （3）压痛点，剑突与脐正中线或偏左。 （4）经内科治疗后较12指肠溃疡易复发、出血、 穿孔。 （5）5%可发生癌变。（年龄大，症状不典型，症状严重，体重↓消瘦） （6）X线：周围光滑，整齐龛影，粘膜呈放射状集中，龛影不规，周围壁硬，粘膜中断，恶溃表现。 （7）纤维胃镜：形态、大小、粘膜、取检。治疗： 胃溃疡具以下特点： 1、内科治疗总的死亡率和并发症发生率均高于外科治疗。 2、药物治疗效果差，易复发，病程长，易出血、穿孔。 3、年龄偏大，一旦发生并发症，死亡率高。 4、可以癌变。 5、胃溃疡、溃疡恶变、溃疡型癌三者区分困难，（10%病人认为溃疡而切出是胃Ca。） 因而胃溃疡的手术适应证应较12指肠宽。治疗： 胃溃疡具以下特点： 1、内科治疗总的死亡率和并发症发生率均高于外科治疗。 2、药物治疗效果差，易复发，病程长，易出血、穿孔。 3、年龄偏大，一旦发生并发症，死亡率高。 4、可以癌变。 5、胃溃疡、溃疡恶变、溃疡型癌三者区分困难，（10%病人认为溃疡而切出是胃Ca。） 因而胃溃疡的手术适应证应较12指肠宽。胃溃疡的手术适应证： 1、严格内科治疗8-12W，溃疡不愈。 2、内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡复发者，特别是6~12月内即复发者，说明病人是“溃疡素质”。 3、发生溃疡出血、幽门梗阻，溃疡穿孔。 4、胃12指肠复合溃疡。 5、直径大于2.5cm以上巨大溃疡或疑恶性者。胃溃疡的手术适应证： 1、严格内科治疗8-12W，溃疡不愈。 2、内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡复发者，特别是6~12月内即复发者，说明病人是“溃疡素质”。 3、发生溃疡出血、幽门梗阻，溃疡穿孔。 4、胃12指肠复合溃疡。 5、直径大于2.5cm以上巨大溃疡或疑恶性者。手术方法： 1、对无并发症的胃溃疡，可采用胃大部切除，胃12指肠吻合术。 2、对合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者，采用胃大部切除术治疗并兼顾手术止血，切除溃疡或闭合穿孔，解除梗阻。 3、高位胃溃疡治疗的术式选择，应根据病人的一般状况及溃疡的位置大小，是否穿透等具体情况而定，包括溃疡在内的远端胃大部切除术，半口胃空肠吻合。 溃疡过高可行溃疡旷置的远端胃大部切除术。 4、对胃后壁穿透性溃疡，可沿溃疡切断，溃疡面用碳酸烧灼后旷置于原处，再行胃大部切除术。手术方法： 1、对无并发症的胃溃疡，可采用胃大部切除，胃12指肠吻合术。 2、对合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者，采用胃大部切除术治疗并兼顾手术止血，切除溃疡或闭合穿孔，解除梗阻。 3、高位胃溃疡治疗的术式选择，应根据病人的一般状况及溃疡的位置大小，是否穿透等具体情况而定，包括溃疡在内的远端胃大部切除术，半口胃空肠吻合。 溃疡过高可行溃疡旷置的远端胃大部切除术。 4、对胃后壁穿透性溃疡，可沿溃疡切断，溃疡面用碳酸烧灼后旷置于原处，再行胃大部切除术。 胃12指肠溃疡急性穿孔   急性穿孔（acute perforation of gastroduodenal ulcer）是常见并发症。 12指肠穿孔多在前壁球部。 胃溃疡穿孔多在小弯。 胃12指肠溃疡急性穿孔   急性穿孔（acute perforation of gastroduodenal ulcer）是常见并发症。 