消化道出血诊治

第三节 消化道出血的诊断与治疗现状 第三节 消化道出血的诊断与治疗现状 [提要] 消化道出血是一种常见急症，以呕血、黑粪和(或)便血为主要临床现。急性大出血可引起周围循环衰竭和重度贫血，甚至危及生命。对出血程度的分级和大出血的早期识别很重要，出血部位和病变性质应及时作出正确的诊断，内镜检查是首选诊断方法，x线检查、选择性血管造影和放射性核素检查也有一定诊断价值。紧急处理包括输血、补液，积极纠正休克，稳定生命体征。内镜直视下喷洒止血剂、注射止血药物、高频电凝、微波凝固、射频凝固和激光照射等措施，均有良好的疗效，可根据具体条件选择应用。食管静脉曲张破裂出血以套扎术或注射硬化剂可迅速止血。出血性溃疡或应激性溃疡出血，静脉滴注质子泵抑制剂如奥美拉唑有较好效果。积极治疗出血病因，消除病变是防止再出血的重要措施。 消化道出血在临床上颇为常见，绝大多数是由于消化道本身的疾病引起的，少数则由于全身性因素所致，如出血性或代谢性疾病。来自食管、胃和十二指肠以及胆道、胰腺疾病引起的出血，称为上消化道出血，表现为呕血或(和)黑粪。出血来自屈氏(Treitz)韧带以下的 空肠、回肠、结肠和直肠的疾病，则属于下消化道出血，临床上以便血为突出症状，可表现为柏油样、暗红或鲜红色血便。 消化道出血起病往往急骤，病情危重，如不及时诊治，常可危及生命。迅速确定出血部位，找出病因和积极有效的治疗，对预后有重要意义。 一、消化道出血诊断的临床思路 (一)呕血、黑粪与便血的分析 1．呕血与黑粪 是上消化道出血的主要症状，呕血必伴有黑粪，而黑粪未必伴有呕血。 病变在幽门以上，特别是当出血量较多者，常有呕血；病变位于幽门以下者，如短期内大量出血，血液反流人胃，也可引起呕血。如果出血量少而缓慢，则单纯出现黑粪。 呕血的颜色取决于出血量和血液在胃内停留时间的长短，如出血量多，在胃内停留时间 短，则呈暗红色或鲜红色。若出血量少，在胃内停留时间长，由于血红蛋白经胃酸的充分作用而变为正铁血红素，黏稠发亮似柏油状，又称为柏油样大便。如果出血量大，肠蠕动增快血液在肠内运行较快，则可排出暗红色血液，偶可带有血块；应注意避免和下消化道出血混淆。 2．便血 排出的粪便混有血液，或便前、便后带血，均称为便血。便血一般是下消化道 出血的表现，主要部位在肛管、直肠或结肠，有时位于Treitz韧带以下的小肠，可由局部或全身多种疾病引起。便血的颜色取决于出血部位的高低、出血量的多少及血液在肠道内停留时间的长短。肛门、直肠下段出血常为鲜红血便或血液附着在成形粪便的表面；结肠上段出血时，血液常和粪便均匀混合，呈酱红色；小肠出血如血液在肠道内停留时间较长，可排出柏油样大便，若出血量多，排出较快，也可排出暗红色或鲜红色血便。便血可以是纯血，也可与黏液或粪便共存，也可附于粪便表面。便血性质临床分析如下：①少量鲜红色血便或鲜红血附着于粪便表面者，多为直肠或左半结肠疾病出血，如痔、肛裂、息肉、溃疡、癌等。②排便后有鲜红血液滴下，甚至呈喷射状出血者，多见于痔、肛裂，也可见于直肠息肉及直肠癌。③血与粪便相混杂，且伴有黏液者，多为慢性结肠炎、息肉或癌。④黏液血便或脓性黏液血便者，应考虑溃疡性结肠炎、痢疾、肠道血吸虫病等。⑤便血伴有腹痛者，应考虑溃疡性结肠炎、憩室炎、肠管病变、出血性坏死性肠炎等。⑧便血伴有腹部包块者，应考虑肠道肿瘤、肠梗阻、肠套叠、肠结核、肉芽肿等。⑦便血伴有皮肤、黏膜或其他器官出血者，需考虑血液系统疾病、急性传染病、重症肝病、慢性肾功能衰竭等。 (二)大量出血的早期识别 1.反复呕血或持续黑粪，或粪便呈暗红色伴肠鸣音亢进。 2.出现周围循环衰竭症状，如头昏、心悸、口渴、黑蒙、晕厥、皮肤湿冷、指甲苍白、精神萎靡、烦躁不安、意识障碍等。 3.快速输血补液后血压不易上升，脉搏仍细数，中心静脉压波动不稳。 