丙型肝炎防治指南[1]

丙型肝炎防治指南 中华医学会肝病学分会 、传染病与寄生虫病学分会 丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病 , 丙型肝炎病毒 慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化 , 部分患者可发展 为肝硬化甚至肝细胞癌 , 对患者的健康和生命危害极大 , 已成为严重的社会和公共卫生问 。 在卫生部和中华医学会有关 领导的支持下 , 中华医学会肝病学分会和传染病与寄生虫病学分会组织国内有关专家 , 按照循证医学的原则 , 并参照国内外最新研 究成果 , 制汀了我国丙型肝炎防治指南 。 必须指出 , 临床医学的精髓在于根据患者的具体情况及现有的医疗资源 , 采取最合理的诊 疗措施 。 因此 , 任何临床诊疗指南都不应看作为一成不变的金科玉律 。 现代医学的发展 日新月异 , 新理论 、新观点 、新的诊断技术 和新的防治方法会不断出现 , 本指南将根据最新的临床医学证据定期进行修改和更新 。 一 、丙型肝炎的病原学 一 特点 属于黄病毒科 , 其基因组为单股正链 , 易变异 , 目前可分为 个基因型及不同亚型 , 按照国际通行的方 法 以阿拉伯数字示 基因型 , 以小写的英文字母表示基因亚型 如 、 、 等 。 基因 型呈全球性分布 , 占所有 感 染的 以 上 。 感染宿主后 , 经一定时期 , 在感染者体内形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群 , 称为准种 骊 ℃ 。 。 二 基因组结构特点 基因组含有 一个开放读框 , , 编码 余种结构和非结构 蛋白 , 泌 蛋白是一种多功能蛋白 , 氨基端具有蛋白酶 活性 , 梭基端具有螺旋酶 三磷酸核昔酶活性 蛋白是 依赖的 聚合酶 , 均为 复制所必需 , 是抗病毒治疗的重要 靶位 、 三 灭活方法 对一般化学消毒剂敏感 ℃ 或 ℃ 、高压蒸气和甲醛熏蒸等均可灭活病毒 。 二 、丙型肝炎的流行病学 一 世界丙型肝炎流行状况 丙型肝炎呈全球性流行 是欧美及 日本等国家终末期肝病的最主要原因 。 据世界卫生组织统计 , 全球 的感染率约为 , 估计 一 约 亿人感染了 , 每年新发丙型肝炎病例约 万例 。 二 我国丙型肝炎流行状况 全国血清流行病学调查资料显示 , 我国一般人群抗 一 阳性率为 。 各地抗 一 阳性率有一定差异 , 以 长江为界 , 北方 高于南方 , 西南 、华东 、华北 、西北 、中南和东北分别为 、 、 、 、 和 。 抗 一 阳性率随年龄增长而逐渐上升 , 由 岁组的 至 一 岁组的 。 男女间无明显差异 。 和 基因型在我国较为 常见 , 其中以 型为主 某些地区有 、 和 型报道 型主要见于香港和澳门地区 , 在南方边境省份也可见此基因型 。 三 丙型肝炎传播途径 陇 主要经血液传播 , 主要有 经输血和血制品传播 。 我国自 年对献血员筛查抗 一 后 , 该途径得到了有效控 制 。 但由于抗 一 存在窗口期 、抗 一 检测试剂的质量不稳定及少数感染者不产生抗 一 , 因此 , 无法完全筛出 阳性 者 , 大量输血和血液透析仍有可能感染 。 经破损的皮肤和勃膜传播 。 这是 目前最主要的传播方式 , 在某些地区 , 因静脉注 射毒品导致 传播占 一 。 使用非一次性注射器和针头 、未经严格消毒的牙科器械 、 内镜 、侵袭性操作和针刺等也是经 皮传播的重要途径 。 一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也与 传播有关 共用剃须刀 、 牙刷 、纹身和穿耳环孔 等也是 潜在的经血传播方式 。 