12指肠穿孔多在前壁球部。 胃溃疡穿孔多在小弯。病因病理： 1、胃、12指肠溃疡粘膜防御机制和损伤因子之间相互作用结果。 反复发作与缓解—发生、发展愈合交替，正常结构破坏，坏死组织代替，最终穿透肌层，浆膜层形成急性穿孔（前），慢性穿透性溃疡（后）。 2、幽门螺杆菌关系密切 3、穿孔后—化学性—细菌性—中毒性休克。病因病理： 1、胃、12指肠溃疡粘膜防御机制和损伤因子之间相互作用结果。 反复发作与缓解—发生、发展愈合交替，正常结构破坏，坏死组织代替，最终穿透肌层，浆膜层形成急性穿孔（前），慢性穿透性溃疡（后）。 2、幽门螺杆菌关系密切 3、穿孔后—化学性—细菌性—中毒性休克。临床表现： 1、有溃疡病史（10%无）。 2、穿孔前有溃疡症状加重表现。 3、穿孔后主要症状；突然发生腹痛，剧烈、刀割样或撕裂样，始于上腹波及全腹。—腹膜炎、板状腹。 4、消化道症状、恶心、呕吐。 5、全腹肌紧张呈木板状压痛反跳痛，以右上腹明显。 6、肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失。 7、X线膈下有星月状游离气体（80%）。临床表现： 1、有溃疡病史（10%无）。 2、穿孔前有溃疡症状加重表现。 3、穿孔后主要症状；突然发生腹痛，剧烈、刀割样或撕裂样，始于上腹波及全腹。—腹膜炎、板状腹。 4、消化道症状、恶心、呕吐。 5、全腹肌紧张呈木板状压痛反跳痛，以右上腹明显。 6、肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失。 7、X线膈下有星月状游离气体（80%）。诊断和鉴别诊断： 溃疡史+症状+体征。 以下情况诊断困难： 1、既往无典型溃疡病史。 2、老年、小儿症状叙不清，症状不典型。 3、空腹发病，且穿孔小，漏出物少。 4、后壁溃疡的小穿孔，漏出与进入小网膜囊。 5、身体虚弱。 6、肥胖。 7、起病后使用了止痛剂。 8、X线无膈下游离气体。诊断和鉴别诊断： 溃疡史+症状+体征。 以下情况诊断困难： 1、既往无典型溃疡病史。 2、老年、小儿症状叙不清，症状不典型。 3、空腹发病，且穿孔小，漏出物少。 4、后壁溃疡的小穿孔，漏出与进入小网膜囊。 5、身体虚弱。 6、肥胖。 7、起病后使用了止痛剂。 8、X线无膈下游离气体。鉴别诊断： 1、急性胰腺炎:左上腹腰背放散,血淀粗酶↑。 2、急性胆囊炎： 3、急性阑尾炎：   治疗： 1、非手术治疗： 年轻，病史短，空腹，症状体征轻，6~8h观察，症状加重及时手术。 胃肠减压、输液及抗生素，治愈后应胃镜检查。鉴别诊断： 1、急性胰腺炎:左上腹腰背放散,血淀粗酶↑。 2、急性胆囊炎： 3、急性阑尾炎：   治疗： 1、非手术治疗： 年轻，病史短，空腹，症状体征轻，6~8h观察，症状加重及时手术。 胃肠减压、输液及抗生素，治愈后应胃镜检查。 2、手术治疗： （1）单纯修补缝合术：手术短，操作简单，危险小，2/3病人因溃疡需行二次手术。 （2）彻底性手术（穿孔 溃疡一次治疗） 术式：A、胃大部切除术。 B、迷走N切+胃窦切。穿孔缝合+迷切+ 胃空肠吻合术，高选迷N切断术。 （12指肠溃疡） C、电视腹腔镜修补术。 术前休克 危险因素 穿孔时间 严重疾病 无三危险死亡率0.4%。 2、手术治疗： （1）单纯修补缝合术：手术短，操作简单，危险小，2/3病人因溃疡需行二次手术。 （2）彻底性手术（穿孔 溃疡一次治疗） 术式：A、胃大部切除术。 B、迷走N切+胃窦切。穿孔缝合+迷切+ 胃空肠吻合术，高选迷N切断术。 （12指肠溃疡） C、电视腹腔镜修补术。 