4.红细胞、血红蛋白与血细胞比容持续下降。 5.原无肾病患者，出血后尿素氮持续上升，超过10.7—17.8mmol/L(30~50mg％)。 （三）出血程度的估计 临床上对出血程度的精确估计相当困难，当出血量达20ml时，粪便潜血试验可阳性，出血量达50～75ml，即可出现黑粪，位于上消化道病变出血量短期内超过250~300ml，可导致呕血。一般认为出血量不超过400ml者，多无明显症状，当出血量超过500ml，患者可有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低。大量出血时可引起急性周围循环衰竭、失血性贫血和氮质血症等。 1.全国消化病会议(1978)制定的上消化道出血程度的分级标准，见表：3—7。 留 表3—7 上消化道出血程度的分级 2.Shoemaker提出的大出血诊断标准 (1)循环血量减少30%-40%(失血量1500—2000ml／d)。 (2)血压(收缩压)＜9.33kPa(70mmHg)。 (3)全身情况不稳定，皮肤苍白，有虚脱及缺氧。 3.Nyhks提出的大出血诊断标准 (1)临床处于休克状态。 (2)血细胞比容＜0.28(28％)。 (3)血红蛋白＜8.5g／L，红细胞＜3×1012／L。 (4)循环血量丧失30％以上。 4.计算休克指数 通过计算休克指数可反映出血程度。休克指数＝脉率／血压。正常 为0.5，1-1.5提示血容量丧失30％-50％，1.0则失血量为血容量的20％-30％。 (四)病史是诊断的基础 系统而全面地收集病史和体检是临床诊断的基础，应当充分重视。 1.出血方式 先有呕血或呕血与黑粪兼有者，出血部位多在胃或食管，单纯黑粪则常位于十二指肠，便血者出血位于结肠和直肠，粪便呈暗红色或鲜红色可提示病变部位的高低。 2.伴随症状 (1)有慢性、节律性上腹部疼痛史，常提示消化性溃疡，尤其是出血前疼痛加剧，而出血后疼痛减轻或缓解者。 (2)继发于饮酒、过度紧张和劳累、严重创伤、大手术后、严重感染和服消炎止痛剂之后的消化道出血，最可能是急性胃黏膜病变。 (3)患有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒、肝硬化或肝癌，并且有肝脾肿大者，消化道出血最可能的原因是食管胃底静脉曲张破裂。 (4)慢性隐匿性消化道出血，伴有慢性失血性贫血者，胃肠道出血伴有食欲减退和体重减轻者，应考虑胃肠道肿瘤。 (5)反复便血、脓血便或黏液血便，伴有腹痛、腹泻者，应考虑炎症性肠病。 二、内镜检查是首选的诊断方法 临床上对呕血和(或)黑粪患者，在纠正休克、稳定生命体征的下，应在出血的24小时之内，进行急诊胃镜检查，对食管、胃和十二指肠作全面仔细的观察，避免遗漏病灶。在除上消化道疾病之后，或者是单纯便血患者，应在作好肠道清洁准备的前提下，尽早进行肠镜检查，以了解结、直肠有否出血病变。在排除大肠疾病之后，考虑小肠是出血之所在，应进一步作小肠镜检查，小肠灌钡x线造影、血管造影和放射性核素扫描等。由于绝大部分(90％以上)出血来自上消化道和大肠疾病，因此内镜检查应当作为消化道出血定位、定性诊断的首选方法。内镜检查对消化道出血部位与病因的诊断准确率高达80％—90％。可根据内镜下出血表现区分活动性出血和近期出血，前者指病灶有喷血或渗血(Forrest I型)，后者见病灶呈黑褐色基底、粘连血块、血痴或见隆起的小血管(Forrest Ⅱ型)，仅见到病灶，但无上述表现者，如能排除其他原因，也考虑为出血之所在(Forrest Ⅲ型)。内镜检查见到病灶后，应取活组织检查(活检)或细胞刷检，以提高病灶性质诊断的正确性。 (一)食管疾病出血 1．食管炎症与溃疡 各种原因所致的急性食管炎症出血，内镜下见病变黏膜红肿、表面糜烂、粗糙不平，并有出血。