性传播 与 ⋯ 感染者性交及有性乱行为者感染 的危险性较高 。 同时伴有其他性传播疾病者 , 特别是感染人免疫缺 陷病毒 者 , 感染 的危险性更高 。 母婴传播 抗 一 阳性母亲将 传播给新生儿的危险性为 , 若母亲在分娩时 阳性 , 则传播的危险性可 高达 一 合并 感染时 , 传播的危险性增至 。 病毒高载量可能增加传播的危险性 。 部分 感染者的传播途径不明 。 接吻 、拥抱 、喷嚏 、 咳嗽 、食物 、饮水 、共用餐具和水杯 、无皮肤破损及其他无血液暴露的接 触一般不传播 。 三 、丙型肝炎的自然史 暴露于 后 一 周 , 在外周血可检测到 。 但在急性 感染者出现临床症状时 , 仅 一 患者抗 一 日 阳性 , 个月后约 患者抗 一 阳转 。 感染 后 , 病毒血症持续 个月仍未清除者为慢性感染 , 丙型肝炎慢性化率为 一 。 感染后 年 , 儿童和年轻女性 肝硬化发生率为 一 中年因输血感染者为 一 一般人群为 一 巧 。 岁以下人群及女性感染 后 自发清 除病毒率较高 感染 时年龄在 岁以上 、男性及合并感染 并导致免疫功能低下者可促进疾病的进展 。 合并乙型肝炎病 毒 印 感染 、嗜酒 以上 、非酒精性脂肪肝 、肝脏高铁载量 、合并血吸虫感染 、肝毒性药物和环境污染所致的有毒 物质等也可促进疾病进展 。 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 相关的 发生率在感染 年后为 一 , 主要见于肝硬化和进展性肝纤维化患者 , 一旦发展成为肝硬化 , 代 的 年发生率为 一 。 上述促进丙型肝炎进展的因素以及糖尿病等均可促进 比 的发生 。 输血后丙型肝炎患者的 哎 发生率 相对较高 。 发生肝硬化和 患者的生活质量均有所下降 。 肝硬化和 是慢性丙型肝炎患者的主要死因 , 其中失代偿期肝硬化为最主要 。 有报道 , 一旦发生肝硬化 , 年存活率约为 , 如出现失代偿 , 年的存活率仅为 。 干扰素 治疗后完全应答者 包括完全应答后复发者 的 比 发生率较低 , 但 无应答者的 发生率较高 。 四 、 传播的预防 一 丙型肝炎疫苗预防 目前尚无有效疫苗预防丙型肝炎 。 二 严格筛选献血员 严格执行《中华人民共和国献血法 》, 推行无偿献血 。 通过检测血清抗 一 试 、丙氨酸氨基转移酶 , 严格筛选献血员 ‘ 应 发展 抗原的检测方法 , 提高对窗口期感染者的检出率 。 三 经皮和钻膜途径传播的预防 推行安全注射 。 对牙科器械 、 内镜等医疗器具应严格消毒 。 医务人员接触患者血液及体液时应戴手套 。 对静脉吸毒者进行心 理咨询和安全教育 , 劝其戒毒 。 不共用剃须刀及牙具等 , 理发用具 、穿刺和纹身等用具应严格消毒 。 四 性传播的预防 对有性乱史者应定期检查 , 加强管理 。 建议 感染者在性交时使用安全套 。 对青少年应进行正确的性教育 。 五 母婴传播的预防 对 阳性的孕妇 , 应避免羊膜腔穿刺 , 尽量缩短分娩时间 , 保证胎盘的完整性 , 减少新生儿暴露于母血的机会 。 五 、丙型肝炎的临床诊断 一 急性丙型肝炎的诊断 流行病学史 有输血史 、应用血液制品史或明确的 暴露史 。 输血后急性丙型肝炎的潜伏期为 一 周〔平均 周 , 散 发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究 。 临床表现 全身乏力 、 食欲减退 、恶心和右季肋部疼痛等 , 少数伴低热 , 轻度肝肿大 , 部分患者可出现脾肿大 , 少数患者可出现 黄疽 。 部分患者无明显症状 , 表现为隐匿性感染 。 