术前休克 危险因素 穿孔时间 严重疾病 无三危险死亡率0.4%。 胃12指肠溃疡大出血 呕血、黑便（柏油样便），BP↓，P↑。 5-10%的胃12指肠溃疡出血经非手术不能止血。   病因病理： 1、胃溃疡（Gastric ulcer）动脉出血多：左、右A分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂出血。 2、十二指肠溃疡（duodend ulcer）:胃12指肠上A，胰12指肠上A。 胃12指肠溃疡大出血 呕血、黑便（柏油样便），BP↓，P↑。 5-10%的胃12指肠溃疡出血经非手术不能止血。   病因病理： 1、胃溃疡（Gastric ulcer）动脉出血多：左、右A分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂出血。 2、十二指肠溃疡（duodend ulcer）:胃12指肠上A，胰12指肠上A。 3、胃十二指肠溃疡（Gasteoduodend ulcer）：A出血，肝血流量↓，O↓，出血性休克↓↓。 4、BP↓血流缓凝块止血，胃12指肠内容物，不断蠕动，再次出血。 5、幽门螺杆菌关系密切。 临床表现： 1、大呕血，解柏油样便，呈鲜红。 2、病史。 3、严重时出血休克状，P↑、BP↓、晕觉。 4、红C压迹<30%—出血量1000ml以上。 5、上腹压痛。 6、肠鸣音增多。 7、前壁穿孔后壁出血同时存在。（12指肠） 3、胃十二指肠溃疡（Gasteoduodend ulcer）：A出血，肝血流量↓，O↓，出血性休克↓↓。 4、BP↓血流缓凝块止血，胃12指肠内容物，不断蠕动，再次出血。 5、幽门螺杆菌关系密切。 临床表现： 1、大呕血，解柏油样便，呈鲜红。 2、病史。 3、严重时出血休克状，P↑、BP↓、晕觉。 4、红C压迹<30%—出血量1000ml以上。 5、上腹压痛。 6、肠鸣音增多。 7、前壁穿孔后壁出血同时存在。（12指肠）鉴别诊断： 溃疡病史 胃癌 食管静脉曲张出血 胆道出血 出血24h内胃镜阳性率70~80%，>48h阳性率↓。鉴别诊断： 溃疡病史 胃癌 食管静脉曲张出血 胆道出血 出血24h内胃镜阳性率70~80%，>48h阳性率↓。 治疗： 1、非手术治疗（大部分可治愈） （1）补充血容量 （2）给O2镇静，H2受体拮抗剂及生长抑素的应用。 （3）急诊纤维胃镜诊断与止血。 2、手术治疗： （1）指征： ①严重大出血，短期内休克，多为难止较大 血管破裂。 ②6-8h内输血600-800ml，P、BP不能好转，或24h内输血1000ml以上才能维持血压和红细胞比容者。 治疗： 1、非手术治疗（大部分可治愈） （1）补充血容量 （2）给O2镇静，H2受体拮抗剂及生长抑素的应用。 （3）急诊纤维胃镜诊断与止血。 2、手术治疗： （1）指征： ①严重大出血，短期内休克，多为难止较大 血管破裂。 ②6-8h内输血600-800ml，P、BP不能好转，或24h内输血1000ml以上才能维持血压和红细胞比容者。  ③不久前出现类似大出血。 ④正在接受内科药物治疗。 ⑤年龄>60岁。 ⑥合并穿孔或幽门梗阻。 （2）急诊手术（宜在出血48h内进行） ①溃疡在内的胃大部切除术。 ②12指肠后壁穿透性溃疡（penetrating ulcer）应行旷置：切开12指肠前壁，贯穿缝合出血动脉，关闭12指肠残端，缝合胃12指肠A+胰12指肠上A。 ③止血后迷走N干切断+胃窦切除或幽门成形术。  ③不久前出现类似大出血。 ④正在接受内科药物治疗。 ⑤年龄>60岁。 ⑥合并穿孔或幽门梗阻。 （2）急诊手术（宜在出血48h内进行） ①溃疡在内的胃大部切除术。 ②12指肠后壁穿透性溃疡（penetrating ulcer）应行旷置：切开12指肠前壁，贯穿缝合出血动脉，关闭12指肠残端，缝合胃12指肠A+胰12指肠上A。 ③止血后迷走N干切断+胃窦切除或幽门成形术。 胃12指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻   幽门梗阻（poloric obstruction）：幽门管、幽门部、12指肠溃疡瘢痕狭窄合并幽门痉挛性水肿。   病理：幽门梗阻有三种 痉挛性 炎症性 瘢痕性—部分—完全性 胃12指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻   幽门梗阻（poloric obstruction）：幽门管、幽门部、12指肠溃疡瘢痕狭窄合并幽门痉挛性水肿。   病理：幽门梗阻有三种 痉挛性 炎症性 瘢痕性—部分—完全性 临床表现： 置胃管有大量酸臭胃液，腹痛、腹胀。 呕吐，隔日食—完全，无胆汁 有胆汁—不完全 腹部、胃型 消耗：脱水、营养不良。 诊断： X线：见胃扩大，张力低，胃潴留（6h 1/4，瘢痕性梗阻24h仍有残留）。 鉴别：胃癌，12指肠球部以下梗阻，肿瘤、瘀滞。 治疗： 瘢痕性梗阻应予手术治疗，单纯性痉挛性或炎症性水肿幽门梗阻可予以非手术治疗。临床表现： 置胃管有大量酸臭胃液，腹痛、腹胀。 呕吐，隔日食—完全，无胆汁 有胆汁—不完全 腹部、胃型 消耗：脱水、营养不良。 诊断： X线：见胃扩大，张力低，胃潴留（6h 1/4，瘢痕性梗阻24h仍有残留）。 鉴别：胃癌，12指肠球部以下梗阻，肿瘤、瘀滞。 治疗： 瘢痕性梗阻应予手术治疗，单纯性痉挛性或炎症性水肿幽门梗阻可予以非手术治疗。 手 术 方 式   一、胃切除术 全胃切除术 近端胃切除术 远端胃切除术（胃大部切除术） 范围：胃远侧2/3~3/4，胃体远侧部分，胃窦部、幽门部和12指肠球部近侧。 手 术 方 式   一、胃切除术 全胃切除术 近端胃切除术 远端胃切除术（胃大部切除术） 范围：胃远侧2/3~3/4，胃体远侧部分，胃窦部、幽门部和12指肠球部近侧。理由： ①切除胃窦部，消除了胃泌素引起的（胃相）胃酸分泌。 ②切除胃体大部，减少了分泌酸、胃蛋白酶的壁C、主C数，阻断了胃相胃酸分泌，头相胃酸分泌的靶器官↓。 ③切除了溃疡的好发部位。 ④切除了溃疡本身。理由： ①切除胃窦部，消除了胃泌素引起的（胃相）胃酸分泌。 ②切除胃体大部，减少了分泌酸、胃蛋白酶的壁C、主C数，阻断了胃相胃酸分泌，头相胃酸分泌的靶器官↓。 ③切除了溃疡的好发部位。 ④切除了溃疡本身。重建方式： BillrothⅠ：胃12指肠吻合术。 优点：1、接近正常生理状态 2、胃肠紊乱并发症少 缺点：1、12指肠溃疡较大,炎症、水肿 行BI难。 2、胃切除范围受限 多用于胃溃疡。 BillrothⅡ：胃大部切除胃空肠吻合术（结肠前、结肠后）。重建方式： BillrothⅠ：胃12指肠吻合术。 优点：1、接近正常生理状态 2、胃肠紊乱并发症少 缺点：1、12指肠溃疡较大,炎症、水肿 行BI难。 2、胃切除范围受限 多用于胃溃疡。 BillrothⅡ：胃大部切除胃空肠吻合术（结肠前、结肠后）。 方法：切除胃远端，缝闭12指肠残端，残胃与上端空腔吻合。 