食管溃疡形态按日本远滕将其分为4型：I型：位于食管下部，溃疡呈线状，并与食管长轴平行，也可为树枝状，溃疡多浅表，附有少量白苔；Ⅱ型：位于食管与贲门结合部附近，溃疡多呈圆形或卵圆形，溃疡比较深大，慢性溃疡可引起食管局部 狭窄；Ⅲ型：即Barrett溃疡，溃疡又深又大，出血多见，其周围黏膜有充血水肿；Ⅳ型：位于食管中部，形状如长梭，较浅表，多见于溃疡的恢复期。 2．Mallory—Welss综合征 又称贲门黏膜撕裂症，病变位于食管与胃的接合部，与长轴相平行。病变黏膜呈条线状撕裂，可见出血及血凝块，撕裂处黏膜边缘红肿；可附有白苔，黏膜撕裂多为单发，少数是多发性。 3．食管静脉曲张 食管壁黏膜下静脉呈蛇形凸起，血管扩张多呈灰蓝色到暗红色，以食管中下段为严重。 我国将食管静脉曲张严重程度分为3级：①轻度：指食管下段出现轻度扩张的静脉及毛 细血管，呈灰蓝色，血管直径＜0.3cm。②中度：指食管中下段出现蛇形的静脉曲张，如串珠 状迂曲，呈灰蓝色或带暗红色，血管直径0.3-0.6cm。③重度：指食管上、中、下段及胃底均见有青紫色或暗红色的曲张静脉，呈蚯蚓状迂曲，部分阻塞食管腔，曲张血管的表面有红色斑点或斑块，血管直径＞0.6cm。重度曲张者容易发生破裂出血，表现为糜烂渗血或破裂时 可涌血和喷血。 4．食管肿瘤 早期食管癌在内镜下表现：①充血型；②糜烂型；③斑块型；④乳头型。进展期食管癌表现：①肿块型；②溃疡型；③肿块浸润型；④溃疡浸润型；⑤管腔狭窄型。良性肿瘤以肌瘤为多见，可见局部隆起，基底广，表面光滑。内镜所见结合活检病理检查可确定诊断。 (二)胃、十二指肠疾病出血 1．急性胃黏膜病变 包括糜烂出血性胃炎或应激性溃疡，病变多位于高位胃体的后壁，也可见胃窦或十二指肠球部，病变黏膜呈广泛的片状充血、糜烂、水肿和出血。应激性溃疡多浅表，有薄白苔，可见鲜红色渗血，或有暗红色血凝块附着。 2．胃溃疡 日本铃木和山田将内镜下所见的胃溃疡分为四型：I型：溃疡较浅表，呈圆 形或卵圆形，溃疡周边有轻度充血水肿，但无隆起；溃疡底部有新鲜出血及血凝块；溃疡周围黏膜有血液附着。Ⅱ型：溃疡轻深，呈圆形或卵圆形及不规则形，无黏膜集中现象；溃疡周边有较度充血水肿，边缘不隆起，溃疡底部被有白苔，并有出血，但多为点状。Ⅲ型：溃疡深大，多呈不规则圆形，有黏膜集中现象，溃疡周边红肿充血严重，并有隆起；溃疡灶有活动性出血，有时可见血管显露，或在溃疡底部见到黑白苔；溃疡周围黏膜亦可见局灶性糜烂。IV型：溃疡愈合期出血象，浅表溃疡的形状不规则或圆形，有弱膜集中现象；溃疡周边黏膜红晕，可轻度隆起；溃疡底部可见出血点及血块，可被有灰白色苔。 3．胃癌 分为早期癌与进展期癌，早期癌分为：I型：呈息肉样隆起，直径超过2cm，隆起高度不超过5cm，基底宽、无蒂、表面不平，可有糜烂出血。Ⅱ型：即浅表平坦型，包括Ⅱa(表面隆起)、Ⅱb(平坦型)、Ⅱc(浅表凹陷)3个亚型。Ⅲ型：即溃疡型，外观似良性溃疡，边缘粗糙不平或有糜烂。进展期癌按Borrmann分类法分为4型：I型：即肿块型，病变凸起呈肿块状，边界清楚，表面不平，常有糜烂出血。Ⅱ型：即溃疡型，病变凹陷状；基底有坏死物呈白色或棕色，边缘僵硬不平，或呈结节状，出血时病灶有血块附着。Ⅲ型：即溃疡浸润型，在隆起浸润的病变顶部出现凹陷型溃疡，病变僵硬，高低不平，质脆易出血。Ⅳ型：弥漫浸润型：又称皮革胃，胃腔小，僵硬，胃融膜苍白，有灰白色结节，并有糜烂、浅表溃疡和出血。 4．十二指肠溃疡 在十二指肠球部或球后部见到溃疡灶，多呈圆形或卵圆形，少数呈霜斑样，在溃疡灶见到新鲜出血或血凝块，或在溃疡基底有棕色血痂或显露的血管。在上消化道出血病因中，胃、十二指肠溃疡出血居首位。 (三)肠道疾病出血 1．肠道息肉与息肉病 息肉分为肿瘤性、错构瘤性、炎症性和化生性四类。