实验室检查 川井 多呈轻度和中度升高 , 抗 一 和 阳性 。 常在 、 恢复正常前转阴 , 但也有 井 恢复正常而 持续阳性者 。 有上述 或 者可诊断 。 二 慢性丙型肝炎的诊断 诊断依据 二 感染超过 个月 , 或发病日期不明 、无肝炎史 , 但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎 , 或根据症状 、体征 、 实验 室及影像学检查结果综合分析 , 亦可诊断 。 病变程度判定 病变程度判断可参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会 、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治 》 年 , 西安 中关于肝脏炎症和纤维化分级 、分期的诊断标准 。 单独感染极少引起重型肝炎 , 重叠 、 等病毒 感染 、过量饮酒或应用肝毒性药物时 , 可发展为重型肝炎 。 感染所致重型肝炎的临床表现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本 相同 , 可表现为急性 、亚急性和慢性经过 。 慢性丙型肝炎肝外表现 肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反应所致 , 包括类风湿性关节炎 、 干燥性结膜角膜炎 、 扁平苔醉 、肾小球肾炎 、混合型冷球蛋白血症 、 细胞淋巴瘤和迟发性皮肤叶琳症等 。 肝硬化与 慢性 感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和 二。 混合感染 与其他病毒的重叠 、合并感染统称为混合感染 。 我国 与 或 混合感染较为多见 。 肝脏移植后 感染的复发 丙型肝炎常在肝移植后复发 , 且其病程的进展速度明显快于免疫功能正常的丙型肝炎患者 。 一旦移植的肝脏发生肝硬化 , 出现并发症的危险性将高于免疫功能正常的肝硬化患者 。 肝移植后丙型肝炎复发与移植时 水平及移植后免疫抑制程度有关 。 六 、丙型肝炎的实验室诊断 一 血清生化学检测 、天冬氨酸氨基转移酶 , 水平变化可反映肝细胞损害程度 , 但 、 , 水平与 感染引起的肝组织炎症分度和 病情的严重程度不一定平行 急性丙型肝炎患者的 , 和 , 水平一般较低 , 但也有较高者 。 急性丙型肝炎患者的血清白蛋白 、 凝血酶原活动度和胆碱醋酶活性降低较少 , 但在病程较长的慢性肝炎 、肝硬化或重型肝炎时可明显降低 , 其降低程度与疾病的严重 程度成正 比 。 慢性丙型肝炎患者中 , 约 , 水平正常 , 约 , 水平低于 倍正常值上限 。 虽然大多数此类患者只有轻度肝损 伤 , 但有部分患者可发展为肝硬化 。 水平下降是抗病毒治疗中出现应答的重要指标之一 。 凝血酶原时间可作为慢性丙型肝 炎 患者病情进展的监测指标 , 但迄今尚无一个或一组血清学标志可对肝纤维化进行准确分期 。 二 抗 一 检测 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 抗 酶免疫法 适用于高危人群筛查 , 也可用于 感染者的初筛 。 但抗 一 阴转与否不能作为抗病毒疗效的 考核指标 。 用第三代 法检测丙型肝炎患者 , 其敏感度和特异度可达 , 因此 , 不需要用重组免疫印迹法 认 验证 。 但一 些血透析 、 免疫功能缺陷和 自身免疫性疾病患者可出现抗 一 假阳性 , 因此 , 检测有助于确诊这些患者是否合并感染 。 三 〔 ’ 检测 在 陇 急性感染期 , 在血浆或血清中的病毒基因组水平可达到 护 一 拷贝 。 