优点：1、胃切除较多 2、吻合也不致张力过大 3、溃疡复发低 4、12指肠溃疡较大亦可行旷置术 缺点：1、术后并发症、后遗症较BI多 2、生理扰乱大 （Roux-en-y）胃空肠吻合术，手术复杂，较少用，具有术后减少，胆胰通过残胃的优点。 方法：切除胃远端，缝闭12指肠残端，残胃与上端空腔吻合。 优点：1、胃切除较多 2、吻合也不致张力过大 3、溃疡复发低 4、12指肠溃疡较大亦可行旷置术 缺点：1、术后并发症、后遗症较BI多 2、生理扰乱大 （Roux-en-y）胃空肠吻合术，手术复杂，较少用，具有术后减少，胆胰通过残胃的优点。 胃切除胃肠重建的基本要求： 1、范围：左A第1分支右与胃网膜左第1垂直支分支左60%（2/3、3/4、4/5）。 2、胃溃疡病灶应切除，12指肠溃疡病灶不易切时行旷置，行胃窦部粘膜剔除。 3、吻合口、2指宽，3cm为宜。 4、近端空肠长度，距屈氏（Treitz），结肠前8-10cm，结肠后6~8cm。 5、吻合口与结肠关系：结前、结后。 6、近端空肠段与胃大小弯关系“近高于远”。胃切除胃肠重建的基本要求： 1、范围：左A第1分支右与胃网膜左第1垂直支分支左60%（2/3、3/4、4/5）。 2、胃溃疡病灶应切除，12指肠溃疡病灶不易切时行旷置，行胃窦部粘膜剔除。 3、吻合口、2指宽，3cm为宜。 4、近端空肠长度，距屈氏（Treitz），结肠前8-10cm，结肠后6~8cm。 5、吻合口与结肠关系：结前、结后。 6、近端空肠段与胃大小弯关系“近高于远”。二、胃迷走N切断术： Dragstedt于40年代提出。   头相胃酸分泌—基础胃酸中无游离酸 要求 迷走N引起的胃泌素分泌被消除 阻断了胃相胃酸分泌 完全消除神经性胃酸分泌来达到治疗12指肠溃疡。 夜间高酸现象不复存在（减少80-90%） 基础胃酸中不出现游离酸 组织胺test最大胃酸分泌量较术前少70-80%。二、胃迷走N切断术： Dragstedt于40年代提出。   头相胃酸分泌—基础胃酸中无游离酸 要求 迷走N引起的胃泌素分泌被消除 阻断了胃相胃酸分泌 完全消除神经性胃酸分泌来达到治疗12指肠溃疡。 夜间高酸现象不复存在（减少80-90%） 基础胃酸中不出现游离酸 组织胺test最大胃酸分泌量较术前少70-80%。 胰岛素test判断迷N是否完全切断：胰岛素0.2/kg H 血糖降至2.8mmol/L以下，刺激引起迷N引起胃酸分泌。 反应消失，基础胃酸<2mmol/H 完全切断 <1mmol/H 迷走N切断术有三种类型： 1、迷走神经干切断术：食管裂孔水平切断、左右迷走干（全腹腔）。 2、选择性迷走神经切断术：肝支以下切断（全胃）。 3、高选择性迷走神经切断术：胃近端迷走神经切断术、壁细胞迷走神经切断术（胃底体分支）。 胰岛素test判断迷N是否完全切断：胰岛素0.2/kg H 血糖降至2.8mmol/L以下，刺激引起迷N引起胃酸分泌。 反应消失，基础胃酸<2mmol/H 完全切断 <1mmol/H 迷走N切断术有三种类型： 1、迷走神经干切断术：食管裂孔水平切断、左右迷走干（全腹腔）。 2、选择性迷走神经切断术：肝支以下切断（全胃）。 3、高选择性迷走神经切断术：胃近端迷走神经切断术、壁细胞迷走神经切断术（胃底体分支）。三、手术方式选择 胃溃疡应以胃大部切除，BⅠ首选 12指肠溃疡 BⅡ 迷走神经切断术应选择高酸12指肠溃疡病人。 三、手术方式选择 胃溃疡应以胃大部切除，BⅠ首选 12指肠溃疡 BⅡ 迷走神经切断术应选择高酸12指肠溃疡病人。 手术效果的评定： VisickⅠ：优 无任何症状，营养良好。 Ⅱ：属良 偶有轻微不适及上腹饱胀， 腹泻或有轻度倾倒综合症， 调整饮食能控制。 