息肉可单发或多发，分有蒂、亚蒂与广基。肿瘤性息肉即腺瘤，占息肉的多数，与腺癌关系密切。多发性息肉有家族性多发性腺瘤病；Gardner综合征和Turcot综合征。错构瘤性息肉有Peutz-Jephers综合征和幼年性息肉病。炎症性息肉有炎症性、淋巴样、血吸虫卵性和肉芽肿性等。内镜下息肉多呈丘状、半球状、球状或卵圆形，自数毫米到数厘米不等，色泽可暗红或正常，表面常有糜烂、溃疡或出血。炎性息肉一般＜0.5cm，单个或多个，色泽如同周围肠粘膜。溃疡性结肠炎恢复期可出现网状瘢痕与假息肉。腺瘤分为管状、乳头状与乳头管状三种类型。腺瘤多呈桑葚样或草莓样，表面暗红，常有充血、糜烂或出血。乳头状腺瘤体积大、广基，表面分叶状，质脆易出血。在下消化道出血病因中，息肉居首位。 2．大肠癌．早期大肠癌多呈息肉样隆起(I型)，日本丸山将其分成有蒂的Ip型、无蒂的Is型，扁平隆起的IIa型及隆起溃疡的IIa十IIc型。粘膜内癌的特点是有蒂或亚蒂的卵圆形息肉，表面高低不平、糜烂充血。粘膜下层癌体积＞2cm，蒂短而粗，表面凹凸不平伴糜烂。如属IIa、IIa十IIc则呈广基盘状病灶，中央浅表凹陷、糜烂或溃疡，可有炎性渗出物覆盖。进展期癌按Borrmann分类法可分为五型，即息肉型、溃疡型、溃疡浸润型、硬化型及黏液癌。由于癌组织的坏死与血管受侵犯，常可引起反复便血。 3．炎症性肠病 炎症性肠病包括溃疡性结肠炎与克隆病，在我国以溃疡性结肠炎更多见。溃疡性结肠炎活动期，内镜下见粘膜水肿、糜烂及大小不等的浅表溃疡，质脆易出血，并有黏液或脓液附着。病变进入缓解期，主要表现为粘膜萎缩性改变，色泽苍白，血管不清楚，粘膜光泽丧失而显得干燥。继而由于上皮和纤维组织增生，可形成假息肉，或有瘢痕形成，引起肠腔狭窄。克隆病主要见于回盲部，病变呈节段性、跳跃式分布；病变之间有完全正常的粘膜间隔。病变粘膜可见纵形溃疡、卵石症、假息肉和肠管狭窄。 4．肠道血管畸形 是引起慢性隐源性消化道出血的主要病因，多见于右半结肠。内镜下可分为四型：①局限型：血管呈局限性扩张，直径为lcm左右，呈圆形或条状。②类蜘蛛痣型：病变呈斑点状鲜红色小团块，并向周围放射，类似皮肤的蜘蛛痣。③弥漫型：血管扩张呈弥散状，范围较广，鲜红色，抑光强，与正常粘膜分界较模糊。④血管瘤样型：病灶呈紫红色团块3—4cm大小，稍隆起于粘膜，质地似海绵状，分界清楚。 5．肛肠疾病 内痔出血常发生于排便时，呈鲜红色，若伴有炎症可出现肛门疼痛与异物感，内镜下见齿状线以上有半球状暗红色隆起及出血、充血。肛裂出血多在排便时及排便后短时间内，肛门剧痛伴鲜红色便血为特征，内镜检查见肛管皮肤的裂口为线状裂缝，或有溃疡，常见“哨兵痔”。直肠肛肠癌指检可触到形状不规则、结节状、质硬的肿块，指套常有血迹，内镜检查可确诊。 三、影像诊断方法的应用 (一)血管造影检查的应用 大多数的消化道出血患者，经上消化道内镜检查和结肠镜检查，都能确定出血部位和病因，但仍有5％－10％的患者未能找到出血病灶，估计出血病变位于空肠或回肠，尽管小肠镜的应用，可窥视部分空肠有无病变，但往往不能令人满意。这时应当选择肠系膜上动脉造影，对小肠肿瘤和血管畸形的诊断最有价值。血管造影对急性大出血及慢性间歇性出血都有诊断意义，动物实验表明如动脉出血量≥0.5ml/min，约90％的患者可能显示造影剂自血管外溢现象，是出血部位的直接证据。如果出血已中止或出血量＜0.5ml/min，则难于显示造影剂外溢，但仍然可发现出血的基本病变。小肠血供丰富的肿瘤有平滑肌瘤、肉瘤与癌肿等，均可在血管造影时发现。其血管造影征象是：①供瘤动脉增粗；增多。②动脉象出现网状肿瘤血管。③实质象可见致密的边界清楚的圆形或卵圆形的肿瘤染色块影，持续到静脉象；④可见静脉早期充盈，提示有动脉短路。 