在 日 , 慢性感染者中 , 水平在 不同个体之间存在很大差异 , 变化范围在 一 “ 拷贝 之间 , 但同一名患者的血液中 水平相对稳定 定性检测 对抗 一 阳性的 持续感染者 , 需要通过 定性试验确证 。 日 定性检测的特 异度在 以上 , 只要一次病毒定性检测为阳性 , 即可确证 日 感染 , 但一次检测阴性并不能完全排除 感染 , 应重复检查 , 定量检测 定量聚合酶链反应 、 分枝 、实时荧光定量 法均可检测 八 病毒载量 国外 陇 , 定量检测试剂盒有 代二 扩增的 、 阅 、 定量分析法等 、但 〕 的 、 和 定量分析法应用较为广泛 。 国内的实时荧光定量 代 法 已获得国家食品药品监督管理局 的正式批准 ‘〕 不同 日 定量检测法 可用拷贝 和 两种表示方法 , 两者之间进行换算时 应采用不同检测方法的换算公式 , 如罗氏 公司 肠嘛 的 与美国国立遗传学研究所的 阅 的拷贝数 换算公式是 拷 贝数 日 病毒载量的高低与疾病的严重程度和疾病的进展并无绝对相关性 , 但可作为抗病毒疗效评估的观察指标 在 比 , 检测中 , 应注意可能存在假阳性和假阴性结果 。 四 基因分型 基因分型方法较多 , 国内外在抗病毒疗效考核研究中 , 应用 等 一 型分型法最为广泛 ‘ 基因 分型结果有助于判定治疗的难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案 。 七 、丙型肝炎的病理学诊断 病理组织学检查对丙型肝炎的诊断 、衡量炎症和纤维化程度 、评估药物疗效以及预后判断等方面至关重要 , 急性丙型肝炎可 有与甲型和乙型肝炎相似的小叶内炎症及汇管区各种病变 。 但也可观察到其他的一些组织学特征 , 如 川 单核细胞增多症样病 变 , 即单个核细胞浸润于肝窦中 , 形成串珠状 幻肝细胞大泡性脂肪变性 胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润 , 甚至有淋巴滤 泡形成 。 胆管细胞损毁 , 叶间胆管数量减少 , 类似于 自身免疫性肝炎 常见界面性炎症 。 慢性丙型肝炎肝组织中常可观察到汇管区淋巴滤泡形成 、胆管损伤 、小叶内肝细胞脂肪变性 、 小叶内库普弗细胞或淋巴细胞聚 集 , 这些较为特征性的组织学表现 , 对于慢性丙型肝炎的诊断有一定的参考价值 。 肝组织炎症程度的分级 、纤维化程度的分期诊断可参照《病毒性肝炎防治方案 》中病理学诊断标准 。 对 于科研或评估治疗药物 的疗效 , 可根据不同需求 , 选用国内外各种半定量计分方法 。 八 、抗病毒治疗 目的和药物 一 抗病毒治疗的目的 抗病毒治疗的目的是清除或持续抑制体内的 , 以改善或减轻肝损害 、阻止进展为肝硬化 、 肝衰竭或 〔 并提高患者的生 活质量 。 二 抗病毒治疗的有效药物 干扰素 是抗 的有效药物 , 包括普通 , 、 复合 和聚乙二醇 化干扰素 以卜 仆 、 , 后者是在 分子上交联无活性 、无毒性的 分子 , 延缓 注射后的吸收和体内清除过程 , 其半衰期较长 , 每周 次给药即可维持有 效血药浓度 。 复合 拌 相当于普通 。 一 ’ 与利巴韦林联合应用是 目前最有效的抗病毒治疗方案 , 其次是普 通 或复合 与利巴韦林联合疗法 , 均优于单用 。 国外最新临床试验结果显示 , 一 ’ 一 滩 或 一 爪 每周 次皮下注射联合利巴韦林口服治疗 周的疗效相似 , 持续病毒学应答 率可达 一 普 通 肌肉注射每周 次联合利巴韦林治疗 周的 、 , 率稍低 , 为 一 单用 一 ’ 一 或普通 治 疗 周的 率分别仅为 一 和 一 。 我国的临床试验结果表明 , 一 一 滩 周单药治疗慢性 丙型肝炎的总 率为 , 其中基因 型患者为 , 非 型患者为 。 