Ⅲ：属中 轻中倾倒综合征，反流性 胃炎，用药物调理可坚持 工作，正常生活。 Ⅳ：差 中—重倾倒综合征，明显 发症或溃疡复发，不能工 作，不能正常生活多需再 次手术。 Visick对迷切应根据胃镜。手术效果的评定： VisickⅠ：优 无任何症状，营养良好。 Ⅱ：属良 偶有轻微不适及上腹饱胀， 腹泻或有轻度倾倒综合症， 调整饮食能控制。 Ⅲ：属中 轻中倾倒综合征，反流性 胃炎，用药物调理可坚持 工作，正常生活。 Ⅳ：差 中—重倾倒综合征，明显 发症或溃疡复发，不能工 作，不能正常生活多需再 次手术。 Visick对迷切应根据胃镜。术后并发症： （一）胃切除术后并发症 1、术后出血 24h内<300ml暗红色血液。 24h后仍有鲜红色血—术后出血。 原因： ①吻合口出血，“24h内为止血不严，缝合线针距 过大，收缩不紧，粘膜撕裂。 4-6天，粘膜坏死脱落；10-20天，吻合口缝线感染。 ②遗漏病变 ③旷置的高位溃疡及12指肠溃疡出血。 处理： 非手术止血，禁食止血药物，支持。出血>500ml/h应手术止血。术后并发症： （一）胃切除术后并发症 1、术后出血 24h内<300ml暗红色血液。 24h后仍有鲜红色血—术后出血。 原因： ①吻合口出血，“24h内为止血不严，缝合线针距 过大，收缩不紧，粘膜撕裂。 4-6天，粘膜坏死脱落；10-20天，吻合口缝线感染。 ②遗漏病变 ③旷置的高位溃疡及12指肠溃疡出血。 处理： 非手术止血，禁食止血药物，支持。出血>500ml/h应手术止血。 ２、十二指肠残端破裂： 原因： ①十二指肠溃疡切除困难，强行切除（未行旷置），游离磁多血运血供障碍。 ②输入端梗阻 症状：剧烈腹痛、腹膜炎 处理：应手术早24~48h,手术—重缝或引流 >48h手术残端放T管+腹腔引流+空肠造口，营养或肠外营养。 ２、十二指肠残端破裂： 原因： ①十二指肠溃疡切除困难，强行切除（未行旷置），游离磁多血运血供障碍。 ②输入端梗阻 症状：剧烈腹痛、腹膜炎 处理：应手术早24~48h,手术—重缝或引流 >48h手术残端放T管+腹腔引流+空肠造口，营养或肠外营养。 3、胃肠吻合口破裂或瘘 原因： ①吻合口张力过大或吻合口缝合不当。 ②愈合能力差（严重贫血、代蛋白、组织不肿）。 处理： 早—出现腹膜炎—手术修补 晚—形成局限性脓肿—手术引流 有效胃肠减压+全身支持。 3、胃肠吻合口破裂或瘘 原因： ①吻合口张力过大或吻合口缝合不当。 ②愈合能力差（严重贫血、代蛋白、组织不肿）。 处理： 早—出现腹膜炎—手术修补 晚—形成局限性脓肿—手术引流 有效胃肠减压+全身支持。 4、术后呕吐 （1）残胃蠕动无力（胃排空延缓） 原因： ①含胆汁十二指肠液进入胃、干扰残胃功能 ②输出段空肠麻痹，功能紊乱 ③变态反应有关 症状：拔胃管后进食或进食数日内出现上腹饱胀，呕吐食胆汗。 诊断：排除机械性梗阻，X线残胃无张力。 处理： ①禁食、减压、洗胃、支持、水电介质平衡。 ②胃复安、马叮啉、西沙比利 4、术后呕吐 （1）残胃蠕动无力（胃排空延缓） 原因： ①含胆汁十二指肠液进入胃、干扰残胃功能 ②输出段空肠麻痹，功能紊乱 ③变态反应有关 症状：拔胃管后进食或进食数日内出现上腹饱胀，呕吐食胆汗。 诊断：排除机械性梗阻，X线残胃无张力。 处理： ①禁食、减压、洗胃、支持、水电介质平衡。 ②胃复安、马叮啉、西沙比利 （2）术后梗阻 ①输入段梗阻 A、急性完全梗阻： 原因：肠段扭曲，系膜过紧，输入过长，内疝。条带压迫，闭襻性梗阻。 症状：突发腹痛剧烈，频繁呕吐，量少不含胆汁，上腹压痛，甚至可及包块。 