肠道血管畸形的血管造影征象为：①肠壁内有密度增高和排空延迟的扩张、迂曲的静脉，提示粘膜下血管扩张。②动脉象可见供血动脉的分支末端呈不正常血管丛，显影持续到静脉象。③静脉早期充盈，提示动静脉瘘的存在。④造影剂持续外溢为急性出血的表现。 (二)胃肠x线检查的应用 胃肠x线检查包括胃肠钡餐造影、小肠灌钡造影和结肠灌钡造影等。上消化道疾病和大肠疾病出血，通过纤维或电子内镜检查，基本上都能作出诊断。但位于小肠的疾病出血，内镜检查存在困难，这时可应用小肠灌钡造影方法，在导丝引导下将导管插至十二指肠空肠曲处，经导管注入50％(W／V)硫酸钡300－400ml，分次注入，并注入适量的空气，达到满意的双对比效果。小肠恶性肿瘤的x线表现为病变部肠管僵硬，粘膜破坏，充盈缺损，溃疡或不规则的狭窄伴有近侧肠段扩张等。平滑肌肉瘤常有中心坏死及溃疡形成，x线上可显示火山口状溃疡，或发现窦道，或显示肌瘤中心有钡剂充盈的空腔，同时伴有一个突出肠腔围绕正常粘膜的圆顶。 (三)放射性核素检查的应用 少数消化道出血患者，经过内镜检查和选择性腹腔动脉造影之后，仍难于确定出血病灶的部位时，可应用99mTc—标记自体红细胞(99mTc—RBC)555-814MBq(15—22mCi)静脉注射后用大视野腹部γ照相闪烁扫描，检测胃肠道出血部位，有时比内镜和x线胃肠检查更为有效，而且比内脏动脉造影更为灵敏。本法为非侵人性，损伤性小，只需耗用5ml血液，并能在 30小时左右的时间内检出间歇性胃肠道出血的部位。此法敏感性高，能检测到0.05-0.1ml/min的出血。复旦大学附属华山医院26例研究结果，敏感性为94％，假阴性率6％，特异性87．5％，假阳性率12．5％，定位精确性90.9％，尤其对小肠美克耳(Meckel)憩室出血的诊断很有意义。但腹部放射性核素扫描对出血病因的判断仍存在困难。 (四)鼻胃管抽吸检查的应用 消化道出血患者来医院就诊，首先可放入一根鼻胃管，抽吸胃内容物，对了解是否出血和估计出血部位常有帮助。如果胃吸出物有血，则出血部位在上消化道。如果胃吸出物无血，下消化道出血的可能性更大，但不能排除出血已中止的上消化道疾病。这种检查仅作为一种筛选检查；不能精确判断出血的具体部位和病变性质。 四、消化道出血的治疗措施 (一)紧急处理与监护 1．紧急处理与病情监护 ①患者应去枕平卧，头部偏向一侧以防吸入性窒息，必要时吸氧。烦躁不安者可肌内注射地西洋10mg。呕血及大出血者应予禁食。②插入胃管，目的是：帮助确定出血部位；了解出血状况(新鲜血、陈旧血或已中止)；可用冰盐水洗胃；及时吸出胃内容物，预防吸人性肺炎；灌注镁铝合剂或其他止血剂；也可鼻饲营养液。③留置导尿管，监测每小时尿量与相对密度(比重)，作为调节体液的指标。④通过高位大隐静脉或锁骨下静脉插管，测定中心静脉压(CVP)，当CVP＜0．5kPa(5cmH2O)表示血容量不足。⑤随时记录血压、脉搏、呼吸、尿量及毛细血管渗透压(COP)。当收缩期血压＜12kPa(90mmHg)，脉率＞120次／min，尿量＜30ml/h；CVP＜0.5kPa均为休克或低血容量状态。⑥测定血常规，血细胞比容，血型和出、凝血时间。⑦进行血气分析，血清钠、钾、氯，尿素氮，肌酐及肝功能检测。⑧老年人或原有心血管疾病者应监测心电图。⑨随时记录呕血及黑粪次数与量，记录24小时出入液量，观察肢体温度、皮肤与甲床色泽、静脉充盈度和意识状态。⑩用静脉穿刺法插入塑料导管，维持输血、补液的静脉通路。 2． 输血、补液及抗休克 消化道大量出血时，输血、补液疗法至关重要，应即刻进行。其目的是：补充和维持血容量，纠正失血性休克；改善周围循环；防止微循环障碍引起脏器功能障碍，防治代谢性酸中毒。①输血是最合理的补充失血和有效的止血疗法；失血量多者有休克表现，应迅速给予输血，以新鲜全血最佳。