因此 , 如无利巴韦林的禁忌证 , 均应采用联合 疗法 ‘ , 九 、抗病毒治疗的适应证 只有确诊为血清 阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗 。 一 一般丙型肝炎患者的治疗 急性丙型肝炎 作 治疗能显著降低急性丙型肝炎的慢性化率 , 因此 , 如检测到 阳性 , 即应开始抗病毒治疗 。 目 前对急性丙型肝炎治疗尚无统一方案 , 建议给予普通 , 隔 日 次肌肉或皮下注射 , 疗程为 周 , 应同时服用利巴韦林 阅一 侧洲 叱月 。 住性丙组肝炎 ’ 或 , 持续或反复升高 , 或肝组织学有明显炎症坏死 或中度以上纤维化 》 者 易进展 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 为肝硬化 , 应给予积极治疗 。 持续正常者大多数肝脏病变较轻 , 应根据肝活检病理学结果决定是否治疗 。 对已有明显纤 维化 里 、黔 者 , 无论炎症坏死程度如何 , 均应给予抗病毒治疗 对轻微炎症坏死且无明显纤维化 印 、 者 , 可暂不治疗 但每隔 一 个月应检测肝功能 。 、 水平并不是预测患者对 应答的重要指标 。 既往曾报道 , 用普通 治疗 正常的丙 型肝炎患者无明显效果 , 因而不主张应用 治疗 。 但最近有研究发现 , 用 一 仆 与利巴韦林联合治疗 甩月 ’ 正常的丙 型肝炎患者 , 其病毒学应答率与 升高的丙型肝炎患者相似 。 因此 , 对于 尹 正常或轻度升高的丙型肝炎患者 , 只要 阳性 , 也可进行治疗 , 但尚须积累更多病例作进一步临床研究 。 丙型肝炎肝硬化 代偿期肝硬化 一 级 患者 , 尽管对治疗的耐受性和效果有所降低 , 但为使病情稳定 、延缓 或阻止肝衰竭和 〔℃等并发症的发生 , 建议在严密观察下给予抗病毒治疗 。 失代偿期肝硬化患者 , 多难以耐受 治疗的不 良反应 , 有条件者应行肝脏移植术 。 肝移植后丙型肝炎复发 相关的肝硬化或 患者经肝移植后 , 日 感染复发率很高 。 治疗对此类患者有一定 效果 , 但有促进对移植肝排斥反应的可能 , 可在有经验的专科医生指导和严密观察下进行抗病毒治疗 。 二 特殊丙型肝炎患者的治疗 儿童和老年人 有关儿童慢性丙型肝炎的治疗经验尚不充分 。 初步临床研究结果显示 , 作 单一治疗的 率似高 于成 人 , 对药物的耐受性也较好 。 岁或 岁以上的老年患者原则上也应进行抗病毒治疗 , 但一般对治疗的耐受性较差 。 因此 , 应根 据患者的年龄 、对药物的耐受性 、并发症 如高血压 、冠心病等 及患者的意愿等因素全面衡量 , 以决定是否给予抗病毒治疗 。 酗酒及吸毒者 慢性酒精中毒及吸毒可能促进 复制 , 加剧肝损害 , 从而加速发展为肝硬化甚至 比 的进程 。 由于酗酒 及吸毒患者对于抗病毒治疗的依从性 、耐受性和 率均较低 , 因此 , 治疗丙型肝炎必须同时戒酒及戒毒 。 合并 或 感染者 合并 感染会加速慢性丙型肝炎向肝硬化或 〔 的进展 。 对于 阳性乃 阴性者 , 先给予抗 治疗 对于两种病毒均呈活动性复制者 , 建议首先以 加利巴韦林清除 , 对于治疗后 比 仍 持续阳性者可再给予抗 治疗 。 对此类患者的治疗尚需进行深人研究 , 以确定最佳治疗方案 。 合并 感染也可加速慢性丙型肝炎的进展 , 抗 治疗主要取决于患者的 十 细胞计数和肝组织的纤维化分期 。 免疫 功能正常 、 尚无即刻进行高活性抗逆转录病毒治疗 八 指征者 , 应首先治疗 感染 正在接受 治疗 、肝纤维化呈 望 或 的患者 , 须同时给予抗 治疗 但要特别注意观察利巴韦林与抗 核昔类似物相互作用的可能性 , 包括乳酸酸中毒 等 。 