婴幼儿牛奶过敏的诊断和治疗

·!"#·临床儿科杂志 $%%$年第 $%卷第 &期 婴幼儿牛奶过敏的诊断和治疗 上海第二医科大学附属瑞金医院儿科（上海 $%%%$’） 邵 洁 李云珠 ()*+ 抑制剂的作用是平行的，(),$ 能够象胎儿氧分压一 样增加导管对血管扩张剂的敏感性，降低对血管收缩剂的敏 感性 -.$ / ；相反消炎痛能够增加导管对血管收缩剂的敏感性， 降低对血管扩张剂的敏感性。所以 (),$ 象氧分压一样在导 管的基础细胞水平起作用，这已被胎兔!毒素渗透导管平滑 肌实验所证实 -.! /。这意味着引起导管收缩的氧感受器系统拮 抗剂象氧诱导的血管收缩一样，处在胎儿氧分压时，对消炎 痛引起的导管收缩有相似的作用。 目前任何一种假说都不能解释所有的实验现象，可能在 动脉导管存在多种氧感受器。氧分压对其它的血管调节系统 也有作用，动脉导管局部释放的血管活性物质对导管的调节 作用随氧分压的变化而变化。尽管动脉导管的调节机制较为 复杂，但主要是氧分压和 (),$ 在出生后发生变化，因此研究 氧对动脉导管的作用机制对动脉导管未闭的防治、某些严重 的先心病维持动脉导管的开放等具有重要的意义。 参 考 文 献 . 0123456 * 7 89:5 ;< 7 89:=>6? + 7 :> 2@ 0A 4BBC: 9DE6F 42 4594?4>B EG6B>2H@25I45 25I 54>G4J 6F 4I: EG6ICJ>465 25I EG:K:5>B ICJ>CB 2G>:G46BCB G:6E:545H 0L= M (9DB46@ N:H O5> 86=E (9DB46@ 7 $%%% 7 $"#P . Q R N$"S T $S& 0 $ 0*:D=255 UL 7 NCI6@E9 LU 0865>G6@ 6V >9: ICJ>CB 2G>:G46W BCB 0(9DB46@ N:K 7 .#"’ 7 ’’ R &$ T &S 0 ! 086J:254 X 7 *2=4@>65 Y8 7Z2?CJ M 7 :> 2@ 08D>6J9G6=: ([’% T @45W \:I =6566FDH:52B: R O5K6@K:=:5> 45 >9: @2=? 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R $$! T $$# 0 P $%%.年 ’月 $$日收稿，$%%.年 S月 &日修回 Q 牛奶过敏（J6d f B =4@\ 2@@:GHD）是小儿最常见的食物过 敏之一，在欧美发达国家，婴儿牛奶过敏发生率约 $g h "0 ’g。’%g牛奶过敏的婴儿可能对其它食物过敏，如蛋类、 豆类、花生仁等。’%g h S%g牛奶过敏婴儿以后可能出现对 吸入性过敏原，如尘螨、花粉等过敏。同时，牛奶过敏婴儿还 存在着发生哮喘、湿疹、过敏性鼻炎等特应性疾病的风险。 牛奶过敏的临床现和分型 牛奶过敏是指机体对牛奶蛋白的高反应性（9DE:GB:5B4W > 4K4>D）。牛奶中含有多种蛋白质，其中，!W乳清蛋白、"W乳球 蛋白是引起牛奶过敏的主要过敏原。 牛奶过敏的临床表现可以涉及多器官或系统。表现为皮 肤搔痒、荨麻疹、湿疹，嘴唇、舌、面部、咽部水肿等；消化系统 可以表现为恶心、呕吐、腹泻、肠胀气、肠痉挛等；呼吸系统可 以表现为流涕、喷嚏、鼻塞、咳嗽、喘息，甚至过敏性休克等。 临床上根据进食牛奶后出现皮肤、胃肠道和呼吸道症 状的时间，将牛奶过敏分为速发型、间歇型和迟发型临床反 应 -. /。速发型（#型）：进食少量牛奶后数分钟内出现症状，主 要是 OH, 介导的变态反应，表现为皮肤症状，如湿疹或荨麻 疹；也可以是呼吸道症状，如流涕、气喘；或胃肠道症状，如呕 吐、腹泻。间歇型（$型）：进食中等量牛奶后几小时出现症 状，主要表现为呕吐、腹泻。迟发型（%型）：进食大量牛奶 $% 小时以后，甚至几天以后出现症状，主要是细胞介导变态反 应，累及胃肠道的可以是 OH, 介导，表现为腹泻，有时可以伴 随呼吸道症状和皮肤症状。 牛奶过敏的诊断 家长对症状详细的描述、生长发育资料、家庭特应质史、 ·!"#· 临床儿科杂志 $##$年第 $#卷第 %期 母乳喂养史、添加辅食的时间，是诊断牛奶过敏的基础。 速发型反应可以通过皮肤过敏原点刺试验（&’() *+(,’ -.&- / 012）或血清特异性抗体检测（3402）进行辅助诊断。迟 发型食物过敏反应诊断较复杂，有时难以判断过敏原的来 源。 目前临床常用的牛奶过敏诊断方法有 !种 5$ 6。 