②如血源困难可先用右旋糖酐40或右旋糖酐20，500—1000ml静脉滴注，同时适当滴注5％葡萄糖盐水与10％葡萄糖液。有酸中毒时可用5％碳酸氢钠或乳酸钠静脉滴注。适当补充氯化钾以纠正电解质紊乱。③补足血容量纠正休克应在CVP监测下，调节输血补液速度。若CVP为0—0．5kPa(0－5cmH2O)为血容量不足；1.2－1．4kPa(12—14cmH2O)为过剩；1．5—2．0kPa(15—20cmH2O)以上有肺水肿的危险，应严格控制补液量与点滴速度。 3．止血剂的应用 止血剂的疗效尚有争论，下列止血剂可酌情选用：①卡巴克络(安络血)10mg，肌内注射，每日2—3次。②抗纤溶药物可用氨甲苯酸(抗血纤溶芳酸)200—400mg，加入5％葡萄糖液500ml，静脉滴注。③巴曲酶(立止血)1－2ku肌内注射，每日1－2次。④中草药止血可选用云南白药、白及粉、大黄粉等。 (二)内镜下局部止血： 急诊内镜检查确定出血部位与病因后，根据具体条件，同时进行局部止血治疗、可取得较好的疗效。以下方法可供选用。 1．​ 洒止血剂 常选用凝血酶500－1000u或5％孟氏液(Monsell solution)，或8mg去甲肾上腺素，每次30—50ml，对准出血灶进行喷洒。凝血酶可加速血液凝固、血栓形成而止血；孟氏液具有强烈收敛作用，可使蛋白凝固、血管闭塞而止血；去甲肾上腺素通过血管收缩作用而止血。适用于胃粘膜糜烂、溃疡及肿瘤的出血； 2．​ 局部注射药物止血 ①内镜发现出血灶后，送入胃内注射器，沿着出血灶边缘及中央注射利多卡因、高渗盐水、肾上腺素(L－HS—E)混合液，每点1．5—2ml，注射4—6点，止血疗效甚佳。适用于溃疡病、胃糜烂、癌症等出血。②注射硬化剂如5％鱼肝油酸钠或1％－2％乙氧硬化醇，主要用于治疗食管静脉曲张破裂出血。采用血管旁与血管内注射相结合，每点注射2—5ml，每次10—30ml，可控制紧急出血。如能反复多次注射，有预防再出血的价值。③注射巴曲酶(立止血)1—2Ku，止血效果良好。 3．高频电凝止血 利用高频电的热效应可使组织蛋白凝固、血管闭塞而止血。通电后见电极与出血灶接触处发白冒烟即出血止。适用于糜烂、溃疡出血。 4.激光止血 激光照射于出血灶，光能转化为热量，局部高温使组织蛋白凝固、血管闭塞而止血。用于内镜下止血的激光有冠离子与纪铝石榴石(YAG)两种，后者功率高，作用强，止血好，因此临床上多选用YAG激光。功率60—80W，石英光纤与出血灶距离0．5-1．0cm，用脚踏开关控制，见局部变乳白色、冒烟即出血止。适用于糜烂、溃疡、癌症、血管畸形和食管静脉曲张出血。 5．微波止血，微波照射于出血灶，产生热效应，引起蛋白凝固而止血。微波功率60－80mA，微波电极插入出血灶(针状电极)或接触出血灶(球状电极)，用脚踏开关控制时间，照射后可见局部发白即出血止。适用于糜烂、溃疡及肿瘤出血。 〔三〕消化性溃疡与急性胃熟膜病变出血的治疗 1．全身处理与内镜下局部止血如上所述。 2．控制胃液PH 置入胃管，抽吸胃液用石蕊试纸测定胃液PH，然后自胃管灌入30血镁乳氢氧化铝合剂，夹管15—20分钟，再测定胃液PH。控制PH＞4，可抑制胃蛋白酶活性，出血可中止。 3．H2—受体桔抗剂的应用 可选用西咪替丁400—600mg，静脉注射，每日2次；或雷尼替丁．150mg，每日2次，或法莫替丁20mg，每日2次。能抑制胃酸分泌，促进溃疡或糜烂病灶愈合。 4．质子泵阻滞剂 可选用奥美拉唑（洛赛克），每日20mg，或兰索拉唑，每日30mg，能有效地抑制壁细胞泌酸作用，促进溃疡或糜烂病灶尽早愈合。 5．生长抑素(Somatostatin) 可抑制胃酸分泌，又能抑制胃泌素和胃蛋白酶的作用，并使内脏血流减少和门静脉压下降，又能协同前列腺素对胃粘膜起保护作用。