对于严重免疫抑制者 衅 阳性淋巴细胞 “几 , 应首先给抗 治疗 , 待免疫功能重建后 , 再考虑抗 比 治疗 ‘ 慢性肾功能衰竭 对于慢性丙型肝炎伴有肾功能衰竭且未接受透析者 , 不应进行抗病毒治疗 。 已接受透析且组织病理学上 尚无肝硬化的患者 特别是准备行肾移植的患者 , 可单用 ’ 治疗 应注意在透析后给药 。 由于肾功能不全的患者可发生严重 溶血 , 因此 , 一般不应用利巴韦林联合治疗 。 十 、抗病毒治疗的禁忌证 见表 。 表 抗 治疗药物的禁忌证 绝对禁忌证 相对禁忌证 妊娠 甲状腺疾病 精神病史 如严重抑郁症 视网膜病 未能控制的癫痛 银屑病 未戒断的酗酒刀吸毒者 既往抑郁症史 未经控制的自身免疫性疾病 未控制的搪尿病 失代偿期肝硬化 未控制的高血压 有症状的心脏病 治疗前粒细胞 几 治疗前血小板 , 器官移植者急性期 肝移植除外 利巴 节林 妊娠 未控制的高血压 严重心脏病 未控制的冠心病 肾功能不全 几 血红蛋白病 注 抗病毒治疗的患者及其配偶在治疗过程中和停药后 个月均应坚持避孕 。 十一 、抗病毒治疗应答的类型及影响因素 一 抗病毒治疗应答的类型 依据所观察的指标不同 , 可分为生化学应答 、病毒学应答及组织学应答 。 , 生化学应答 卜入 和 恢复正常 。 , 病毒学应答 早期病毒学应答 、 之 指治疗 周时血清 定性检测阴性 或定量检测小 于最低检测限 或定 飞厂 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 量检测降低 个对数级 艰 以上 。 有早期 者易获得 , 无 者不易获得 因此 可作为预测 的指标 ‘ 治疗结束时病毒学应答 即治疗结束时定性检测 为阴性 或定量检测小于最低检测限 即治疗结 束至少随访 周时 , 定性检测 阴性 或定量检测小于最低检测限 无应答 指从未获得 、 ‘ 及 者 。 复发 卿 指治疗结束时为定性检测 为阴性 或定量检测小于最低检测限 , 但停药后 八 又变为阳 性 治疗中反弹 治疗期间曾有 载量降低或阴转 , 但尚未停药即出现 八 载址 卜升或阳转 组织学应答 是指肝组织病理学炎症坏死和纤维化的改善情况 , 可采用国内外通用的肝组织分级 炎症坏死程度 、 分期 纤 维化程度 或半定量计分系统来评价 。 二 抗病毒治疗应答的影响因素 慢性丙型肝炎抗病毒疗效应答受多种因素的影响 , 下列因素有利于取得 基因型 、 型 病毒水平 “ 拷贝如 年龄 岁 女性 感染 时间短 肝脏纤维化程度轻 对治疗的依从性好 无明 撇肥胖 者 无合并 , 及 感染者 治疗方法 以 一 与利巴韦林联合治疗为最佳 。 二 、慢性丙型肝炎治疗方案 治疗前应进行 基因分型 型和非 型 和血中 定量 , 以决定抗病毒治疗的疗程和利巴 朽林的利掀 、 一 基因为 型 , 或 和 定量 火 拷贝 者 , 可选用下列方案之一 一 联合利巴韦林治疗方案 一 一 陀 , 每周 次皮下注射 , 联合口 服利巴韦林 破 , 至 周时 检测 如 下降幅度 个对数级 , 则考虑停药 如 定性检测为阴转 , 或低 于定星法的最低检 测限 , 继续治疗至 周 如 日 未转阴 , 但下降 个对数级 , 则继续治疗到 周 。 如 周时 八 转阴 ,叮继续 治疗到 周 如果 周时仍未转阴 , 则停药观察 。 普通 联合利巴韦林治疗方案 一 , 隔 日 次肌肉或皮下注射 , 联合口 服利巴 韦林 哎 川 司 , 建议治疗 周 。 