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消化道出血诊治

ceceliahua
2011-03-05 9 侵权/举报
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第三节  消化道出血的诊断与治疗现状

   

[提要]  消化道出血是一种常见急症,以呕血、黑粪和(或)便血为主要临床表现。急性大出血可引起周围循环衰竭和重度贫血,甚至危及生命。对出血程度的分级和大出血的早期识别很重要,出血部位和病变性质应及时作出正确的诊断,内镜检查是首选诊断方法,x线检查、选择性血管造影和放射性核素检查也有一定诊断价值。紧急处理包括输血、补液,积极纠正休克,稳定生命体征。内镜直视下喷洒止血剂、注射止血药物、高频电凝、微波凝固、射频凝固和激光照射等措施,均有良好的疗效,可根据具体条件选择应用。食管静脉曲张破裂出血以套扎术或注射硬化剂可迅速止血。出血性溃疡或应激性溃疡出血,静脉滴注质子泵抑制剂如奥美拉唑有较好效果。积极治疗出血病因,消除病变是防止再出血的重要措施。



    消化道出血在临床上颇为常见,绝大多数是由于消化道本身的疾病引起的,少数则由于全身性因素所致,如出血性或代谢性疾病。来自食管、胃和十二指肠以及胆道、胰腺疾病引起的出血,称为上消化道出血,表现为呕血或(和)黑粪。出血来自屈氏(Treitz)韧带以下的

空肠、回肠、结肠和直肠的疾病,则属于下消化道出血,临床上以便血为突出症状,可表现为柏油样、暗红或鲜红色血便。 

   消化道出血起病往往急骤,病情危重,如不及时诊治,常可危及生命。迅速确定出血部位,找出病因和积极有效的治疗,对预后有重要意义。

一、消化道出血诊断的临床思路

    (一)呕血、黑粪与便血的分析 

    1.呕血与黑粪  是上消化道出血的主要症状,呕血必伴有黑粪,而黑粪未必伴有呕血。  病变在幽门以上,特别是当出血量较多者,常有呕血;病变位于幽门以下者,如短期内大量出血,血液反流人胃,也可引起呕血。如果出血量少而缓慢,则单纯出现黑粪。

    呕血的颜色取决于出血量和血液在胃内停留时间的长短,如出血量多,在胃内停留时间  短,则呈暗红色或鲜红色。若出血量少,在胃内停留时间长,由于血红蛋白经胃酸的充分作用而变为正铁血红素,黏稠发亮似柏油状,又称为柏油样大便。如果出血量大,肠蠕动增快血液在肠内运行较快,则可排出暗红色血液,偶可带有血块;应注意避免和下消化道出血混淆。

    2.便血  排出的粪便混有血液,或便前、便后带血,均称为便血。便血一般是下消化道  出血的表现,主要部位在肛管、直肠或结肠,有时位于Treitz韧带以下的小肠,可由局部或全身多种疾病引起。便血的颜色取决于出血部位的高低、出血量的多少及血液在肠道内停留时间的长短。肛门、直肠下段出血常为鲜红血便或血液附着在成形粪便的表面;结肠上段出血时,血液常和粪便均匀混合,呈酱红色;小肠出血如血液在肠道内停留时间较长,可排出柏油样大便,若出血量多,排出较快,也可排出暗红色或鲜红色血便。便血可以是纯血,也可与黏液或粪便共存,也可附于粪便表面。便血性质临床分析如下:①少量鲜红色血便或鲜红血附着于粪便表面者,多为直肠或左半结肠疾病出血,如痔、肛裂、息肉、溃疡、癌等。②排便后有鲜红血液滴下,甚至呈喷射状出血者,多见于痔、肛裂,也可见于直肠息肉及直肠癌。③血与粪便相混杂,且伴有黏液者,多为慢性结肠炎、息肉或癌。④黏液血便或脓性黏液血便者,应考虑溃疡性结肠炎、痢疾、肠道血吸虫病等。⑤便血伴有腹痛者,应考虑溃疡性结肠炎、憩室炎、肠管病变、出血性坏死性肠炎等。⑧便血伴有腹部包块者,应考虑肠道肿瘤、肠梗阻、肠套叠、肠结核、肉芽肿等。⑦便血伴有皮肤、黏膜或其他器官出血者,需考虑血液系统疾病、急性传染病、重症肝病、慢性肾功能衰竭等。