因此对溃疡病和急性胃粘膜病变并发出血，有良好的疗效。剂量为一次250mg，静脉注射，以后每小时静脉滴注25ug，持续48—72小时。也可选用人工合成的奥曲肽(善得定)，首次静脉注射100Pg，以后每小时静脉滴注25比，持续72小时。少数患者可出现恶心、呕吐、腹泻、胀气等不良反应，但并不严重。 · 6．前列腺素 能抑制胃酸分泌和胃泌素的作用，对胃粘膜细胞有保护作用，能增强胃粘膜屏障功能。对溃疡病尤其是应激性溃疡病出血疗效甚佳。米索前列醇(misoprostol,cytotec)即喜克溃，剂量为每次200ug，每日4次。也可选用恩前列素(Gardrin)，每次35ug，每日2次。主要不良反应是腹泻、恶心等，但症状轻微。 (四)食管、胃底静脉曲张破裂出血的治疗 1．三腔气囊管压迫止血 置入三腔气囊管以后，胃囊注气200ml(压力为5.3。6．6kPa， 相当于40—50mmHg)后往上拉紧，夹紧胃囊管，三腔气囊管用0．5kg重力牵引。压迫过程中应间歇放气，以免发生粘膜坏死、糜烂；72小时不出血可拔出三腔气囊管，拔管前应沿管壁滴入石蜡油润滑三腔管，使管壁与粘膜间粘连松弛，拔管时轻轻转动三腔管，同时缓缓抽出。注意避免并发吸入性肺炎、窒息，气囊滑出堵塞咽喉和食管损伤等情况。并注意气囊不塌陷，三腔管不能随意拔出。三腔气囊管压迫止血法使用时间已久，短暂疗效约80％，但最终结果不够满意。应用此法后，在住院过程中约有60％病例再度出血，且半数在拔管后72小时内发生。压迫法本身也引起较多并发症。此外，病者常感痛苦不适，第二次需要插管时往往遭到病者拒绝。因此，渐渐地为其他非手术治疗方法所代替； 2．药物降低门静脉压力 (1)垂体加压素 能使肠系膜动脉和肝动脉收缩；减少肝血流，从而使门静脉压力下降，达到止血目的。垂体加压素的应用有静脉冲击法、肠系膜上动脉滴注法和静脉滴注法3种。协脉冲击法易发生严重不良反应。肠系膜上动脉滴注法能有效地控制出血，且减少加压素的全身性作用，但需要一定的医疗设备和熟练的技术操作；耗时多，费用大；且可发生血管性并发症和感染等。有人在狗的实验观察中发现垂体加压素静脉滴注和动脉滴注同样有降低门静脉压力的作用；其全身性的药物血流动力学改变两者也相似，而静脉滴注法用药方便，较为及时，而且安全；同样可控制出血；近年来多数学者主张垂体加压素0.25-0.3u/min*24小时—0.15—0.2u/min*24小时－0.1u/min×24小时的静脉连续滴注方法。在减量时或停用后如再出血，可再加量重复滴注；垂体加压素对食管、胃底静脉曲张破裂出血能起到止血作用，疗效约60％，但止血往往是暂时的，停药后约有1／2患者在短期内再度出血。而且不良反应较经常与剂量过大、浓度过高、滴速过快、滴注时间过长等因素有关。可诱发心绞痛、心律失常、腹痛、头痛和水潴留性低钠血症等。 (2)：奥曲肽(善得定) 是一种人工合成长效型生长抑素类似物，具有选择性减少肝脏门静脉及肝脏皿流，降低门静脉高压；同时减少食管曲张静脉内血流量；降低食管静脉内压力；能快速止血：目前认为善得定对食管静脉瘤出血疗效较佳；不良反应较小。使用方法为立即静脉注射奥曲肽100ug，继而每小时静脉滴注25ug，持续24小时。 (3)普萘洛尔（安） 1980年Lebrec等最早观察了普荼洛尔对门静脉压力的影响；发现β受体阻滞剂普荼洛尔可使肝静脉楔压和肝静脉游离压梯度明显降低，继而使门静脉压力明显下降。同时发现肝血流量、心脏指数和心率明显减低，与对照组比较差异非常显著；门静脉压力减低可能是内脏血流减少的结果，而内脏血流减少又可能是心输出量减少所致。研究表明预防门静脉高压引起食管静脉曲张破裂再度出血，口服非心脏选择性β受体阻滞剂普荼洛尔比心脏选择性β受体阻滞剂阿替洛尔(氨酰心安)更为合适。 