不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案 可单用普通 、 复合 或 一 ’ , 方法同上 , 二 基因为非 型 , 或 和 定量 护拷贝 者 , 可采用以下治疗方案之 一 一 联合利巴韦林治疗方案 一 一 滩 , 每周 次皮下注射 , 联合应用利巴韦林 艰 治疗 周 、 普通 联合利巴韦林治疗方案 每周 次肌肉或皮下注射 , 联合应用利巴韦林 一 艰 治疗 周 。 不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案 可单用普通 或 一 注 国外文献报道 , 一 一 一 唱人 与 一 一 拌 每周 次皮 下注射 , 联合利巴韦林 服 周 , 两法治疗丙型肝炎的 率相似 , 前者在我国也即将被批准上市 在采用普通 治疗时 , 有人采用所谓“ 诱导疗法 ” 即每天肌肉注射 一 , 连续 巧一 , 然后改为每周 次 。 国外研究表明 , 患者对这一方案的耐受性降低 且能否提 高疗效尚不肯定 利巴韦林用量参考 体重 吨 者 , 一 掩 者 ’ 者 , 艰 。 有文献报 道 , 利巴韦林的有效剂量为 人 体重 。 三 对于治疗后复发或无应答患者的治疗 对于初次单用 作 治疗后复发的患者 , 采用 一 或普通 联合利巴韦林再次治疗 , 可获得较高 率 , 对于初次单用 无应答的患者 , 采用普通 ’ 或 一 联合利巴韦林再次治疗 , 其 率较低 分别为 一 和 一 。 对于初次应用普通 和利巴韦林联合疗法无应答或复发的患者 , 可试用 班 一 作 与利巴韦林联 合疗法 。 三 、抗病毒治疗的不良反应及处理方法 一 仆 的主要不良反应 为流感样症候群 、 骨髓抑制 、精神异常 、 甲状腺疾病 、食欲减退 、 体重减轻 、腹泻 、皮疹 、脱发和注射部位无菌性炎症等 流感样症候群 表现为发热 、寒战 、头痛 、 肌肉酸痛 、乏力等 , 可在睡前注射 , 或在注射 同时服用非山体类消炎镇痛 药 , 以减轻流感样症状 。 随疗程进展 , 此类症状逐渐减轻或消失 。 骨髓抑制 一过性骨髓抑制主要表现为外周血 白细胞和血小板减少 。 如中性粒细胞绝对数气 沪几碑 , 血小板 沪几 , 应降低 剂量 一 周后复查 , 如恢复 , 则逐渐增加至原量 。 如粒细胞绝对数镇 沪几 矛 , 血小板 月 , 则应 停药 。 对于中性粒细胞明显降低者 , 可用粒细胞集落刺激因子 一 或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子 一 〔、 治疗 精神异常 可表现为抑郁 、妄想症 、重度焦虑和精神病 。 其中抑郁是 治疗过程中常见的不 良反应 , 症状可从烦躁不安到 严重的抑郁症 。 因此 , 使用 前应评估患者的精神状况 , 治疗过程中也要密切观察 。 抗抑郁药可缓解此类不良反应 。 对症状严 重者 , 应及时停用 。 姐 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 可诱导 自身抗体的产生 包括抗甲状腺抗体 、抗核抗体和抗胰岛素抗体 。 多数情况下无明显临床表现 , 部分患者可出 现甲状腺疾病 甲状腺功能减退或亢进 、糖尿病 、血小板减少 、溶血性贫血 、银屑病 、 白斑 、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮样综 合征等 , 严重者应停药 。 其他少见的不良反应 包括肾脏损害 间质性肾炎 、肾病综合征和急性肾衰竭等 、心血管并发症 心律失常 、缺血性心脏病和 心肌病等 、视网膜病变 、听力下降和间质性肺炎等 , 发生上述反应时 , 应停止治疗 。 二 利巴韦林的主要不 良反应 利巴韦林的主要不良反应为溶血和致畸作用 。 及时发现溶血性贫血 须定期做血液学检测 , 包括血红蛋白 、红细胞计数和网织红细胞计数 。 在肾功能不全者可引起严重溶 血 , 应禁用利巴韦林 。 当 降至镇 几 时应减量 镇 几 时应停药 。 致畸性 男女患者在治疗期间及停药后 个月内均应采取避孕措施 。 其他不良反应 利巴韦林还可引起恶心 、皮肤干燥 、痰痒 、咳嗽和高尿酸血症等 。 四 、丙型肝炎患者的监测和随访 一 对接受抗病毒治疗患者的随访监测 治疗前监测项 目 治疗前应检测肝肾功能 、血常规 、 甲状腺功能 、血糖及尿常规 。 开始治疗后的第一个月应每周检查 次血 常规 , 以后每个月检查 次直至 个月 , 然后每 个月检查 次 。 生化学检测 治疗期间每个月检查 月 , , 治疗结束后 个月内每两个月检测 次 。 即使患者 未能清除 , 也应定期复查 尸 飞 病毒学检查 治疗 个月时测定 在治疗结束时及结束后 个月也应检测 。 不良反应的监测 所有患者要在治疗过程中每 个月 、治疗结束后每 一 个月检测甲状腺功能 , 如治疗前就已存在甲状腺 功能异常 , 则应每月检查甲状腺功能 。 对于老年患者 , 治疗前应作心电图检查和心功能判断 。 应定期评估精神状态 , 尤其是对表现 有明显抑郁症和有自杀倾向的患者 , 应给予停药并密切防护 。 二 对于无治疗指征或存在禁忌证及不愿接受抗病毒治疗的患者的随访 肝脏活检 显示无或仅为轻微损害者 , 肝病进展的可能性小 , 但仍应每 周进行一次体检并检测 月 。 必要时可再做肝活检检查 生化学检查 对 持续正常且未进行肝活检者 , 每 周进行 次体检并检测 、 肝硬化患者的随访 如已发展为肝硬化 , 应每 一 个月检测甲胎蛋 白 和腹部 超 必要时 、 或 , 以早期发现 。 对于 高危患者 岁 、男性 、嗜酒 、 肝功能不全或已有 增高 , 更应加强随访 。 另外 , 对肝硬化患者还应每 一 年行上消化道内镜或食管 线造影检查 , 以观察有无食管胃底静脉曲张 。 五 、提高丙型肝炎患者对治疗的依从性 患者的依从性是影响疗效的一个重要因素 。 医生应在治疗开始前向患者详细解释本病的自然病程 , 并说明抗病毒治疗的必要 性 、现有抗病毒治疗的疗程 、疗效及所需的费用等 。 还应向患者详细介绍药物的不良反应及其预防和减轻的方法 , 以及定期来医院 检查的重要性 , 并多给患者关心 、安慰和鼓励 , 以取得患者的积极配合 , 从而提高疗效 。 参考文献 , 稗 哪 , , 一 】 ’ , ’ , 电 卿 , , 一 , , 牙 户 , 侧 训 哪 一 刃 一 训 娜 , , 一 , , 卜 , 俘 访 印 杜 , , 一 王 , 溯 , , 钾 一 司 娜 , , 一 一 , , 肠 一 洋 娜 , , , 一 哪 , 犯笔朋 , 州 卫 粉 几 浅抓飞刘 , 」, , 一 〕 块 川 眼 阳 , , , 义 钾 曰 , 间雨 卯 、 , 】 。 。, 亏 犯 屯 一 粥、 一 阶 月而 以 , 的 , 一 ” 溯 , 压训 , 阳 一 比 代召 麟 一 万 。 呢 , , 一 戴志澄 , 齐国明 中国病毒性肝炎 血清流行病学调查 上卷 北京 科学技术文献出版社 , 一 比 康来仪 , 孙永德 , 郝连杰 , 等 我国丙型和戊型肝炎人群流行病学调查及流行因素的研究 中华传染病杂志 , , 一 谢尧 , 徐道振 , 陆志檬 , 等 基因型对慢性丙型肝炎干扰素疗效的影响 中华肝脏病杂志 , , 一 庄辉 , 『 , 崔怡辉 , 等 我国部分地区 基因分型研究 中华流行病学杂志 , , 一 ‘ ,华医学会传染病 ’于寄生虫病分会和肝病分会 病毒性肝炎防治方案 中华肝脏病杂志 , , 一 姗 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net