处理：手术，解除梗阻 B、慢性不完全梗阻 原因：输入对小弯，过短成角，过长扭曲。 症状：进食后30′，上腹突然剧痛或绞痛—喷射状呕吐，大量不含食物的胆汁—症状消失（输入段综合征）。 处理：非手术不缓，手术行侧侧吻合或Roux-y型吻合。 （2）术后梗阻 ①输入段梗阻 A、急性完全梗阻： 原因：肠段扭曲，系膜过紧，输入过长，内疝。条带压迫，闭襻性梗阻。 症状：突发腹痛剧烈，频繁呕吐，量少不含胆汁，上腹压痛，甚至可及包块。 处理：手术，解除梗阻 B、慢性不完全梗阻 原因：输入对小弯，过短成角，过长扭曲。 症状：进食后30′，上腹突然剧痛或绞痛—喷射状呕吐，大量不含食物的胆汁—症状消失（输入段综合征）。 处理：非手术不缓，手术行侧侧吻合或Roux-y型吻合。null ②吻合口机械性梗阻 吻合口过小 内翻过多 输出段肠段逆行套叠堵塞吻合口 ③输出段梗阻 原因：粘连，大网膜水保或坏死，炎性块压迫结肠后系膜裂孔未关闭好。 症状：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。 处理：手术 ②吻合口机械性梗阻 吻合口过小 内翻过多 输出段肠段逆行套叠堵塞吻合口 ③输出段梗阻 原因：粘连，大网膜水保或坏死，炎性块压迫结肠后系膜裂孔未关闭好。 症状：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。 处理：手术null 5、倾倒综合症 早期倾倒综合征：进食30′内发生（排空过快）。 原因：1、食物过快进入空肠上段 2、未经胃液混合稀释呈高渗 3、吻合口过大 症状：1、心血管方面，头晕、大汗、面色苍白 P↑R↑ 2、胃肠道上腹饱胀、腹泻 治疗：低糖、少食、多餐或脂肪、蛋白高食物，较干食物，进食后平卧。 5、倾倒综合症 早期倾倒综合征：进食30′内发生（排空过快）。 原因：1、食物过快进入空肠上段 2、未经胃液混合稀释呈高渗 3、吻合口过大 症状：1、心血管方面，头晕、大汗、面色苍白 P↑R↑ 2、胃肠道上腹饱胀、腹泻 治疗：低糖、少食、多餐或脂肪、蛋白高食物，较干食物，进食后平卧。 晚：迟发性倾倒综合征，过去称低血糖综合征，进餐后2-4h，心血管舒张的症状—虚脱。 原因：失去胃窦、幽门，糖过快进入空肠 高血糖素大量释放并被大量吸收—血糖↑→ 空肠上段高渗物质→ —刺激胰岛β细胞释放大量胰岛素，血糖降低而发生。 治疗：控制饮食。 晚：迟发性倾倒综合征，过去称低血糖综合征，进餐后2-4h，心血管舒张的症状—虚脱。 原因：失去胃窦、幽门，糖过快进入空肠 高血糖素大量释放并被大量吸收—血糖↑→ 空肠上段高渗物质→ —刺激胰岛β细胞释放大量胰岛素，血糖降低而发生。 治疗：控制饮食。 6、碱性反流性胃炎：见BⅡ 原因：胃大切后1~2年后，胰液胆汁反流入胃，胆盐，卵磷脂破坏胃粘膜屏障，H+逆向转移，组织胺释放，粘膜水肿、充血、糜烂、出血。 症状：1、上腹部胸骨后持续烧灼痛。进食后加 重，制酸剂治疗无效。 2、呕吐为胆汁，呕后不轻。 3、体重减轻，或贫血。 4、胃液中无游离酸。 5、纤维镜检，粘膜充血，水肿、糜烂、 易出血，活检为萎缩性胃炎。 治疗：轻—抗H2受体拮抗，考来烯胺（消胆胺） 重—手术—BⅡ改为Roux-y吻合加迷走神 经干切除。 6、碱性反流性胃炎：见BⅡ 原因：胃大切后1~2年后，胰液胆汁反流入胃，胆盐，卵磷脂破坏胃粘膜屏障，H+逆向转移，组织胺释放，粘膜水肿、充血、糜烂、出血。 症状：1、上腹部胸骨后持续烧灼痛。进食后加 重，制酸剂治疗无效。