文献资料表明，普萘洛尔仅用于门静脉高压再出血的预防。普萘洛尔可减慢心率并降低动脉压，可掩盖失血和血容量不足所致的心动过速、血压下降等临床表现。因此，预防用药应在出血停止；血流动力学异常恢复后开始。一般认为止血后10－15日开始服药比较恰当。通常选用普荼洛尔每次20—180mg，每日2次。多数人主张先从小剂量开始，根据临床 情况逐渐增加用量，似达到心率较用药前减慢25％为度。心率不宜低于每分钟60次。普萘洛尔用于预防门静脉高压出血时，不能骤然停药，否则易导致再出血。普荼洛尔对伴有心力衰竭、慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿、不稳定性糖尿病、心脏传导障碍等不该应用β受体阻滞剂的门静脉高压患者禁用。对一般情况较差的肝硬化病例亦应慎用。 3．硬化疗法与栓塞治疗 ⑴ 硬化疗法‘对三胺气囊管压迫和垂体加压素滴注等治疗无效的食管静脉曲张破裂出血患者，可采用胃镜操作下进行食管曲张静脉的硬化疗法。硬化剂有5％鱼肝油酸钠、1％聚乙二醇单月桂醚或1％乙氧硬化醇。注射硬化剂主要有3种方法，即血管壁旁硬化疗法、血管内硬化疗法以及血管周围和血管内联合硬化疗法。一般主张采用疗效较好的血管周围和血管内联合硬化疗法。反复治疗后可使静脉曲张部位形成血栓和食管壁内纤维化，使得静脉曲张不再发展而达到治疗目的。 通过联合注射硬化疗法，食管静脉曲张破裂患者止血总有效率为85.4％。53％的病例生存期超过2年，静脉曲张再出血率为11.7％，可以再度治疗。硬化疗法可发生食管溃疡、胸腔积液、纵隔炎等并发症，发生率为12％，应当重视。 (2)内镜下结扎法 在内镜直视下，对食管曲张静脉进行橡皮圈结扎法。本方法创伤少，并发症少，疗效好，操作方便。 (3)栓塞治疗 经皮肝穿刺胃冠状静脉栓塞止血是一种控制食管、胃底静脉曲张破裂大出血的有效方法，适用于常用治疗方法无效而不能紧急进行外科分流手术的患者。栓塞物质有多种，如自身血凝块、自身肌肉或脂肪、明胶海绵、氰基丙烯酸丁酯、不锈钢九、氧化纤维、硅胶小球等。应用最广泛的栓塞剂为明胶海绵。有人在使用明胶海绵之前先经导管注入50％葡萄糖液300ml，造成胃冠状静脉内膜损伤，然后再将500u凝血酶和2mm×5mm明胶海绵小条以及造影剂一起注入。栓塞成功后将导管退至距肝表面2cm处时，注入少量栓塞物质填塞孔道以防出血。主要并发症有肝包膜下血肿、低热、血液或胆汁漏至腹腔和败血症等。 (五)其他疾病出血的治疗 1．胃肠道息肉出血 可在内镜直视下进行高频电凝电切术，疗效甚好，也可应用激光、微波治疗。但多发性息肉或息肉病往往需要手术切除。 ’ ‘ 2．胃肠道血管畸形出血 胃肠道血管畸形位于上消化道或结肠、直肠者，均可通过内镜下注射硬化剂或应用激光照射治疗，可以根治。位于空、回肠者则需手术切除病变肠段； 3．炎症性肠病出血 不管是溃疡性结肠炎或克隆病出血，均可应用泼尼松、柳氮磺胺吡啶(SASP)或5—氨基水杨酸和甲硝唑等，常可缓解病情，直到痊愈。 (六)外科手术适应证 ‘ ； 1．胃、十二指肠溃疡出血 ①有反复多次出血史。②经内科治疗出血中止，但短期内再度出血。③急性大出血，经输血补液后血压仍不稳定，病情不改善者。④出血合并穿孔、 幽门梗阻或疑有恶变。 2．食管、胃底静脉曲张破裂出血 经内科积极处理后出血仍不能控制，或反复出血；肝功能及全身状况能耐受手术者。 3．急性胃粘膜病变出血 大多数通过内科治疗能够止血，需要外科手术者仅占15％。内科积极处理后仍不能止血，或者短期内反复大出血的应激性溃疡为主要手术指征。 4．胆道出血 在积极控制出血和感染之后，可择期手术。 5．肠道息肉病出血 为防止癌变，应尽早切除病变肠段。 6．消化道癌出血 消化道癌，不论食管癌、胃癌或大肠癌，一旦确诊后，只要病情许可，应尽早手术治疗。