    (二)大量出血的早期识别   

    1.反复呕血或持续黑粪,或粪便呈暗红色伴肠鸣音亢进。  

    2.出现周围循环衰竭症状,如头昏、心悸、口渴、黑蒙、晕厥、皮肤湿冷、指甲苍白、精神萎靡、烦躁不安、意识障碍等。 

    3.快速输血补液后血压不易上升,脉搏仍细数,中心静脉压波动不稳。

    4.红细胞、血红蛋白与血细胞比容持续下降。

    5.原无肾病患者,出血后尿素氮持续上升,超过10.7—17.8mmol/L(30~50mg%)。

    (三)出血程度的估计

    临床上对出血程度的精确估计相当困难,当出血量达20ml时,粪便潜血试验可阳性,出血量达50~75ml,即可出现黑粪,位于上消化道病变出血量短期内超过250~300ml,可导致呕血。一般认为出血量不超过400ml者,多无明显症状,当出血量超过500ml,患者可有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低。大量出血时可引起急性周围循环衰竭、失血性贫血和氮质血症等。  

    1.全国消化病会议(1978)制定的上消化道出血程度的分级标准,见表:3—7。

   

    表3—7  上消化道出血程度的分级   

    2.Shoemaker提出的大出血诊断标准 

    (1)循环血量减少30%-40%(失血量1500—2000ml/d)。  

    (2)血压(收缩压)<9.33kPa(70mmHg)。

    (3)全身情况不稳定,皮肤苍白,有虚脱及缺氧。 

    3.Nyhks提出的大出血诊断标准 

    (1)临床处于休克状态。   

    (2)血细胞比容<0.28(28%)。   

    (3)血红蛋白<8.5gL,红细胞<3×1012/L。   

    (4)循环血量丧失30%以上。  

    4.计算休克指数  通过计算休克指数可反映出血程度。休克指数=脉率/血压。正常  为0.5,1-1.5提示血容量丧失30%-50%,1.0则失血量为血容量的20%-30%。

    (四)病史是诊断的基础 

    系统而全面地收集病史和体检是临床诊断的基础,应当充分重视。

    1.出血方式  先有呕血或呕血与黑粪兼有者,出血部位多在胃或食管,单纯黑粪则常位于十二指肠,便血者出血位于结肠和直肠,粪便呈暗红色或鲜红色可提示病变部位的高低。

    2.伴随症状 

    (1)有慢性、节律性上腹部疼痛史,常提示消化性溃疡,尤其是出血前疼痛加剧,而出血后疼痛减轻或缓解者。

    (2)继发于饮酒、过度紧张和劳累、严重创伤、大手术后、严重感染和服消炎止痛剂之后的消化道出血,最可能是急性胃黏膜病变。

    (3)患有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒、肝硬化或肝癌,并且有肝脾肿大者,消化道出血最可能的原因是食管胃底静脉曲张破裂。

    (4)慢性隐匿性消化道出血,伴有慢性失血性贫血者,胃肠道出血伴有食欲减退和体重减轻者,应考虑胃肠道肿瘤。

    (5)反复便血、脓血便或黏液血便,伴有腹痛、腹泻者,应考虑炎症性肠病。

    二、内镜检查是首选的诊断方法   

    临床上对呕血和(或)黑粪患者,在纠正休克、稳定生命体征的原则下,应在出血的24小时之内,进行急诊胃镜检查,对食管、胃和十二指肠作全面仔细的观察,避免遗漏病灶。在

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