一、饮食回避（.7(8 ()9- (:) ;(.-） 饮食回避是诊断年幼 儿牛奶过敏最常用的方法。根据症状轻重，在饮食中回避含 有牛奶蛋白成份 <周 = >周，观察牛奶回避阶段病人的症状 是否得到改善。如果完全饮食回避后症状仍然持续，那么，牛 奶可能不是引起过敏的唯一原因，或许存在其它原因。如果 饮食回避后症状得到改善，必须进一步进行激发试验加以确 诊。 二、开放性牛奶激发试验（:*.) ,:? 8(7’ ,@977.)A. -.&-） 开放激发试验常用于年幼儿牛奶过敏的诊断。激发时 间为 <周，医师和患儿家长都知道配方成分。试验第 <天，给 予患儿奶量从 #B C87逐渐增加到 $#87；第 $天奶量从 !#87 逐渐增加到 D#87；第 !天 = E天奶量（!## = %##）87 F ;。于第 "天和 >周后对患儿的全身情况进行 $次评估，如果在激发 试验的 <周内无任何症状，并且能够耐受 >周正常量牛奶， 则患儿对牛奶耐受。 三、双盲安慰剂对照牛奶激发试验（;:GH7.IH7(); *79,.I H:I,:)-+:7 ,:? 8(7’ ,@977.)A. -.&-） 双盲安慰剂对照牛奶 激发试验是诊断牛奶过敏最为可靠的方法。有文献称之为牛 奶过敏诊断的金。所有开放、单盲激发试验阳性结果都 必须进一步经本试验加以肯定。双盲安慰剂对照激发试验前 <#天 = <>天回避牛奶和奶制品，在某些具有胃肠道疾病的 情况下甚至回避 <个月。停用所有药物，病人症状稳定。以低 敏配方奶粉为安慰剂基质，将牛奶加入低敏奶中，配成试验 奶方，保证激发食物和安慰剂在外观和口感非常相似。经计 算机将激发过程随机化。安慰剂和实验配方激发分别进行 < 周。激发过程中，家长记录所有的临床症状，特别是皮疹和搔 痒、呕吐、激惹、呼吸道症状以及大便性状。一旦发生任何症 状，即终止激发过程，记录引起症状的剂量和累积的剂量。激 发试验阴性的病人继而开放进食牛奶，以剔除假阴性的结 果。 牛奶过敏的预防和干预 有人认为具有特应质和食物过敏家族史的婴儿是发生 牛奶过敏的高危婴儿，主张尽早进行预防和干预。 一、孕期干预 有文献报道，孕妇在妊娠晚期回避奶类 和蛋类食品，分娩时脐血中几乎检测不到抗牛奶 JAK 抗体， 婴儿出生后牛奶过敏的发生率明显降低。但是，孕期的饮食 回避可能影响孕妇和胎儿的营养健康，所以并不建议作为初 级干预措施。 二、母乳喂养 临床免疫和营养学家推荐特应质婴儿最 佳喂养方法是单纯母乳喂养，延迟添加辅食时间，这也是最 经济实用的预防措施。 母乳喂养对特应性疾病的预防作用是多方面的。母乳能 够促进婴儿免疫系统发育，保护消化道粘膜屏障；同时含有 丰富的 )I!、)I%长链多聚不饱和脂肪酸，长链多聚不饱和脂 肪酸可以降低特应性疾病的发生，或者减轻变应性疾病的临 床症状。L:&- 等发现 5! 6，哺乳妇女进食牛奶后 "小时，C#M = DCM的妇女乳汁中可以检测到!I乳球蛋白，婴儿持续摄入少 量的!I乳球蛋白可以诱导免疫耐受。0,@8(;- 等将 >CC例具 有过敏性疾病遗传背景的婴儿随机分两组，分别给予 %个月 以上的单纯母乳喂养或牛奶喂养，<年随访发现单纯母乳喂 养组过敏性疾病的发生率明显低于牛奶喂养组 5> 6。 三、人工喂养配方奶粉的选择 对于不能进行母乳喂养 的婴儿，必须根据婴儿特应质高危情况选择适当的低敏配方 奶粉 N @O*:977.+A.)(, P:+8G79 Q。 EM左 右对豆奶过敏，羊奶蛋白与牛奶蛋白也有很大程度的一致 性。所以，考虑到交叉过敏、营养价值等因素，目前并不主张 对牛奶过敏的婴儿推荐非牛奶奶制品。 参 考 文 献 < BV9.@7.+ 1 / W@9; X / YG+H();: W / .- 97 BZ(&- (),- *9- -.+)& :P ,:? [ & 8(7’ 977.+AO () ()P9),O ;.P().; HO *+:7:)A / -? : &-9A. ;:GH7.I H7(); /*79,.H:I,:)-+:77.; P::; ,@977.+A.& BW7() KR* 477.+AO / ] $%< B $ B^9(79 _ / J&:79G+( K B 2 @. ;:GH7.IH7(); *79,.H:I,:)-+:77.; P::; ,@977.)A. (& 9) :*-(:) () ,7()(,97 *+9,- (,. B 477.+AO / C B （下转第 !">页） ·!"#· 临床儿科杂志 $%%$年第 $%卷第 &期 ’ (多巴酚丁胺、利尿剂、钙通道阻滞剂 ) (地高辛、利尿剂、!*受体阻滞剂 + (氨力农、利尿剂、,)-. / (紫癜性肾炎预后最差的病理类型：（ ） , (系膜增生性肾炎 ’ (局灶增生性肾炎 ) ( 0 1/2新月体肾炎或膜增生性肾炎 + ( .3, 肾炎 & (胶囊内镜可用于以下消化道疾病的诊断：（ ） , (胃 ’ (小肠 ) (结肠 1 (非甾体类抗炎药（45,.+）有： （ ） , (扶他林 ’ (甲氨喋呤 ) (氯喹 + (芬必得 - (糖皮质激素 6 (莫比可 7 (消炎痛肛栓 8 (青霉胺 . (柳氮磺胺吡啶 " (急性腹泻病指病程在： （ ） , ( 9周以内 ’ ( $周以内 ) ( !周以内 + ( #周以内 - ( /周以内 : (常用的血管扩张剂根据作用部位可分为：（ ） , (均衡作用于动、静脉：硝普钠、硝酸甘油 ’ (扩张小动脉为主：酚妥拉明 ) (扩张静脉为主：哌唑嗪 9% (患儿，#岁，法乐氏四联症。近 9月不规则发热， 头痛渐著，近 9周易吐，每日 $次 ; !次。体检：血压 9$ ( / < : =>?，自主呼吸 $$次 <分，心率 &$次 <分，神 志不清，瞳孔左侧直径 % ( #@A，右侧 % ( !@A，左侧瞳 孔光反应迟钝。左上、下肢肌张力略增高。此时应疑 存在： （ ） , (脑脓肿，合并颞叶钩回疝 ’ (脑脓肿，合并枕骨大孔疝 ) (脑脓肿，合并中央型天幕疝 四、问答题（共 !"分） 9 (感染性腹泻病的治疗原则 $ (身材矮小症的诊断标准 ! (为什么要开展成份输血 # (男孩，9%岁，因“全身浮肿，镜下血尿及蛋白 尿!9周”入院。入院前 !周下肢对称性紫癜，高出 皮面，伴膝关节酸痛。入院后应完善哪几项重要实 验室检查？临床分型应属于何型？推测其病理类型 应属于何型？ 注：学员务请将

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做在本试题纸上或反面，并于 1 月 $%日前寄自本刊编辑部蔡虹蔚收，以便及时办理 学分证书。本试题复印无效。 （上接第 !"% """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 页） ! (8BCD , ( .AEBFD?G@H BI DJH IKFCD AH?L BG DJH MHNHLBEAHGD BI @BO P C AKL= ?LLHF3Q ?GM KGDBLHF?G@H (,LLHF3Q >FB@ R 9::9 R 9$ S $$1 * $!$ ( # (5@JAKMD - R -MHGTUBJLHF V R W BG=?XBGK 6 R HD ?L (,LKAHGD?FQ ?LLHFT 3Q EFHNHGDKBG KG KGI?GDC O KDJ I?AKLK?L KG@FH?CHM ?LLHF3Q FKC= Y , L?F3H C@?LH IHHMKG3 DFK?L ( !#DJ 4 HCD LZ G[DFKD KBG O BF=CJBE R6F?G@H R 9::& R 99 * 9! ( / (5K@JHFHF 58 R4BBGH 5, RUBHFGHF )’ R HD ?L (8QEB?LLHF3HGK@KDQ ?GM HIIK@?@Q BI ?G ?AKGB?@KMTX?CHM IBFA[L? KG @JKLMFHG O KDJ @BO P C AKL= ?GM A[LD KELH IBBM JQEHFCHGCKD KNKD KHC ( V EHMK?DF R $%%9 R 9!" S &"" * &:! ( & (7K?AEKHDFB >7 R U \HLLA?G 4 . R ]LMH?[C 7 R HD ?L (8QEB?LLHF3HG@KDQ BI ?G H^ DHGCKNHLQ JQMFBLQ_HM O JHQ IBFA[L? (>HMK?DF ,LLHF3Q .AT A[GBL R $%%9 R 9$ S "! * "& ( 1 (’[CKG@B ‘ R +FHXBF3 5 R-KG?FCCBG a R HD ?L (8QMFBLQCHM @BO P C AKL= IBFA[L?H (>HMK?DF ,LLHF3Q .AA[GBL R 9::! R # S 9%9 * 999 ( b $%%9年 99月 9/日收稿，$%%9年 9$月 :日修回 # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # c